DIRECCION DE GENERAL DE CALIDAD DE EDUCACION EN SALUD S ALUD DIRECCION DE EFERMERIA, COMISION PERMANENTE DE ENFERMERIA HOSPITAL GENERAL “MARIA IGNACIA GANDULFO”
JEFATURA DE ENSEÑANZA
PAE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
D. A. NELV NE LVA A GALVEZ GALVEZ GARCIA G ARCIA SUBJEFA DE ENESEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA Asesor
E.P.S.S. PEDRO IVAN LOPEZ ESPINOSA A!or
Co"#!$% &e Do"'%(e), C*#++s- + &e M+/o &e 0123
INDICE
Introducción……………………………………………………… Introducción…………………………… ……………………………………………………… …………………………………….1 ……….1 Justificación…………………………………………………… Justificación……………………… ……………………………………………………… ……………………………………….2 …………….2 Objetivos………………………………………………… Objetivos…………………… ………………………………………………………… ……………………………………………..3 ………………..3 Marco teórico……………...……… teórico……………...………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………4 ……………4 Historia natural de la enfermedad……………………………… enfermedad………………………………………………………… …………………………………...40 ………...40 Historia clnica………………………… clnica…………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………….…42 …….…42 !aloración………………………………………………………………………………………………4" #ia$nostico…………………………………………………… #ia$nostico……………………… ……………………………………………………… ………………………………………..%0 ……………..%0 &laneación……………………………………………………… &laneación………………………… ……………………………………………………… ………………………………………%2 ……………%2 'jecución……………………………………………………… 'jecución…………………………… ……………………………………………………… ……………………………………….."( ………….."( 'valuación……………………………………………………… 'valuación………………………… ……………………………………………………… ………………………………………)0 ……………)0 &lan de *lta…………………………………… *lta……………………………………………………………… …………………………………………………….. …………………………..…)2 …)2 +iblio$rafa……………………………………………… +iblio$rafa………………… ………………………………………………………… ………………………………………………)4 …………………)4 Hoja de firmas………………………… firmas…………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………..)" …………..)"
INDICE
Introducción……………………………………………………… Introducción…………………………… ……………………………………………………… …………………………………….1 ……….1 Justificación…………………………………………………… Justificación……………………… ……………………………………………………… ……………………………………….2 …………….2 Objetivos………………………………………………… Objetivos…………………… ………………………………………………………… ……………………………………………..3 ………………..3 Marco teórico……………...……… teórico……………...………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………4 ……………4 Historia natural de la enfermedad……………………………… enfermedad………………………………………………………… …………………………………...40 ………...40 Historia clnica………………………… clnica…………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………….…42 …….…42 !aloración………………………………………………………………………………………………4" #ia$nostico…………………………………………………… #ia$nostico……………………… ……………………………………………………… ………………………………………..%0 ……………..%0 &laneación……………………………………………………… &laneación………………………… ……………………………………………………… ………………………………………%2 ……………%2 'jecución……………………………………………………… 'jecución…………………………… ……………………………………………………… ……………………………………….."( ………….."( 'valuación……………………………………………………… 'valuación………………………… ……………………………………………………… ………………………………………)0 ……………)0 &lan de *lta…………………………………… *lta……………………………………………………………… …………………………………………………….. …………………………..…)2 …)2 +iblio$rafa……………………………………………… +iblio$rafa………………… ………………………………………………………… ………………………………………………)4 …………………)4 Hoja de firmas………………………… firmas…………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………..)" …………..)"
INTRODUCCION 'l ,roceso atención enfermera - su a,licación son una erramienta fundamental en los m/todos de trabajo ,ara ejecutar cuidados a las ,ersonas -a sean sanas o enfermas en un modo sistematiado sistematiado utiliando utiliando una serie de ,asos de manera secuencial secuencial - relacionndose relacionndose uno con otro ,ara lle$ar a un objetivo ue es el lo$rar satisfacer las necesidades -a sea de un modo individual o de manera conjunta siendo ,roblemas ,otenciales o no.
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JUSTIFICACION on este ,roceso atención enfermera se ,retende lo$rar una mejor formación de ,rofesionales de la salud como lo son las enfermeras - enfermeros ,rofesionales ue estamos en formación actualmente transmitiendo conocimientos fundamentados ,ara lo$rar la ca,acidad de identificar cada necesidad ue se ,resente en el ,aciente - as brindar cuidados dando ,rioridad a las necesidades ue se va-a ,resentando - lo$rar una eficiencia en nuestra labor como ,rofesionales. 5e busca salir de la rutina en la atención de enfermera en los ,acientes ue se ,resentan a lo lar$o de nuestra ,rofesión dando una atención inte$ral a las necesidades del ,aciente durante el tiem,o ue nosotros ,restemos nuestros servicios asistenciales.
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OBJETIVOS Objetivos $enerales6 7o$rar la m8ima atención - satisfacción en las necesidades del ,aciente ue ,resente esclerosis m9lti,le conocer e identificar las com,licaciones ue ,uedan manifestarse en esta ,atolo$a - ,lanificar la manera en ue se debe de intervenir - lo$rar un mantenimiento de estabilidad en la ,ersona se$9n los reuerimientos de la misma.
Objetivos es,ecficos6
Co%o4er la ,atolo$a a fondo ,ara ,oder realiar dia$nósticos de enfermera ,recisos. Or#e%!+r al ,aciente - a sus familiares de manera ,sicoló$ica - en la intervención de los cuidados en el ,aciente. I%5or"+r al ,aciente - a sus familiares sobre el ,roceso ,rocedimientos - los cuidados ue intervienen en dica ,atolo$a.
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M+r4o Te6r#4o 4
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO onsiderado como uno de los eventos ma-ores en la evolución de la cardio,ata isu/mica es o- una de las ,rimeras causas de muerte en el mundo desarrollado: sin embar$o aun dentro de este medio económico favorable es ,osible observar diferencias re$ionales - casusticas en los ,ases ue lo conforman. 'sto uiere decir ue de manera evidente e8isten factores ue influ-en en la incidencia - mortalidad ,or I*M ue son inde,endientes del nivel socioeconómico en es,ecfico. &or ejem,lo entre ;inlandia - Ja,ón a- $randes diver$encias en sus tasas de mortalidad <%00 8 100 000 - %0 8 100 000 res,ectivamente=. 's ,osible ue la e8,licación de este eco est/ en relación con diferencias constitucionales clI*M bitos alimentarios - el $rado de educación sanitaria de la ,oblación. 5obre este as,ecto es im,ortante se>alar ue ose considera ue la disminución ,ro$resiva ue se observa en la incidencia de I*M en los ,ases desarrollados sobre todo en 'stados ?nidos <40 @= se debe a una ,oltica de educación de la ,oblación en as,ectos ,reventivos sobre los factores de ries$o coronario ms ue a la dis,onibilidad de recursos t/cnicos. Ao obstante en los ,ases en vas de desarrollo este eco no es des,reciable a ,esar de ue en la atención m/dica inciden otros factores ,rimordiales circunstanciales como son la desnutrición las enfermedades infectoconta$iosas la escase de recursos t/cnicos - umanos etc.: si a esto se a>ade la disminución de la e8,ectativa de vida la ,oca confiabilidad de los sistemas de re$istro estadstico se ,uede cole$ir entonces ue en estos ,ases e8iste un subre$istro en lo ue se refiere a cardio,ata isu/mica en $eneral - en ,articular del I*M: ,or lo tanto es un fenómeno sub-acente - no ausente. #e todas maneras el reto e8iste ,ara los ,ró8imos a>os: el subdesarrollo no e8clu-e la cardio,ata isu/mica ni su m8imo e8,onente el I*M: ,or lo tanto es necesario conocer - estratificar los factores de ries$o ue ,ermitan revelar el ,otencial isu/mico de estas ,oblaciones ,ara dise>ar estrate$ias de salud coerentes con sus realidades.
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Co%4e!o 'l I*M es la necrosis o muerte de una sección del m9sculo cardaco a causa de la interru,ción brusca o disminución crtica de su rie$o san$uneo.
