Historia Clinica Neurologica Formato Modelo Njal

HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA FORMATO NOMBRE: GOMEZ CHAVEZ LETICIA EDAD: FEMENINO 23ª. EDO. CIVIL:  CASADA OCUPACIÓN:  HOGAR  ESCOLARIDAD:  PREPARATORIA TERMINADA RELIGIÓN: CATOLICA DOMINANCIA O LATERALIDAD MANUAL:  DIESTRA FECHA DE NACIMIENTO: 12/02/04 LUGAR ORIGEN:  MÉXICO, D. F. LUGAR RESIDENCIA:  EDO. MEXICO DOMICILIO:  CUARTA CERRADA, AGUSTN DE ITUR!IDE MZ 10 LT ", COL. SAN SIMON C., ECATEPEC TELEFONO: ""#"4#34#$% INTERROGATORIO:  DIRECTO FAMILIAR RESPONSABLE: MARIA RODRGUEZ &UEZADA EXPENDIENTE: 10%140%#03 FECHA REALIZACIÓN ' 2%#03#04 REALIZO: DR. (IMENEZ R2#NC KARNOFSKY: 100

100) N*+-, * - *- 5 +-+* 67 787+76-6 90) 7 :-;577 ;*5<- ;* -;5=56-6 *+-, *- 7*+7 >0) -;5=56-6 *+- ;* 78<7+?*' -@<* *- %0) ;-:-? 67 -<*;<56-+7' 5;-:-? 67 ;*5<-+ ;* -;5=56-6 *+- $0) 7;75- -7;5 *;-5*-' :<767 -58-;7+ - -*+- 67 < 7;756-67 "0) 7;75- B--7 -<6-  -57;5- 765;- 8+7;<77 40) 5;-:-;5-6*' 7;75- -<6-  -57;5- 7:7;5-7 30) < 5;-:-;5-6*' *:5-5?-6*, <7+7 * 5577 20) < 787+*' 7;75- -7;5 65;- ;*-7 10) *+5B<6*' * :+*;7* *+-7 -=-?- +:56-77  0) <7+7 AHF. AB<7- -7+- 85-6- :*+ C-. --, AB<7* :-7+* 85-6* :*+ ;5++*5 7:5;- -;*5;-, M-6+7 =5=- ;* DM II 7 ;*+*, P-6+7 85-6* :*+ N7<*-  ;*:5;-; ;*:5;-;5*7 5*7 67 DM II, 5- ;* HAS 7 ;*+*, ;*+*, 57@- *+* -7;767 -7;7677 7 7+76*#8-5 7+76*#8-55-+ 5-+7 7 67 5:*+-;5-. APNP. H-B5- ;-- :+*:5-, 67 5:* <+B-*, 7;- 67 -7+5-7 :7+6<+-B7, :7+6<+-B7, ;<7- ;* *6* * 7+=5;5* 5+-6*5;55-+5*, 5+-6*5;55-+5*, ;*-B5- ;* 2 :7+*- 7 3 -B5-;5*7, H-;5-57* #, C*=5=7;5- ;* -5-7  1 :7++*, T-B-<5*  6767 * 1$ª -* - +-? 67 $ ;5@-++* - 6-, A;**5*  ;-6- 1" 6- 5 7@-+ - - 7B+5-@<7?, *+- *J5;*-- 7@-6-, -57-;5 =-+5-6-, <85;577 7 ;-56-6  785;577 785;577 7 ;-56-6, 5 5*7+-;5- -575;5-, -575;5-, B-*  ;-B5* 67 +*:- - 65-+5*, -7* 67- 2 =7; /6-, 67;**;7 5:* -@<7*, C*B7 #, 7<7- 67 5<5?-;5*7 - ;*++577, 57@- <* 67 :+75, +7-5?- -;5=56-6 67:*+5=;-6- 1" 6-. AGO. M7-+;- 1"ª., +5* 2>J$, 7<7*++75;-, +7@<-+, IVSA' 22ª., PS' 1, G7- 2, C7+7- 0, P-+- 2, AB*+* 0, FUM 0"/11/03, FUP 12/02/03, 12/02/03, MPF' *+**+*- *+- :*+ 3 -*, DIU DIU 6767 -;7 " -*, DOCACU' DOCACU' -;7 1 -* 7@-5=* 7@-5=* - ;-;7+, ;-;7+, DOCMAMA' -<*7J:*+-;5 --+5- *;-5*- 5 --?@* 67 5:*+-;5-. APP.  N57@- 787+76-67 ;*@5-, ;*@5-, +7857+7 -+-:5  =-+5;7- 7 - 57? 5 ;*:5;-;5*7, +7857+7 +7857+7 2 *:5-5?-;5*7 :+7=5- :*+ 7B-+-?*, 57@- <5+K+@5;*, +-<5;*, -+@5;*, +-8<5*-7, ;+5;* 67@77+-5=* * 587;*;*-@5**, -;<-77 7 +--57* 765;* ;* +-5565- 1"0@ =- *+- ;-6- 12 :*+ *- <@75=* 67 @-+55 -@<6-. PA. L* 55;5- 6767 -;7 2 77, - :+77-+ ;78--@5- 57- 67 55;5* :+*@+75=*, 5:* :<?-7, 8+*-, B5-7+-, B5-7+-, 5++-65-6- - -B- +7@5*7 *;;5:5-7, <7 7 7J;-;7+B- - +7-5?-+ -;5=56-6 85;-  655<7 ;* 7 +7:**  ;* - 5@7- 67 --@5;*, +7857+7 - :+77;5- 67 7-6* -<7** 57+577  =5* *;-5*-7 67 ;*756* -57-+5*, +7857+7 655<;5 :+*@+75=- 67 -@<67?- =5<- 6767 -;7 1" 65-, 6767 -;7 3 6- -7+-;5*7 :-+- - -+;- - :+77-+ -7+*:<5 - - 67+7;-, -;<67 ;*<- 67 7- <56-6 6*67 7 67;567 < 5@+7* :-+- < 7<65*.

