INFORME GRUPO DE TRABAJO
ERS / ESICM / ESCMID / ALAT
directrices internacionales internacionales ERS / ESICM / ESCMID / ALAT para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada a la ventilación
Directrices para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital (HAP) / neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y la Asociación A sociación Latinoamericana Latinoamericana del Tórax (ALAT)
Antoni Torres1 ,16, M ichael S. Niederman 2 ,16, Jean Chastre 3, Santiago Ewig 4, Patricia Fernandez-Van Fernandez-Vandellos dellos 5, H akan Hanberger 6, M arin Kollef 7, G ianluigi Li Bassi 1, Carlos M. Luna 8, I gnacio Martin-Loeches 9, J . Artur Paiva 10, R obert C. Leer 11, David Rigau 12, J ean François Timsit 13, T obias Welte 14 y Richard Wunderink 15 @ERSpublications ERS / ESICM / ESCMID / ALAT recomendaciones basadas en la evidencia para la HAP / VAP diagnóstico, tratamiento y prevención http://ow.ly/dGhv30dAVoa
Citar este artículo como: Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. directrices internacionales ERS / ESICM / ESCMID / ALAT para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada al ventilador. Eur Respir J 2017; 50: 1700582 [https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017]. [https://doi.org/10.1183/13993003.0 0582-2017].
ABSTRACTO Las directrices europeas más recientes y los informes del grupo de trabajo sobre la neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) se publicaron hace casi 10 años. Desde entonces, se han llevado a cabo más ensayos clínicos aleatorios de HAP y VAP y la nueva información se ha convertido en disponible. Los estudios de epidemiología, diagnóstico, tratamiento empírico, respuesta al tratamiento, nuevos antibióticos o nuevas formas de administración de antibióticos y la prevención de enfermedades han cambiado los viejos paradigmas. Además, existen diferencias importantes entre los enfoques en Europa y los EE.UU. han hecho evidentes. La Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias Respiratorias puso en marcha un proyecto para desarrollar nuevas directrices internacionales internacionales para la HAP y VAP. Otras sociedades europeas, incluyendo la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Infecciosas, fueron invitados a participar y designaron a sus representantes representantes.. También se invitó a la Asociación Latinoamericana del Tórax.
Un total de 15 expertos en metodología y dos compone el panel. Tres expertos de los EE.UU. también fueron invitados (Michael S. Niederman, Marin Kollef y Richard Wunderink).
Aplicando el grado (Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación) metodología, el grupo seleccionó siete PICO (población - intervención - comparación - r esultado) preguntas que generaron una serie de recomendaciones para la HAP / VAP diagnóstico, tratamiento y prevención.
Este artículo tiene material complementario disponible ble de erj.ersjournals.co m Recibido: 20 Marzo 2017 | Aceptado después de la revisión: 13 Junio 2017
Este documento fue aprobado por el Comité Ejecutivo ERS, ESCMID y ALAT en julio de 2017, y por ESICM en agosto de 2017.
Conflicto de intereses: D. Rigau actúa como un metodólogo de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias. Todas las otras revelaciones se encuentran junto a este artículo en erj.ersjournals.com Copyright Copyright © ERS 2017
https://doi.org/10.1183/13993003 https://doi.org/1 0.1183/13993003.00582-2017 .00582-2017
Eur Respir J 2017; 50: 1,700,582
ERS / ESICM / ESCMID / ALAT | A. Torres et al.
afiliaciones: 1 D epartamento de Neumología, Hospital Clínico de Barcelona, Universitat de Barcelona y el IDIBAPS, CIBERES, Barcelona, España. 2D ivisión de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Medicina Weill Cornell, Nueva York, NY, EE.UU.. 3R éanimation Médicale, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, ère, París, Francia. 4C APNETZ Stiftung y el Centro de Tórax en la zona del Ruhr, Departamento de Medicina Respiratoria y Enfermedades Infecciosas, Infecciosas, Hospital Evangélico en Herne y el Hospital Augusta en Bochum, Bochum, Alemania. 5I DIBAPS, CIBERES, Barcelona, España. 6D epartamento de Medicina Clínica y Experimental, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Linköping, Linköping, Suecia. 7D ivisión Pulmonar y Cuidados Críticos, Facultad de Medicina, St Louis, MO, EE.UU. Universidad de Washington. 8H ospital de Clínicas “ José de San Martín ”, Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. 9D epartamento de Medicina Clínica, Wellcome Trust - HRB Clinical Research Facility, St James ' s hospital, Trinity College, Dublín, Irlanda y CIBERES, Barcelona, España. 10C uidados Intensivos de emergencia y Dept, Centro Hospitalar São João EPE y el Departamento de Medicina de la Universidad de la Escuela de Medicina de Porto, Oporto, Portugal. 11 Unidad Académica de Ciencias Experimentales clínicos y de la Unidad de Investigación Biomédica de Southampton INDH, Facultad de Medicina, y el Instituto de Ciencias de la Vida, Universidad de Southampton, Southampton, Southampton, Reino Unido. 12C entro Cochrane Iberoamericano, Barcelona, España. 13I AME, INSERM UMR 1137, la Unidad de Cuidados Intensivos Médica y Enfermedades Infecciosas, Infecciosas, Universidad Paris Diderot y el Hospital Bichat, París, Francia.
14D epartamento de
Medicina Respiratoria, Medizinische Medizinische Hoschschule Hannover, Hannover y Centro Alemán de Investigación del Pulmón (DZL), Alemania.
División de Pulmonar y Cuidados Críticos Medicina, Universidad de Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, EE.UU..
dieciséis Estos
15
dos
autores contribuyeron igualmente a este trabajo. Correspondencia:: Antoni Torres, Servicio de Neumología, Hospital Clinic de Barcelona, Villarroel 170, 08036 Barcelona, España. E-mail:
[email protected] Correspondencia
Introducción neumonía adquirida en el hospital (HAP) es una infección del parénquima pulmonar causada por agentes patógenos que están presentes en los entornos hospitalarios [1]. La neumonía nosocomial se d esarrolla en los pacientes ingresados en el hospital durante> 48 h, y por lo general el período de incubación es de al menos 2 días. Entre las neumonías nosocomiales, neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) se desarrolla en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes que han sido ventilados mecánicamente durante al menos 48 h. Los pacientes con neumonía intrahospitalaria grave que requieren ventilación mecánica durante su tratamiento después de la aparición de la infección no se ajustan a la definición de la VAP. En contraste, traqueobronquitis asociada al ventilador (IVA) se caracteriza por signos de infección respiratoria sin nuevos infiltrados radiográficos, en un paciente que ha sido ventilado durante al menos 48 h [2]. HAP es la segunda infección nosocomial más frecuente y la principal causa de muerte por infecciones nosocomiales en pacientes críticamente enfermos. Su incidencia varía desde 5 a más de 20 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios [1], con las tasas más altas en pacientes inmunocomprometidos, quirúrgicos y de edad avanzada. Aproximadamente un tercio de los casos de neumonía nosocomial, siendo la mayoría de VAP, se adquieren en la UCI. estudios epidemiológicos de de l os Estados Unidos reportan una incidencia de NAV de 2 - 16 episodios por 1000 días de respirador [3, 4]. do
O OK
et al. [ 5] estima
el riesgo de VAP sea 3% por día durante los primeros 5 días con ventilación mecánica, 2% por día desde el día 5 a 10 y 1% por día para los días restantes. Sin embargo, con respecto a los informes anteriores [6], VAP parece estar disminuyendo, probablemente debido a una mejor aplicación de la lass estrategias preventivas preventiv as.. La incidencia es todavía muy alta (50%) en pacientes con trauma y lesión cerebral, probablemente relacionado con el nivel de conciencia deprimido y, en consecuencia microaspiración en el momento de trauma [7]. HAP y, lo más prominente, VAP aumentar la duración de los costes de hospitalización y asistencia sanitaria; un caso reciente emparejado - estudio de control de una gran base de datos de Estados Unidos demostró mayor duración de la ventilación mecánica, estancia en la UCI y hospitalización en pacientes con VAP que en los que no. peores resultados se han reportado consistentemente en los últimos años [6 - 8] y la media de los gastos del hospital por paciente VAP han aumentado en aproximadamente USD40000 [7, 8]. En una revisión sistemática de los análisis económicos de las infecciones asociadas a la salud, el coste medio atribuible de NAV fue USD9969 [9]. En el Reino Unido, un costo estimado conservador era GBP10000, lo que equivale a 7 días extra de cuidados intensivos; GBP350 fue el precio estimado de cualquier medida preventiva que se considera coste-beneficio [10]. En los Hospitales Universitarios de Turquía, el costo promedio de los pacie nte ntess d e UCI con VAP fue cuatro veces mayor en comparación con aquellos sin VAP [11].
la neumonía asociada a la salud (HCAP) se desarrolla en pacientes no hospitalizados que tienen múltiples riesgos para ser colonizados por patógenos nosocomiales resistentes a múltiples fármacos (MDR) [1]. Los factores de riesgo para el desarrollo de HCAP s on hospitalización por • 2 días dentro de los 90 días anteriores, la residencia en un hogar de ancianos o
Las directrices publicadas por la European Respiratory Society (ERS) incorporan los datos obtenidos a partir de una revisión exhaustiva y sistemática de la literatura de los estudios más recientes disponibles en el momento. Se anima a los profesionales de la salud para tomar en cuenta las directrices en su práctica clínica. Sin embargo, las recomendaciones de esta guía pueden no ser apropiados para su uso en todas las situaciones. Es la responsabilidad individual de los profesionales de la salud para consultar otras fuentes de información relevante, para tomar decisiones adecuadas y precisas en consideración de cada paciente ' s estado de salud y en consulta con el paciente y el paciente ' s cuidador cuando sea apropiado y / o necesario, y para verificar las normas y reglamentos aplicables a los medicamentos y dispositivos en el momento de la prescripción.
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servicio ampliado de atención, la terapia de infusión a domicilio, diálisis crónica, cuidado de heridas casa y el contacto con l os sujetos colonizados por patógenos resistentes a múltiples fármacos. Los estudios en los EE.UU. [12] han informad o de que HCAP a menudo es causada por microorganismos resistentes a múltiples fármacos en pacientes críticamente enfermos; Por el contrario, los datos europeos [13] sugieren que la etiolog ía en pacientes HCAP es similar a la de la neumonía adquirida en la comunidad (CAP) y que estos pacientes a menudo no están en estado crítico. Por esta razón, la gestión de HCAP no está cubierto en estas directrices. El momento de la aparición de la neumonía nosocomial también afecta a la posible etiología, el tratamiento antimicrobiano empírico y los resultados [14]. Anteriormente, VAP se clasificó como sea temprana o VAP de aparición tardía [15]. En un interesante estudio por T
Rouillet
et al. [ 16], factores de
riesgo específicos estaban fuertemente aso ciadas con la infección por MDR patógenos: duración de la ventilación mecánica • 7 días (OR 6,0), el uso de antibióticos antes (OR 13.5) y el uso previo de fármacos de a mplio espectro (OR 4,1). Informes más recientes han cuestionado esta clasificación; de hecho, algunos investigadores han encontrado etiologías comparables en pacientes con temprana o de inicio tardío VAP [17 - 20]. Esto puede estar relacionado con el aumento mundial de patógenos resistentes a múltiples fármacos y hace hincapié en que la ecología UCI local es el factor de riesgo más importante para la adquisición de patógenos resistentes a múltiples fármacos, independientemente de la duración de la intubación. La HAP inicial o la gravedad VAP ( p.ej shock séptico) es también un factor de riesgo importante para los patógenos resistentes a múltiples fármacos, independientemente de la hora de inicio.
