1
HEMANGIOMA I.
PENDAHULUAN
Tumor jinak merupakan manifestasi dari kekacauan pertumbuhan kulit yang bersifat kongenital atau akuisita, tanpa tendensi invasif dan metastasis, dapat berasal dari vaskuler dan non vaskuler. Beberapa tumor kulit jinak yang dapat ditemui yaitu; hemangioma, kista, limfangioma, dermatofibroma, keloid, granuloma piogenikum, keratosis seboroik, nevus pigmentosus. 1 Hemangioma adalah tumor jinak atau hamartoma yang terjadi akibat gangguan pada perkembangan dan pembentukan pembuluh darah dan dapat terjadi disegala organ seperti hati, limpa, otak, tulang, dan kulit. 2 Hemangioma adalah tumor jinak pembuluh darah yang terdiri dari proliferasi sel-sel endotel, yang dapat terjadi pada kulit, membrana mukosa dan organ-organ lain. 1 Hemangioma adalah tumor endothelial dengan cirri pertumbuhan yang unik, mereka tumbuh dengan cepat, regresi lambat dan tidak pernah berulang. 3 Ada beberapa jenis tumor pembuluh darah, kebanyakan terjadi pada masa kanak-kanak. Tumor tersebut seperti strawberry, strawberry, kapiler dan kavernosus yang diklasifikasikan secara deskriptif namun kurang tepat secara terminology. Sementara itu, beberapa jenis hemangioma telah dijelaskan yaitu infantil, rapidly involuting congenital , kapiler lobular, dll. Sehingga bila memungkinkan, hemangioma tidak boleh digunakan sebagai kata yang berdiri sendiri melainkan dikualifikasikan berdasarkan kondisi tertentu.4 Secara histologik hemangioma diklasifikasikan berdasarkan besarnya pembuluh darah, menjadi tiga jenis yaitu hemangioma kapiler (nevus ( nevus vasculosus, strawberry nevus, nevus, granuloma piogenik, cherry-spot, angioma senilis), senilis ), hemangioma kavernosum (hemangioma
matang,
hemangioma
keratolitik,
hamartoma
vaskular),
dan
telangiektasis (nevus flameus, angiokeratoma, spider angioma). angioma). Sedangkan dari segi
2
praktisnya, diklasifikasikan menjadi hemangioma kapiler, hemangioma kavernosa, dan campuran.2 Seteah berbagai studi dan penelitian, pada tahun 1982 Mulliken dan Glowacki membuat suatu system penamaan kelainan vascular yaitu hemangioma dan malformasi vaskuler berdasarkan studi koreasi penemuan fisik, riwayat alamiah, dan fitur-fitur selular yang lebih dapat mengklarifikasi te rminology kelainan ini.3 Tabel 1. Klasifikasi kelainan vaskuler berdasarkan International berdasarkan International Society for the study
of vascular anomalies (ISSVA). (Dikutip dari kepustakaan 3,5)
ISSAV Classification of Vascular Anomalies Tumors
Hemangioma
Malformation
Slow-flow Capillary
Hemangioendotheliomas
Lymphatic Venous
Angiosarcoma
Past-flow Arterial
Miscellaneous
Combined
Hemangioma sendiri adalah tumor pembuluh darah yang diklasifikasikan menjadi Infant Hemangioma (IH) dan Congenital Hemangioma (table 2 dan table 3). 4,5 Hemangioma
dapat dibagi dibagi dalam dua kelompok kelompok yaitu yaitu hemangioma infantile dan
hemangioma kongenital. Hemangioma infantil lebih sering dan biasanya sudah terlihat sejak lahir, dan tumbuh cepat dalam beberapa bulan kemudian, dan berhenti tumbuh setelah usia satu tahun hingga akhirnya terjadi involusi. Hemangioma infantil umumnya dibagi ke dalam fase proliferasi (0-1 tahun), fase involusi (1-5 tahun), dan fase sembuh (5-10 tahun). Hemangioma kongenital tumbuh secara lengkap setelah lahir dan bisa terjadi involusi atau non involusi (menetap). 6
2
praktisnya, diklasifikasikan menjadi hemangioma kapiler, hemangioma kavernosa, dan campuran.2 Seteah berbagai studi dan penelitian, pada tahun 1982 Mulliken dan Glowacki membuat suatu system penamaan kelainan vascular yaitu hemangioma dan malformasi vaskuler berdasarkan studi koreasi penemuan fisik, riwayat alamiah, dan fitur-fitur selular yang lebih dapat mengklarifikasi te rminology kelainan ini.3 Tabel 1. Klasifikasi kelainan vaskuler berdasarkan International berdasarkan International Society for the study
of vascular anomalies (ISSVA). (Dikutip dari kepustakaan 3,5)
ISSAV Classification of Vascular Anomalies Tumors
Hemangioma
Malformation
Slow-flow Capillary
Hemangioendotheliomas
Lymphatic Venous
Angiosarcoma
Past-flow Arterial
Miscellaneous
Combined
Hemangioma sendiri adalah tumor pembuluh darah yang diklasifikasikan menjadi Infant Hemangioma (IH) dan Congenital Hemangioma (table 2 dan table 3). 4,5 Hemangioma
dapat dibagi dibagi dalam dua kelompok kelompok yaitu yaitu hemangioma infantile dan
hemangioma kongenital. Hemangioma infantil lebih sering dan biasanya sudah terlihat sejak lahir, dan tumbuh cepat dalam beberapa bulan kemudian, dan berhenti tumbuh setelah usia satu tahun hingga akhirnya terjadi involusi. Hemangioma infantil umumnya dibagi ke dalam fase proliferasi (0-1 tahun), fase involusi (1-5 tahun), dan fase sembuh (5-10 tahun). Hemangioma kongenital tumbuh secara lengkap setelah lahir dan bisa terjadi involusi atau non involusi (menetap). 6
3
Table 2. Klasifikasi Hemangioma (dikutip dari kepustakaan 5)
Table 3. Klasifikasi hemangioma (dikutip dari kepustakaan 4)
4
Sumber lain mengklasifikasikan hemangioma ke dalam 5 tipe yaitu : Tabel 4. Klasifikasi Hemangioma (dikutip dari kepustakaan 6)
II.
