Hipokalemia pada Diare Akut Jessicca Susanto (102011032) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta Barat Email:
[email protected] PENDAHULUAN Sebagian besar diare akut yang berlangsung kurang dari 48-72 jam disebabkan oleh infeksi atau keracunan makanan. Selain itu gejala diare akut juga bisa didapatkan pada kelainan usus, misalnya colitis. Penyebab umum diare akut adalah keracunan makanan, colitis dan kanker kolon. Sedangkan penyebab yang jarang adalah kelainan endokrin. Pada anamnesis perlu ditanyakan riwayat berpergian, kontak, jajan atau makan di restoran, riwayat seksual, diare akibat toksin Clostridium bacille yang biasanya terjadi 2 hari sampai 1 bulan setelah penggunaan antibiotic spectrum luas (sefalosporin) terutama pada pasien manula yang rentan. Pada pemeriksaan fisik, perlu kita tentukan status hidrasi dan petanda penyakit infeksi/kronis. Pada pemeriksaan penunjang, kita dapat melakukan tes darah, kultur tinja dan foto polos abdomen. Untuk penatalaksanaan, kita dapat melakukan rehidrasi dan mengobati penyebab yang mendasari (antibiotic). Hipokalemia merupakan salah satu akibat dari penyakit diare dan muntah. Kebanyakan pasien dengan hipokalemia ringan datang tanpa gejala. Gejala yang muncul seringkali berasal dari faktor yang mendasari. Gejalanya mungkin tidak spesifik dan kebanyakan berhubungan dengan faal otot ataupun jantung. jantun g. Keluhan dari pasien dapat berupa kelemahan k elemahan dan mudah lelah, kram otot dan kesakitan, poliuria, dan psikologikal. Hipokalemia berat dapat memberikan gejala bradikardia dengan kolaps kardiovaskular. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan sangatlah penting untuk menemukan penyebab dasar yang mengakibatkan hipokalemia. Apabila ditangani dengan baik, pasien hipokalemia dengan diare akut dapat sembuh dengan sempurna. Namun apabila pasien sudah mengalami komplikasi jantung ataupun ginjal, hal tersebut menjadi sulit. Hipokalemia merupakan hal yang dapat mengancam jiwa karena berhubungan dengan hampir seluruh faal 1
organ tubuh manusia.
1
PEMBAHASAN Hipokalemia adalah suatu keadaan dimana kadar kalium serum kurang dari 3.5 mmol/L. Hipokalemia merupakan gangguan elektrolit yang paling sering ditemukan pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Sebagian besar disebabkan oleh terapi diuretic. Keadaan ini dapat terjadi akibat meningkatnya jumlah kalium yang hilang melalui saluran kemih atau salurah pencernaan, asupan yang kurang (seperti pada kelainan pola makan) atau perpindahan kalium ke dalam kompartemen intraseluler (pada terapi insulin atau paralisis periodic familial). Kehilangan melalui saluran pencernaan dapat terjadi akibat diare, muntah, penggunaan pencahar berlebihan atau adenoma villi pada kolon. Kehilangan melalui ginjal dapat terjadi akibat terapi diuretic, kelebihan mineralokortikosteroid (sindrom Conn, sindrom Cushing,hormone adrenokortikotropin ektopik,hiperaldosteronisme sekunder atau asidosis tubulus ginjal. Stimulasi pada reseptor adrenergic β mengakibatkan perpindahan perpindahan kalium ke dalam sel. Hal ini menjelaskan mengapa hipokalemia banyak terjadi pada orang yang sakit dan pada mereka yang mendapat pengobatan salbutamol. Hipokalemia ringan sering terjadi tanpa gejala tetapi hipokalemia dapat menimbulkan kelemahan, ileus usus, penurunan kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urin dan perubahan EKG berupa gelombang T yang datar, timbulnya gelombang U dan bertambahnya insidensi takiaritmia. Hipokalemia yang berlangsung lama dapat mengakibatkan kerusakan (ireversibel)
pada
mengkonsentrasikan
tubulus urin
distal, dan
yang
poliuria
berlanjut yang
pada
disertai
kegagalan polidipsia
kemampuan sebagai
ginjal
mekanisme
2
kompensasinya. Apabila terjadi hipokalemia berat (< 2 mmol/L), gambaran klinis didominasi oleh kelemahan otot lurik yang mungkin cukup berat dan dapat ditemukan paralisis flasid. Pada keadaan ini dapat terjadi gagal nafas, walaupun jarang. Apabila kadar kalium <2.5 mmol/L, berikan kalium klorida intravena sebagai infuse dengan kecepatan tidak melebihi 20 mmol/jam dan pada konsentrasi yang tidak melebihi 40 mmol/L, karena kalium yang pekat dapat merusak vena perifer. Apabila kadar kalium antara 2.5 mmol/L – mmol/L – 3.5 3.5 mmol/L, berikan terapi oral (kecuali apabila pasien dalam keadaan puasa atau muntah-muntah) dengan dosis 80-120 mmol/hari yang terbagi dalam beberapa dosis.