La mortalidad bruta de la neumonía nosocomial puede ser tan alta como 70% [1]. Varios informes han e stimado que entre un tercio y la mitad de todas las muertes relacionadas con el VAP-son el resultado directo de la infección, con una tasa de mortalidad más alta en los casos causados por Pseudomonas aeruginosa [ 21] y Acinetobacter spp. [21, 22]. la mortalidad atribuible VA P se define como el porcentaje de muert es que no s e habría producido en ausencia de la infección. Estudios recientes han vuelto a evaluar el impacto de la NAV en la mortalidad [23 - 25]. En particular, como ya se ha mencionado, el riesgo de VAP es dependiente del tiempo, y esto puede causar un sesgo significativo dependiente del tiempo, porque acto mortalidad y la UCI de descarga como competir puntos finales. Por lo tanto, los estudios más recientes reportaron una mortalidad atribuible del 10% [25, 26], con los pacientes quirúrgicos y los que tienen la enfermedad de gravedad de gama media que presente mayor riesgo asociado.
En 2005, la American Thoracic Society (ATS) / Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicó directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de HAP / VAP [1]. Un grupo de trabajo de tres sociedades e uropeas (European Respiratory Society (ERS), Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM)) también publicó recomendaciones para la HAP y VAP [27]. Dado que esas directrices se publicaron, una gran parte del progreso se ha hecho en la comprensión de HAP / VAP, p.e j con respecto a las diferentes formas de la enfermedad (en particular el IVA y VAP), nuevos conocimientos acerca de los patógenos resistentes a múltiples fármacos, nuevos estudios para las instrucciones de validación, la bacteriología de la HAP en pacientes no intubados, desarrollo de nuevos fármacos y nuevos ensayos de antibióticos aerosolised, y nuevas pruebas y conceptos con respecto a la prevención ( p.ej el concepto de cero-VAP). Además, las agencias reguladoras están tratando de encontrar puntos finales sustitutos para reemplazar a los 28 días y para mejorar el diseño de los ensayos clínicos aleatorios en este campo de investigación. La IDSA y ATS publicaron sus últimas directrices en julio el año 2016 [28]. Estas directrices se diferencian de las anteriores recomendaciones publicadas en 2005 por la introducción del uso de la nota (Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación) metodología para la evaluación de todas las pruebas disponibles, en la eliminación del co ncepto de HCAP, en el uso de antibiogramas para guiar a los tratamientos con antibióticos y en la administración de tratamiento de corta duración para la mayoría de los pacientes de HAP o VAP, independientemente de su etiología microbiana, así como antibiótico de-escalada. El ERS, ESICM, ESCMID y América Asociación Americana del Tórax (ALAT) todo apoyo nuevas directrices basadas en la evidencia para la HAP / VAP, y han nombrado a un panel de expertos para desarrollar recomendaciones clínicas. Aunque la IDSA / ATS también estaban desarrollando nuevas directrices, el panel pensó que era necesaria una perspectiva europea en vista de las diferencias entre los EE.UU. y los enfoques europeos en varias áreas:
1) El uso de las complicaciones asociada al respirador [29] como un a medida sustituta de la VAP se ha vuelto muy popular en los EE.UU. en los últimos años con fines de referencia. Sin embargo, debido a su falta de sensibilidad y especificidad que no ha sido ampliamente aplicado en Europa.
2) Hay diferencias en las definiciones de HAP y VAP. 3) El diagnóstico de HAP / VAP es todavía un tema de controversia, en particular con respecto al papel de los cultivos cuantitativos y muestreo broncoscópica. Diferentes enfoques se aplican en Europa y los EE.UU. [1, 28]. 4) La eficacia de ciertos antibióticos varía ampliamente en diferentes regiones geográficas, como lo hace la frecuencia de MDR patógenos en diferentes países europeos [17]. 5) Las actitudes y creencias acerca de cómo prevenir mejor la neumonía, incluyendo el uso de la descontaminación digestiva selectiva (DDS), difieren considerablemente. Esto se debe principalmente a la amplia variación en la incidencia de VAP entre Europa y los EE.UU. [28, 29]. En particular, tras una extensa aplicación de los haces d e ventilación en la última década en los EE.UU. se ha producido una caída constante en las tasas de VAP.
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Este no es el caso en Europa, donde la incidencia sigue siendo alta en muchas unidades de cuidados intensivos a pesar de la utilización coherente de los haces del ventilador [30].
6) la administración de antimicrobianos es un problema importante en Europa y en los EE.UU., pero el enfoque de este problema en los dos continentes difiere considerablemente, sobre todo en relación con la necesidad de autorización previa de ciertos antibióticos antes de su uso en la UCI como parte de empírico tratamiento [31]. Además, en algunos países europeos existe un fuerte énfasis en la administración que los médicos pueden ser reacios a utilizar de amplio espectro terapia empírica que se pretende orientar al menos el 95% de los patógenos probables, una meta implícita de la última IDSA / ATS directrices.
Alcance y propósito El propósito de este documento es proporcionar orientación sobre los tratamientos más eficaces y estrategias de gestión para los pacientes adultos con HAP y VAP. Las recomendaciones reportados en estas directrices no pueden aplicarse a los pacientes con una deficiencia inmune secundaria (relacionada con la infección por VIH, el tratamiento o la inmunosupresión inducida por enfermedad) o deficiencia inmune primaria; en estos pacientes, HAP y VAP pueden ser causados por un amplio espectro de microorganismos, y los enfoques terapéuticos y de diagnóstico son muy diferentes.
Estas directrices están destinadas principalmente para los especialistas en medicina respiratoria y el cuidado de la gestión de los adultos críticos con HAP o VAP. También pueden ser de interés para los internistas generales, especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos, farmacéuticos y responsables políticos.
métodos Estas directrices fueron desarrolladas por un comité de expertos de la ERS, ESICM, ESCMID y ALAT. El comité incluye especialistas en medicina respiratoria con experiencia en el manejo de pacientes con infecciones pulmonares, especialistas en cuidados intensivos, así como microbiólogos y especialistas en metodología, con experiencia en la síntesis de pruebas y desarrollo de la guía. El Comité ' primera reunión cara a cara s se llevó a cabo en 2013 febrero, donde se formularon un total de s iete preguntas clínicas. El proceso de orientación continuó con una serie de conferencias telefónicas y debates basados en electrónica entre los miembros del comité. Una segunda reunión cara a cara se celebró en Barcelona (febrero de 2015) para decidir sobre las recomendaciones de las guías.
En colaboración con los especialistas en metodología, una estrategia de búsqueda se diseñó utilizando términos y palabras clave claves para cada pregunta clínica. La búsqueda se limitó a estudios en humanos (revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados o estudios observacionales) escritos en Inglés. La plataforma de PubMed se utilizó para buscar en MEDLINE. E l Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), la Cochrane Database of Systematic Reviews y el Servicio Nacional de Salud ' Base de Datos de Evaluación Económica s También se realizaron búsquedas para encontrar estudios adicionales y evaluaciones económicas. Todas las búsquedas se realizaron hasta diciembre de 2014 y los miembros del panel directriz monitorearon la literatura relevante a su pregunta clínica asignada hasta septiembre de 2016. La búsqueda recuperó 5560 citaciones; después de la revisión de los títulos y resúmenes, y de texto completo cuando sea necesario, se incluyeron un total de 109 referencias para el análisis (figura 1).
Evaluación del nivel de evidencia y grado de recomendaciones Niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados en estas directrices sigue la metodología GRADE [32, 33]. GRADO tiene cuatro niveles de evidencia: alto, moderado, bajo y muy bajo. Las recomendaciones se clasifican como fuerte o débil después de considerar la calidad de las pruebas, el saldo de consecuencias deseables y no deseables de las opciones de gestión comparación, las suposiciones acerca de la importancia relativa de los resultados, las implicaciones para el uso de recursos, y la aceptabilidad y factibilidad de la implementación . Recomendaciones y su fuerza se decidieron por consenso y, si es necesario, mediante votación. Tabla S1 ofrece una interpretación sugerida de estas recomendaciones de los grupos de interés específicos, que incluyen a los pacientes, los médicos y los responsables de las políticas de salud. Estas directrices serán considerados para la revisión en 2020,
preguntas y recomendaciones PICO Todo PICO (población - intervención - comparación - de resultados) preguntas y recomendaciones correspondientes figuran en el cuadro 1.
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Records identi fi través de otras fuentes
Records identi fi cada a través base de datos de búsqueda (N = 5.543)
(N = 17)
Los registros seleccionados (N = 5.560)
Registros excluidos por título / resumen y duplicados (n = 5407)
artículos de texto completo evaluó la elegibilidad (N = 153)
artículos de texto completo excluidos (n = 44) No en Inglés (n = 6) No elegible por la población, la intervención o el diseño (n = 38)
Los estudios incluidos en la síntesis cuantitativa (N = 109) PICO 1: n = 16; PICO 2: n = 16; PICO 3: n = 34; PICO 4: n = 8; PICO 5: n = 10; PICO 6: n = 10; PICO 7: n = 15 FIGURA 1 Busqueda de literatura.
Pregunta 1: En pacientes intubados con sospecha de VAP, debe distal muestras cuantitativas obtenerse en lugar de muestras cuantitativas proximales? recomendaciones Sugerimos obtener muestras cuantitativas distales (antes de cualquier tratamiento antibiótico) a fin de reducir la exposición a antibióticos en pacientes estables con sospecha de VAP y para mejorar la precisión de los resultados. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.)
Recomendamos obtener una muestra inferior del tracto respiratorio (cultivo cuantitativo o cualitativo distal cuantitativa o proximal) para enfocar y concretar la terapia antibiótica empírica inicial. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja.)