EPIDEMIOLOGI
Hemangioma infantil adalah tumor jinak yang paling umum dari masa kanakkanak, terjadi pada sekitar 4% pada usia 1 tahun pertama. Berbeda dengan jenis lain hemangioma dan malformasi vaskular, infantil hemangioma memiliki karakteristik fase proliferasi yang diikuti fase involui lambat. Lebih sering terjadi pada wanita (rasio 25:1) dan pada bayi premature, khususnya berat badan di bawah 2.500 gram. Ada pengingkatan frekuensi kejadian hemangioma pada bayi premature dengan laporan insiden terjadi pada 23% bayi baru lahir dengan berat badan di bawah 1200 gram. 3 Faktor risiko lainnya adalah ras Kaukasia, kehamilan ganda, dan usia ibu lebih dari 30 tahun.4 Pada hemangioma jenis lain, pada nevus telangiektasis mengenai 0,3% bayi baru lahir, 1-2% pada hemangioma kavernosa, dan 8-12 % bayi kulit putih pada hemangioma strawberry.1 Di USA, hemangioma terjadi pada 10-12% bayi kulit putih,
5
1,4% pada kulit hitam, dan hanya mengenai 0,8% bayi Asia. Pada bayi prematur dengan berat badan kecil 1 kg angka kejadiannya cukup tinggi yaitu 20-30% sedangkan pada bayi prematur dengan berat badan 1,5 kg angka kejadianya sama dengan pada bayi aterm. Insidennya juga meningkat pada bayi yang lahir dari ibu yang menjalani pemeriksaan sampel air ketuban. Tidak ada penjelasan mengapa bayi perempuan mempunyai risiko tiga kali lipat menderita hemangioma disbanding bayi laki-laki, dan insidennya meningkat pada bayi prematur. 6 III.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Infant hemangioma utamanya terdiri dari sel-sel endotel tetapi juga mengandung fibroblast, pericytes, sel-sel interstisial, dan sel mast. Meskipun mekanisme patofisiologi yang tepat dari pertumbuhan dan involusi sel endotel masih belum diketahui,
beberapa
penemuan
terbaru
mengungkapkan
setidaknya
beberapa
hemangioma terjadi melalui kesalahan perkembangan/anomali pada usia 4-6 miggu kehamilan.3 Penyebab yang pasti tidak diketahui, pada nevus telangiektasis diduga disebabkan oleh kelemahan lokal dinding kapiler sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah. Sedangkan pada hemangioma kavernosa dan strawberry diduga malformasi vaskuler yang berasal dari sisa-sisa mesodermal jaringan vasoformatif yang tidak berhasil membentuk hubungan normal dengan sistem vaskuler. 1 Patofisiologi hemangioma belum diketahui dengan pasti. Diperkirakan bahwa hemangioma terjadi akibat gangguan proses angiogenesis dan vaskulogenesis yang menyebabkan
terjadinya
proliferasi
elemen
vaskular
yang
tidak
terkontrol.
Vaskulogenesis ialah proses terjadinya prekursor sel endotelial menjadi pembuluh darah, sedangkan angiogenesis ialah perkembangan pembuluh darah baru dari sistem
6
pembuluh darah yang sudah ada. Dilaporkan bahwa progenitor sel endotelial mempunyai kontribusi terhadap terjadinya penyebaran awal hemangioma.6 Pengakuan bahwa protein transporter glukosa, Glucose Transporter 1(GLUT 1), dinyatakan dalam semua tahap pemacu pematangan hemangioma pada hipotesis baru patogenesis IH. Ekspresi GLUT1 tidak terdapat di pembuluh darah kulit normal, tetapi ditemukan di pembuluh darah plasenta serta lainnya disebut jaringan penyaring seperti sawar darah-otak. Hal ini, bersama-sama dengan penanda imunohistokimia lainnya oleh IH dan plasenta manusia (FcγRII, merosin, dan Ley), dan profil ekspresi gen yang sama ditemukan di microarray berbasis Deoxy Nuclear Acid (DNA) menimbulkan spekulasi bahwa tumor ini berasal dari plasenta baik dari embolized sel-sel plasenta atau invasi angioblasts yang telah berdifferensiasi menjadi phenotype plasenta. IH plasenta kekurangan arsitektur vili dan tidak mengungkapkan penanda trofoblas plasenta yang dikenali menunjukkan bahwa hal tersebut bukan emboli plasenta.Selain itu, baru-baru ini penelitian menetapkan bahwa hemangioma sel endotel berasal dari janin, bukan dari ibu. Penyelidikan lebih lanjut ke dalam sel asal sel endotel hemangioma telah menunjukkan bahwa sel-sel ini memiliki fitur sel mesenchymal yang belum matang. Mereka memiliki fitur yang mirip dengan kapal embryologic awal, vena kardinal dan mengekspresikan CD133, penanda sel primitif, selama proliferation. Implantasi ke tikus yang imunodefisiensi dari CD133 + sel diisolasi dari IH menimbulkan GLUT1 + yang kemudian berkurang dan digantikan oleh adipocites. Meskipun bukan replika sempurna dari pertumbuhan IH, namun dapat dijadikan perhatian dan studi tambahan. 4 Selain itu, sementara hasil sebelumnya menunjukkan bahwa IH timbul karena penyimpangan dalam angiogenesis, penyelidikan baru-baru ini menunjukkan bahwa IH tidak hanya sekedar kapiler kulit dengan pertumbuhan yang berlebihan, tetapi lebih cenderung mewakili de novo vasculogenesis di kulit dan tempat lainnya. Perubahan
7