E!#o7o('+ 'n ms del B0 @ de los casos la causa de la oclusión a$uda es una ,laca inestable ,roducto de una ateromatosis coronaria difusa - crónica. 'l restante 10 a 1% @ de los ,acientes ,uede estar enmarcado en los si$uientes as,ectos conocidos como COtras causas de I*MC6 *= *nomalas con$/nitas. D Ori$en anómalo coronario desde la aorta. D Ori$en anómalo coronario desde el tronco ,ulmonar. += 'mbolias. D 's,ontneas
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Ao obstante es necesario aclarar ue no es im,rescindible la oclusión total ,ara desarrollar un I*M. 'sta aseveración se ,one de manifiesto ,orue no siem,re el ,atólo$o encuentra la arteria o vaso res,onsable con una obstrucción com,leta. 'n un estudio #e ood encontró ,or an$io$rafa un (" @ de oclusión total en ,acientes ue cursaban las " ,rimeras oras de un I*M - un "4 @ en otros con 12 a 24 de evolución. 5in embar$o ,or anatoma ,atoló$ica se detectan asta un B0 @ de oclusiones totales - un ( @ de coronarias con lesiones mnI*Ms o normales. 's evidente ue no a- e8acta correlación entre la an$io$rafa - los estudios anatómicos ,ues se dice ue en la ,rimera al no e8istir una visión tridimensional se ,ueden ma$nificar o disminuir las lesiones. 5i se retoma en este ,unto la idea central de estas refle8iones sur$e una ,re$unta obli$ada. K's ca,a el tiem,o de evolución de acer retroceder la $ravedad de las lesiones coronariasL iertamente ,arece ser ue en las oclusiones crticas
'ste eco merece un anlisis a,arte - aunue ,areca contra,roducente es una realidad en la ,rctica de la emodinmica as como en los alla$os de las auto,sias. Ha- ue introducir entonces el conce,to de vasos,asmo coronario fenómeno frecuentevisible inclusive durante los ,rocederes de cinean$io$rafa al intubar una de las coronarias - ue ,arece obedecer a una disre$ulación vasomotora inducida ,or instrumentaciones in$estión de bebidas fras stress continuo socG emocional i,ertensión arterial ejercicios fsicos desacostumbrados etc. 5i esta situación se mantiene en el tiem,o e interrum,e de forma brusca - sostenida el flujo coronario se ,uede ,erfectamente desencadenar el ,roceso de un I*M. &or 9ltimo se deben mencionar al$unos factores ue ,ueden interferir el establecimiento de un ,roceso isu/mico a$udo. 5e ar referencia fundamentalmente a la circulación colateral la cual no es ms ue un circuito vascular de a,o-o o de reserva a la circulación e,icrdica coronaria - ue en ocasiones lo$ra CsalvarC la situación si el territorio afectado recibe ,or esta va un su,lemento circulatorio de su,ervivencia: en el caso contrario de no e8istir esta ,osibilidad el da>o miocrdico sera 7
r,ido e8tenso e irreversible. Otros factores seran los relacionados con el estado del rbol coronario en el momento del accidente isu/mico
o cardaco est en de,endencia del estado ,revio del miocardio circulación colateral efectiva - vasos,asmos asociados.
F+4!ores &e r#es(o * ,esar de ue fueron -a descritos es im,rescindible refle8ionar ms ,rofundamente sobre uno de los ms im,ortantes el colesterol. Ha- ue recordar ue los tri$lic/ridos - el colesterol sintetiados ,or el $ado son trans,ortados acia la ,eriferia ,or la !7#7 < Very Low Density Lipoprotein= donde /sta es modificada ,or la acción de ciertas enI*Ms - se transforma en una
mol/cula ms ,eue>a denominada I#7 < Intermediate Density Lipoprotein =: a su ve una ,arte de ella re$resa al $ado - otra ,or modificaciones continuas es convertida en 7#7 < Low Density Lipoprotein = ue finalmente es asimilada ,or los tejidos - constitu-e la li,o,rotena ms
atero$/nica ue e8iste ,orue es la ue conduce el colesterol al im,acto con la economa cor,oral. '8iste otra li,o,rotena la H#7 < High Density Lipoprotein = ue es la ue conduce el colesterol desde la ,eriferia acia el $ado función ue le a valido el ttulo de factor protector, ,ues e8iste una estreca relación entre sus bajos niveles en san$re - el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica coronaria. *ora bien Kes realmente re$ulable el colesterolL 'n este sentido cabe decir ue en los 9ltimos a>os varias investi$aciones im,ortantes a,untan a considerarlo como factor clave en la ,revención de la cardio,ata isu/mica en $eneral - del I*M en ,articular. 'n cuanto al desarrollo de la i,ótesis del colesterol - la disminución de la incidencia de la enfermedad coronaria debido a sus bajos niveles en san$re se menciona al 5candinavian 5invastatin 5urvival 5tud- en el cual utiliando un i,oli,emiante <5invastatin= se ,lantea aber lo$rado una reducción de un 30 @ en la mortalidad en el $ru,o de ,acientes ,ortadores de una cardio,ata isu/mica - una disminución del ries$o de sufrir un accidente ma-or
Otros estudios corroboran estos resultados os - adultos jóvenes en el ,esuisaje de l,idos en busca de alteraciones ,recoces ,ara actuar en consecuencia con estrate$ias ,reventivas tanto a nivel ,rI*Mrio como secundario. CAo a- ue es,erar la cardio,ata isu/mica ,ara comenar a tratar el colesterol.C
A%+!o"'+ +!o76(#4+ * manera de introducción se ,uede decir ue los alla$os anatomoistoló$icos en el I*M deben valorarse desde dos ,untos de vista6 a= 7esiones vasculares. b= ambios ocurridos en el miocardio durante el ,roceso isu/mico. 7a $/nesis estructura com,osición de la ,laca de ateroma fueron abordados anteriormente as como el ,a,el fisio,atoló$ico ue tiene la ,laca inestable en el desencadenamiento de un ataue a$udo coronario. &or lo tanto sólo resta considerar las modificaciones ue sufre el miocardio en el ,roceso de instalación de un I*M. Cambios macroscópicos
*ntes de entrar en detalles a- ue establecer ue los infartos miocrdicos se dividen en transmurales en los cuales la necrosis se e8tiende desde el e,icardio al endocardio o sea a todo el es,esor de la ,ared ventricular - no transmurales donde la necrosis afecta al subendocardio e8clusivamente. 'ste ,rimer alla$o es mu- im,ortante ,ara el m/dico -a ue e8isten diferencias clnicas electrocardio$rficas - emodinmicas entre ellos. 'n sentido $eneral las alteraciones macroscó,icas a,arecen en el miocardio entre las 3 - " des,u/s de aberse interrum,ido el flujo coronario. #e forma inicial esta ona ,resenta un as,ecto ,lido aulado - li$eramente edematoso - lue$o entre las 1( - 3" el color del rea infartada es oscuro
(vo. - 10mo. das la ona afectada disminu-e en $rosor debido a la eliminación del tejido necrótico $racias a la acción de los mononucleares: este ,roceso se denomina e8,ansión el cual mucas veces es res,onsable de los llamados aneurismas ventriculares de funestas consecuencias. Ao se debe confundir este t/rmino con el de e8tensión del I*M -a ue este si$nifica lo contrario o sea el aumento de la masa miocrdica necrótica lo ue im,lica ue otras re$iones del coraón an sido incor,oradas al rea inicialmente afectada. &or 9ltimo en este momento la lesión ,resenta un as,ecto amarillo rodeado ,or una ona de tejido de $ranulación ue se ,ro,a$a a trav/s de todo el tejido necrótico entre la 3ra. - 4ta. semana. 'ntre los 2 o 3 meses la ona del infarto tiene un as,ecto $elatinoso de color $risceo ue con el tiem,o se torna en una cicatri del$ada dura - blanuecina. Cambios microscópicos