Beneficios y los daños Las técnicas invasivas requieren la participación de los médicos cualificados, puede comprometer el intercambio de gases durante el procedimiento y pueden estar asociados con mayores costos directos [34 - 37]. ensayos Sin embargo, un a nálisis agrupado de cinco controlados aleatorios (ECA) no mostraron ninguna diferencia en la mortalidad global entre los pacientes diagnosticados VAP a través de técnicas invasiva o no invasiva (perfil 2 en el material complementario) [34]. No hay ECA han comparado los cultivos cualitativos y cuantitativos de la misma muestra bacteriológica. Los cultivos cuantitativos ayudan a guiar el tratamiento antibiótico inicial para VAP; cuando estén disponibles, que permiten la identificación precisa de los microorganismos causales y patrones de susceptibilidad, proporcionando así información valiosa para la selección de antibióticos óptimo. Sin embargo, la terapia con antibióticos para un episodio actual de HAP / VAP puede alterar y modificar los resultados de los cultivos cuantitativos cuando las muestras se obtienen dentro de las 48 h de iniciar un nuevo régimen antibiótico.
Tres ECA han comparado la eficacia de los métodos invasivos usando cultivos cuantitativos versus métodos no invasivos que utilizan cultivos cualitativos [34, 35, 37]. U n análisis combinado no mostró ninguna influencia significativa del enfoque utilizado en el cambio del régimen antibiótico inicial [34]. Los estudios no fueron
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TABLA 1 preguntas y recomendaciones PICO pregunta PICO
recomendaciones
Pregunta 1: En pacientes intubados con sospecha de NAVM, debe
Se aconseja la obtención de muestras cuantitativas distales (antes de cualquier antibiótico
muestras cuantitativas distales pueden obtener en lugar de muestras cuantitativas proximales?
tratamiento) con el fin de reducir la exposición a antibióticos en pacientes estables con sospecha de VAP y para mejorar la exactitud de los resultados. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.) Se recomienda obtener una muestra del tracto respiratorio inferior (distal cuantitativa cuantitativa o proximal o cultivo cualitativo) para enfocar y estrechan el tratamiento antibiótico empírico inicial. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja.)
Pregunta 2: ¿Pueden los pacientes con sospecha de nosocomial
Sugerimos el uso de antibióticos de espectro reducido (ertapenem, ceftriaxona,
neumonía (HAP y VAP), que tienen la infección de aparición temprana y ninguno de los factores de
cefotaxima, moxifloxacino o levofloxacino) en pacientes con sospecha de bajo r iesgo de
riesgo clásicos de patógenos resistentes a múltiples fármacos, pueden tratarse adecuadamente si
resistencia y de inicio temprano HAP / VAP. (Recomendación débil, muy baja calidad de las
reciben una terapia empírica espectro diferente y más estrecho que los pacientes con infección de inicio tardío y / o la presencia de factores de riesgo MDR?
pruebas.) Observaciones: El riesgo de Clostridium difficile infecciones se incr ementa con cefalosporinas de tercera generación en comparación con las penicilinas o las quinolonas. El panel encontró razonable considerar como “ riesgo bajo ” pacientes sin shock séptico, sin otros factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos y los que no están en los hospitales con una alta tasa de antecedentes de patógenos resistentes. Sin embargo, la presencia de otras condiciones clínicas puede hacer que los individuos no aptos para esta recomendación. La tasa de patógenos resistentes es muy variable en los diferentes países, los ajustes y los hospitales. Una prevalencia de patógenos resistentes en el local de los datos microbiológicos> 25% se considera una alta tasa de fondo (la tasa de resistencia en el cuidado UCI para el paciente (no el hospital en su conjunto) es el factor relevante a tener en cuenta).
Recomendamos empírica de amplio espectro terapia antibiótica focalización Pseudomonas aeruginosa y de espectro extendido β- lactamaseproducing organismos, y, en entornos con una alta prevalencia de Acinetobacter spp., en pacientes con sospecha de aparición temprana HAP / VAP que están en shock séptico, en pacientes que se encuentran en los hospitales con una alta tasa de antecedentes de patógenos resistentes presentes en los datos microbiológicos locales y en pacientes con otros (no clásicos) factores de riesgo para la MDR patógenos (vea la pregunta 3). (Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja.) El panel considera que la adaptación de la terapia con antibióticos a la susceptibilidad
datos del patógeno etiológico una vez que los datos de respuesta microbiológicos y clínicos estén disponibles (día 3) representa una buena práctica. (Declaración de Prácticas de Buena).
Pregunta 3: Cuando se utiliza la terapia inicial empírico de amplio espectro
Recomendamos la terapia de combinación inicial empírica para HAP alto riesgo /
para la HAP / VAP, en caso de que esté siempre con dos fármacos o puede ser con un fármaco y, si es a
pacientes VAP para cubrir las bacterias Gram-negativas e incluyen cobertura antibiótica para MRSA en
partir de dos fármacos, hacer ambas cosas tienen que ser continuado después de las culturas se
aquellos pacientes en situación de riesgo. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada.)
encuentran disponibles? Observaciones: El panel considera que es razonable considerar como “ alto riesgo de HAP / VAP ”
los pacientes que presentan HAP / VA P y, o bien el choque séptico y / o los siguientes factores de riesgo para microorganismos potencialmente resistentes: los hospitales con altas tasas de patógenos resistentes a múltiples fármacos (es decir, un patógeno no susceptibles a al menos un agente a partir de tres o más clases de antibióticos), el uso previo de antibióticos, reciente estancia hospitalaria prolongada (> 5 días de hospitalización) y la colonización previa con patógenos resistentes a múltiples fármacos. La tasa de patógenos resistentes varía ampliamente entre los diferentes países, los ajustes y los hospitales. Sin embargo, una prevalencia de patógenos resistentes en locales microbiológica datos> 25% representa una situación de alto riesgo (incluyendo bacterias Gram-negativas y MRSA).
Si se inicia la terapia de combinación inicial, se sugiere continuar con una agente único, basado en los resultados del cultivo y sólo tienen en cuenta el mantenimiento de tratamiento de combinación definitivo basado en sensibilidades en pacientes con extremadamente resistente (XDR; es decir susceptibles a sólo uno o dos clases de antibióticos) / pan-fármaco-resistente (PDR; es decir no susceptibles a antibióticos) no fermentadoras de bacterias Gram-negativas y carbapenem-resistente enterobacterias ( CRE) de los aislamientos. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.)
Continuado
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TABLA 1 Continuado pregunta PICO
recomendaciones Observaciones: El panel considera que es razonable considerar pacientes seleccionados a baja
riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (vea la pregunta 2) y algunos pacientes con alto riesgo de MDR patógenos para la monoterapia empírica inicial, si hay una terapia de un solo antibiótico que es eficaz contra> 90% de las bacterias Gram-negativas de acuerdo con el antibiograma local. Sin embargo, otras condiciones clínicas, particularmente una enfermedad grave o shock séptico, pueden hacer que los individuos no aptos para esta recomendación.
Pregunta 4: En los pacientes con HAP / VAP, puede duración de
Sugerimos el uso de un 7 - curso de 8 días de la terapia con antibióticos en pacientes con
terapia antimicrobiana puede acortar a 7 - 10 días para ciertas poblaciones, en comparación
VAP sin la inmunodeficiencia, la fibrosis quística, empiema, absceso pulmonar, neumonía
con 14 días, sin aumentar las tasas de recaídas infecciones o disminuyendo la curación
necrotizante cavitación o y con una buena respuesta clínica al tratamiento. (Recomendación débil,
clínica?
calidad de evidencia moderada.) Observaciones: Esta recomendación también incluye a pacientes con no fermentadores
Gramnegativos, Acinetobacter spp. y MRSA con una buena respuesta clínica. Se pueden necesitar tratamientos prolongados con antibióticos en pacientes con terapia empírica inicial inadecuado, y deben ser individualizados para el paciente ' s respuesta clínica, los hallazgos bacteriológicos específicos (tales como patógenos PDR, MRSA o bacteriemia) y la medición de serie de biomarcadores cuando esté indicado (véase la pregunta 6 y tabla 3).
El panel cree que la aplicación de los fundamentos y recomendaciones utilizado para la VAP en pacientes ventilados con HAP representa una buena práctica. (Declaración de buenas prácticas.) Sugerimos contra el tratamiento habitual con antibióticos durante> 3 días en
pacientes con baja probabilidad de HAP y no deterioro clínico dentro de las 72 h del inicio de los síntomas. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.) Observaciones: el plazo “ baja probabilidad de HAP ” se refiere a pacientes con baja
Clinical Score pulmonar Infección (IPC) anota o una presentación clínica no muy sugerente de neumonía (por ejemplo, • 6) al inicio de los síntomas y continuando hasta 72 h.
Pregunta 5: En los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos para VAP o
HAP, es la evaluación clínica de cabecera equivalente a la detección de biomarcadores de serie para predecir los resultados adversos / respuesta clínica a las 72 - 96 h?
El panel cree que la realización de la evaluación clínica de rutina de cabecera en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos para VAP o HAP representa una buena práctica. (Declaración de Prácticas de Buena).
Observaciones: La evaluación clínica por lo general implica la medición de la temperatura,
volumen traqueobronquial secreción, la cultura y evaluación purulencia de las secreciones traqueobronquiales, la evaluación para la resolución de la radiografía de tórax, recuento de glóbulos blancos, la tensión de oxígeno arterial / fracción inspiratoria de oxígeno (P aO 2/ F IO 2), y el cálculo de una o más puntuaciones tales como CPIS, ODIN (disfunción de órganos y el sistema de la infección), SOFA (Sequential fallo de evaluación de órganos), SAPS II (simplificado aguda fisiológica Puntuación II) y APACHE II.
No recomendamos rutinariamente realizar determinaciones de biomarcadores Además a la cabecera evaluación clínica en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos para VAP o HAP para predecir los resultados adversos y la respuesta clínica en 72 - 96 h. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada.) Observaciones: determinaciones de biomarcadores pueden incluir proteína C-reactiva (CRP),
procalcitonina (PCT), la copeptina y pro-péptido natriurético atrial mediados de regional (MR-proANP). Los médicos deben tener en cuenta la disponibilidad, la viabilidad y los costos de cada biomarcador antes de la prueba de rutina.
Pregunta 6: En los pacientes con HAP con sepsis grave o VAP, puede PCT suero puede utilizar para reducir la duración de la terapia con antibióticos, en comparación con atención que no está guiado por mediciones de biomarcadores en serie?