dalam jalur negatif mengontrol sinyal vascular endothelial growth factor receptor 2 (VEGFR2) pada sel endotel vaskular tampaknya memainkan peran penting dalam pengembangan IH dan pertumbuhan yang cepat. Pada beberapa pasien mutasi germline di VEGFR2 atau tumorendothelial marker 8 (TEM8) menyebabkan abnormalitas sinyal ini. Dalam penelitian in vitro menunjukkan bahwa hipoksia dan estrogen sinergis meningkatkan proliferasi hemangioma. Beberapa penelitian telah menunjukkan bukti Klonalitas di hemangioma, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan apakah tumor ini, terutama ketika dalam pola segmental, benar-benar klonal. 4 Tiga tahap dalam siklus hemangioma, masing-masing ditandai dengan kumpulan penanda biologis dan proses yang unik, yaitu (1) tahap berkembang biak atau disebut fase proliferasi (0-1 tahun), (2) tahap berinvolusi (1-5 tahun), dan (3) tahap involusi akhir (> 5 tahun). Tahap ini biasanya tampak secara klinis dan dapat dibedakan secara mikroskopis dan imunohistokimia. Pada tahap proliferasi, hemangioma terdiri dari bagian yang membesar, pembelahan sel endotel yang cepat yang membentuk saluran sinusoidal yang padat. Bahkan pada tahap awal ini, sel-sel endotel mengekspresikan penanda fenotip endotel matang, selain penanda endotelium diaktifkan. Penanda angiogenesis urinari, seperti faktor pertumbuhan fibroblast dasar dan high molecular weight (MW) matrix metalloproteinase (MMPs) biasanya tinggi pada bayi dengan fase proliferasi hemangioma dan mengurangi ke tingkat normal selama regresi.3 Di fase berinvolusi, ada penurunan proliferasi endotel, peningkatan apoptosis, dan awal dari fibrofatty penggantian hemangioma. Hasilnya adalah hilangnya volume tumor dan meningkatkan kelembutan kulit di atasnya. Selama fase involusi akhir, setelah regresi selesai, semua yang tersisa beberapa kecil kapiler-seperti pembuluh darah dan pengeringan pembuluh darah (beberapa di antaranya dapat normal) yang dikelilingi oleh pulau-pulau jaringan fibrofatty bercampur dengan kolagen padat dan
8
serat reticular. Endotelium yang melapisi pembuluh ini datar dan matang. Multilaminated basement membrane bertahan disekitar sisa kapiler berukuran kecil.3
IV.
MANIFESTASI KLINIK
Hemangioma adalah tumor terbanyak pada bayi dan anak-anak, terjadi pada 4% sampai 10% dari bayi kaukasia. Lesi ini tiga smapai lima kali lebih umum pada wanita, dengan dominan lebih tinggi pada wanita dengan hemangioma yang bermasalah atau berhubungan dengan kelainan structural. Terdapat peningkatan frekuensi hemangioma pada bayi premature dengan kejadian yang dilaporkan dari 23% pada nenonatus yang beratnya kurang dari 1200 gram. Hemangioma jarang terjadi pada bayi berkulit gelap. 3 Riwayat klinis adalah salah satu kunci yang paling penting dalam mendignosis hemangioma. Ada atau tidak adanya petanda saat lahir, biasanya pada daerah pucat, telangiektasis, atau kehitam-hitaman adalah karakteristik, sedangkan pembenukan massa jaringan lunak pada saat lahir kemungkinan besar bukan IH, tapi anomali vascular lain atau proses penyakit lainnya. 4 Gambaran klinis sangat bervariasi tergantung ukuran tumor, kedalaman dan stadium klinik/morfologi (dapat dilihat pada gambar 1). 3,6 Tanda yang paling dini suatu hemangioma adalah terlihatnya warna lila pada bagian kulit yang terkena. Hemangioma jarang menimbulkan rasa sakit kecuali terjadi ulserasi di daerah yang terkena. Kebanyakan, terutama yang berukuran besar akan terasa hangat jika diraba, bahkan pada daerah yang banyak aliran darah bisa terdengar suara (bruit). Kondisi seperti ini merupakan petunjuk bagi kita sedang terjadi fase involusi. 6 Ketika terdapat keterlibatan lapisan superfisial, kulit menjadi terangkat, tegas dan bosselated dengan warna merah yang jelas. Jika hemangioma terbatas pada dermis yang lebih dalam, jaringan subkutan atau otot, mungkin hanya sedikit kulit yang terangkat ke atas, hangat, dan memiliki
9
rona kebiruan. Semua struktur ini mungkin terlibat dalam munculnya komponen diatas kulit sebagai tumor
atau hanya sebagai tumor yang lebih dalam. Hemangioma di
ekstremitas dapat terlihat sebagai makula, penampilan telangiectatic. Kata sifat luas dan capillary- sebelumnya digunakan untuk menggambarkan dalam dan dangkalnya hemangioma, masing-membingungkan dan tidak akurat dan dengan demikian harus dihilangkan.3
Gambar 1. Variasi morfologi hemangioma. Pasien C dihubungkan dengan kejadian
sindrom PHACE( posterior fossa brain malformation, hemangioma of the face, arterial cerebrovascular anomalies, cardiovascular anomalies, eye anomalies, and sterna defect or supraumbilical raphe). (dikutip dari kepustakaan 3)
1. Lesi Kulit Meskipun IH tidak tampak sebagai bentuk tumor pada saat lahir, IH superficial hampir selalu menjadi jelas dalam bulan pertama kehidupan. Periode pertumbuhan yang paling cepat biasanya terjadi dalam 5 bulan pertama kehidupan, dengan presentasi 80% dari pertumbuhan yang komplit pada usia 5 bulan. Hemangioma yang dalam ditemukan pada perjalanan usia yang agak lambat, ratarata 1 bulan lebih lambat dari IH yang superficial dan jarang tidak diketahui sampai
10
beberapa bulan kehidupan.hemangioma besar, segmental, dalam dan hemangioma kelenjar parotis mungkin terus membesar perlahan-lahan selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun lamanya. Fase pertumbuhan ini diikuti dengan fase involusi lambat yang lamanya lebih bervariasi, yang berlangsung selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.4