*nteriormente se consideraba ue las alteraciones microscó,icas comenaban alrededor de las ( ,ero o- se conoce ue el llamado ,atrón ondulante a,arece minutos des,u/s de comenado el ,roceso isu/mico - se le atribu-e a una desor$aniación de la contractilidad de las fibras miocrdicas. 'n las ,rimeras oras ,uede verse un infiltrado de leucocitos <,olimorfonucleares - neutrófilos= - eritrocitos. 'n el es,acio intersticial a- edema - en el interior de las fibras miocrdicas los n9cleos ,resentan ,icnosis - lue$o cariolisis. * las 24 se observa desor$aniación del cito,lasma con ,/rdida de las bandas estriadas adems de ialiniación local. Ea alrededor del (vo. da las fibras necróticas comienan a desa,arecer desde la ,eriferia con el avance de un infiltrado de linfocitos macrófa$os - fibroblastos lo ue da ,aso a la formación de un tejido de $ranulación in situ. 'ste ,roceso contin9a acom,a>ado de la ,roliferación de vasos san$uneos en la ona central del I*M asta ue -a en la "ta. semana se observa una cicatri de tejido conectivo es,eso con escasas - dis,ersas fibras musculares normales. Localización anatómica de los infartos de miocardio
5e dijo con anterioridad ue los I*M se ,roducen $eneralmente sobre oclusiones vasculares i$uales o su,eriores al )% @ de la lu vascular - ue adems asientan en la ,orción distal del vaso res,onsable: es ló$ico su,oner ue cada arteria ten$a un territorio es,ecfico a su car$o 10
ue su obstrucción condicione la a,arición de un I*M en un sector determinado del coraón: a la nominación de /stos se llama topografía. *s la oclusión de la rama descendente anterior establece un I*M en la ,orción anterior - a,ical del ventrculo iuierdo e im,lica al tabiue interventricular en ocasiones - al borde libre del coraón. 5in embar$o no siem,re ocurre as -a ue ,uede ser un alla$o del ,atólo$o la no corres,ondencia entre el vaso ocluido - la ona infartada debido a lo ue -a se e8,licó
C+&ro 47'%#4o 5alvando las distancias de las ati,icidades ue son mucas - en ocasiones confunden a los ms e8,erimentados a- ue admitir ue la clnica del I*M descrita ace ms de 200 a>os no a sufrido variaciones sustanciales asta nuestros das. '8iste consenso en ace,tar los llamados sntomas ,rodrómicos ue se ,resentan $eneralmente oras o das antes del cuadro ,rinci,al ue estn constituidos ,or ,recordial$ias intermitentes ,al,itaciones arritmias malestar indefinido etc. 'l ataue isu/mico es ,or lo $eneral s9bito caracteriado ,or dolor ,recordial ue $ana r,idamente en intensidad ue se irradia al brao iuierdo ,or el borde cubital cuello mandbula es,alda ombro - e,i$astrio: otras irradiaciones son acia el codo mu>eca 4to. - %to. dedos de la mano iuierda - ,or 9ltimo todo el cuadro clnico ,uede ,resentarse a la dereca: se le denomina entonces irradiación contralateral de 7ibman. 'ntre los sntomas acom,a>antes estn los de,endientes del sistema neurove$etativo los cuales son sudoración fra - co,iosa nuseas vómitos necesidad im,eriosa de defecar borbori$mos - tim,anismo abdominal. *dems a- cansancio debilidad - sensación de muerte inminente. 'n otros casos los ,rimeros si$nos estn relacionados con manifestaciones neuroló$icas
ru,tura cardaca bloueos auriculoventriculares s9bitos etc. 's frecuente encontrar tambi/n en los infartos transmurales roces ,ericrdicos ue corres,onden a la llamada ,ericarditis e,iestenocrdica la ue no es ms ue una irritación focaliada de las ojas ,ericrdicas circunscrita al rea de necrosis: se caracteria ,or el dolor de intensidad variable ue $uarda relación con los movimientos res,iratorios del tóra8 en $eneral. 's usual ue la ,ericarditis e,iestenocrdica se,resente entre las 24 o 4( oras ue si$uen al infarto ,ero ,uede a,arecer en las ,rimeras oras: el dolor se imbrica entonces con el ,roceso isu/mico a$udo con la $ran diferencia ue solamente este 9ltimo res,onde al uso de la nitro$licerina. &or 9ltimo a- ue mencionar la fiebre <3)% a 3(= ue a,arece a las 4( e incluso asta en el %to. da o ms tarde.
E8+"e% 5's#4o stado general . 'l ,aciente ,resenta una e8,resión de an$ustia - dolor en el rostro el cual est
,lido - en casos $raves con cianosis ,eribucal: adems e8iste intranuilidad en busca de una ,osición cómoda en el leco: ,or el contrario si est en socG -ace tendido indiferente ,rcticamente inmóvil con una sudoración fra - co,iosa. 'n de,endencia de la afectación emodinmica ,ueden e8istir si$nos de i,o,erfusión cerebral como irritación somnolencia len$uaje tro,eloso - confusión mental. !istema respiratorio . Ha- li$era ,oli,nea inmediatamente des,u/s del I*M lo ue se e8,lica ,or
el dolor la ansiedad - la insuficiencia cardaca. 'l estado emodinmico del ,aciente condiciona la a,arición de anormalidades del ritmo res,iratorio tales como arritmia de e-neP5toGes ,ausas - ,aros res,iratorios - en de,endencia de si e8iste o no insuficiencia cardaca se auscultarn estertores cre,itantes sibilantes o roncos. !istema cardio"ascular . 7o ms com9n es ue la ,resión sistólica est/ disminuida lo cual se
acom,a>a de tauicardia li$era sobre todo si el I*M es anterior: sin embar$o a- casos en ue se observa una li$era res,uesta i,ertensiva debida a la descar$a de catecolaminas ue condiciona el stress del enfermo. * la auscultación suelen ,ercibirse los ruidos cardacos a,a$ados - acolcados si a- ,ericarditis asociada: adems arritmias $eneralmente ventriculares. 's necesario establecer desde un inicio la ,resencia o no de so,los cardacos -a ue su a,arición a$uda ,udiera estar en relación con una disfunción de un m9sculo ,a,ilar o 12
ms $rave a9n con una ,erforación se,tal a$uda. 5e ,uede ,ercibir tambi/n un 3er. o 4to. uido con $alo,e o sin /l en de,endencia del estado emodinmico del caso. 'l ,ulso es $eneralmente normal e8ce,to cuando a- arritmias o insuficiencia cardaca. #bdomen. #ebe someterse a un e8amen cuidadoso -a ue ciertos cuadros de abdomen a$udo
se confunden con ,rocesos coronarios ejem,lo6 colecistitis ,ancreatitis 9lcera activa etc. !istema ner"ioso. #ada la ,osibilidad de ,resentación de un I*M con manifestaciones
neuroló$icas ,or la ,roducción de una embolia cerebral se debe ,recisar si los sntomas de confusión mental intranuilidad somnolencia son ,or este accidente en curso como com,licación de las ,rimeras oras o se deben a un estado de bajo $asto.