No recomendamos la medición rutinaria de PCT en suero en serie niveles para reducir la duración del curso de antibióticos en pacientes con HAP o VAP cuando la duración prevista es 7 - 8 dias. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada.) El panel cree que la medición de los niveles de PCT en suero de serie junto con la evaluación clínica en circunstancias clínicas específicas (ver tabla 3) con el objetivo de reducir la duración del tratamiento antibiótico representa una buena práctica. (Declaración de Prácticas de Buena). Continuado
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TABLA 1 Continuado pregunta PICO
recomendaciones
Pregunta 7: En los pacientes que requieren ventilación mecánica durante> 48 h,
El panel de normas decide no emitir una recomendación sobre el uso
hace la aplicación tópica de agentes antimicrobianos no absorbibles (antibióticos o
de la clorhexidina para llevar a cabo la descontaminación por vía oral selectivo (SOD) en pacientes
clorhexidina) en la orofaringe (SOD) o en la orofaringe y el tracto intestinal junto con
que requieren ventilación mecánica hasta que se disponga de más datos de seguridad, debido al
antibióticos por vía intravenosa (SDD) reducen el riesgo de VAP ocurrencia y / o mejorar el
equilibrio claro entre un potencial de reducción en la tasa de neumonía y un aumento potencial de la
resultado del paciente en comparación con la atención estándar? (Atención estándar de
mortalidad. (No hay recomendación formal.)
tratamiento que se dispensa en la UCI por el equipo médico en su forma habitual) Sugerimos el uso de la SOD, pero no SDD, en entornos con bajas tasas de bacterias resistentes a los antibióticos y el bajo consumo de antibióticos (donde el bajo consumo de antibióticos en la UCI es <1000 dosis diarias por 1000 días de admisión). (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.) Observaciones: A pesar de que el establecimiento de un valor de corte de baja y alta resistencia
la configuración es un dilema, el comité consideró que un umbral del 5% era razonable.
VAP: neumonía asociada al ventilador; HAP: la neumonía adquirida en el hospital; MDR: resistente a múltiples fármacos; UCI: unidad de cuidados intensivos; MRSA: resistente a la meticilina Staphylococcus aureus; APACHE II: Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II; SDD: la descontaminación digestiva selectiva.
cegados y los resultados variaron ampliamente. El hecho de que algunos investigadores pueden ser reacios a retener la terapia hasta que los resultados cuantitativos están disponibles pueden explicar estos resultados.
El número de días libres de antibióticos se evaluó en dos ECA, aunque los resultados no se agruparon [34, 35]. En un estudio con 413 pacientes, la estrategia cuantitativa distal invasiva se combinó con un algoritmo para el tratamiento de-escalada y condujo a un aumento significativo en días libres de antibióticos en el día 14 (5,0 ± 5,1 versus 2,2 ± 3,5) y el día 28 (11,5 ± 9,0 versus 7,5 ± 7,6) en comparación con métodos no invasivos que utilizan cultivos cualitativos. La diferencia fue estadísticamente significativa para todas las clases de antibióticos excepto carbapenems [37]. En ese estudio, todos los microorganismos se re cuperan del cultivo cualitativo, incluyendo organismos potencialmente patógenos tales como estafilococos coagulasa negativos, fueron tratados y los antibióticos pueden haber sido usado en exceso en el brazo de la cultura proximal cualitativa [37]. En el Canadian estudio Critical Care Trial Group, día antibióticos libres en día 28 fueron similares entre los grupos [34]. En ese estu dio, no hubo recomendaciones claras sobre antimicrobiana de-escalada y el protocolo de investigación pueden haber facilitado la interrupción apropiado de antibióticos o la terapia dirigida en los dos grupos, minimizando así las diferencias entre ellos [34]. La mortalidad global, UCI duración de la estancia y la duración de la ventilación mecánica no mostró diferencias entre las dos intervenciones en un análisis combinado [34]. Las potenciales desventajas de estrechamiento terapia antimicrobiana en respuesta a los resultados de los cultivos cuantitativos también se han evaluado en estudios de cohortes, en el que esta estrategia de diagnóstico no se asoció con un aumento en la mortalidad o la duración de la estancia (perfil 1 en el material complementario) [37 , 38]. métodos de diagnóstico no invasiva ( en la qu e esta estrategia de diagnóstico no se asoció con un aumento en la mortalidad o la duración de la estancia (perfil 1 en el material complementario) [37, 38]. métodos de diagnóstico no invasiva ( en la que esta estrategia de diagnóstico no se asoció con un aumento en la mortalidad o la duración de la estancia (perfil 1 en el material complementario) [37, 38]. métodos de diagnóstico no invasiva ( p.ej colección aspirado endotraqueal) condujo a un a sobre-identificación de bacterias por examen directo inicial de muestras. En un ensayo clínico, la identificación bacteriana se logró mediante aspirados endotraqueales cualitativos en el 86% de los pacientes, pero en sólo el 43% con el uso de métodos cuantitativos distales broncoscopia [35]. Esta diferencia importante en la identificación bacteriana puede explicar la reducción de los días libres de antibióticos y la exposición global de antibióticos entre los dos enfoques observados en los ensayos anteriores. El vínculo entre el uso de antibióticos y resistencia a los antibióticos, tanto dentro de una unidad y a n ivel individual, en la flora que infectan y en la microbiota intestinal se ha identificado claramente [39]. Además, un reciente estudio observacional en 89 pacientes con sospecha clínica de VAP y una negativa (<10
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CFU · mL - 1) lavado broncoalveolar (BAL) de los pacientes
cuantitativos en comparación con temprana (dentro de 1 día) y la suspensión antibiótico tarde. A pesar de las puntuaciones de gravedad similares, no hubo diferencias en la mortalidad entre los pacientes con interrupción temprana (25,0%) y tardía (30,6%). Hubo significativamente menos sobreinfecciones (22, 5% versus 43%), sobreinfecciones respiratorias (10.% versus 29.%) y sobreinfecciones MDR (7,5% versus 36%) en el temprano que en el grupo interrupción tardía [40]. Sin embargo, la recogida de una muestra bacteriológica antes de que cualquier cambio en la terapia antimicrobiana permite la retirada inmediata del antibiótico después de un resultado negativo y una posterior de-escalada de acuerdo con los microorganismos que crecen a partir de cultivo bacteriológico [35, 37, 41, 42]. Esto puede no ser factible en todas las situaciones. En la práctica, cuando antimicrobianos recientemente se han modificado, ambas muestras cualitativas y cuantitativas pierden su sensibilidad y especificidad [43 - 47]. Un resultado negativo indica la posibilidad de que el paciente ha sido tratado con éxito por una neumonía y que se erradicaron las bacterias (pero
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desescalada no siempre es posible) o que la infección pulmonar no estaba presente, para empezar (que conduce a una búsqueda activa de otras enfermedades y la retirada o el ajuste de la terapia antimicrobiana). Para hacer frente a este problema, si los análisis bacteriológicos no están disponibles inmediatamente, el procesamiento de una muestra bacter iológicos recogidos después de la refrigeración puede ofrecer una buena fiabilidad [48].
El panel de guía de señalar que las técnicas invasivas utilizando cultivos cuantitativos están ampliamente disponibles y factible en la mayoría de los centros especializados que atienden a pacientes con VAP. Los miembros del panel consideraron que los beneficios globales en términos de exposición a los antibióticos probablemente superan los daños en comparación con métodos no invasivos utilizando cultivos cualitativos, en particular si las muestras se recogieron antes de iniciar nuevos antibióticos. En pacientes VAP críticamente enfermos, los beneficios de las técnicas invasivas son menos claros, debido al potencial impacto nocivo de la broncoscopia en el intercambio de gas, especialmente en pacientes con síndrome respiratorio agudo grave angustia y profunda (inestable) shock séptico. Mini-BAL puede superar parcialmente estos efectos deletéreos.
importancia relativa de los resultados El panel colocado mayor valor en los beneficios potenciales de la reducción de la exposición a antibióticos (y su impacto en la resistencia a los antibióticos) que en las posibles complicaciones de técnicas invasivas. Sin embargo, existe la preocupación de que si el procedimiento se lleva a cabo poco después de un cambio reciente en antibióticos o en un centro sin experiencia técnica, un resultado falso negativo puede significar que los pacientes no son tratados de una manera eficiente y oportuna.
Uso de recursos
No se han identificado estudios de rentabilidad adecuados. El panel tomó en consideración los costos potencialmente altos debido al futuro de la resistencia a los antibióticos emergente con el uso rutinario de amplio espectro, y prolongó, cursos de antibióticos y los costes directos relacionados con la reducción de un curso corto de antibióticos.
Pregunta 2: ¿Pueden los pacientes con sospecha de neumonía nosocomial (HAP y VAP), que tienen la infección de aparición temprana y ninguno de los factores de riesgo clásicos de patógenos resistentes a múltiples fármacos, se trata adecuadamente si reciben una terapia empírica espectro diferente y más estrecho que los pacientes con fines -onset la infección y / o la presencia de factores de riesgo MDR?
recomendaciones Sugerimos el uso de antibióticos de espectro reducido (ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxifloxacino o levofloxacino) en pacientes con sospecha de bajo riesgo de resistencia y de inicio temprano HAP / VAP. (Recomendación débil, muy baja calidad de las pruebas.)
Observaciones: El riesgo de Clostridium difficile infecciones se incrementa con cefalosporinas de tercera generación en comparación con las penicilinas o las quinolonas. El panel encontró razonable considerar como “ riesgo bajo ” pacientes sin shock séptico, sin otros factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos y los que no están en los hospitales con una alta tasa de antecedentes de patógenos resistentes. Sin embargo, la presencia de otras condiciones clínicas puede hacer que los individuos no aptos para esta recomendación. La tasa de patógenos resistentes es muy variable en los diferentes países, los ajustes y los hospitales. Una prevalencia de patógenos resistentes en datos microbiológicos locales
> 25% se considera una alta tasa de fondo (la tasa de resistencia en el cuidado UCI para el paciente (no el hospital en su conjunto) es el factor relevante a tener en cuenta). Recomendamos empírica de amplio espectro terapia antibiótica focalización P. aeruginosa y de espectro extendido β- lactamasas (BLEE) -producir organismos, y, en entornos con una alta prevalencia de Acinetobacter spp., en pacientes con sospecha de aparición temprana HAP / VAP que están en shock séptico, en pacientes que se encuentran en los hospitales con una alta tasa de antecedentes de patógenos resistentes presentes en los datos microbiológicos locales y en pacientes con otros (no clásicos) factores de riesgo para la MDR patógenos (vea la pregunta 3). (Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja.)
El panel considera que la adaptación de la terapia con antibióticos a los datos de susceptibilidad del patógeno etiológico una vez que los datos de respuesta microbiológicos y clínicos estén disponibles (día 3) representa una buena práctica. (Declaración de Prácticas de Buena).
Beneficios y los daños Los esfuerzos para definir una población de pacientes con neumonía nosocomial que pueden recibir el tratamiento antibiótico empírico de espectro reducido apropiada en lugar de la poliquimioterapia de amplio espectro pueden ayudar a prevenir el uso excesivo de los antibióticos más eficaces y por lo tanto evitar la resistencia futuro. Además, el uso de un régimen espectro centrado, más estrecho puede evitar algunos de los efectos secundarios asociados con el uso de múltiples, antibióticos de amplio espectro.