Gambar 2. Perjalanan alamiah dari hemangioma segmental. Tampak configurasi
geographic seperti plak, A. Usia 11 bulan, puncak fse proliferasi. B. Usia 2 tahun, fase berinvolusi, apoptosis maksimal. C.Usia 4 tahun, fase involusi lebih lanjut. (dikutip dari kepustakaan 4)
Bukti adanya involusi yaitu (perubahan warna ke merah kusam, kemudian abu-abu atau warna putih susu, diikuti oleh perlunakan dan merata) yang biasanya jelas terlihat dalam usia 1 tahun. Hemangioma kecil biasanya sukar lebih cepat dari yang sangat besar, tetapi ada pengecualian. Kebanyakan IH akan komplit pada usia 7-10 tahun. Beberapa anak akan memiliki kulit normal stelah involusi sedangkan sisanya memiliki telangiektasis, atrofi, fibrofatty residuum atau jaringan parut. 4 a. Fase proliferasi Hemangioma yang muncul dipermukaan kulit menyebabkan kulit akan tampak meninggi, menebal, berates tegas, konsistensi lunak, dan berwarna kemerahan. Apabila hemangioma muncu di baian subdermis dan subkutis, akan terlihat sedikit peninggian kulit dan berwarna agak kebiruan.hemangioma pada fase ini tumbuh lebih cepat pada 6-8 bulan pertama. 4
11
b. Fase involusi Selama fase berinvolusi, setelah 1 tahun usia, pertumbuhan hemangioma melambat, dan untuk waktu, sepadan dengan yang anak. Tanda-tanda-tanda regresi muncul. kulit mulai pucat, biasanya dimulai di tengah lesi dan perubahan warna kelabu terlihat. Hemangioma lebih lembut pada palpasi. Tahap berinvolusi memanjang dari 1 tahun sampai 5-7 tahun. Tingkat regresi tidak terkait penampilan, kedalaman, jenis kelamin, situs, atau ukuran hemangioma. Biasanya, sisa akhir warna akan hilang dalam 5 sampai 7 tahun. 3
c. Fase involusi akhir Involusi lesi fase akhir tampak 50% pada usia 5 tahun, dan 70% pada usia 7 tahun. Gambaran klinisnya bias bermacam-macam antara lain mendekati kulit normal (50%), agak kepucatan, kekuningan, keriput, sis fibrosis jaringan lemak, dan ada juga yang meninggalkan bekas bila hemangioma tersebut sebelumnnya mengalami perlukaan dan ulserasi.3
Gambar 3. (a) Usia 3 bulan, hemangioma fase proliferasi, (b) Usia 4 tahun,
fase involusi. (dikutip dari kepustakaan 7)
2. PHACE Facial segmental hemangioma berhubungan dengan sindrom PHACE, yaitu sindrom neurokutaneus yng terdiri dari posterior fossa brain malformation, segmental cervicofacial hemangiomas, arterial anomaly, kelainan jantung atau coarctasio aorta, anomaly mata, dan kelainan sternum seperti sternl clefting atau supraumbilical raphe.4
12
Adapun kriteria diagnostic sindrom PHACE dapat dilihat pada table 5: Tabel 5. Kriteria diagnostik sindrom PHACE (dikutip dari kepustakaan 4)
3. Periocular hemangioma Bayi dengan hemangioma periokular beresiko untuk anisometropia dan amblyopia, yang jika tidak diobati dapat menyebabkan hilangnya penglihatan permanen. Tekanan langsung pada kornea dapat menyebabkan silindris atau myopia, dan efek massa tumor itu sendiri dapat menyebabkan ptosis, proptosis, oklusi sumbu visual, atau strabismus. Setiap pasien dengan hemangioma di periokular harus memiliki evaluasi oftalmologi resmi dengan kunjungan berulang selama fase proliferative (3-4 bulan pertama kehidupan). Pencitraan mungkin diperukan untuk menilai apakah terdapat keterlibatan retrobulbar. 4
13
4. Beard Area Hemangioma Hemangioma segmental melibatkan preauricular, mandibula, dagu, dan kulit leher (atau disebut daerah jenggot) memiliki 60% risiko memiliki gejala penyakit pernapasan. Hemangioma jalan napas sering hadir dengan onset stridor biphasic berbahaya antara minggu 4 dan 12 hidup dan sering salah didiagnosis sebagai tracheomalacia, infeksi saluran pernapasan atas, atau croup. Jika hemangioma terus membesar, gangguan pernapasan dapat terjadi dan mengancam jiwa. evaluasi awal oleh otolaryngologist dan pengobatan secara dini. Hemangioma juga dapat melibatkan kelenjar parotid, dan mungkin memerlukan pengobatan karena pertumbuhan semakin besar, kelainan bentuk struktur yang berdekatan, dan dalam kasus yang jarang, high-output gagal jantung kongestif. 4 5. Multifocal hemangioma Sekitar 15% bayi akan memiliki lebih dari satu hemangioma, dan bayi prematur memiliki risiko lebih tinggi mendapatkan beberapa lesi. Dalam kasus yang jarang terjadi, bayi dapat memiliki ratusan lesi. Sampai pewarnan GLUT-1 diakui sebagai penanda khusus untuk IH, banyak bayi dengan tumor pembuluh darah multifokal dan penyakit Extracutaneous digambarkan memiliki diffuse neonatal hemangiomatosis. Banyak bayi benar-benar memiliki tumor pembuluh darah lainnya. Bayi dengan 5 atau lebih IH diketahui memiliki peningkatan risiko memiliki hemangioma hati. Hemangioma visceral termasuk yang mempengaruhi hati, saluran pencernaan, dan otak, juga telah dilaporkan dengan hemangioma segmental soliter.4 6. Hepatic hemangioma Hati adalah situs Extracutaneous paling umum dari IH, Bayi dengan> 5 IH harus dievaluasi untuk kemungkinan hemangioma hati dengan ultrasound hati.