E8$"e%es 4o"7e"e%!+r#os lectrocardiograma. 's bsico ,ara el dia$nóstico correcto del I*M - a,arte de sus
,otencialidades dia$nósticas su im,ortancia radica en ue $eneralmente es el ,rimer e8amen com,lementario con ue cuenta el m/dico en cualuiera de las instancias de atención. 7a sensibilidad del 'Q inicial ,ara un caso determinado es sólo de un 40 o %0 @ ,ero si se re,ite de forma seriada /sta alcana asta un B% @ lo ue lo sit9a entre los e8menes de ,rimera lnea ,ara un dia$nóstico r,ido - se$uro. 'n el 'Q ,ueden ser detectadas 3 fases im,ortantes en el desarrollo del I*M denominadas isuemia lesión - necrosis ue se suceden ininterrum,idamente en corto tiem,o. 7a fase de isuemia coincide con el inicio del dolor ,recordial en la ma-ora de los casos ,or lo $eneral antes de ue el ,aciente solicite a-uda m/dica - se caracteria ,or una inversión de la onda F
acia la lnea isoel/ctrica <ue ,uede tardar oras o das= ,roduce de,resión e inversión de la onda F. Ha- ue aclarar ue en esta e8,osición se a eco referencia a infartos miocrdicos transmurales solamente los ue son llamados tambi/n con T: los no T dadas sus dificultades dia$nósticas sern e8,licados ms adelante. $opografía el%ctrica. 'l 'Q ,ermite ,recisar una to,o$rafa determinada o sea ubicar la ona
del infarto ue debe tener corres,ondencia anatómica ,or lo menos re$ionalmente. 7as to,o$rafas de acuerdo con las derivaciones tomadas son6 D Infartos anterose,tales6 las alteraciones se reflejan desde !1 asta !4. D Infartos anteriores e8tensos6 a,arecen en #I *!7 - de !1 a !" <;i$. 31.1=. D Infartos anterolaterales6 se ven en #I *!7 !% - !". D Infartos inferiores6 se observan en #II #III - *!; <;i$. 31.2 - 31.3=. D Infartos ,osteroinferiores6 se reflejan en #II #III *!; !) !( - !B <;i$. 31.4=. D Infarto ,osterior estricto6 se ven en !) !( !B !1r - !2r.
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Laboratorio clínico . nzI#&s. #esde la ,asada d/cada de los %0 en ue se detectó la correlación entre los niveles
s/ricos de la transaminasa $lutamilo8alac/tica o cardaco en ese momento. 'l ,erfil enimtico es una curva de actividad tiem,o ,ara los distintos marcadores.
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'n el cuadro las enI*Ms an sido ordenadas de acuerdo con su sensibilidad ue de,ende del tiem,o ue tardan en a,arecer en la san$re: ,or ello la mio$lobina se ,resenta en ,rimer lu$ar -a ue ,or su bajo ,eso molecular es detectada a los B0 min de comenado el I*M ,ero su corta vida media - su ,resencia tambi/n en el m9sculo esuel/tico la acen ,oco efica en la ,rctica clnica cotidiana. 7e si$ue la PM+ la cual es una isoenima de la &
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ritrosedimentación. 5e acelera entre el 3er. - el %to. das - ,uede ,ermanecer acelerada
durante varios das. Hemograma. Ha- una leucocitosis con ,redominio de ,olimorfonucleares - desviación iuierda.
Qeneralmente las cifras de leucocitos oscilan entre 120 8 10B - 1%0 8 10B N7 <12 000 a 1% 000Nmm3=. Hematócrito. 'star alterado si el ,aciente a tenido vómitos <emoconcentración= o a sido
e8,oliado con diur/ticos. 'licemia. 's com9n encontrar una i,er$licemia transitoria en el enfermo sea diab/tico o no lo
ue se atribu-e al stress de las ,rimeras oras. (adiografía de tóra) . 's 9til ,ara la detección de con$estión ,ulmonar - ,ara confirmar la
sos,eca de insuficiencia cardaca: adems ,ara visualiar la silueta cardaca - otras estructuras vasculares ue a-udan en el dia$nóstico diferencial del I*M
sobre todo si /ste transcurre con fallo de bomba. 'l ,rocedimiento ms utiliado en las unidades coronarias es la im,lantación va vena subclavia de un cat/ter de 5anPQan. on este m/todo se obtiene una monitoriación emodinmica continua no solamente del $asto cardaco sino tambi/n de la ,resión ca,ilar ,ulmonar lo ue ,ermite un se$uimiento ms e8acto del enfermo en lo ue a res,uesta farmacoló$ica se refiere.
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cocardiografía bidimensional . 5u valor consiste en ue sin necesidad de moviliar al ,aciente -
sin ,rocederes invasivos se ,ueden determinar r,idamente los as,ectos si$uientes6 D 'stado de la contractilidad $lobal - se$mentaria. D #eterminación del n9mero de se$mentos ventriculares afectados. D lculo de la fracción de e-ección. D #etección de afecciones con$/nitas o valvulares asociadas tales como I* I! estenosis mitral estenosis aórtica etc. D &resencia de derrames ,ericrdicos o aneurismas ventriculares. studios de perfusión mioc*rdica. &rocedimiento ue usa radioisóto,os ,ara detectar la
ma$nitud de onas isu/micas lesionadas - necróticas ,or lo ue constitu-e un ,roceder de alta sensibilidad sobre todo en auellos casos en ue los m/todos convencionales <'Q enimas etc.= no an definido el dia$nóstico. Cineangiografía. 7a coronario$rafa es un ,roceder invasivo el cual mediante el uso de cat/teres
es,eciales lo$ra in-ectar contraste radio,aco en los ostium coronarium lo ue ,ermite visualiar el rbol circulatorio del coraón e identificar el vaso res,onsable del ataue isu/mico: adems admite la realiación de otros ,rocederes como la an$io,lastia transluminal la trombolisis intracoronaria etc.
D#+(%6s!#4o Diagnóstico positi"o+ 'l dia$nóstico del I*M se basa en una trada clsica ue est constituida
,or6 D #atos clnicos <ue inclu-en interro$atorio - e8amen fsico=. D 'valuación del 'Q. D #eterminación de enI*Ms s/ricas.
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5i estos tres elementos se allan ,resentes el m/dico ,uede asumir ue est en ,resencia de un I*M definido lo cual no e8clu-e ue ,ueda recomendar o indicar la utiliación de otros e8menes com,lementarios ms com,lejos ,ara ,erfilar mejor su dia$nóstico. 7as dificultades comienan cuando al$unos elementos de la trada no estn ,resentes o no estn definidos: ,or ejem,lo dolor ,recordial t,ico con 'Q normal - enI*Ms elevadas o dolor ,recordial at,ico con 'Q sos,ecoso - enI*Ms normales: en estos casos se ,uede ,lantear la ,osibilidad de un I*M no definido. 5i solamente se tiene la confirmación o sos,eca clnica - el resto de los e8menes son ne$ativos entonces se ,lantea ue el ,aciente es ,ortador de un I*M ,robable. Otra dificultad mu- frecuente es la ,resencia en el 'Q de un bloueo com,leto de la rama iuierda fenómeno ue im,ide la evaluación de la secuencia el/ctrica del infarto sobre todo si es de to,o$rafa anterior. '8isten tres localiaciones del I*M ue merecen una refle8ión individual. Infarto no transmural . 5e caracteria electrocardio$rficamente ,or la ausencia de la onda T -
,or un marcado infradesnivel del ,unto J - del se$mento 5F ue ,ersiste ,or lo $eneral ms de 4( aunue el cuadro clnico ,uede ser t,ico. 7as enI*Ms s/ricas estn elevadas ,ero no en la cuanta de un infarto transmural: en estos casos la $amma$rafa es 9til -a ue identifica la ,osición del rea de necrosis intramural. Infarto posterior . 7a cara ,osterior del coraón no ,uede ser e8,lorada con el 'Q de su,erficie
