HISTORIA CLINICA DE CONSULTORIOS.xls

RED DE SALUD:

MICRORED:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL ATENCIÓN PRENATAL

ATENCIÓN PLANF. FAMILIAR

ATENCIÓN ITS-VIH/SIDA

ATENCIÓN CA CU-MAMAS

ANTECEDENTES PERSONALES:

AOC (

)

Edad IRS:

/

INYECT TRIM (

) Otro:

)

DIU (

)

HORA:

FUNC. VITALES.:

PA:

PESO ACTUAL (Kg):

TALLA(m):

ESTADO NUTRICIONAL:

Tiempo:

PULSO: Normal (

)

NSH (

)

MOTIVO DE CONSULTA:

Resultados de último PAP/IVAA:

NSH (

)

SINTOMAS PRINCIPALES:

) SI (

) Especificar:

Fiebre (

* OBSTETRICOS:

NA (

Fecha Ultimo Embarazo: Terminó en:

G:

Parto (

P:

) Aborto (

) EE (

) NA (

RN>peso:

Nº partos vag.:

Nº nac. muertos:

(

) )

PREECLAMP

) )

(

PARTO PROL

(

ABORTO HABITUAL (

) )

ACV ( ) DIABETES ( ) CA GINEC. ( ) ALERGIAS MED ( ) TRAST COAGUL ( ) OTRAS DROGAS ( ) ASMA BRON ( ) OTRO ( )

HTA HEPATITIS TBC PULM VIH/SIDA TABACO

( ( ( ( ( VIOLEN FAM ( EPILEPSIA (

) ) ) ) ) ) )

NEPLASIAS( TBC PULM (

) )

ENF CONGE( ALERGIAS (

) )

VACUNAS PREVIAS: NINGUNO ( VPH ( ANTITETAN (

) RUBEOLA ) AMA ) OTRA:

) Sangrado vaginal (

) Pérd. L.A.(

Tto recibido (Medicamento/vía/dosis): FUNCIONES ) Sed: BIOLOGICAS: ESTADO GENERAL:

( (

) HVB ) H1N1

( (

) )

FACTORES Y CONDUCTAS DE RIESGO:

)

) )

TRABAJ. SEX ( ) RS MISMO SEX ( )

EDAD > 35a(

)

PATOL. ACTUAL (

)

SEXO ORAL(

)

ADM. SULFATO. FERROSO + ACIDO FOLICO

Mas 1 pareja (

)

PORT. VIH (

)

SEXO ANAL(

)

ADM. DE CALCIO

NO USA PSV (

)

OTRO

(

)

PLAN DE PARTO

Apetito:

NA( )

1º ( )

NA( )

2º ( )

1º ( )

VACUNA ANTITETANICA: NA ( ) NING ( ) PREV (

TOMA DE PAP:

RIESGO REPRODUCTIVO : BAJO ( ) MEDIO ( ) ALTO ( )

CONSEJERIA PRETEST:

RIESGO DE ACTIVIDAD SEXUAL : ( ) MEDIO ( ) ALTO ( ) BAJO

PSICOPROF.OBST:

BAJO (NING X)

Observaciones:

ALTO (2 a +X)

RESULTADOS DE LABORATORIO E IMÁGENES Valor/NSH FECHA

)

OBSERVACIONES

Hemoglob. Hto

NA( )

NA(

Orina: ESTADO DE CONCIENCIA:

NO( )

)

3º ( )

Llenar ficha

Depos. :

Sueño:

ROT (en +): )

NA ( /

/ MF: MF:

) ESPECULOSCOPÍA (

)

NA (

3º ( )

4º ( )

5º ( )

)

1º ( )

2º ( )

3º ( )

SI( )

SI( )

TAMIZAJE VIF 1º ( )

2º ( )

IVAA:

NA( )

SI( )

NO( )

NO( )

Nº SESION:

NA( )

2º ( )

NA( ) 3º ( )

SI( )

4º ( )

ADM. AC. FOLICO VACUNA AH1N1 NO( )

SI( )

ESTIMUL. PRENATAL:

NA(

NO( )

6º ( )

NA( )

1º ( )

NA( )

SI( )

)

SI( )

SS Ecografía para:

Glucosa

Se refiere a:

Orina

Motivo:

Proteinuria

Interconsulta con:

L.C.C.:

Madur.plac:

DBP: FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

LF: Obsv:

PRES

SI( )

Nº SESION:

CON CAN C T

RESPONSABLE

Nº REF:

Recomendaciones:

ILA: Hora término:

2º ( ) NO( )

NO( )

Motivo: TRIM: I ( ) II ( ) III ( ) NSH ( ) NA ( )

7º ( )

NA( )

PR SIFILIS PR-VIH

Llenar ficha

5º ( )

Resultado:

CONSEJERIA POSTEST:

1. 2. 3.

PLAN DE TRABAJO:

Secre. Vag.

)

D R COD CIE

SS Ex. de lab:

RPR

)

EG(sem): PPF: PPF:

P

NA( )

TRATAMIENTO / PROCEDIMIENTO

Grupo/Factor

EG:

)

Otro:

DIAGNÓSTICO/ACTIVIDAD

PIG CORTO(

Ecografía.