14
Bahkan jika ada, hemangioma hati sering tanpa gejala, namun penyebab minoritas morbiditas, dan dalam kasus yang jarang yang mengancam nyawa. Sebuah klasifikasi untuk hemangioma hati telah diusulkan oleh Christison-Lagay et al termasuk tiga jenis hemangioma hati, dua di antaranya adalah benar IH. Jenis yang paling umum (kehadirana hemangioma hati sedikit atau multifokal) sering tanpa gejala tetapi dapat menyebabkan output tinggi gagal jantung kongestif. Sebuah kondisi yang lebih jarang dimana hati yang hampir digantikan oleh hemangioma disebut penyakit “diffuse”. Kondisi mengancam kehidupan ini bisa mengakibatkan sindrom kompartemen abdomen dan bentuk parah hipotiroidisme karena deiodinasi-tumor terkait hormon tiroid. Jenis ketiga hemangioma hati, dimana tumor pembuluh darah besar soliter yang biasanya hadir pada saat lahir berhubungan dengan shunting arteriovenous. Ketika jantung atau hipotiroidisme berat merupakan komplikasi dari hemangioma hati, intervensi sistemik diperlukan. Embolisasi dapat membantu jika terdapat kegagalan yang tinggi-output jantung kongestif. Penggantian agresif
hormon tiroid diperlukan dalam kasus dengan
hypothyroidism. Dalam transplantasi hati kasus yang mengancam kehidupan dapat dianggap sebagai pilihan terapi.4
V.
DIAGNOSIS
Hampir pada seluruh kasus, diagnosis dapat ditegakkan secara eksklusif berdasarkan pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit.6,7 Namun demikian, beberapa hemangioma dapat disalahartikan sebagai malformasi vaskuler atau jenis tumor lain, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
15
1. USG Ultrasnografi (USG) berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG secara umum mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan penyebaran hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG Doppler (2kHz) dapat digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5 pembuluh darah/m2) dan perubahan
puncak
arteri.
Pemeriksaan
menggunakan
alat
ini
merupakan
pemeriksaan yang sensitive dan spesifik untuk mengenali suatu hemangioma infantile dan membedakannya dari massa jaringan lunak lain. 6 2. MRI MRI ( Magnetic Resonance Imaging) merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi, dan penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan. MRI juga dapat membantu membedakan hemangioma yang sedang berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi yang lain (misalnya malformasi arteriosus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan gambaran seperti pada lesi vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi vena).6 Hemangioma pada MRI memiliki pencitraan bentuk yang padat, khas dengan intentitas menengah pada gambar T1-weighted spin-echo, yang intensitasnya lebih tinggi dibandingkan malformasi vaskuler. Hemangioma biasanya memiliki gambaran isointens atau hipointens pada gambar T1 dan ditingkatkan pada pencitraan T2.8
16
(a)
(b)
Gambar 5. (a) pasien anak 6 bulan dengan hemangioma bibir bawah (gambar atas), fase
proliferasi usia 16 bulan (gambar bawah). (b) Pencitraan MRI pasien tersebut (dikutip dari kepustakaan 9)
3. CT scan Pada sentra yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat menggunakan CT scan (Computet Tomografi) walaupun cara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu membedakan hemangioma
dari
penyakit
kgananasan
atau
massalain
yang
menyerupai
hemangioma.6 4. Foto polos Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai untuk melihat apakah hemangioma mengganggu jalan nafas. 6 5. Biopsy kulit Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan hemangioendotelioma
kaposiformis
atau
penyakit
keganasan.
Pemeriksaan
immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan. 6
17
6. Tes laboratorium a. Tes fungsi tiroid Hypotiroidisme adalah komplikasi yang jarang pada bayi dengan hemangioma massif pada hati. Pertamakali dilaporkan oleh Huang dkk, jaringan hemangioma menunjukkan tingginya level tipe 3 iodothyronine deiodinase activity, yang mempercepat degradasi hormone tiroid. Bayi dengan hemangioma yang signifikan harus terus dilakukan evaluasi fungsi tiroid, termasuk T3 (the hormone comsumed ) dan TSH (Thyroid Stimulating Hormone), karena kadar T4 mungkin awalnya tetap normal. Sebaliknya skrining USG hati untuk melihat hemangioma harus dilakukan pada bayi dengan hipotiroidisme yang tidak diketahui etiologinya bahkan jika tidak tampak hemangioma pada kulit. Hipotiroidisme dan kelainan endokrin lain juga telah diaporkan dengan PHACE sindrom. Bayi dengan sindrom PHACE, hemangioma kutaneus yang besar, atau hemangioma hati yang luas harus memiliki pemeriksaan fungsi tiroid (TSH, T3, dan T4) secara rutin.4 VI.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding hemangioma adalah terhadap tumor kulit lainnya yaitu limfangioma, higroma, lipoma, dan neurofibroma. 2 Ada dua ungkapan untuk mendiagnosis banding lesi vaskuler kulit pada bayi, yaitu tidak semua hemangioma terlihat seperti strawberry, dan tidak semua kelainan yang tampak seperti strawberry adalah hemangioma. Hemangioma sering salah didiagnosis. Hemangioma yang dalam, khususnya di serviks atau ketiak, bisa salah bentuk malformasi limfatik. Sebuah hemangioma makula dapat memiliki penampilan dari malformasi kapiler. lainnya infantile tumor pembuluh darah dapat didiagnosa sebagai hemangioma, seperti fibrosarcoma. Jika terdapat pertanyaan tentang diagnosis klinis, pemeriksaan radiologis
18
direkomendasikan. Biopsi menjadi penting jika riwayat, pemeriksaan fisik, atau pencitraan radiologis mengarahkan kecurigaan keganasan.3 Sumber lain mendiagnosis banding hemangioma dengan berbagai kelainan pembuluh darah lain pada bayi (table 5). 6 Table 6. Diagnosis banding hemangioma pada bayi (dikutip dari kepustakaan 6)
VII. KOMPLIKASI
Ulserasi adalah komplikasi terbanyak dari hemangioma, terjadi pada sekitar 15% pasien yang biasanya pada fase prolferasi dengan raata-rata onset usia 4 bulan. Hal ini paling sering terjadi pada IH segmental dan lokasi yang terkena kelembaban dan gesekan seperti perioral, perianal, dan lokasi lipatan lainnya. Infeksi sekunder dapat terjadi tetapi sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Hasil kultur biasanya memperlihatkan pertumbuhan polimikroba yang kemungkinan hasil dari kolonisasi.