2
1) Anamnesis
Identitas pasien (nama, alamat, tanggal lahir, umur, suku, agama, pekerjaan, status)
Menanyakan keluhan utama dan lamanya (sejak kapan)
Menanyakan karakter keluhan utama (frekuensi diare, warna, ampas, darah, lender, bau
Perkembangan atau perburukan keluhan utama
Menanyakan kemungkinan adanya faktor pencetus dari keluhan utama
Menanyakan keluhan penyerta (demam, mual, muntah)
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat pribadi (pola hidup, pola makan)
Riwayat sosial
Riwayat penyakit keluarga
2) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Inspeksi, palpasi, auskultasi
3) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan elektrolit tubuh
Pemeriksaan ureum dan kreatinin
EKG
Etiologi Hipokalemia dapat disebabkan oleh intake kalium yang inadekuat, peningkatan ekresi kalium atau perpindahan kalium dari ekstrasel ke intrasel. Peningkatan ekskresi kalium merupakan penyebab yang tersering. Intake kalium yang inadekuat dapat disebabkan oleh eating disorders misalnyaanorexia, bulimia, kekurangan gizi, dan alcohol. Selain itu,d apat juga disebabkan oleh masalah kesehatan gigi sehingga kesulitan untuk mengunyah atau menelan makanan. Selain itu, kemiskinan juga menjadi penyebab hipokalemia. Kuantitas dan kualitas makanan juga menentukan. Peningkatan ekskresi potassium yang sering disertai oleh intake yang kurang 3
menjadi penyebab tersering pencetus hipokalemia. Peningkatan ekskresi kalium dapat terjadi 3
sebagai akibat dari penggunaan mineralokortikoid, stenosis arteri renalis, obat diuretic, kehilangan cairan melalui gastrointestinal, obat-obatan, dan kelainan genetic. Kehilangan kalium melalui gastrointestinal dapat terjadi melalui muntah, diare, atau gangguan penyerapan pada usus halus. Epidemiologi Frekuensi dari kejadian hipokalemia sangat sulit untuk di estimasi. Namun, kira-kira < 1% orang yang tidak sedang menerima pengobatan memiliki kadar kalium serum kurang dari 3 mEq/L. intake kalium dipengaruhi oleh umur, gender, latar belakang etnik, dan status sosialekonomi. Lebih dari 21 % orang-orang yang dirawat di rumah sakit memiliki kadar kalium serum < 3 mEq/L. orang kulit hitam dan wanita lebih rentan untuk terkena hipokalemia. Orang-orang dengan gagal jantung kronik atau sindroma nefrotik juga lebih rentan terkena hipokalemia. Selain itu, orang-orang yang memiliki eating disorder, AIDS, alcoholism juga lebih sering terkena hipokalemia. Frekuensi kejadian hipokalemia meningkat sejalan dengan bertambahnya 4
usia karena peningkatan penggunaan diuretic dan makanan yang mengandung rendah kalium.
Bayi dan anak-anak lebih rentan terkena infeksi virus gastrointestinal misalnya diare dan hal tersebut meningkatkan risiko terjadinya hipokalemia karena akan terjadi kehilangan cairan dalam jumlah besar dan kehilangan elektrolit tubuh dari gastrointestinal. Risiko ini lebih tinggi pada anak kecil daripada orangtua. Hipokalemia dikaitkan dengan morbiditas dan mortilitas yang tinggi karena komplikasi yang paling ditakutkan yaitu aritmia jantung atau kematian mendadak. Orang-orang dengan hipokalemia memiliki masalah kesehatan komplikasi. Patofisiologi Intake kalium per hari adalah sebanyak 1 mEq/L/hari. 90 % akan di ekskresi melalui ginjal dan 10 % akan di ekskresi melalui usus. Homeostasis kalium di pelihara melalui regulasi ekskresi ginjal. Bagian yang paling penting adalah duktus kolektivus dimana disana ada reseptor aldosteron. Ekskresi potassium di ginjal dipengaruhi oleh aldosteron, aliran sodium atau natrium yang tinggi ke duktus kolektivus, urine flow yang tinggi, level kalium serum yang tinggi dan bikarbonat. Apabila intake kalium tinggi, maka ekskresi kalium dan ginjal juga akan meningkat. Ginjal mengekskresi kalium sebanyak 10-15 mEq per hari. Apabila pasien ada gagal ginjal, makan ekskresi kalium akan meningkat melalui usus. Kolon yang berperan penting dalam 4
ekskresi kalium. Kalium merupakan kation penting di intrasel. Maka dari itu, kalium serum 5
merupakan indicator yang kurang akurat untuk menilai kadar kalium di dalam tubuh. Manifestasi klinis
Kelemahan, fatigue
Kram otot
Poliuria
Palpitasi
Psikologik
Penatalaksanaan
Mencegah kehilangan kalium
Peningkatan asupan kalium
Evaluasi toksisitas yang terjadi akibat hipokalemia
Menentukan faktor penyebab untuk mencegah kejadian berulang
Biasanya kalium klorida diberikan secara oral bagi pasien yang mengalami peningkatan eksresi kalium sehingga kadar kalium di dalam tubuh harus dijaga dengan baik. ACE inhibitors dapat menghambat ekskresi kalium di ginjal. Namun pada kasus ini, yang terpenting ialah bahwa kita harus mengatasi penyakit yang mendasari yaitu diare dan muntah sehingga peningkatan ekskresi kalium di usus tidak lagi terjadi.