de 12 derivaciones en la ,osición convencional de sus electrodos ,or lo tanto cuando e8isten sos,eca de ue se a ,roducido un I*M en esta ,osición se deben utiliar las derivaciones ,osteriores !) !( - !B ue ,or su localiación deben aclarar el dia$nóstico. 'n la ma-ora de las ocasiones este infarto se asocia a un ,roceso inferior ,or lo ue en esa circunstancia se denomina infarto ,osteroinferior ue afecta las derivaciones #II #III - *!; con una alta en !1 - !2. #ificultades dia$nósticas ue este ,resenta se basan en la ,oca sensibilidad de las derivaciones ,recordiales iuierdas ,ara su detección: ,or lo tanto es necesario la e8,loración a trav/s de ,recordiales derecas !1r !2r !3r etc. Ao obstante la clnica es mu- im,ortante ,ues $eneralmente se encuentran si$nos de fallo dereco <e,atome$alia in$ur$itación -u$ular= 19
cada de la ,resión sistólica < ,or disminución del llenado ventricular iuierdo=: otro elemento es la reducción ins,iratoria del anco del ,ulso arterial - ,or 9ltimo en casos $raves la incom,etencia del !# conduce a un socG cardio$/nico sin con$estión ,ulmonar. #es$raciadamente los si$nos el/ctricos del I*M del !# son fu$aces - su evolución ,uede confundirse con una com,licación de un infarto inferior lo ue se debe a ue sus caractersticas anatómicas favorecen una r,ida evolución. Ao obstante es bueno se>alar ue e8iste una asociación de asta un 30 @ con los infartos inferiores debido a su de,endencia de la coronaria dereca. Diagnóstico diferencial
5e ar /nfasis en auellas afecciones ue se deben descartar ,or su similitud con el cuadro clnico del I*M. #neurisma disecante de la aorta . *unue la incidencia es baja <3N100 000 abitantes= se debe
,ensar en esta ,osibilidad siem,re - cuando e8ista dolor retrosternal irradiado a la es,alda re$ión lumbar - e,i$astrio ue se acom,a>a de nuseas vómitos - diaforesis. Otro elemento im,ortante son las anomalas del ,ulso ue ,ueden oscilar desde la ausencia total asta diferentes $rados de atenuación. 'l 'Q ,resenta alteraciones ines,ecficas $eneralmente a e8,ensas del 5FPF aunue un I*M ,uede concomitar con una disección aórtica si aim,licación de un ostium coronario. 7a radio$rafa de tóra8 el ultrasonido cardaco - la aorto$rafa de ur$encia son ca,aces de corroborar el dia$nóstico de aneurisma disecante aórtico. ericarditis aguda . 7a inflamación a$uda del ,ericardio se caracteria ,or un dolor difuso torcico
de intensidad variable ue se e8acerba con los movimientos res,iratorios - se acom,a>a de roce ,ericrdico ue en ocasiones remeda a un so,lo sistólico. 'n el 'Q e8iste un su,radesnivel del se$mento 5FPF denominado en bandera
a una co,a invertida lo cual es un si$no ,ato$nomónico de esta situación. 'l ?5 cardaco es im,ortante -a ue no sólo confirma la ,resencia del derrame sino tambi/n ofrece una cuantificación de su ma$nitud como ,unto de ,artida ,ara tomar decisiones tera,/uticas. $romboembolismo pulmonar -$.. 'l dia$nóstico del F'& $uarda estreca relación con
situaciones de ries$o ue aumentan la ,redis,osición a su ocurrencia. Ustas son6 ,oso,eratorio ,olitraumatismos insuficiencia cardaca arritmias auriculares encamamiento ,rolon$ado sedentarismo embarao <- anticonce,tivos= neo,lasias ada de tos ,ersistente taui,nea emo,tisis tauicardia 2do. ruido acentuado cianosis distal - en casos $raves ,uede ,resentarse i,ertensión arterial socG - muerte s9bita. 'n el 'Q a- una rotación a8ial dereca brusca si$nos de sobrecar$a sistólica del !# - clsicamente el ,atrón 51P TF3. #esde el ,unto de vista radioló$ico las lesiones sern ms es,ecficas en la medida del com,romiso ,ulmonar lo ue de,ende de la cuanta de la sección transversal del ,ulmón afectado. /eumotóra) espont*neo. 7a naturalea del dolor de,ende del ,orcentaje de ,ar/nuima
,ulmonar cola,sado ue en ocasiones es asta de un 100 @. 'l dolor es de instalación a$uda ,unante - limita los movimientos res,iratorios. *l e8amen fsico se com,rueba la ausencia de murmullo vesicular en el emitóra8 afectado - radioló$icamente en los casos severos se observa retracción del rea cardaca acia el ,ulmón sano. 'l 'Q muestra si$nos ines,ecficos en de,endencia de la severidad del cuadro res,iratorio - el dia$nóstico se confirma con una ,laca de tóra8 donde es evidente el cola,so del ,ar/nuima ,ulmonar. Hernia diafragm*tica . *fección relativamente frecuente caracteriada ,or sntomas e,i$stricos o
retrosternales ue $uardan relación ,randial ,or su asociación con 9lceras ,/,ticas en su interior. Ao se observan cambios el/ctricos - el dia$nóstico se define mediante estudios contrastados del sistema di$estivo. Otras enfermedades di$estivas ue se deben tener en 21
cuenta son la colecistitis - ,ancreatitis a$uda-a ue la localiación e,i$strica del dolor acom,a>ado de vómitos en ocasiones se confunde con la clnica del I*M inferior ,ero la ausencia de cambios el/ctricos - la naturalea eminentemente di$estiva de estos ,rocesos conducen al dia$nóstico de ellos. &or 9ltimo mencionaremos el er,es óster afección de ndole viral ue se caracteria ,or el ataue a ramas nerviosas su,erficiales. 'l dolor si$ue el tra-ecto del nervio afectado - se acom,a>a de vesculas de distintos tama>os: ,ueden ,resentarse calambres llamaradas - dolor intenso en la re$ión interesada. 'l dia$nóstico se realia ,or el interro$atorio - el e8amen fsico de la ,iel con la identificación de laslesiones ue lo distin$uen.
Co"7#4+4#o%es 7as com,licaciones del I*M son incidentes ue de no ,revenirse o tratarse a tiem,o ,ueden dar al traste con todos los esfueros realiados asta ese momento. #e a la im,ortancia ue tienen en la actualidad las unidades coronarias fundamentalmente en el sentido ,reventivo. 7a naturalea de las com,licaciones estriba en 3 direcciones6 miocardio isu/mico miocardio da>ado e infarto en curso. 'n este 9ltimo a- ue tener en cuenta como elemento ,rinci,al el rea de necrosis -a ue finalmente este es el ,unto de ,artida de la ma-ora de las com,licaciones de este ,roceso. *ora bien las com,licaciones tienen cierta cronolo$a o sea no todas a,arecen al mismo tiem,o sino ue de,enden de los distintos estadios del infarto: ,or lo tanto deben dividirse en6 om,licaciones de las ,rimeras oras6 D Muerte s9bita. D ;allo de bomba a$udo
D omunicación interventricular a$uda <I!=. D einfarto <%to. da=. onvalecencia intraos,italaria o domiciliaria <2da. - 3ra. semanas=6 D *n$ina ,osinfarto seudoaneurisma ventricular - ,er icarditis inmunoló$ica. 7a muerte s0bita tiene como base la ,rofunda desor$aniación el/ctrica - mecnica ,or la ue atraviesa el coraón en las ,rimeras oras. 'n al$unas series alcana un 20 @ de los casos en las 2 subsi$uientes a la oclusión coronaria. 'l fallo de bomba
7a ruptura "entricular causa la muerte instantnea ,or ,erforación - ta,onamiento cardaco. 7a perforación del tabi2ue causa una I! a$uda de difcil sost/n emodinmico. 's indicación de intervención uir9r$ica de ur$encia. 7a ruptura de un m0sculo papilar si es el anterior ,roduce una insuficiencia mitral a$uda de consecuencias $raves ue ,uede acabar con la vida del enfermo. Im,lica tambi/n un ,roceder uir9r$ico de ur$encia. 7a disfunción de un m0sculo papilar $eneralmente es ,or isuemia ,rofunda sostenida. &aralia el m9sculo - conduce a una insuficiencia mitral a$uda de $rado e intensidad variables. 'l aneurisma "entricular se debe a un debilitamiento de la ona del infarto ,or eliminación del tejido necrótico - la introducción de elementos fibróticos: ,or lo tanto esta ona se e8,ande durante la sstole lo cual conduce a una reducción marcada del $asto cardaco - a una seria disfunciónventricular. 23
7a e)tensión del infarto aumenta la masa miocrdica afectada con el cortejo sintomtico - las consecuencias emodinmicas corres,ondientes.