19
Lokasi infeksi akan sering membaik dengan penggunaan mupiron topical atau metronidazole. Namun jika infeksi lebih dalam dan persisten dicurigai, antibiotic sistemik harus dipikirkan untuk diberikan. 4 Perawatan lokal luka, perlindungn luka, dan kontrol nyeri sangat penting untuk pengobatan. Salep bio-eksklusif mungkin dapat membantu namun hal tersebut harus dibatasi penggunaannya pada daerah tertentu karena cara kerjanya yang menyatu pada kulit tidak begitu baik bila diaplikasikan pada daerah yang berlubang. Dalam area ini, aplikasi salep berbasis petrolatum yang tebal dapat membantu. Nyeri dapat mejadi masalah besar dalam penatalaksanaan. Hal ini dapat diminimalkan dengan salep oklusif, acetaminophen oral dengan atau tanpa kodein, dan penggunaan salep lidokain topical dalam jumlah yang sangat kecil tidak lebih dari beberapa kali dalm sehari. Ulserasi umumnya sembuh menjadi jaringan parut dalam waktu 2-3 minggu dengan perawatan topical. Untuk kasus-kasus refrakter, terapi lainnya termasuk pulsed dye laser (PDL) atau becaplermin 0,01% gel, sebuah derivat factor pertumbuhan-sintetis platelet telah dilaporkan efektif. Terapi ditujukan untuk menghentikan pertumbuhan hemangioma, seperti steroid sistemik, intralesi dan eksisi, mungkin berguna dalam beberapa kasus.4 Kompikasi lain yang sering dilaprkan dalam berbagai kasus hemangioma paa bayi yaitu : 1. Perdarahan Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau rupture spontan dinding pembuluh darah karena tipis nya kulit diatas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah dibawahnya terus tumbuh. Ulserasi yang timbul juga dapat berakibat perdarahan dan anemia. Penanganan pertama adalah dengan penekanan langsung daerah yang
20
mengalami
perdarahan.
Selanjutnya
dapat
menggunakan
obat-obatan
atau
pembedahan.2 2. Ulkus Ulkus terjadi biasanya akibat ruptur. 2 3. Trombositopenia Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar, dapat pula menyebabkan anemia hemolitik dan koagulopati yang biasa disebut fenomena kasbach-merlitt. Hal ini dapat terjadi oleh karena dalam jaringan hemangioma terdapat pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterasi. 2
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Observasi Keputusan untuk memulai terapi didasarkan pada banyak faktor, termasuk ukuran dan lokasi, dampak psikososial, dan risiko serta manfaat terapi yang diusulkan. Bagi sebagian besar hemangioma kecil, pengamatan dan follow up adalah pendekatan yang paling tepat. Namun hal ini bukan berarti tidak melakukan apa-apa. Bayi harus dilihat lebih sering, terutama selama beberapa bulan pertama (sesuai dengan fase proliferasi). Selama pemantauan tersebut, edukasi tentang perjalanan alamiah IH dan diskusi tentang dampak psikososial pada anak dan atau keluarga harus lebih sering. Foto-foto IH biasanya akan banyak membantu dalam meberikan gambaran. Banyak orangtua mengalami kecemasan dan mungkin mendapati diri mereka tidak dapat memberikan komentar terhadap orang lain tentang hemangioma pada anak mereka. 4 Kebanyakan orang tua tidak memikirkan akan reaksi anak terhadap penyakitnya, terutama pada wajah yang dapat memberikan dampak psikologi
21
setelah anak mencapai usia sekolah. Piihan pengobatan yang tepat harus diputuskan sebelum anak memasuki usia sekolah. Jika diputuskan bahwa pengobatan diperlukan, maka pilihannya adalah farmakologi, laser, atau intervensi bedah. Namun, manajemen tersebut masih kontroversi dengan beberapa studi dan tidak ada obat maupun makanan pilihan yang disetujui sebagai penangan medis yang tepat.4 Sebagian besar IH akan mngalami regresi spontan dan meninggalkan sedikit warna pudar pada kulit. Observasi dan konsultasi ke dokter spesilis bedah plastic sangat penting apabila lesi tersebut besar, tumbuh cepat, ada ulserasi, ada perdarahan, lokasi lesi yang berpotensi tersangkut, terkait kardiovaskuler, ada gangguan
penglihatan,
terjadi
trombositopenia,
dan
timbul
nyeri,
serta
kemungkinan komplikasi lainnya. 3 2. Pengobatan medikamentosa a. Terapi pilihan utama 1) Kortikosteroid Mekanisme yang jelas tentang peran steroid belum diketahui pasti, walaupun ada dugaan bahwa steroid berpengaruh terhadap hemangioma dengan cara :6 a) Menghambat kapasitas proliferasi perycite immature b) Intensifikasi efek vasokonstriksi epinefrin maupun norefinefrin pada pembuluh darah otot polos c) Memblok reseptor estradiol pada hemangioma d) Menghambat angiogenesis Beberapa penulis mengelompokkan steroid berdasarkan cara pemberiannya menjadi :
22
a) Kortikosteroid sistemik Pemberian
kortikosteroid
sebaiknya
dilakukan
pada
masa
proliferatif, karena bila diberikn pada masa involusi kurang bermanfaat. Dosis yang dianjurkan inisial prednisone atau prednisolon 2-3 mg/kg/hari selama 4-6 minggu dengan tapering off. Deksametason menghambat ekspresi VEGF-A pada proses vaskulogenesis. Waspadai gejala cushingoid selama penggunaan kortikosteroid jangka panjang. 4
Gambar 8. Hemangioma yang membahayakan penglihatan, diterapi dengan kortikosteroid sistemik. Pada gambar A, belum ada tanda-tanda jelas hemangioma. B, pasien berusia 3 bulan, hemangioma sudah berkembang luas menuupi lapang penglihatan. C, kortikosteroid sistemik selama 2 minggu menunjukkan hasil berupa lesi mulai berkurang dibagian kelopak mata. D, fase involusi pada usia 6 tahun, dengan sedikit meninggalkan bekas luka pada kulit. (dikutip dari kepustakaan 4)