6
Komplikasi a) Komplikasi kardiovaskular Hipokalemia memiliki komplikasi yang luas sehingga banyak organ dalam tubuh yang dapat dipengaruhi oleh hipokalemia. Komplikasi kardiovaskular merupakan hal yang paling pentingdiperhatikan karena dapat menimbulkan kematian. Hipokalemia dapat menyebabkan aritmia atrial dan ventricular namun yang menjadi perhatian adalah aritmia ventricular. Terlebih lagipada pasien dengan congestive heart failure, ischemic heartdisease , pasien yang mendapat terapi hiperglikemia, pasien yang mendapat terapi digitalis dan juga conn syndrome.
5
b) Komplikasi musculoskeletal Kelemahan otot, depresi reflex tendon, dan paralisis flasid juga merupakan akibat dari hipokalemia yang akan memperburuk keadaan pasien. c) Komplikasi renal Abnormalitas dari fungsi ginjal dapat menyertai hipokalemia akut maupun kronik. Hal yang dapat terjadi adalah nephrogenic diabetes insipidus yang nantinya akan menimbulkan alkalosis metabolic. d) Komplikasi gastrointestinal Hipokalemia menyebabkan pergerakan usus berkurang yang nantinya dapat menjadi ileus paralitik. Apabila keadaan terus berlangsung, hal ini juga dapat menyebabkan ensefalopati hepatic atau sirosis hati. e) Komplikasi metabolic Keadaan hipokalemia dapat mempengaruhi regulasi glukosa melalui penurunan 7
pelepasan insulin dan sesitivitas insulin peripheral akan berkurang. Prognosis
Prognosis pada pasien dengan kasus di scenario 4 sangat baik apabila dokter dapat mengatasi penyakit penyebab kehilangan kalium yaitu diare dan muntah. Selain itu, dokter juga perlu mengevaluasi apakah pasien sudah mengalami komplikasi pada organ tubuh yang lain. Dokter juga perlu mengedukasi pasien untuk beristirahat dan menjalani pengobatan dengan patuh serta menjaga makanannya sehingga kejadian tersebut tidak terulang lagi.
6
DAFTAR PUSTAKA 1. Greenlee M, Wingo CS, McDonough AA, Youn JH, Kone BC. Narrative revies: evolving concepts in potassium homeostasis and hypokalemia. Ann InternMed. May 2009; 150: 619-625. 2. Born-Frontsberg E, Reincke M, Rump LC, et al. Cardiovascular and cerebrovascular comorbidities of hypokalemic and normokalemic primaryaldosteronism: results of the German Conn’sRegistr y . J Clin EndocrinolMeta b. Apr 2009; 94(4): 1125-30. 3. Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM, Roloff P. Hypokalemia in outpatients with eating disorders. Am J Pyschiatry. Jan 1995; 152(1): 60-3. 4. Lamberts SW, Poldermans D, Zweens M, De Jong FH. Familial cortisol resistance: differential diagnosic and therapeutic aspects. J Clin Endocrinol Metab. Dec 1986;62(6): 1328-33. 5. West ML, Marsden PA, Richardson RM, et al. New clinical approach to evaluate disorders of potassium excretions. Miner Electrolyte Metab. 1986; 12(4): 234-8. 6. Moser M. Diuretics and cardiovascular risk factors. Eur Heart J. Dec 1992; 1 3 Suppl G: 72-80.
7