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Nuestra búsqueda no encontró ningún ECA que compararon la eficacia de de amplio espectro y la estrechez de uso antibiótico empírico en pacientes con patógenos resistentes a múltiples fármacos de bajo riesgo anticipados. ECA disponibles que comparan mono
versus antibioterapia empírica dual en pacientes con VAP / HAP haber excluido específicamente pacientes con severidad alta enfermedad. Incluso en esta población, todos los pacientes recibieron antibióticos de amplio espectro. Tiempo de aparición de la neumonía se ha descrito ampliamente en la literatura como un importante factor de riesgo de patógenos específicos, principalmente patógenos resistentes a múltiples fármacos. De aparición temprana HAP y VAP, definido como que ocurren dentro de los primeros 4 días de hospitalización, por lo general llevar a un mejor pronóstico y son más probable que sea causada por bacterias sensibles a antibióticos que otros tipos de neumonía. De inicio tardío HAP y VAP ( • 5 días de hospitalización) son más probable que sea causada por patógenos resistentes a múltiples fármacos, y se asocian con aumento de la mortalidad y la morbilidad [17] paciente. Sin embargo, incluso con inicio temprano HAP / VAP, la presencia de otros factores de riesgo clásicos para la resistencia se reduce la población que podrían beneficiarse potencialmente de menos terapia de amplio espectro [1, 18]. Estos factores de riesgo han sido identificados como terapia antimicrobiana anterior o la hospitalización ( • 2 días) en los 90 días anteriores y, más recientemente, el riesgo no clásica de tener una alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en la unidad de hospital específico [1, 18]. Varios estudios mostraron que el porcentaje de MDR patógenos entre pacientes con inicio temprano VAP variaban desde tan bajo como 10% a tan alto como 51%. En general, si la incidencia global de la MDR de VAP es patógeno
> 25%, la frecuencia de MDR patógenos en la neumonía de aparición temprana es similar a la frecuencia global de los patógenos resistentes a múltiples fármacos que causan neumonía nosocomial (tabla 2 y el perfil 3 en el material complementario). Un estudio de cohorte prospectivo observacional de 689 pacientes con ventilación mecánica con neumonía nosocomial mostró que 152 de cada 485 pacientes con un diagnóstico confirmado microbiológica tenían de aparición temprana (<5 días de ventilación mecánica) la neumonía, sin factores de riesgo clásicos de patógenos resistentes a múltiples fármacos. 77 de estos 152 pacientes (51%) fueron infectadas con microorganismos potencialmente resistentes, y estos organismos se asociaron con la presencia de sepsis severa o choque séptico (OR 3,7) y el desarrollo de neumonía en los centros con una prevalencia de MDR patógenos> 25 % (OR 11,3) (perfil 3 en el material complementario) [18].
Una ulterior estudio observacional prospectivo en 276 pacientes con pacientes de la UCI neumonía adquirida (146 con VAP) clasifica en la aparición temprana y sin factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (38 pacientes) y de aparición tardía o con factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (238 pacientes) de a cuerdo con la 2005 directrices ATS / IDSA [1, 19]. La incidencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos no difirió entre los dos grupos (26% y 29%, respectivamente). Sin embargo, hubo algunos pacientes con neumonía de aparición temprana que no tenían factores de riesgo clásicos de patógenos resistentes a múltiples fármacos; 46% tienen abuso actual o anterior alcohol, 37% tenido una cirugía reciente, 34% tenían enfermedad cardíaca crónica, 24% tenían enfermedad pulmonar crónica, el 24% tenía diabetes mellitus y 18% tienen uso previo de corticoesteroides.
En otro estudio de cohorte prospectivo la evaluación de los factores de riesgo para el aislamiento de los agentes patógenos que son potencialmente resistentes a múltiples fármacos en la neumonía adquirida en la UCI, los predictores más fuertes para la infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos fueron la edad avanzada y los antibióticos anteriores ya sea como profilaxis (OR 4,6) o como terapia (OR 8,2). En ese estudio, un inicio temprano de HAP se define como ocurriendo <5 días después de la admisión y el 52% de esta población tenía patógenos resistentes a múltiples fármacos. El riesgo de infección, ya sea con P. aeruginosa o productoras de ESBL
TABLA 2 Relación entre la frecuencia de resistente a múltiples fármacos (MDR) patógenos en la aparición temprana de neumonía nosocomial (EOP) # versus la frecuencia global de MDR patógenos causantes de neumonía adquirida en el hospital (HAP) Primer autor [ref.]
MDR en EOP%
METROO NTRAVERS [ 4 9]
Al igual que en general
Le roy [ 50]
19
Fe rrer [ 1 19] 9]
30 Al igual que en general
27.8
30
METROA RTIN- L O ECHES [ 18 ]
51
57
UNR VANITIS [ 5 2]
10
25
VE RHAMME [ 53 ]
52
#
https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017
34 26
PAG ERBET [ 51]
RE STREPO [ 20 ]
MDR en HAP% en general
: EOP se definió como ocurre • 5 días después de la admisión.
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organismos rosa en paralelo con el tiempo en la UCI, que se producen sólo en el 10% de las infecciones que comenzaron <4 días después de la admisión, pero en el 34% de las infecciones de comienzo entre el día 6 y 9 después de la admisión (perfil 3 en el material complementario) [53] .
En un estudio de cohorte prospectivo observacional incluyendo 124 pacientes con HAP confirmada bacteriológicamente y una incidencia global de los patógenos resistentes a múltiples fármacos de 30%, el análisis multivariante identificado ciertos factores asociados con un menor riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos. La combinación de estos factores en una cohorte de 26 pacientes permitió la validación de un algoritmo que identifica todos los pacientes con HAP antimicrobiana-susceptible. La ausencia de tratamiento previo antimicrobiano, la presencia de tratamiento antimicrobiano previo con trastornos neurológicos en admisión en la UCI y la neumonía de inicio temprano, y la presencia de tratamiento antimicrobiano anterior sin trastornos neurológicos pero con aspiración en la admisión en la UCI siempre se asociaron con los antimicrobianos susceptibles HAP [ 50].
La mayor preocupación cuando se utiliza la terapia empírica de espectro reducido, incluso en pacientes seleccionados, es que no todos los patógenos etiológicos serán tratados si el paciente está realmente infectada con un patógeno multirresistente. Un estudio observacional prospectivo realizado para definir el impacto de los datos de BAL en la selección de los antibióticos y los resultados de los pacientes con VAP concluyó que cuando se inició la terapia con antibióticos adecuada precoz en pacientes con una fuerte sospecha clínica de VAP, la tasa de mortalidad (38%) fue menor en comparación con la terapia insuficiente (91%) o ningún tratamiento (60%). Incluso cuando los pacientes fueron cambiados a una terapia adecuada cuando se disponga de datos de BAL, la mortalidad fue comparable a los que siguió recibiendo terapia inadecuada [54].
Además, un estudio de cohorte prospectivo llevado a cabo para evaluar la tasa de adecuación de la terapia antimicrobiana empírica en 115 pacientes VAP mostró que la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con la terapia empírica inapropiado que en aquellos con un tratamiento adecuado (47% y 20% , respectivamente). Una terapia limitada de espectro se utilizó en 79 pacientes (69%) según los criterios de la VAP de inicio temprano (<5 días) sin hospitalización previa reciente o tratamiento antibiótico previo. El tratamiento se intensificó en 21 de 79 pacientes (27%) ya sea por la adición de otro antibiótico, el uso de terapia más amplio espectro o ambos (perfil 4 en el material complementario) [55].
Un grupo de estudios retrospectivos o observacionales de cohortes incluyendo poblaciones mixtas ha sugerido la presencia de otros factores adicionales relacionados con un aumento o una disminución de la incidencia de patógenos MDR. Edad> 65 años se asoció con un mayor riesgo de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ( MRSA) la infección [52]; terapia gástrico ácido supresora, alimentación por sonda, diálisis crónica e insuficiencia cardíaca congestiva puede aumentar la incidencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos, ya sea en HAP o CAP [56]. La cirugía puede ser un marcador sustituto de la t erapia antibiótica antes como profilaxis que se asoció con una alt a incidencia de bacterias Gram-negativas o estafilocócicas neumonías de inicio temprano [49]. La insuficiencia renal aguda se asoció con un mayor riesgo de CAP debido a P. aeruginosa, Productoras de ESBL Enterobacteriaceae y MRSA [57]. la aspiración temprana en pacientes que han sido re sucitados de un paro cardíaco se ha asociado con una frecuencia relativamente baja de patógenos resistentes a múltiples fármacos [51].
importancia relativa de los resultados No se han evaluado las consecuencias directas de la terapia antibiótica empírica estrecho o amplio espectro en pacientes con una baja probabilidad de patógenos resistentes a múltiples fármacos. El panel de normas consideró que la adecuación del tratamiento es un resultado alternativo adecuada de las consecuencias directas importantes de tratamiento empírico. Debido al gran número de pacientes con riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos, el panel de guía colocado más alto valor en adecuación del tratamiento que en la aparición de resistencia o eventos adversos.
Uso de recursos
No hay estudios de coste-efectividad que comparan el uso de la utilización de la terapia empírica estrecho o amplio espectro en HAP o VAP.
Uso de la terapia de espectro reducido puede estar asociada con menores costes directos debido a la reducción de adquisición del fármaco y los costos de toxicidad relacionados con las drogas, y potencialmente puede reducir la aparición de patógenos resistentes a múltiples fármacos, que a su vez son muy costosas para contener y administrar. Sin embargo, aún queda por determinar si el uso de un agente de espectro reducido en l os pacientes apropiados conducirá a un beneficio de coste. Por el contrario, si la terapia antibiótica empírica de espectro reducido conduce a una terapia inadecuada, puede estar asociada con mayores costes debido a la ventilación mecánica prolongada y duración de la estancia. Algunos datos apuntan a una mayor utilización de los recursos cuando los patógenos resistentes a múltiples fármacos están presentes. En un gran estudio europeo, los pacientes HAP con microorganismos potencialmente resistentes tuvieron menos días sin ventilador, ya estancia en la UCI, estancia hospitalaria más prolongada y un mayor uso de la terapia con antibióticos de combinación [17]. Del mismo modo, una
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estudio de 200 pacientes VAP encontró que los pacientes con infección por TB tenían estancia más larga en la UCI y ventilación mecánica que los pacientes sin estos patógenos [52].
Equilibrio entre efectos deseables y efectos indeseables El porcentaje de potencialmente patógenos resistentes a múltiples fármacos es significativo incluso en la aparición temprana de HAP / VAP y varios estudios también han identificado factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos en los pacientes, ya sea con o nosocomial HCAP, independientemente del momento de infección de inicio [20]. Como consecuencia, si ciertos factores (distintos de los factores de riesgo clásicos MDR) están presentes, esto podría dar lugar a la presencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos en un paciente con inicio temprano VAP y el uso de la terapia de espectro reducido no sería una elección apropiada . En la actualidad, el número de pacientes con inicio temprano de HAP que puede recibir de manera segura la terapia empírica de espectro reducido es limitada. La selección debe basarse en una evaluación de los factores de riesgo individuales, la gravedad de la enfermedad y la frecuencia local de patógenos resistentes a múltiples fármacos en la UCI en cuestión. terapia inadecuada puede aumentar la falta de respuesta a la terapia, que a su vez prolongar la duración de la ventilación mecánica, el uso de antibióticos y la duración de la estancia en la UCI, y también puede incrementar la mortalidad de pacientes hospitalizados. A pesar de que existen dudas acerca de la efectividad del uso de amplio espectro tratamientos antibióticos empíricos en la mayoría de los pacientes con sospecha de HAP / VAP, el panel guía considera que los beneficios potenciales superan los riesgos.