b) Kortikosteroid topikal Kortikosteroid topikal biasanya efektif pada hemangiomaa cutaneus.6 c) Kortikosteroid intralesi Injeksi intralesi kortikosteroid dapat digunakan untuk lesi kecil di daerah seperti bibir, ujung hidung, dagu, dan kelopak mata, biasanya digunakan triamsinolon (25 mg/mL0 3-5 mg/kgBB, diinjeksikan secara
23
perlahan dengan syringe 3 mL. biasanya dibutuhkan 3-5 kali injeksi selama 6-8 minggu. Pada kasus terbesar yang dipublikasikan dengan steroid intralesi menemukan bahwa mayoritas menunjukkan penuunan ukuran volume lebih dari 50%, dan hasil terbaik adalah pada hemangioma yang relatif dangkal. Efek samping terjadi pada 6,4% pasien dan termasuk tampakan chusingoid, atrofi kulit, dan shock anafilaksis. Beberapa kasus telah dilaporkan tentang manfaat pemberian korikosteroid topical kelas 1 terutama untuk hemangioma kecil dan dangkal.4 Dalam penelitian yang dilakukan oleh Najatullah dan Tjipta tahun 2012 tentang terai kortikosteroid intralesi pada hemangioma wajah dengan follow up selama satu tahun, melaporkan 6 pasien dengan hemangioma di wajah mendapatkan terai kortikosteroid intralesi, injeksi kortikosteroid diulang 2-5 kali dengan interval 3 minggu dengan dosis 3-5 mg/kg/kali. Hasilnya, ukuran massa hemangioma mengecil pada keenam kasus, bahkan pada tiga kasus, pasien mejadi dapat membuka mata mereka sendiri. Sehingga penelitian tersebut menyimulkan bahwa terapi dengan menggunakan kortikosteroid intralesi terbukti efektif pada serial kasus dalam penelitian tersebut.10
24
Gambar 7. Salah satu kasus dalam penelitian, anak perempuan usia 5 bulan
dengan hemangioma fase involusi komplit pada superior, inferior palpebrae, dan di region temporal. Setelah 1 tahun follow up, telah dapat membuka matanya.(dikutip dari kepustakaan 10)
2) Propranolol Berikut laporan kasus resolusi cepat dari hemangioma pada anakanak dengan propranolol untuk cardiomyopathy, propranolol telah digunakan sebagai pengobatan untuk kondisi ini. Meskipun kortikosteroid tetap sebagai terapi gold standar saat ini, banyak dokter yang memilih untuk menggunakan propranolol off-lisensi karena profil efek samping yang lebih baik. Propranolol telah digunakan untuk hemangioma kulit dan subglottic / trakea. Mekanisme kerja dari propranolol mungkin termasuk vasokonstriksi, penurunan ekspresi gen VEGF dan bFGF, penurunan regulasi jalur RAF-mitogen-aktivasi protein kinase, atau memicu apoptosis sel endotel. Kebanyakan pengobatan hemangioma tidak diperlukan, namun hemangioma di beberapa lokasi perlu pengobatan untuk mencegah
25
komplikasi seperti gangguan terhadap jalur visual, risiko terhadap saluran napas/makanan, ulserasi, atau kosmetik yang jelek. 11 Baru-baru
ini,
propranolol
telah
ditemukan
menyebabkan
berhentinya pertumbuhan dan penyusutan IH dan telah menggantikan kortikosteroid
sebagai
pengobatan
lini
pertama
untuk
kebanyakan
deformasi, membahayakan, atau mengancam nyawa. Lebih dari 150 artikel telah diterbitkan dan sebagian besar dari mereka antusias membuktikan keampuhan modalitas pengobatan ini. 4 Berdasarkan sumber lain, terdapat beberapa indikasi potensial untuk penggunaan terapi propranolol yaitu
11
a) Subglottis dan /atau hemangioma trakea b) Periorbital atau hemangioma retrobulbar c) Hemangioma wajah yang besar (dapat dikaitkan dengan sind.PHACE) d) Hemangioma perioral e) Nasal tip, telinga, bibir, pipi, dan hemangioma wajah f) Daerah popok dan hemangioma fleksor dengan risiko ulserasi g) Hemangioma lumbosakral h) Hemangioma visceral i) Hemangioma ulserasi Dosis terapi propanolol yaitu 1mg / kg / hari terbagi dalam dua dosis sebagai dosis awal, kemudian 2mg / kg / hari terbagi dalam dua dosis. Pada pasien tertentu dipilih dosis yang lebih tinggi sesuai kebijaksanaan dokter berdasarkan indikasi klinis. Propranolol 4mg / ml (Roxane) persiapan komersial tersedia pada aplikasi NPPA. Hal ini lebih baik kaena stabilitas yang lebih baik dan tidak perlu pendinginan. Atau Propranolol
26
cair 2mg / ml dapat dicampur oleh apoteker dan memiliki waktu penyimpanan 30 hari. Ini harus disimpan dalam lemari es. 11 b. Terapi pilihan kedua 1) Interferon alfa Terapi interferon-α dipersiapkan untuk hemangioma menyebabkan morbiditas yang tidak responsif terhadap kortikosteroid oral, atau di mana terapi tersebut adalah terapi kontraindikasi. Hal ini cukup efektif, namun potensi neurotoksisitas, khususnya spastik diplegia, telah membatasi penggunaannya. Sebuah meta-analisis dari 441 pasien menunjukkan 11 menjadi diplegia spastik ireversibel dan 16 menjadi gangguan motorik yang reversibel pada penghentian obat. Semua pasien yang terkena lebih muda dari usia 1 tahun di mulai terapi, menunjukkan bahwa obat tersebut mungkin lebih aman setelah usia 1 tahun. evaluasi neurologis juga harus dilakukan setiap bulan pada anak-anak. 4 2) Vinkristin Vinkristin
mempengaruhi
mitotic
spindle
microtubules
dan
