Ficha de Identificación
Nombre: MDRR Edad: 68 años Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco Fecha de nacimiento: 25 de Febrero de 1942 Lugar y tiempo de residencia: Tijuana B.C. desde hace 51 años Estado Civil: Viuda Ocupación: Hogar Escolaridad: 2do de Primaria Religión: Asamblea Apostólica Hospital: Clínica 20 IMSS Servicio: Medicina Interna Cama: 331 Interrogatorio: Directo Fecha de elaboración: 19 de agosto de 2011 Antecedentes Heredofamiliares. Heredofamiliares. Madre: Finada, desconoce causas y antecedentes patológicos Padre: Finado, refiere a c ausa de un tipo de cardiopatía sin especificar. Abuelos: Desconoce antecedentes Hijos: 8 hijos, 7 en aparente buen estado de salud y refiere una hija con DM. Hermanos: Tres hermanos; dos finados, ambos desconoce causas y una hermana en aparente buen estado de salud Desconoce otros antecedentes.
Antecedentes Personales Personales Patológicos.
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Diabetes Mellitus diagnosticada desde hace ya 20 años tratada co n insulina NPH 10UI por la mañana y 1.500 mg de metformina al día. Hipertensión Arterial Sistémica de 8 años de evolución en tratamiento con Captopril 1 tableta al día. Antecedentes quirúrgicos: Histerectomía hace 20 años Corrección de hernia umbilical hace 15 años Colocación de marcapasos hace 2 años Traumatismos: Fx. De coxis hace 32 años y Fx. De Fémur derecho hace 27 años Hospitalizaciones: Las correspondientes por los antecedentes quirúrgicos y traumáticos Enfermedades de la infancia: Tosferina a los 8 años de e dad Esquema de vacunación: Incompleta, no recuerda cuales le faltan. Tabaquismo: Desde los 15 años hasta los 20 años 3 c igarrillos a la semana aproximadamente. Transfusiones, alergias y otras toxicomanías negadas.
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Antecedentes no patológicos. Vivienda: Casa propia de madera con 4 cuartos donde habitan 2 adultos. Cuenta con los se rvicios de luz y recolección de basura, carece de drenaje y agua. Baño fuera de la casa (letrina). Alimentación: Aparentemente buena en calidad y cantidad; Pollo 3/7, Carne 2/7, Pescado 2/7, Verduras 7/7, Frutas 7/7, Leguminosas 7/7, Chatarra 0/7. Consume de 1 a 2 L de agua al día. 3 comidas diarias. Higiene: Baño cada tercer día, cambio de ropa interior y exterior diario. Higiene bucal una vez por día (mañana). Flora y fauna: Negada
Padecimiento Actual.
Padecimiento de inicio hace 2 días por e l cual acude a la sala de emergencias con dolor precordial opresivo con intensidad 7/10 con irradiación a la mandíbula, hombro, brazo y mano izquierda. Refiere asociarlo a un estrés psicológico minutos previos al evento. Se le agrega vomito de contenido alimentario en una ocasión, taquicardia y diaforesis. Síntomas generales: Negados Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Cardio-respiratorio: Lo referido en el padecimiento actual Los demás aparatos y sistemas fueron negados.
Exploración Física
TA: 120/65
FC: 70
FR: 20
T: 36 C
Paciente femenina de edad aparente igual a la referida, integro, con posición libremente escogida, sin facies características, consciente, alerta y orientado en las 3 esferas, de complexión caquéxica. Piel y mucosas hidratadas sin inflamación o enrojecimiento. Cabeza normocéfala con el c abello bien implantado, pupilas isocoricas y normoreactivas, faringe y amígdalas normales sin hiperemia ni exudado purulento. Cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables ni crecimiento tiroideo, pulso carotideo palpable y tráquea central, movible. Tórax normolíneo, con movimientos de amplexion y amplexacion disminuidos, campos pulmonares con murmullo vesicular presentes, frémito vocal palpable y simétrico, sin presencia de estertores, sibilancias ni crepitaciones, sin áreas sensibles a la palpación y con ruidos cardiacos rítmicos y sin agregaciones. A bdomen sin cambios de coloración, simétrico, sin masas visibles ni cicatrices. Plano, depresible, no hay dolor a la palpación superficial y profunda, con ruidos peristálticos presentes, no se palpan organomegalias ni tumoraciones; a la percusión se escucha timpánico en marco colonico y mate en área hepática. Extremidades superiores e inferiores integras y simétricas, sin datos de edema.
Dato Pivote: Dolor Precordial
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Dx Sindromatico: Sx. Coronario Agudo Dx. Topográfico: Sistema Cardiovascular Dx. Nosológico: Infarto Agudo al Miocardio (IAM) Dx. Etiológico: Cardiopatía isquémica (arteriopatia coronaria) Dx. Diferencial:
Pericarditis
Tromboembolia Pulmonar
Insuficiencia cardiaca congestiva
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