Si el uso de un agente de espectro reducido como terapia empírica es posible en un grupo seleccionado de pacientes, esto puede reducir la aparición de organismos resistentes a los antibióticos en pacientes de UCI intubados, como el uso de antibióticos es conocido por promover la resistencia posterior tanto en pacientes individuales y en la UCI en general. Además, la evitación de múltiples, drogas de amplio espectro puede evitar toxicidades relacionadas con las drogas, incluyendo la insuficiencia renal inducida por fármacos ( p.ej con el uso de agentes nefrotóxicos como aminoglucósidos y vancomicina) [58].
En el futuro, como pruebas de diagnóstico rápido (en particular la PCR) se disponga de [59], puede ser posible confi ar en la alta sensibilidad ( es decir La capacidad de detectar ambos colonizadoras y que infectan a los patógenos) de estos métodos y para seleccionar una terapia empírica de espectro reducido si no hay patógenos resistentes a múltiples fármacos se identifican a partir de una muestra del tracto respiratorio profunda (aspirado endotraqueal o BAL).
Pregunta 3: Cuando se utiliza la terapia inicial empírico de amplio espectro para HAP / VAP, en caso de que esté siempre con dos fármacos o puede ser con un fármaco y, si es a partir de dos fármacos, hacer ambas cosas necesita ser continuado después culturas están disponibles?
recomendaciones Recomendamos la terapia de combinación inicial empírica para pacientes HAP / VAP alto riesgo para cubrir las bacterias Gram-negativas y incluimos cobertura antibiótica para MRSA en aquellos pacientes en situación de riesgo. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada.)
Observaciones: El panel considera que es razonable considerar como “ alto riesgo de HAP / VAP ” los pacientes que presentan HAP / VAP y, o bien el choque séptico y / o los siguientes factores de riesgo para microorganismos potencialmente resistentes: los hospitales con altas tasas de patógenos resistentes a múltiples fármacos (es decir, un patógeno no susceptibles a al menos un agente a partir de tres o más clases de antibióticos), el uso previo de antibióticos, reciente estancia hospitalaria prolongada (> 5 días de hospitalización) y la colonización previa con patógenos resistentes a múltiples fármacos. La tasa de patógenos resistentes varía ampliamente entre los diferentes países, los ajustes y los hospitales. Sin embargo, una prevalencia de patógenos resistentes en locales microbiológica datos> 25% representa una situación de alto riesgo (incluyendo bacterias Gram-negativas y MRSA).
Si se inicia la terapia de combinación inicial, se sugiere continuar con un solo agente basado en los resultados del cultivo y sólo tienen en cuenta el mantenimiento de un tratamiento combinado definitivo basado en la sensibilidad en pacientes con extremadamente resistente (XDR; es decirsusceptibles
a sólo uno o dos clases de antibióticos) /
pan-fármaco-resistente (PDR; es decir no susceptibles a antibióticos) no fermentadoras de bacterias Gram-negativas y carbapenem-resistente enterobacteria ( CRE) de los aislamientos. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.)
Observaciones: El panel considera razonable considerar determinados pacientes con bajo riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (vea la pregunta 2) y algunos pacientes con alto riesgo de MDR patógenos para la monoterapia empírica inicial, si existe una terapia de un solo antibiótico que es efectivo contra> 90 % de las bacterias Gram-negativas de acuerdo con el antibiograma local. Sin embargo, otras condiciones clínicas, particularmente una enfermedad grave o shock séptico, pueden hacer que los individuos no aptos para esta recomendación.
Beneficios y los daños los datos de observación más publicados sugieren que la supervivencia de los pacientes de UCI con infecciones bacterianas graves, incluyendo HAP / VAP, depende de la iniciación temprana del tratamiento antimicrobiano eficaz, es decir el etiológico
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microbio es sensible al agente terapéutico, y la vía de administración de la dosis y duración de la infusión son óptimas [60, 61]. Sin embargo, varios estudios en pacientes críticamente enfermos también sugieren que la terapia de combinación de amplio espectro puede estar asociada con una mayor toxicidad, y es un factor de riesgo para la aparición posterior de microorganismos multirresistentes y las tasas de superinfección [16, 58, 62 aumentó - 64]. Se identificó un revisión sistemática y un metaanálisis que incluía 11 EC A qu e co mpar aban combinación con terapia de monoterapia para el tratamiento empírico de la VAP [65, 66]. De los 1805 pacientes que participaron en estos ensayos, el 85% fueron ventilados y el 14% estaban infectados con Pseudomonas spp. Sólo dos estudios incluyeron la aparición tardía de la N AV, y los p acientes con shock séptico y / o aquellos con enfermedad severa más excluidos, según lo evaluado por el APACHE II (fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II) puntuación u otros sistemas de puntuación. Monoterapia consistía en un amplio espectro β- lactama con la actividad antipseudomónica en todos los estudios excepto uno, en el que se utilizó levofloxacino. La terapia de combinación consistió en un régimen de combinación de una β- lactama y una fluoroquinolona (dos ECA) o un aminoglucósido (nueve ECA). Las tasas de mortalidad y el fracaso del tratamiento de la terapia de combinación en comparación con la monoterapia fueron similares en las dos opciones de tratamiento (ocho ECA). Estos resultados no cambiaron en el análisis de sensibilidad de los ensayos de alta calidad, ensayos que incluyeron pacientes sólo con ventilación y ensayos que incluyeron pacientes con sospecha clínica de neumonía o neumonía microbiológicamente probada. No hubo diferencias significativas en las tasas de sobreinfección o eventos adversos graves. Se obtuvieron resultados similares en cuatro ECA comparando dual versus la terapia de un solo antibiótico para HAP / VAP (perfiles 5 y 6 en el material complementario) [67 - 70]. Curiosamente, estos resultados corroboran los de otros ECA realizados en pacientes de UCI con sepsis grave o infección del torrente sanguíneo [71], y otros meta-análisis que han comparado la terapia dual-antibiótico versus
monoterapia en configuraciones distintas de la UCI y en diferentes subgrupos de pacientes con otros tipos de infección [72].
Sin embargo, una fracción sustancial de los episodios de HAP / VAP están asociados con el choque séptico o enfermedad grave, o ahora son causadas por bacterias Gram-MDR negativas, incluyendo XDR y bacterias PDR [18, 73, 74]. En estos pacientes, un régimen de comb inación de dos antibióticos inicialmente dirigidas a bacterias Gram-negativas puede aumentar la proporción de pacientes tratados de manera apropiada y puede aumentar la tasa de destrucción bacteriana. De hecho, varios estudios de observación han demostrado que el uso de un régimen que inicialmente combina un amplio espectro
β- lactama con un aminoglucósido aumenta la proporción de pacientes adecuadamente tratadas en comparación con la monoterapia o con un régimen de combinación de una β- lactama con una fluoroquinolona, particularmente cuando la infección se debe a MDR bacterias Gram-negativas, tales como productoras de ESBL enterobacterias, P. aeruginosa o Acinetobacter spp. [75 - 79].
Además, una revisión sistemática y meta-análisis de estudios aleatorizados y observacionales concluyeron que la terapia con antibióticos de combinación redujo las muertes relacionadas con las infecciones que amenazan la vida de alto riesgo (en particular los asociados con el choque séptico, incluyendo aquellos con HAP / VAP) [80, 81 ]. Los datos sólo se calcularon para la monoterapia con una β - lactama y / o fluoroquinolona (como el tratamiento primario) y para el tratamiento de combinación con estos mismos agentes primarios. Mientras que el análisis combinado no mostró diferencias en la mortalidad relacionada con la infección entre combinación y la monoterapia, las estimaciones de los estudios individuales variaron ampliamente. En pacientes con shock / enfermedad crítica, la terapia de combinación se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte en comparación con la monoterapia (12 estudios, o 0,51) (perfil 7 en el material complementario). Una reducción en la mortalidad a los 28 días también se observó en un reciente estudio de cohorte retrospectivo en 4662 casos de infección bacteriana con cultivo positivo con shock séptico tratados con la combinación apropiada versus monoterapia apropiado (un estudio, 2446 pacientes; cociente de riesgos 0,77) [81]. El efecto beneficioso de la terapia de combinación se restringió a los pacientes tratados con β- lactamas en combinación con aminoglucósidos, fluoroquinolonas o macrólidos / clindamicina.
ECA disponibles que comparan la terapia de doble y de un solo antibiótico en pacientes con VAP / HAP han excluido específicamente pacientes con severidad alta enfermedad. Sin embargo, los datos de observación sugieren que la terapia de combinación de antibióticos (principalmente con un amplio espectro β- lactámico en combinación con un aminoglucósido) puede reducir la mortalidad comparación con la terapia individual. E l panel de normas consideró que la reducción de la mortalidad y otros beneficios potenciales son mayores que los daños potenciales de la terapia de combinación de antibióticos en este subgrupo de pacientes.
La primera consideración en la elección de una terapia empírica es si el paciente está en un alto o bajo riesgo tanto para la infección por patógenos MDR y la mortalidad. Bajo riesgo para la mortalidad se define como una • 15% de probabilidad de morir, una tasa de mortalidad que se ha asociado con un mejor resultado usando monoterapia que la terapia de combinación en el tratamiento de infección grave (figura 2) [80]. Para aquellos con bajo riesgo, la terapia empírica recomendada es un agente de espectro reducido con actividad frente a no resistentes Gram-negativos y sensible a meticilina S. aureus ( MSSA). opciones recomendadas son ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxifloxacino o levofloxacino. El uso de cefalosporinas de tercera generación aumenta el riesgo de C. difficile infecciones y la propagación MDR frente a las penicilinas o las quinolonas.
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HAP / VAP: evaluar el riesgo para los patógenos resistentes a múltiples fármacos y la mortalidad
MDR alto riesgo patógeno y / o
Bajo riesgo de patógenos y MDR bajo riesgo de mortalidad #
> 15% el riesgo de mortalidad
Shock séptico
Sin shock séptico
monoterapia con antibiótico: ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxi fl oxacina o levo fl oxacina
Un único agente Gram-negativa (si está activo para las bacterias> 90% Gram-negativas en
la UCI) ± terapia MRSA
Dual Gram-pseudomonal cobertura ± terapia MRSA
FIGURA 2 algoritmo empírico tratamiento con antibióticos para la neumonía adquirida en el hospital (HAP) / neumonía asociada al ventilador (VAP). MDR: resistente a múltiples fármacos; UCI: unidad de cuidados intensivos; MRSA: resistente a la meticilina Staphylococcus aureus. #: bajo riesgo de mortalidad se define como una • 15% de probabilidad de morir, una tasa de mortalidad que se ha asociado con un
mejor resultado mediante la monoterapia a la terapia de combinación en el tratamiento de infecciones graves [80].