merangsang apoptosis pada sel tumor in vitro. Dosis yang dianjurkan 1, mg/m2 per kali suntikan, jika diperlukan dapat diulang satu kali suntikan lagi dengan interval 2-3 bulan setelah suntikan pertama. 6 3) Bleomisin Bleomisin diberikan pada hemangioma dengan komplikasi seperti infeksi sekunder, menggaung, dan hemangioma yang tumbuh sangat cepat. Dosis bleomisin intralesi 2 mg (diberikan dalam larutan 0,4 mg/ml). suntikan dapat diulang sebanyak 6-10 kali dengan interval 4-6 minggu. 6
27
3. Pengobatan non-medikamentosa a. Terapi Laser PDL, awalnya dirancang untuk mengobati portwine stain, telah digunakan untuk mengobati IH dengan berbagai variasi. Beberapa laporan menunjukkan peningkatan dalam mengobati hemangioma ulserasi,
dan
penggunaannya dalam mengurangi telangiectasias residu dan eritema setelah involusi diterima dengan baik. Penggunaannya dalam pengobatan proliferasi hemangioma adalah controversial. Batta et al, dilakukan studi prospektif, acak, studi terkontrol to date mengenai pengobatan IH di 121 pasien berusia 1-14 minggu, menggunakan PDL 585-nm tanpa pendingin dibandingkan dengan pengamatan sendiri. Hasil penelitian mereka menunjukkan tidak ada perbedaan antara pembersihan lengkap dan hampir lengkap dengan laser yang dibandingkan dengan observasi saja pada usia 1 tahun, dengan tren ke arah peningkatan hipopigmentasi dan perubahan tekstur pada kelompok laser yang diobati. Penelitian lain menunjukkan hasil yang baik dengan baik 585-nm PDL atau 595-nm PDL, dengan berbagai fluens (energi total per satuan luas), namun beberapa
telah
menekankan
bahwa
perawatan
bekerja
terbaik
untuk
hemangioma superfisial dan tidak dapat menghentikan pertumbuhan pada component yang ulserasi
dan jaringan parut, khususnya dalam mengobati
hemangioma segmental selama fase proliferatif, telah dilaporkan pendekatan konservatif adalah untuk cadangan PDL terutama untuk mengobati ulserasi dan untuk mempercepat resolusi eritema di IH setelah fase proliferatif adalah completed.4 PDL
dicadangkan untuk hemangioma yang mengalami ulserasi atau
untuk pengobatan persisten telangiectasias berikut involusi. Sebelumnya,
28
beberapa peneliti menganjurkan lasering cepat dari hemangioma yang baru lahir
dalam keyakinan bahwa ini akan mengurangi pertumbuhan tumor.
Namun, komprehensif studi prospektif kini meyakinkan menunjukkan bahwa ketika bayi dengan hemangioma baru didiagnosis diacak untuk laser atau kelompok kontrol, tidak ada efek positif dari laser dalam mengurangi hemangioma proliferasi.3 b. Bedah eksisi Indikasi bedah eksisi ialah sebagai berikut : 6 1) Hemangioma yang tumbuh secara progresif 2) Hemangioma yang mengalami infeksi berulang 3) Hemangioma yang permukaannya bergaung 4) Mengganggu secara kosmetika 5) Hemangioma yang gagal dengan pengobatan medikamentosa 6) Hemangioma yang bertangkai IX.
PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis baik tergantung pada letak tumor, kecepatan diagnosis, komplikasi serta penanganan yang baik. 2 Prognosis IH kebanyakan adalah baik, dengan involusi spontan dan sedikit atau tidak ada gejala sisa. Tapi minoritas yang signifikan dari IH mengakibatkan cacat permanen atau gejala sisa. Pertimbangan pengobatan dini harus diberikan pada hemangioma dengan karakteristik tertentu, tergantung pada pengaturan klinis tertentu. 4
29
DAFTAR PUSTAKA 1. Buditjahjono S. Tumor-tumor kulit. Dalam Harahap M, ilmu penyakit kulit. Jakarta : Hipocrates. 2015:206-9 2. Hamzah M. Hemangioma. Dalam Djuanda A,dkk, ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi ke enam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universit as Indonesia. 2010:242-4 3. Marler JJ, Mulliken JB. Current management of hemangiomas and vascular malformations. Clin plastic Surg 32.2005:99-106 4. Mathes FE, Frieden IJ. Vascular tumor. In Goldsmith,et al. fitzpatrick ’s dermatology in general medicine Eight edition volume one. New York : Mc Graw Hill. 2012:207283 5. Shimizu H. Hemangiomas and vascular malformation. In Shimizu’s Textbook of dermatology. Departemen of Dermatology Hokkaido University Graduate School of Medicine. diunduh pada 03 Oktober 2016 available from http://www.dermhokudai.jp/shimizu-dermatology/index.html 6. Nafianti S. Hemangioma pada anak. Departemen ilmu kesehatan anak Fakultas kedokteran universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan : Sari pediatric vol.12 no 3.2010:204-8 7. Richter
GT,
Friedman
AB.
Review
article
Hmangiomas
and
vascular
malformations:current theory and management. University of Arkansas for medical sciences : Hindawi publishing corporation,International Journal of pediatrics volume 2012, artile ID 645678:1-4 8. Zheng WJ, et al. Review article A practical guide to treatment of infantile hemangiomas of the head and neck. Int J cin Exp Med. 2013:6(10):851-860 9. Cohen M. Plastic Surgery for Hemangioma. Medscape. 2015. Available from www.emedicine.medscape.com/article/1297001-overview
30
10. Najatullah,
Tjipta
A.
Facial
hemangioma
treated
with
serial
intralesional
corticosteroid injection : one year follow-up. Jurnal Praktik Rekonstruksi. 2012. Volume 1-number 3/www.JPRJournal.com 11. Purvis D, et al. Hemangioma-Propranolol treatment. Starship children’s health clinical guideline. 2013:1-4