IPAYS. S*- @77+-7' :7+656- 67 "@ :*+ 5:*+7J5- 6767 -;7 2 77 D5@75=*' +7857+7 7+7557* 57+577

C-+65*:<*-+' 57@- 5*-**@U+5-+5*' 57@- 5*-**@-

E. F. F775* 67 - 3+-. 6;-6- 67 - =56-, 67 76-6 -:-+77 -;*+67 - - ;+**@5;-, 8-;57 * ;-+-;7+5;-, -@5;-, :-+5*5--,  :-+55 8-;5-, 7;., -;5<6 5B+777 7;*@56- 555=-, 8*+?-6-, 7@+-, B57 ;*8*+-6-, ;*5<;5 765-, B<7 7-6* <+5;5*-, 5 *=557* -*+-7, -+;- 5 -7+-;5*7, *-*5:* 7*+85;-, ;* B<7- ;**+-;5 7 56+--;5 67 7@<7*. PESO' %4@ TALLA' .$" TA' 110/>0H@ FC' >0J FR' 20J T' 3$ IMC ' 1.2> C+7* *+*;78-* 5 7J**5 5 <6557*, ;-+- 5+5;-, ** ;* :<:5- 5*;+5;-  *+*+78;5;-, ;*<5=- B57 56+--6-, -+5? +7;- ;* -+5- :7+7-B7, ;-=56-6 *+- B57 56+--6-, ;*6<;* -<655=* 7J7+* :7+7-B7, ;<7* ;56+5;* ;* +-<7- ;7+-  =5, 5 -67*7@-5- 5 ;+7;557* 5+*567*, +-J *+*7*, ;* *=557* 67 -:7J5  -:7J-;5 5 -7+-;5*7, ;-:* :<*-+7 B57 =75-6* ;* B<7- 7+-6-  -56- 67 -5+7, 5 877* -@+7@-6*, +<56* ;-+65-;* +5;*  67 B<7- 5756-6  8+7;<7;5-, -B6*7 75@*B** - 7J:7- 67 :-;<* -65:**, B-6*  67:+75B7, * 6**+** - - :-:-;5, +<56* :7+55;* :+777  67 B<7- 5756-6  8+7;<7;5-, @75-7 7J7+* -;*+67 76-6  7J*, 7J+756-67 <:7+5*+7 7 587+5*+7 5+5;-, 5 -7+-;5*7 67 < <:7+85;57, ;* :<* :7+58+5;* :+777  5;+5;*, -67;<-6* 7-6* ;-:5-+.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. *FUNCIONES MENTALES SUPERIORES  1. EDO. ALERTA ' D7:57+*, S**57*, 67:57+- - 75<* =7+B-, -:5;-+  ;*5@-+ 7;-- G-@*. E<:*+**, 67:57+- - 75<* -@5;*, -:5;-+  ;*5@-+ 7;-- G-@*. C*-, 5 +7:<7-, -:5;-+  ;*5@-+ 7;-- G-@* GLASGO' APERTURA' ESPONTQNEA 4 OCULAR AL HA!LA 3 AL DOLOR 2 AUSENTE 1

