HISTORIA CLINICA DE MENINGITIS
FICHA CLINICA Nombre: Delia Muñoz tejada Estado civil: Soltera Edad: 23 años Ocupación: Teje manteles Religión: Católica Lugar de origen: San Sebastián, Jalisco. Ingreso: 1 diciembre 2005 Interrogatorio: Directo
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre Cefalea Emesis Rigidez de cuello Pérdida de estado de alerta.
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EVOLUCION
Refiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenzó con fiebre no cuantificada y hace 2 días con vomito no en arcada, visión borrosa, rigidez del cuello, alteración del estado de alerta hacia la somnolencia y agitación, por lo que fue ingresada ha esta hospital.
ANTECEDENTES Madre con hipertensión, 10 años de evolución. Hermana, problemas tiroideos. Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos, no cuenta con todas sus inmunizaciones, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguíneo, mascotas: 3 perros, 2 gatos, No toxicómanas, no diabetes, hipertensa 10 años de evolución, diagnosticada hace 4 meses, recetada 10mg de propanolol, no fracturas, no cirugías, presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses. M=12 años ciclos regulares, 28x 3, IVSA negada,
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS CABEZA Refiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesión.
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OJOS Utiliza anteojos diagnosticada miopía al inicio actividad escolar, añadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.
OIDOS No presenta malformaciones, dolor en pabellones, hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes, sin tinitus, vértigo, ni infecciones.
NARIZ Sin problemas sinusales.
CUELLO Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.
RESPIRATORIO Disnea de medianos esfuerzos días previos a su ingreso, refiere tos, con expectoración verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.
MAMAS No presenta dolor, masas y sin secreciones, no se practica autoexploración.
CARDIOVASCULAR Refiere hipertensión, no ortopnea, no palpitaciones.
DIGESTIVO No presenta buen apetito, sin nauseas, vomito o indigestión, no meteorismo, no diarrea, evacuación intestinal 3-4 veces al día, coloración café, estreñimiento desde su ingreso, no presenta hemorragia, ictericia, no problemas; vesiculares o hepáticos.
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URINARIO Micciones 5 veces al día, muy amarrilla, no disuria, no hematuria, sin poliaquiuria.
GENITALES Sin infección vaginal o pélvica, refiere ardor en los labios y prurito.
VASCULAR PERIFERICO No venas varicosas, no edema, sin antecedentes de flebitis o dolor de piernas.
MUSCULO ESQUELETICO No deformidades, sin dolor articular.
NEUROLOGICO Refiere desmayo desde los 13 años de edad, tenido aproximadamente 4 hasta su edad actual, no convulsiones, no pérdida motora o sensorial, mala memoria.
HEMATOLOGICO Presenta anemia, desde el comienzo con su problema hipertiroideo.
ENDOCRINO Hipertiroidismo, sin síntomas o antecedentes de diabetes, perdida de peso desde julio del presente, 6 kilos cuantificables asociándose cansancio y debilidad.
PSIQUIATRIATRICO Antecedentes de depresión, no recuerda inicio, no tratamiento para trastornos psiquiatriaticos.
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EXPLORACIO FISICA: Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio. T/A 110/70mmHg FC= 60x min FR= 24 PULSO 60 x mim TEMP 35.5°C
PIEL Pálida sin angiomas, uñas sin deformidad, no cianosis.
CABEZA Sin calvicie, cabello bien implantado, no masas, piel cabelludo sin lesiones, normocefalica.
OJOS Conjuntiva rosada, escleróticas blancas, pupilas redondas, regulares, reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes nítidos, sin hemorragias y exudados, presencia de cruces arteriovenosos.
OIDOS Se observa membrana timpánica aperlada, integra, presencia de cerumen, vellosidades.
NARIZ Mucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso, tabique medial, sin sensibilidad sinusal.
BOCA Mucosa rosada, regularmente hidratada, presencia de restos alimentarios color amarrillo, no hiperemia, múltiples piezas dentarias cariadas, sin lesión amígdalas, faringe sin exudados.
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CUELLO Poco flexible, se palpa glándula tiroidea con hipertrofia del lóbulo izquierdo, pulsos presentes, sin masas, no adenomegalias, no soplos.
TORAX Y PULMONES Sin lesiones, simétrico, buena excursión, campos pulmonares resonantes, ruidos respiratorios vesiculares sin ruidos agregado.
CARDIOVASCULAR Sin soplos, choque de punta en el quinto espacio intercostal, sin ruidos agregados, no arritmias, no taquicardia.
MAMAS: Simétricas, sin masas, pezones sin secreción.
ABDOMEN Ectomorfica, sin cicatrices y estrías, ruidos intestinales activos, sin sensibilidad ni masas, borde hepático a 2 centímetros del reborde costal derecho.
GENITALES No explorados.
EXTREMIDADES Tibias sin edemas, pantorrillas flexibles sin sensibilidad, llenado capilar de 3 segundos, presencia de tatuajes en pierna izquierda, presencia de pulsos, no varices, no edemas, brunzinsiky, lewinson, kerning negativos.
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LABORATORIALES:
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Glu= 11, crea=0.7,
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BH: leu= 4.39, linf= 600m, hb= 8.59, VCM= 79, HCM= 26
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PL: glu=24, cl= 116.70, cel=70, PNM y 30 MN, PA=28, cmh2o.
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RX de torax= sin alteraciones.
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TAC: de craneo con edema cerebral y atrofia cortical.
IMPRESIÓN DX:
Meningoencefalitis Anemia hipocromica y microcitica secundaria a desnutrición ,Posible infección de vías urinarias TRATAMIENTO
Se da vanco/ceftriaxona para meningitis, dexametasona y manitol. Se deja tiamina por el estado desnutrición, protector gástrico, vigilancia de la fiebre. BH, Qs, Es, PL, con tinciones, cultivos y antigenos capsulares.
TAC cráneo y RX PA de tórax,
Manejo de hipertiroidismo con tapazol 30mg vo qd y propanolol 80 mg qd
Gram., urocultivos
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