Para la población de alto riesgo, en riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos, terapia empírica inicial está determinada por si el paciente está en shock séptico o no. Para aquellos que no están en estado de shock séptico y que son tratados en una UCI donde un solo agente de amplio espectro es activo frente a> 90% de los patógenos Gram-negativas probables, basado en un antibiograma local, un único agente se puede utilizar contra Gram -negatives. Esto debería ser elegido entre los agentes que son activos contra P. aeruginosa, incluyendo imipenem, meropenem, cefepime, piperacilina / tazobactam, levofloxacina o ceftazidima. Si no hay ningún riesgo de MRSA presente en estos pacientes, a continuación, cualquiera de los agentes de monoterapia que son activos contra Pseudomonas sería una opción efectiva, con la excepción de aztreonam, que no tiene actividad Gram-positiva y debe tener otro agente añadido a cubrir MSSA.
Para los pacientes de alto riesgo que no están en estado de shock séptico, pero que son tratados en una unidad de cuidados intensivos, donde> 25% de la S. aureus respiratorio aísla en su UCI son MRSA, un agente con cobertura para debe añadirse a la terapia inicial empírico este patógeno. Esto incluye elegir entre la vancomicina y linezolid. Para el paciente de alto riesgo, que está gravemente enfermo o en el shock séptico, la terapia empírica inicial debe ser con un régimen más SARM cobertura de doble pseudomonal, este último si la UCI tiene> 25% de S. aureus respiratorio aísla como MRSA. El régimen de doble pseudomonal también debe elegirse para dar cobertura a
Acinetobacter spp. y productoras de ESBL enterobacterias, si estos patógenos son frecuentes en la UCI donde está siendo tratado el paciente. El régimen de Gram negativo debe incluir un antipseudomónica β- lactama además de un segundo agente tal como un aminoglucósido o una quinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o levofloxacino). Sin embargo, en algunas unidades de cuidados intensivos, en particular si Acinetobacter es un posible patógeno, el segundo agente tendrá que ser colistina. el antipseudomónica β- lactamas incluyen imipenem, meropenem, cefepime, piperacilina / tazobactam, ceftazidima y aztreonam. Si un aminoglucósido se añade (un agente que añade una cobertura adicional Gram-negativa), debe ser elegido de gentamicina, tobramicina y amikacina, pero en muchos amikacina UCI es el agente más activo en esta configuración. Para los organismos productoras de ESBL, una cefalosporina de tercera generación no es fiable y terapia preferida es con un carbapenem, pero puede haber algún papel para cefepime y piperacilina / tazobactam en función de susceptibilidades locales.
Continuación de la terapia con antibióticos
Los ensayos clínicos y estudios de observación han evaluado administración empírica inicial del tratamiento de un solo antibiótico o combinación de antibióticos, pero pocos han abordado la continuación de la terapia de combinación. Las dos razones más relevantes para la prescripción de antibióticos combinados para toda la duración del tratamiento son para mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la aparición cepa resistente. Sin embargo, tales regímenes no impidieron aparición resistencia a los antimicrobianos durante la terapia y se asociaron con significativamente mayor nefrotoxicidad [72].
En la mayoría de situaciones de tratamiento se puede conectar de forma segura a la monoterapia después de 3 - 5 días, siempre que el tratamiento inicial era apropiado, la evolución clínica es favorable y los datos microbiológicos no lo hacen
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indicar la presencia de microorganismos muy difíciles de tratar, tales como bacterias y CRE / PDR Gram-negativas XDR. Para estas últimas situaciones, varios estudios observacionales han reportado una menor mortalidad con la terapia antimicrobiana combinación que con la monoterapia [82 - 84]. Los resultados parecen ser especialmente favorable cuando los pacientes reciben tratamiento con un carbapenem y un segundo agente, tal como la colistina, la tigeciclina y gentamicina, para la duración del tratamiento, pero el mejor enfoque aún no se ha definido [83, 84]. El panel de guía considera que la continuación de un régimen de combinación de dos antibióticos eficaces para toda la dura ción d el tratamiento de la terapia probablemente tiene más indeseable que los efectos beneficiosos, excepto en pacientes con la infección causada por un / PDR patógeno XDR.
importancia relativa de los resultados El panel valora por encima de todos los beneficios de la mortalidad, y se coloca igual valor en la prevención de eventos adversos de los medicamentos y la resistencia a antibióticos emergente
Uso de recursos
No se identificaron estudios de rentabilidad adecuados. El panel tomó en consideración los costes reducidos directos relacionados con evitar el uso excesivo de antibióticos duales de amplio espectro, y los potencialmente altos costos relacionados con los eventos adversos del fármaco esperados y la aparición de resistencia a los antibióticos con el uso prolongado de antibióticos de rutina doble de amplio espectro .
Pregunta 4: En pacientes con HAP / VAP puede duración de la terapia antimicrobiana puede acortar a 7 - 10 días para ciertas poblaciones, en comparación con 14 días, sin aumentar las tasas de recaídas infecciones o disminuyendo la curación clínica?
recomendaciones Sugerimos el uso de un 7 - curso de 8 días de la terapia con antibióticos en pacientes con VAP sin inmunodeficiencia, fibrosis quística, empiema, absceso pulmonar, cavitación o neumonía necrotizante y con una buena respuesta clínica a la terapia. (Recomendación débil, calidad de evidencia moderada.) Observaciones: Esta recomendación también incluye a pacientes con gramnegativos no fermentadores, Acinetobacter spp. y MRSA con una buena respuesta clínica. Se pueden necesitar tratamientos prolongados con antibióticos en pacientes con terapia empírica inicial inadecuado, y deben ser individualizados para el paciente ' s respuesta clínica, los hallazgos bacteriológicos específicos (tales como patógenos PDR, MRSA o bacteriemia) y la medición de serie de biomarcadores cuando esté indicado (véase la pregunta 6 y tabla 3).
El panel cree que la aplicación de los fundamentos y recomendaciones utilizado para VAP en pacientes ventilados con HAP representa una buena práctica. (Declaración de Prácticas de Buena).
Sugerimos contra el tratamiento habitual con antibióticos durante> 3 días en pacientes con baja probabilidad de HAP y sin deterioro clínico dentro de las 72 h del inicio de los síntomas. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.)
Observaciones: el plazo “ baja probabilidad de HAP ” se refiere a pacientes con baja puntuación clínica la infección pulmonar (IPC) las puntuaciones o una presentación clínica no muy sugerente de neumonía (por ejemplo, • 6) al inicio de l os síntomas y continuando hasta 72 h.
Beneficios y los daños Se identificaron dos revisiones sistemáticas recientes que incluyeron seis ECA que comparaban corto (7 - 8 días) con una larga (10 - 15 días) duraciones de la terapia con antibióticos en las poblaciones de VAP temprana y de aparición tardía mixtos [85, 86]. Dos estudios frances es en comparación 8 - 15 Días regímenes de antibióticos, otros dos compararon 7 - 10 Días regímenes de antibióticos y un estudio compararon 8 - 12 Días regímenes de antibióticos [87 - 91]. Un estudio [92] descontinuado el antibiótico en el día 3 si l a puntuación CPIS fue < 7, mientras que otros continuaron el tratamiento a la discreción del médico tratante. La mayoría de los estudios excluyeron pacientes con inmunosupresión, la fibrosis quística y pacientes con absceso pulmonar o empiema. La inmunosupresión se definió como leucocitos <1000 l
- 1,
neutrófilos <500 l
síndrome de inmunodeficiencia congénita, o el uso de inmunosupresores o corticosteroides a largo plazo ( • 0,5 mg · kg
- 1
- 1,
adquirido o
·día - 1). Aunque un estudio
requiere la presencia de la insuficiencia de órganos y sepsis, los otros incluyeron principalmente pacientes con enfermedad no grave.
No hubo diferencias entre los cursos cortos y largos de antibióticos con respecto a la mortalidad (hasta 28 días), duración de la ventilación mecánica o duración de la estancia en la UCI, ni tampoco hubo diferencias en la mortalidad en el subgrupo de pacientes con no fermentadores bacterias Gram-negativas, aunque se limitó el número de eventos (perfil 8 en el material complementario).
No hubo diferencias significativas en la tasa de recaída entre los cursos cortos y largos, aunque hubo una fuerte tendencia a la baja de recaída en el tratamiento de larga duración con, claramente impulsado por los datos de C H ASTRE et al.
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[87]. La mayoría de los pacientes con recaída en ese estudio tenían VAP debido a la no fermentadores bacterias Gram-negativas; no hubo diferencias en la tasa de recaída en pacientes con VAP debido a otros patógenos. día libre de antibióticos fueron significativamente mayores en el tratamiento de corta duración y la incidencia de infecciones secundarias, es decir VAP, debido a las bacterias resistentes a múltiples fármacos [86] fue menor con el de corta duración que con el régimen de curso de largo (43% ver sus 58%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, esta diferencia alcanzó significación estadística cuando un estudio publicado sólo en forma de resumen [91] fue examinado junto con C
H ASTRE
et al. ' s estudio
[87]. Los eventos adversos se informaron de manera diferente entre los estudios. La interrupción del tratamient o debido a eventos adversos puede ser similar con las dos opciones de tratamiento y se espera más corta duración del tratamiento para ser asociado con una mejor tolerabilidad (perfil 8 en el material complementario).
No hay evidencia relativa a los pacientes con una alta probabilidad de HAP (que no fueron ventilados mecánicamente). Sin embargo, un estudio encontró que en pacientes con posible HAP y una puntuación baja CPIS (bajo la sospecha clínica), un curso de 3 días de terapia con antibióticos se asoció con un riesgo significativamente menor de la superinfección y la aparición de resistencia a los antimicrobianos que con un curso de la terapia a largo (perfil 9 en el material complementario) [92].
importancia relativa de los resultados El panel considera no sólo la supervivencia y la evitación de recaída como variables de punto final críticos, sino también la evitación de (eventos adversos) individual y colectiva (aparición de resistencia a los antimicrobianos) daño colateral. Todos estos factores fueron considerados como más importante que el potencial fracaso terapéutico.
Uso de recursos
No se identificaron estudios de rentabilidad adecuados. El panel tomó en consideración los costos potencialmente altos relacionados con la futura aparición de resistencia a los antibióticos con el uso rutinario de un curso prolongado de antibióticos y los costes directos relacionados con la reducción de un curso corto de antibióticos.