RESPUESTA' ORIENTADA VER!AL CONFUSA PALA!RAS INAPROPIADAS SONIDOS GUTURALES AUSENTE

" 4 3 2 1

RESPUESTA' MOTORA

O!EDECE LOCALIZA RETIRA FLEXION DECORTICACION EXTENSIN DE DESCERE!RACION AUSENTE

2. ORIENTACIÓN: PERSONA C< 7 < *B+7, < 76-6  TIEMPO &< 65- 7 *, 87;- ESPACIO E 6*67 7-*, <7 <@-+ 7 77, 7 <7 ;5<6-6 7- 3. LENGUAJE

CLARO, COHERENTE

D5-++5-' 6585;<-6 7 - :+*<;5-;5 67 - :--B+!+-65-5-' 75<6 7 - :+*<;5-;5 67 - :--B+I65*@*5-' 7 7 7@<-7 7 * 5* ;<-6* ;*57?- - -B-+  P-5-5-' ;*57 7 +7:75;5 5=*<-+5- 67 <- 5- 8+-7 A8-5- 67 !+*;-, *+5? * 67 7J:+75' 7 787+* * -B- * ** 757 -@<- :--B+-, -;7 < @+- 78<7+?* :-+- -B-+, 7 787+* 7 6- ;<7- 67 < 685;5  577 @+- 8+<+-;5 75 ;*+5;*#
$ " 4 3 2 1

*NERVIOS CRANEANOS  I:  P7+;5B7 7 567585;- **+7 67 8*+- B5-7+- I67585;-+ ;* ** ;7++-6* TA!ACO MENTA, ;* ;-6- -+5- :*+ 7:-+-6* II: A@<67?- =5<- O* D7+. 20/20, O* I?. 20/20. A7+-;5*7 67 +78+-;;5 7 7=-<- ;* -7** :<7* C**+57+- *+- C-:57+- ;*7+=-6- 7 :567 7 -:7 < **  ;* 7 *+* 5+7 7 ** 67 7J-5-6*+ F<6*;*:5- ;* :-:5- :5;- <7 :+77- B*+67 B57 6755-6*, ;*7+=- 7J;-=-;5 855*@5;-  :<* =7** 7:*7*, 5 +757;5- - ;*-:* =7**, +7-;5 A#V 3'1, :+77;5- * -<7;5- 67 7*++-@5- * 7J<6-6* III! IV! VI: P<:5- 5+5;- 67 3 67 657+*, +787* 8****+, ;*7<-  67 -;**6-;5 :+777, *=557* *;<-+7 5 -7+-;5*7, 57++*@-+ :+77;5- 67 65:*:-. V: R787* ;*+7-7  -77+5* ;*7+=-6*. S75B556-6 6**+#:5;-?*  7:7+-<+- 7 3 +-- +5@75-7 ;*7+=-6T**, +*85*  8<7+?- <;<-+ 67 K;<* 7:*+-7  -77+5* ;*7+=-6*. VII: M*=556-6 67 K;<* 67 @75;<-;5 ;*7+=-6-, 57+- 8-;5- -++<@-+ 8+77, 77=-+ ;7-, ;7++-+ ** ;* 8<7+?-, *+-+ 6577, 67=5-+ - ;*5<+- B<;-7, *:-+  5=-+ =-*+-+ :57@<7 8+*-7 ;*7+=-6*, B*++-57* 67 <+;* -*@75-*. S75B556-6 @<-5=- 67 2/3 -7+5*+7 67 7@<- ;*7+=-6- ;<-+* -B*+7' --+@*, 6<;7, --6*, ;56* VIII: COCLEAR' A@<67?- -<655=- ;*7+=-6- 5:*-;<5-, --;<5-, :7+;5B7 -67;<-6-77 *56* 67 65-:- 67 12>H?, :+<7B- 67 R57, 7B7+  S-B-; 7 ;-* 67 5:*-;<5VESTI!ULAR' I7++*@-*+5* 67 =7+5@*  -;<87*, =-*+-+ :+77;5- 67 5-@< +787* ;*;7*:-:7B+- ;*7+=-6* IX: S7 7J:*+- 75B556-6 @<-5=- 67 7+;5* :*7+5*+ 67 - 7@<- ;<-+* -B*+7, =-*+-+ ;*+-;;5 67 :-+76 :*7+5*+ 67 8-+5 @7  X:  M*=556-6 67 =7* 67 :--6-+ ;*7+=-6- 67 8*+- 5+5;-, K=<- ;7+-, +787* -<7** :+777. XI: T**, +*85*  8<7+?- <;<-+ 67 K;<* +-:7;5*  77+*;756*-*567* 5 -7+-;5*7 67 8*+- B5-7+-. XII:  T**, +*85*  *=557* 5@<-7 5 -7+-;5*7