#DIV/0!

Obesa (

1. 2. 3. 4. 5.

MALA HIST.OBST(

EXAMEN

) Gingivorragia (

EDEMA (en +): NA (

NINGUNO ( ) ADOLESCENTE ( )

MEDIO (1X)

) Ictericia (

EXAMEN OBSTETRICO: G: P: FUM: / / FPP: AU (cm): Feto 1: FCF: S/P/P: CU: Feto 2: NA( ) FCF: S/P/P: Observaciones: EXAMEN PELVICO: NHS ( ) TACTO VAGINAL ( VAGINA: CUELLO: ÚTERO: ANEXOS: G.EXT. Y PERINE: PELVIMETRIA:

ANTECEDENTES FAMILIARES: ) ) )

Sobrepeso (

EXAMEN FÍSICO

OBSV:

NINGUNO ( EMB MULT ( OTRO ( OBSV

)

RELATO CRONOLOGICO:

PIEL Y ANEXOS : CABEZA Y CUELLO: S. CARDIOVASCULAR: S. RESPIRATORIO: ABDOMEN: EXTREM. INF.: EXAMEN MAMARIO: Mama derecha: Mama izquierda:

Nº partos Inst:

RETEN PLAC (

* PATOLÓGICOS: NINGUNO ( ) ENF METAXE ( ) TRANSFUS ( ) INTERV.QX ( ) ENF MENTAL ( ) ALCOHOL ( ) ALERG ALIM ( ) COCA ( ) OBSV:

Bajo (

Nº Cesareas:

Nº Partos Dom:

ECLAMPSIA ( HPP

)

Periodo IG: ) Cesárea (

Emb. múltiple Si ( ) No ( )

RESP: IMC GEST:

#DIV/0!

TIEMPO DE ENFERMEDAD: SIGNOS TTO: SI ( ) NO( ) Y SINTOMAS DE ALARMA: NA ( ) Ninguno ( ) Cefalea ( ) Escotomas ( ) Tinitus ( ) Edema ( ) Epigastralgia ( )

NO( ) SI( ) Especificar: NO(

Tº:

ENFERMEDAD ACTUAL

Resultados de última mamografía:

Flujo vaginal

SEXO:

IMC MEF:

PESO HABITUAL:

Fecha última toma/dosis:

ITS:

EDAD:

Próxima cita:

Sello y firma

Nº DE HIST. CLINICA

NO( )

COD

Equipo ESSSR. Centro de Salud Aparicio Pomares. Huánuco - Perú. 2012

PSV(

FECHA: REG. CAT.:

Ultimo método PF:

Nº

CONSULTA EXTERNA

* GINECOLOGICOS: MENARQUIA:

Otro:

HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL ATENCIÓN PRENATAL

CONSULTA EXTERNA: FECHA:


HORA:

PESO (kg):

EDAD:

TALLA:



FUNCIONES VITALES.: PA: ALTA (

GANANCIA DE PESO (Kg):

PULSO:

) NORMAL (

) BAJA (

Tº:

Sed: Sueño:

Apetito:

) Cefalea (

) Escotomas (

Orina:

) Tinitus (

) Epigastralgia (

Deposiciones

) Fiebre (

) Edema (

) Sangr.vaginal (

ESTADO GENERAL:

) Pérd.LA (

GR SANG:

Hb:

GLUCOSA:

TRIM:

EG:

DIAGNÓSTICO/ACTIVIDAD

1º ( )

2º ( )

Feto 2: NA(

EDEMA:

Mama izquierda: S/P/P: MF:

3º ( ) Verificar

TAMIZAJE VIF

NA( )

Nº SESION:

1º ( )

2º ( )

NA( ) 3º ( )

Orina: DBP:

)FCF:

Proteinuria: LF:

RPR:

Madur.plac:

5º ( )

6º ( )

7º ( ) ADM. DE CALCIO

Nº SESION:

NA( )

1º ( )

HORA:

1º ( )

2º ( )

3º ( ) VACUNA AH1N1

NA( )

SI( ) NO( )

3º ( )

4º ( )

5º ( )

NA( )

1º ( )

Próxima cita:

Sello y firma



EDAD: FUNCIONES VITALES.: PA: ALTA ( ) NORMAL ( GANANCIA DE PESO (Kg):

Apetito:

) Cefalea (

) Escotomas (

Orina:

) Tinitus (

) Epigastralgia (

Deposiciones

N°

Otro:

PULSO: ) BAJA ( )

Tº:

RESP:

FUMN:

NA (

)

) Fiebre (

) Edema (

) Sangr.vaginal (

ESTADO GENERAL:

) Pérd.LA (

) Ictericia (

) Gingivorragia (

) Otro:

ESTADO DE CONCIENCIA:

EXAMEN FÍSICO

PIEL Y ANEXOS: CABEZA Y CUELLO: CARDIOVASCULAR:

RESPIRATORIO: ABDOMEN: EXTREM. INF.:

EXAMEN MAMARIO: A.U NA ( ): Mama derecha: EXAMEN OBST.: : Feto 1: FCF: S/P/P: MF: PPF: EXAMEN PELVICO: NA ( ) TACTO VAGINAL ( ) ESPECULOSCOPÍA (

Feto 2: NA(

LABORATORIO: NA ( Fecha: )

GR SANG:

ECOGRAFIA: NA( Fecha: ) DIAGNÓSTICO/ACTIVIDAD

Hb:

GLUCOSA:

TRIM:

EG:

1º ( )

2º ( )

PSICOPROF.OBST: NA ( ) NIG ( )

3º ( ) Verificar

Nº SESION:

Mama izquierda: S/P/P: MF:

)FCF:

Orina: DBP:

Proteinuria: LF:

RPR:

Madur.plac:

PRS: ILA:

TAMIZAJE VIF

NA( )

1º ( )

2º ( )

NA( ) 3º ( )

5º ( )

ESTIM.PRENATAL.: NA ( ) NIG ( )

ZONA DE HALLAZGOS Y/O LESIONES

VACUNA DT: NA ( ) NIG ( )

SI( ) NO( ) Llenar ficha

4º ( )

6º ( )

7º ( ) ADM. DE CALCIO

Nº SESION:

NA( )

1º ( )

2º ( )

CU:

PRHIV:

Otro:

PRE CON CAN S C T

2º ( )

3º ( ) VACUNA AH1N1

NA( )

SI( ) NO( )

3º ( )

4º ( )

5º ( )

NA( )

1º ( )

ADM. AC. FOLICO

OTRO:

RESPONSABLE

SS Ex. de lab: SS Ecografía para: Se refiere a: Motivo: Interconsulta con: Recomendaciones:

Nº REF: Motivo:

Próxima cita:

COD

1º ( )

PLAN DE TRABAJO:

Hora término:

ROT:

PPF:

Obsv:

P D R COD CIEV. TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4. ADM. SULFATO. FERROSO + ACIDO FOLICO

Hto:

LCC:

EDEMA:

) NSH ( ) ANEXOS: GENIT. EXT. Y PERINE: PELVIMETRIA:

VAGINA: CUELLO: ÚTERO:

APELLIDOS Y NOMBRES:

2º ( )

TIEMPO DE ENF.: ) Ning. (

RELATO CRONOLOGICO: Sed: Sueño:

ADM. AC. FOLICO

Nº REF:

MOTIVO DE CONSULTA: SINTOMAS PRINCIPALES: SIGN. Y SINT. DE ALARMA: NA (

COD

Motivo:


TALLA:

2º ( )

Otro:

PRE CON CAN S C T

RESPONSABLE

Hora término:

FECHA: PESO (kg):

PRHIV: Obsv:

PLAN DE TRABAJO:

ATENCIÓN PRENATAL

CU:

OTRO:

SS Ex. de lab: SS Ecografía para: Se refiere a: Motivo: Interconsulta con: Recomendaciones:

CONSULTA EXTERNA:

ROT:

PPF:

PRS: ILA:

VACUNA DT: NA ( ) NIG ( )

SI( ) NO( ) Llenar ficha

4º ( )

ESTIM.PRENATAL.: NA ( ) NIG ( )

ZONA DE HALLAZGOS Y/O LESIONES

NA( )

) Otro:

) NSH ( ) ANEXOS: GENIT. EXT. Y PERINE: PELVIMETRIA:

P D R COD CIEV. TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4.

ADM. SULFATO. FERROSO + ACIDO FOLICO PSICOPROF.OBST: NA ( ) NIG ( )

Hto:

LCC:

1. 2. 3. 4.

PLAN DE PARTO

) Gingivorragia (

Sello y firma

Nº DE HIST. CLINICA

Equipo ESSSR. Centro de Salud Aparicio Pomares. Huánuco - Perú. 2012

VAGINA: CUELLO: ÚTERO: LABORATORIO: NA ( Fecha: ) ECOGRAFIA: NA( Fecha: )

F. BIOL:

) Ictericia (

ESTADO DE CONCIENCIA:

RESPIRATORIO: ABDOMEN: EXTREM. INF.:

EXAMEN MAMARIO: A.U NA ( ): Mama derecha: EXAMEN OBST.: : Feto 1: FCF: S/P/P: MF: PPF: EXAMEN PELVICO: NA ( ) TACTO VAGINAL ( ) ESPECULOSCOPÍA (

NA( )

)

EXAMEN FÍSICO

PIEL Y ANEXOS: CABEZA Y CUELLO: CARDIOVASCULAR:

PLAN DE PARTO

NA (

TIEMPO DE ENF.: ) Ning. (

RELATO CRONOLOGICO: F. BIOL:

RESP:

FUMN:

)

MOTIVO DE CONSULTA: SINTOMAS PRINCIPALES: SIGN. Y SINT. DE ALARMA: NA (

N°

Otro:

2º ( )

HISTORIA CLINICA DE CONSULTORIOS.xls

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