S#s!e"+s ro%6s!#4os 's im,rescindible evaluar un ,aciente con un I*M a su arribo a la ?nidad de uidados oronarios
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L+ %#&+& 4oro%+r#+ 7as unidades coronarias sur$en con la necesidad dee8tender el servicio ,restado ,or las centrales de ur$encia: se les ubica en reas ada,tadas o dise>adas al efecto donde e8isten las condiciones materiales - umanas ,ara la atención calificada de los ,acientes. 'n un ,rinci,io su objetivo era la vi$ilancia de las arritmias en las ,rimeras oras del I*M ,ero la com,lejidad de la enfermedad coronaria as como la era tromboltica las an convertido en unidades de cuidados coronarios intensivos
Tr+!+"#e%!o 7os $randes avances acaecidos en la medicina moderna en los 9ltimos 30 a>os an im,reso al tratamiento del I*M un $ran dinamismo - eficiencia lo ue ,ermite o- mostrar resultados alentadores tanto en la disminución de la mortalidad como tambi/n en la mejora de la calidad de vida del ,aciente ue le ,ermite una reincor,oración social - laboral satisfactoria. Ho- e8isten dos estrate$ias de tratamiento una de ellas conocida como conservadora ,or utiliar los trombolticos ,or va ,arenteral con el objetivo de ,roducir lisis del trombo fresco en el vaso res,onsable - la llamada invasiva en donde mediante cateterismo se lo$ra re,erfundir el vaso ocluido ,or medios mecnicos
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#spectos prehospitalarios
'n este ac,ite debe resaltarse la im,ortancia ue tienen los 5istemas de ?r$encia en su función de rescate del ,aciente con un su,uesto cuadro coronario. 5us objetivos son6 1. #eterminar la ,resencia de un cuadro coronario a$udo. 2. omenar las medidas $enerales. 3. ealiar el traslado inmediato a su os,ital de base. 'n de,endencia de la com,lejidad de la unidad móvil se debe realiar un 'Q de 12 derivaciones ,ara confirmar la ,resencia de un I*M u otra afección afn
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&ara aliviar el dolor se debe utiliar la nitro$licerina sublin$ual 1 tableta cada % min asta 3 tabletas: en caso de no ceder es necesario entonces administrar morfina 10 m$ '! o en su defecto me,eridina 100 m$ tambi/n ,or va '!. 7as ambulancias de este ti,o cuentan o- con recursos ,ara enfrentar las com,licaciones ms frecuentes de las ,rimeras oras inclusive la intubación - so,orte ventilatorio en caso de ,aro cardaco. *l$unos $ru,os de trabajo as como ensa-os clnicos an ,ublicado las ventajas de comenar la trombolisis sist/mica ,recomente fuera del os,ital en aras de $anar tiem,o
!ala de 3rgencia -Cuerpo de 'uardia.
's una realidad ue el ,aciente conducido ,or un sistema de ur$encias tiene ventajas evidentes ,ues la ma-ora de los casos arriban estabiliados - con un dia$nóstico ,ositivo de ataue coronario a$udo: esto si$nifica un aorro de tiem,o a favor del enfermo ,ues a su lle$ada el ,ersonal m/dico tiene unos 30 min ,ara confirmar el dia$nóstico - comenar el tratamiento es,ecfico. 5i el ,aciente arriba ,or otros medios el ,roceso se revierte al ,rinci,io ,ues aue comenar ,or las medidas $enerales antes se>aladas asta su ubicación en la sala o sitio donde va a ,ermanecer definitivamente. strategia de reperfusión
's la decisión ms im,ortante ue debe tomar el ,ersonal m/dico en los ,rimeros minutos del arribo del ,aciente a la sala de ur$encias inde,endientemente del medio ue a-a utiliado. 'n este sentido - de acuerdo con la $as1 4orce on ractice 'uidelines de la *merican Heart *ssociation ,arece aber consenso en comenar con una estrate$ia farmacoló$ica o sea trombolisis sist/mica debido a ue la re,erfusión mecnica im,lica una serie de condicionantes a9n no resueltas ni en los ,ases ms desarrollados.
Es!r+!e(#+ 4o%ser9+&or+ 'sta estrate$ia comiena con el anlisis de los criterios de a,licación de dico tratamiento. 5i el ,aciente llena estos reuisitos se ,roceder de la forma si$uiente6 #cido acetil5salicílico -#!#. . 5i no a- contraindicaciones <9lcera ,/,tica $astritis etc.= se
deben administrar entre "0 - 32% m$ ,or va oral -a ue en estos lmites de dosis se $arantia la ,resencia de las ,rostaciclinas
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6etablo2ueadores . 's conocido su efecto sobre la mortalidad a corto - a lar$o ,lao el cual se
fundamenta en una disminución efectiva de la tensión de la ,ared ventricular - ,or ende del consumo de O2 ,or lo ue tienden a disminuir el rea del infarto. 'n nuestro medio se ,refiere el atenolol el cual si no a- contraindicaciones se debe administrar como si$ue6 va oral %0 a 100 m$ <1 tableta= diarios: va '!6 un m,ula de % m$
debe lo$rar ,referentemente antes de las " de evolución
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5e debe aclarar ue los criterios de sus,ensión de la trombolisis tienen un ori$en ,uramente estadstico o sea ue la ,rctica m/dica aconseja detener la infusión ,or raones clnicas - de se$uridad ,ara el ,aciente ,ero ue de nin$una manera constitu-e un a8ioma ,or lo ue la decisión de continuar o detener el ,roceder de,ende del buen juicio m/dico. Nitratos /itroglicerina endo"enosa. 5u eficacia est demostrada ,or su efecto sobre la resistencia
,erif/rica ue disminu-e la F* - el retorno venoso adems de contar con un ,oderoso efecto vasodilatador coronario: ,or lo tanto es factible considerarla como tera,/utica coad-uvante de la trombolisis - en ausencia de /sta ,or contraindicaciones se convierte en una o,ción de ,rimera lnea. 5e ,resenta en m,ulas de % m$ ,ara infusión '! continua de 24 a 4( a una dosis de 03 a 3 mc$NG$Nmin. *l$unos lle$an asta % mc$NG$Nmin. &osteriormente de acuerdo con los resultados se continuar ,or va oral con mononitrato o dinitrato de isosorbide en una dosis entre 20 u (0 m$ diarios re,artidos en 3 o 4 dosis. 5in embar$o se tendr ,recaución con estos frmacos en el caso del I*M del !#
era tromboltica sobre todo en la ,revención de la reoclusión coronaria as como en la reducción de eventos isu/micos ,osinfarto o de accidentes embólicos ,erif/ricos como com,licaciones del ,roceso coronario a$udo. omo coad-uvante del tratamiento tromboltico si el frmaco es es,ecfico
cuando se trata del I*M ,ues como -a se e8,uso a los derivados de las diidro,iridinas <orinfar= se les a atribuido un cierto incremento en la incidencia de accidentes coronarios a$udos en la ,oblación i,ertensa tratada con estos frmacos. 5in embar$o asta el momento de escribir estas lneas esta i,ótesis no a sido demostrada: no obstante los anticlcicos sólo estn indicados en el I*M no transmural - en la an$ina ,osinfarto ,or su efecto vasodilatador coronario sobre la microcirculación cardaca. 7a ausencia de resultados sobre la mortalidad a corto - a lar$o ,lao as como la disminución de la contractilidad los contraindican en el infarto transmural.
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#ntiarrítmicos. Ao es menester recordar la si$nificación ue tienen las arritmias en el curso de un
I*M: tan es as ue antes del advenimiento de las unidades coronarias /stas constituan la ,rimera causa de muerte en las ,rimeras oras. Ho- $racias a la monitoriación cardaca ue ,ermite una vi$ilancia continua del ,aciente se a lo$rado ,revenir la ma-ora de los accidentes fatales ,or arritmias: ,or lo tanto /stas descienden en la escala de ,eli$rosidad ,ara dar ,aso a la insuficiencia cardaca como causa de ma-or mortalidad en los momentos iniciales. *ctualmente no se aconseja la conducta ,rofilctica ,or las circunstancias en ue se desenvuelven los I*M. 5i bien es cierto ue la lidocana era considerada un medicamento de rutina ,ara estos menesteres
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&or va oral
se>alado su influencia ,ositiva en la su,resión de arritmias ,or aumento del automatismo cardaco en las ,rimeras 24 o 4( ue si$uen al I*M adems de cierta reducción en el ndice de reinfarto: no obstante a ,esar de los resultados adversos del I5I5 4 se recomienda su uso en la fase a$uda a raón de 1meNG$ ,or va '! lentamente en las ,rimeras 24 - del 2do. al %to. das 00%meNG$N24 en infusión '!. !ulfato de atropina . #ro$a efica en la solución de bradicardias sintomticas - en los trastornos
de conducción *P! de ti,o Mobit I o de 3er. $rado. Ao debe utiliarse en los bloueos *P! de 2do. Qrado ti,o Mobit II ,ues ,uede em,eorarlos - tam,oco se recomienda su uso en el bloueo de 1er. $rado ni en la bradicardia sinusal asintomtica. !iene en m,ulas de 1 m$ - se in-ectan 0% o 1 m$ ,or va '! cada 3 o % min asta una dosis total de 2% m$.