*SISTEMA MOTOR T** 5:7+*-, 5:**-  +*85* 5:*+*85;*, 5:7++*85;* R787* 67 75+-57* <;<-+ / @77+-5?-6* C*<, 5:7++787J5-, 5:*++787J5-, -++787J5- R787* :-*@5;* -<77, :+777  ;<-7, H*88-, !-B5 O::775#8+5;;5 5B5-, G*+6*#;*:+75 :-*++5-, S;Y87+#:75?;-+ 76 -<57 F<7+?- <;<-+ "/" :+*J5-  65- 7 - ;<-+* 7J+756-67 "/" *+- 4/", ;*+-++757;5- 8<7+7, 4/", ;*+-++757;5- *67+-6-, 4/"# ;*+-++757;5- 7=7 3/", *=55?- ;*+- @+-=76-6, * ;*+- +757;52/", *=55?- 7 :-* *+5?*-, * ;*+- @+-=76-6 1/", ;*+-;;5 <;<-+  0/" 5 ;*+-;;5, :7-

*SISTEMA SENSITIVO S75B556-6 <:7+85;5-' A7+-;5*7 -775-, 5:*775-, 5:7+775-, :-+775- S75B556-6 ;5' *<7 <-=7 ;* *+<6- 67 -@*6 S75B556-6 6**+' :<- 67 -857+  S75B556-6 7:7+-<+-'  ;5;*, =5B+-+  ;**;-+ 7 <:7+85;57 *7-, :7+;7:;5  ;*:-+-;5 !-5775-' *=55?-+ 7 676* 67 <- 7J+756-6  :+7@<-+ 756* 7 <7 7 *=5  :*5;5 7 <7 <76* E7+7*@*5R7;**;7+ *B7* :*+ :-:-;5 5 =7+* *76-, -=7 S75B556-6 ;5 7:5;+55;- * 75B556-6 67 2 :<* U55?-6* ;*:- 67 7B7+, * 2 7J+7* -@<6* *B+7 <:7+85;57 ;<7-, :+7@<-+ 5 :7+;5B7 <- * 6* :<-

*SISTEMA VESTIBULOCEREBELOSO A<7;5- 67 5-@<, D5-6*;*;575- E<65-6*;*;575-, 6565-6*;*;575- M7+- E<7+-, 657+- M-+;- :-+5;-, 7:-5;-, --J5;-

*SIGNOS MENÍNGEOS Y EXTRAPIRAMIDALES  R5@567? 67 <;!+<6?5, 87J5 ;-B7?-# 87J5 <* 7+5@, 77=-;5 57B+* 587+5*+7 7J7656*# 87J5 67 - +*65!56-, +*-;5 ;-B7?-# 77=-;5 *B+*

*PARACLINICOS  DESCRI!IR RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LA!ORATORIO  GA!INETE' LA!S' TAC' RNM' EEG' EMG'

*IMPRESIÓN DIAGNOSTICA  SINDROMATICO' SNDROME DE FUNCIONES CERE!RALES SUPERIORES ;<-6* 7- -87;-6- -@<- 67 - 8<;5*7 ;7+7B+-7 <:7+5*+7, 7:7;585;-+ ;<-. C*8<5*- * 677;5- SNDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL =5* 7 :+*7;5, 767- 67 :-:5-, ;78--@5SNDROME CERE!ELOSO, :<767 7-+ ;*5<56* :*+ =7+5@*, -+;- 5
DR .LORENZO M! DR. HERNANDEZ M! DR. VELQS&UEZ R4NC DR. RICO R2NC

DR. SOTO R"NC