Es!r+!e(#+ #%9+s#9+ #ngioplastia transluminal percut*nea . 'ste ,rocedimiento ofrece ,osibilidades de tratamiento de
las lesiones coronarias ,or medio del cateterismo actualmente a trav/s de modernas sondas de balón ca,aces de desobstruir el vaso res,onsable de un cuadro coronario a$udo. #e acuerdo con las diferentes situaciones la an$io,lastia ,uede ser6 D #irecta
Ao obstante esta t/cnica tiene limitaciones en su uso -a ue no en todos los centros cardioló$icos se ,uede realiar. *s solamente el 1( @ de los os,itales en los ''.??. ,uede efectuarla: adems otros investi$adores an se>alado diferencias no si$nificativas a corto - a lar$o ,lao en cuanto a su,ervivencia - calidad de vida en com,aración con el uso de trombolticos. 7as limitaciones ms frecuentes son6 D ;alta de suficiente ,ersonal entrenado ,ara $arantiar una cobertura de 24 . D 'ncarecimiento de los costos os,italarios ,or tratamiento del I*M. D etraso en el mecanismo de sala de ur$encia salón de emodinmica. D 7a no dis,onibilidad de un servicio de ciru$a coronaria ,ara enfrentar las ,osibles com,licaciones de la an$io,lastia. * ,esar de todo es un ,roceder renovador donde a9n no se a dico la 9ltima ,alabra - ue a ,esar de los inconvenientes - debido a sus resultados es,ectaculares $oa de la ,referencia de mucos centros a nivel mundial. 5e$9n la *N*H* sus indicaciones son6 a= omo alternativa al tratamiento tromboltico si se realia en el momento ,reciso - ,or ,ersonal entrenado. b= omo estrate$ia de re,erfusión en ,acientes en uienes no est indicado el tratamiento con fibrinolticos ,or ries$o de emorra$ia. c= 'n ,acientes con socG cardio$/nico. d= omo variante de re,erfusión en uienes no deben ser tratados con fibrinolticos ,or raones distintas a las emorr$icas. 'n conclusión los ,acientes no ele$idos ,or distintas raones ,ara tratamiento con trombolticos - los ue lle$an en socG a la sala de ur$encias son los ms indicados ,ara ser sometidos a este ,roceder.
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!tent . Tueda ,or mencionar otra ,osibilidad de re,erfusión mecnica la cual consiste en la
colocación de un stent
la cual es una im,ortante arma de la medicina moderna. 5ólo se referirn de manera somera sus indicaciones en cardiolo$a. a= *n$io,lastia fallida con dolor ,ersistente o inestabilidad emodinmica en ,acientes con anatoma coronaria adecuada ,ara ciru$a. b= I*M o an$ina con isuemia ,ersistente refractaria al tratamiento m/dico - no candidato a la ,rctica de una an$io,lastia. c= #urante la re,aración uir9r$ica de una I! ,os I*M o de una insuficiencia valvular. d= 'n los accidentes durante los ,rocederes de an$io,lastia - colocación de un stent .
Tro":o7#s#s Hemos credo necesario dedicar a este tema un e,$rafe a,arte ,ara ,oder suministrar la información bsica reuerida ,ara la com,rensión del ,roceder tromboltico ue de otra manera ubiera interrum,ido constantemente la e8,licación. #ebe recordarse ue e8isten 3 mecanismos interrelacionados entre s6 trombo$/nesis tromborresistencia - autofibrinólisis. 'l ,rimero im,lica los elementos ,reformadores del trombo en cuestión
conce,to de ventana tera,/utica o sea el marco de tiem,o entre el inicio del dolor ,recordial la a,licación de uno de estos frmacos. #e forma inicial se ablaba de 12 como m8imo ,ero en la actualidad se reconoce ue los mejores resultados se obtienen antes de las " oras de evolución del I*M. 7a cuestión radica sencillamente en ue mientras ms or$aniado est/ el trombo ms difcil - lenta ser su lisis ,or lo ue no se cum,le con el objetivo de salvar el m9sculo cardaco a la ma-or brevedad ,osible. Clasificación de los trombolíticos
ada uno tiene un mecanismo distinto de activar el ,lasminó$eno - aunue e8iste una clasificación $eneracional <,or orden de a,arición= creemos ue la ue ms se ada,ta a la ,rctica m/dica es auella ue tiene en cuenta su es,ecificidad de acción. &or lo tanto se subdividen en6 P Frombolticos sist/micos
*unue e8isten ,referencias individuales basadas en su eficacia costos - dis,onibilidad del frmaco ,arece ser ue la 5F - el F&* son los ms utiliados en la ,rctica diaria. 7a 5F es una ,rotena natural sintetiada ,or el estre,tococo betaemoltico del $ru,o de 7ancefield: su bajo costo - accesibilidad en el mercado la acen una de las ms utiliadas en la ,rctica diaria. uenta con una variante recombinante dis,onible en uba dise>ada - ,roducida ,or el IQ+ 36
<entro de In$eniera Qen/tica - +iotecnolo$a= en 7a Habana. 'sta 9ltima se denomina heber2uinasa - est autoriada -a en el mbito nacional como tera,/utica fibrinoltica en el I*M.
7a ? es una serino,rotena de ti,o tri,sina de cadena doble ue se e8trae de la orina umana sintetiada ,or las c/lulas e,iteliales del tracto urinario: es ,oco anti$/nica - bien tolerada ,or lo ue ,uede ser a,licada reiteradamente con ,oco ries$o anafilctico. 5u ma-or dificultad consiste en su alto costo comercial. 'l F&* aislado - ,urificado del 9tero umano es tambi/n una serino,rotena de ti,o tri,sina de doble cadena: su alta efectividad
5on los elementos ue ,ermiten evaluar la acción tera,/utica obtenida con un frmaco es,ecfico. 'stos criterios son6 P lnicos6 *livio del dolor - estabilidad emodinmica del ,aciente. P 'l/ctricos6 ada brusca del 5F onda T ,reco - F ne$ativa. P 'nimticos6 Fraslación de los ,icos m8imos enimticos acia la iuierda o sea ue se adelantan en el tiem,o lo cual es ndice de reducción del rea del infarto. 'jem,lo6 el ,ico m8imo de la & ocurre a las 24 ,ero con trombolisis /ste se adelanta en 12 . P *n$io$rficos6 5e utilia la clasificación FIMI < $rombolysis in &yocardial Infarction = ue consta de 4 $rados. 0P Ao re,erfusión. 1P Ao e8itosa <,enetración incom,leta del contraste en la lu vascular=. 2P Moderadamente e8itosa
Indicaciones de la trombolisis
5on candidatos todos los ,acientes sin lmites de edad - se8o ue ,resenten un dolor en la cara anterior del tóra8 su$estivo de isuemia miocrdica de ms de 30 min de duración en las 9ltimas 12 - ue se acom,a>e de su,radesnivel del 5F de W 1mm en #I - *!7 #II #III - *!; o de W 2 mm en las derivaciones ,recordiales siem,re - cuando estas alteraciones sean consecutivas ,or ejem,lo6 #I - *!7 #II #III - *!; etc. o en su defecto en ,resencia de una clnica sos,ecosa con bloueo de rama iuierda. Contraindicaciones
*bsolutas6 D #isección aórtica. D 'nfermedades neo,lsicas. D #iscrasias san$uneas <emofilia leucemia etc.=. D 'mbarao. D *!' conocido de menos de " meses de evolución. D iru$a ma-or menor de 2 semanas. D *nafila8ia a tratamientos anteriores. elativas6 D HF* $rave o no controlada. D *!' de ms de 1 a>o de evolución. D Fratamiento anticoa$ulante. D Fraumatismos recientes
U%#&+& &e C#&+&os Coro%+r#os I%!e%s#9os 38
?na ve atendido - estabiliado el ,aciente ser trasladado ,ara la ?I donde se ,rose$uir su atención - vi$ilancia. (elación riesgo5beneficio -(56. *unue los ,rotocolos de los me$aensa-os ue an estudiado los trombolticos no ,lantean limitaciones de edad es evidente ue a los ,acientes ma-ores de )% a>os les aumenta el ries$o de san$ramiento si$nificativamente en com,aración con otros $ru,os etreos. 5i adems se tiene en cuenta ue la mortalidad aumenta de forma ,aralela a la edad tendremos ue la relación P+ ,ara estos $ru,os no es adecuada <10 vidas salvadas N 1 000 ,acientes=. &or lo tanto la relación P+ debe ser analiada de manera casustica con una ó,tica ,rctica teniendo en cuenta 2u% riesgo "amos a pro"ocar y 2u% beneficio "amos a obtener+
Cos!os &e7 !r+!+"#e%!o &e7 IAM 's inne$able ue estos ,rocederes invasivos o no tienden a aumentar los costos os,italarios del tratamiento del I*M: no es e8tra>o entonces ue las ,referencias ,or un tromboltico u otro est/n a veces condicionadas ,or factores económicos ms ue ,or su eficiencia. &or ejem,lo la 5F es ,referida ,or su bajo costo
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H#s!or#+ N+!r+7 &e 7+ E%5er"e&+&
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PERIODO PREPATOGENICO
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ;I%5+r!o A(&o +7 M#o4+r&#o< PERIODO PATOGENICO
FACTORES PROBABLES =UE LA ORIGINAN> #'5MI'7IZ*IOA 7'5I[A *\OA*7 FACTORES DEL AGENTE> OA5?MO #' FO\IA*5
ESTADO CRONICO:
EN OCLUSIONES DE ARTERIA CORONARIA I'QUIERDA- MAS DEL 50 / DE LOS CA
• •
•
ENFERMEDAD:
DA+OS TISULAR CARDIACO IRREVERSIBLE (MIOCARDIO* ALTERACIÓN EN LAS CAPACIDADES CARDIACAS (, GASTO CARDI
FACTORES DEL HU?SPED> .H.!. 5'\O M*5?7IAO 4( *]O5 #' '#*# #'&OFI5F*5 #' *7FO 'A#IMI'AFO &'!*7'I* 'A '7 5'\O M*5?7IAO FACTORES DEL AMBIENTE> F*+*T?I5MO. 7* HI5FOI* ;*MI7I* #' *#IO&*F^* I5T?UMI*
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
ARRITMIAS-INSU$ICIENCIA CARDIACA-C%OQUE CARDIOGENICO-TROMBOSIS # EMBOLIAS-RUPTURA DE VENTR&C (TODAS LAS COMPLICACIONES PUEDEN CAUSAR MUERTE S)BITA*
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H#s!or#+ 47'%#4+ CAMBIOS CELULARES Y TISULARES:
OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS POR PLACA DE ATEROMA-TROMBOSIS-ESPASMO DESEQUILIBRIO ENTRE DEMANDA VS APORTE DE O2 AL MIOCARDIO ALTERACIÓN DE LAS CLULAS MIOC!RDICAS " ACTIVIDAD ELCTRICA # CONTRACCIÓN
INSTALACIÓN DEL AGENTE:
DOLOR EN REGION TORACICA
PRIMER NIVEL DE PREVENCI@N PROMOCI@N PARA LA SALUD • •
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SEGUNDO NIVEL DE PREVENCI@N
PROTECCI@N ESPECIFICA
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D PRECOZ
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TERCER NIV
REHABILITACI@N
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IDENTIFICACI@N Fe4*+ &e #%#4#o> 21 de *bril del 201% I%5or"+%!e> 's,osa E8e&#e%!e> 12 ?r$encias No":re> .H.!. E&+&> 4( a>os Se8o> Masculino Es!+&o 4#9#7> asado Re7#(#6%> Festi$o de Jeov. Do"#4#7#o> onocido Ser9#4#o> ?r$encias No":re &e 7+ erso%+ reso%s+:7e> M*MF. PADECIMIENTO ACTUAL> &aciente ue in$resa al servicio de ur$encias ,or dolor ,recordial estado nauseoso menciona ue tiene fuertes ,al,itaciones en el ,eco falta de aire - dificultad ,ara res,irar adems menciona ue desde las ) ,.m. refiere con el comieno del dolor el cual acude a os,italiarse en 5anatorio ,articular ,osterior es dado de alta - des,u/s de 3 oras em,iea nuevamente con malestares. * la e8,loración se encuentra ,aciente con craneonormocefalo ,u,ilas isocoricas narinas ,ermeables con ,resencia de aleteo nasal con mucosa oral semidesidratada ,alide de te$umentos cuello cilndrico tras la auscultación se encuentra s&s ambos ventilados con buena entrada - salida de aire ss con ,resencia de arritmia - mal tolerada abdomen blando $enitales de acuerdo a edad se8o MI nte$ros - funcionales.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES efiere tener madre - ,adre ambos -a fallecidos con ,resencia de Hi,ertensión *rterial adems de ue dos ermanos tiene dica ,atolo$a.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en casa ,ro,ia de dos ,isos con 4 abitaciones 1 comedor 1 antesala 2 ba>os cuenta con buena ventilación cuenta con servicios de lu a$ua - drenaje adems dica casa est construida de materiales duraderos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Menciona ue desde ace 10 a>os tuvo consumo constante de ci$arrillos ,or lo menos 3 ci$arrillos al da. Aie$a os,italiaciones ,revias transfusiones - ,rocedimientos uir9r$icos.
“EPLORACI@N FISICA” PESO> "0 G$.
TALLA> 1.%( cm
SEO> Masculino
INSPECCION GENERAL> on los si$uientes si$nos vitales6
FC> 114 I,m. FR> 32 ,or minuto. TA> 130N(0 TEMP> 3).1 SPO0> ()@
CABEZA CUELLO> Aormo c/falo con buena im,lantación de cuero cabelludo ojos sim/tricos ,u,ilas isocoricas narinas ,ermeables con ,resencia de aleteo nasal cavidad oral desidratada - ,alide de te$umentos cuello cilndrico con truea central des,laable - sin ,resencia de adenome$alia en la ,al,ación.
TORA> * la auscultación se encuentra s&s i,oventilados con buena entrada - salida de aire ss no rtmicos - con ,resencia de tauicardia ,recordial con tauiarritmia de buena intensidad.
ABDOMEN> * la ,al,ación se encuentra blando con dolor ubicado en meso$astrio.
GENITALES PERINE Qenitales de acuerdo a edad - se8o nte$ros - funcionales.
COLUMNA VERTEBRAL ETREMIDADES '8tremidades su,eriores e inferiores inte$ras - funcionales.
DIAGNOSTICO INGRESO> #olor ,recordial CONFIRMADO> ardio,ata antecedente de un mal manejo del estr/s. INDICACIONES> 1. analiar una va Intravenosa de $rueso calibre. 2. 5ol ;isioló$ico de %00 cc ,ara 12 oras. 3. Ome,raol 40 m$rs I.! cada 24 oras. 4. a,to,ril 1 tableta cada 12 oras. %. 'n solución fisioló$ica de 2%0 cc ms 400 m$rs de *miodarona - ,asar en 30 minutos. ". !i$ilar estado de conciencia. ). Foma de si$nos vitales cada ora. (. ontrol de luidos sin sonda ;ole-. B. !i$ilar datos de bajo $asto cardiaco. 10.!i$ilar trao de 'Q.
V+7or+4#6%