Equilibrio entre efectos deseables y efectos indeseables El equilibrio entre los efectos beneficiosos e indeseables favoreció cursos cortos de antibióticos en pacientes inmunocompetentes con NARA temprana o de aparición tardía, sin fibrosis quística, empiema, absceso pulmonar, neumonía necrotizante cavitación o. En pacientes con VAP debido a no fermentadoras de bacterias Gram-negativas, un curso de rutina de 14 días de antibióticos probablemente tiene más indeseable que los efectos beneficiosos, al menos en pacientes con signos de respuesta rápida al tratamiento.
Cualquier VAP o HAP en pacientes con cavitación o formación de abscesos, o con necrotizante características radiológicas, MRSA neumonía, bacteriemia secundaria o endocarditis concomitante, deben ser excluidos de la terapia de corta duración.
Pregunta 5: En los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos para VAP o HAP, es de noche evaluación equivalente clínico para la detección de biomarcadores de serie para predecir los resultados adversos / respuesta clínica a las 72 - 96 h?
recomendaciones El panel cree que la realización de la evaluación clínica de cabecera de rutina en los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos para VAP o HAP representa una buena práctica. (Declaración de Prácticas de Buena).
Observaciones: La evaluación clínica por lo general implica la medición de la temperatura, el volumen de la secreción traqueobronquial, la cultura y evaluación purulencia de las secreciones traqueobronquiales, la evaluación para la resolución de la radiografía de tórax, recuento de glóbulos blancos, la tensión de oxígeno arterial / relación de fracción de oxígeno inspiratorio (P aO 2 / F IO 2), y el cálculo de una o más puntuaciones tales como CPIS, ODIN (disfunción de órganos y el sistema de la infección), SOFA (Sequential fallo de evaluación de órganos), SAPS II (simplificado aguda fisiológica Puntuación II) y APACHE II.
No recomendamos rutinariamente realizar determinaciones de biomarcadores además a la cabecera evaluación clínica en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos para VAP o HAP para predecir los resultados adversos y la respuesta clínica a los 72 - 96 h. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada.) Observaciones: determinaciones de biomarcadores pueden incluir proteína C-reactiva (CRP), la procalcitonina (PCT), la copeptina y el péptido mediados de regional pro-atrial natriurético (MR-proANP). Los médicos deben tener en cuenta la disponibilidad, la viabilidad y los costos de cada biomarcador antes de la prueba de rutina.
Beneficios y los daños No hay ECA que evaluaron los resultados del tratamiento de los pacientes con HAP / VAP gestionado de acuerdo con la evaluación clínica o de acuerdo a las mediciones de biomarcadores de serie.
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La evaluación clínica incluye la evaluación de cabecera, la comprobación de mejoría o empeoramiento de la temperatura, el volumen de la secreción traqueobronquial, la cultura y purulencia, radiografía de tórax, recuento de glóbulos blancos, PAG
aO 2 /
F IO 2 ratio, y CPIS [93], las pun tuaciones de ODIN, sofá y APACHE II. Algunos estudios han demostrado un beneficio de las estimaciones de la ECIC de serie en la predicción de los resultados tan pronto como el día 3 [94, 95]. Con la medic ión d e SOFA [96 - 98], las puntuaciones SAPS II y APACHE II en el inicio de la VAP y en serie, el pronóstico se pueden predecir; el aumento de SOFA y la falta de mejora de la PAG
aO 2 / F IO 2
ratio [98]
durante los días siguientes a la aparición de la VAP se han asociado con no supervivencia ( per files 10 y 11 en el material complementario).
biomarcadores
Se realizaron varios estudios observacionales prospectivos para evaluar el valor de la concentración de biomarcador de suero y la cinética para predecir el resultado en HAP y / o VAP, incluyendo PCR, PCT, la copeptina y MR-proANP.
CRP Tres estudios realizados en pacientes con HAP / VAP evaluados CRP serie mide por lo menos tres veces a la semana después de la prescripción de antibióticos. En un estudio utilizando un análisis dependiente del tiempo de la concentración de CRP relativa, los niveles de CRP eran significativamente más altos ya en el día 4 en pacientes VAP con un mal resultado que en aquellos con un buen resultado. Además, los autores describen diferentes patrones de respuesta CRP a los antibióticos que eran útiles para predecir el curso clínico individual [99]. En otro estudio, las concentraciones de PCR cayeron entre los días 1 y 7 en todos los pacientes VAP, pero fueron significativamen te mayores en los pacientes con resultados desfavorables [95]. En el tercer estudio, la PCR se midió en pacientes con HAP y VAP y proporciones de PCR se calcula a partir de HAP / VAP inicio hasta el día 10. Los pacientes se clasificaron de acuerdo con las relaciones de la PCR como “ bueno ” respondedores (proporciones de PCR <0,67 en el día 10) o “ pobre ” respondedores (falta de respuesta o respuesta bifásica) [100]. Las tasas de mortalidad fueron del 53% en el grupo de respuesta pobre (n = 34) y 20% en el buen grupo de respuesta (n = 30) (p = 0,01).
PCT Algunos estudios investigaron el valor de la PCT como marcador pronóstico durante la VAP. Un estudio demostró que PCT fue elevado en el inicio de VAP en nonsurvivors [95]. En los estudios de la cinética del PCT, aunque los niveles de este b iomarcador disminuyeron durante el curso clínico de todos los VAP, eran significativamente más alta en los días 1, 3 y 7 en los pacientes con un r esultado desfavorable, y predijeron un mal resultado en el análisis multivariante [95 ]. Un estudio de observación de 45 pacientes que desarrollaron VAP evaluó sus niveles de PCT y PCR a partir del día del diagnóstico VAP a día 7 [100]. Los autores encontraron que los niveles de PCT en los días 3 y 7 fueron significativamente mayores en los no sobrevivientes que en los supervivientes, y que los niveles de PCT en el día 3 fueron el más fuerte predictor de la mortalidad. Los niveles de PCT se redujo significativamente desde el día 0 hasta el día 7 en el grupo de supervivientes, pero los niveles de PCR no lo hicieron.
Copetín Dos estudios prospectivos mostraron que los niveles de copeptina en VAP inicio fueron significativamente elevados en nonsurvivors y fueron más bajos en los supervivientes eventuales que en nonsurvivors eventuales [96, 97].
MR-proANP En un estudio, en el día 0, la concentración de MR-proANP tenía la relación de probabilidad más alta positiva (2,71) como un predictor del resultado en VAP [97]. En el estudio de B O ECK et al. [ 96], M R-proANP fue mayor en el inicio de la VAP e n los no sobrevivientes que en los sobrevivientes y en un modelo de regresión logística se identificó como el mejor predictor de supervivencia.
Comparación de evaluaciones clínicas y de biomarcadores Dos estudios compararon las proporciones de PCR y PCR con los parámetros clínicos en diferentes grupos de pacientes tratados con VAP HAP /. En el estudio de M Oreno et al. [ 101], en el día 0, los pobres respondedores tenían p untuaciones significativamente más altas SOFA y A PACHE II, y menor PAG aO F IO 2 ratio, que aquellos con buena respuesta, mientras que otros parámetros clínicos no difirió y proporciones de PCR que mostraron diferencias
2/
significativas entre los dos grupos se encontraron más tarde, en el día 4. P O VOA et al. [ 99] estudiaron 47 pacientes con VAP confirmada bacteriológicamente, en el día 0, CRP. la temperatura corporal y recuento de glóbul os blancos de los sobrevivientes y no sobrevivientes no fueron diferentes, mientras que en el análisis multivariante único día 4 configuraciones de PCR (un aumento de 0,1), la edad y el día 0 SOFA puntuación fueron predictores independientes de muerte. Otros dos estudios compararon la evaluación clínica con los niveles de PCT y PCR. En el primero, análisis multivariado conservó los niveles de PCT en suero y PAG aO 2 / F IO 2 relación en los días 1, 3 y 7 como fuertes predictores de resultado desfavorable [95]. El otro estudio se realizó para determinar el valor pronóstico de PCT y PCR cinética en pacientes críticamente enfermos que desarrollaron NAV. En un modelo de regresión logística multivariable, solamente disminuyendo Δ PCT (PCT día 4 - día P CT 0) y la disminución
Δ día CRP (CRP 4 - día 0 CRP) fueron significativamente menores en los supervivientes [98].
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El valor predictivo de copeptina y la evaluación clínica, incluyendo PAG
aO 2 / F IO 2
las puntuaciones de relación y SOFA, Odin y de la ECIC, se
investigaron [102]. La puntuación SOFA y lo s niveles de copeptina en VAP inicio fueron significativamente elevados en los no sobrevivientes. El valor predictivo de SOFA en serie medido supera significativamente el de las mediciones individuales sofá y copeptina. Con respecto al efecto de la terapia apropiada, un estudio en pacientes con sepsis mostró que la cinética del PCT dentro de los primeros días se asoció con la conveniencia de la terapia con antibióticos y la supervivencia general [103], y otro estudio en pacientes con VAP se encontró que la PCR era un sustituto de la carga bacteriana y que el seguimiento de med ición de CRP anticipa la conveniencia de la terapia con antibióticos [104].
Hay algunas circunstancias, tales como insuficiencia renal [105], la hemodiálisis [106], hemofiltración [107] y de spués de un paro cardíaco resucitados [108], en los que PCT no tiene valor o los u mbrales aceptadas tienen que ser modificados.
importancia relativa de los resultados El panel valorado por encima de todos los beneficios de la mortalidad, y en segundo lugar los beneficios en otros resultados desfavorables, tales como VAP recurrencia o infección extrapulmonar que requiere antibióticos antes del día 28, en particular en pacientes que reciben terapia antimicrobiana adecuada. Uso de recursos
No hay estudios de rentabilidad adecuados han sido identificados comparando el uso de la evaluación clínica de noche con la detección de biomarcadores de serie para predecir los resultados adversos / respuesta clínica a las 72 - 96 h. El panel tomó en consideración las potencialmente altos costos asociados con la detección de biomarcadores en serie en relación con su capacidad de pronóstico limitado.
Pregunta 6: En los pacientes con HAP con sepsis grave o VAP, puede suero PCT ser utilizado para reducir la duración de la terapia con antibióticos, en comparación con atención que no está guiado por mediciones de biomarcadores en serie?
recomendaciones No recomendamos la medición rutinaria de los niveles séricos de PCT en serie para reducir la duración del curso de antibióticos en pacientes con HAP o VAP cuando la duración prevista es de 7 - 8 dias. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada.)
El panel considera que la medición de los niveles de serie PCT suero junto con la evaluación clínica en circunstancias clínicas específicas (tabla 3) con el objetivo de reducir la duración del tra tamiento antibiótico representa una buena práctica. (Declaración de Prácticas de Buena).
Beneficios y los daños Tres ECA que incluyen un total de 308 pacientes compararon la interrupción de la terapia con antibióticos de acuerdo con los niveles de PCT en suero con la duración estándar de antibióticos en pacientes con HAP o VAP como se define por la evaluación clínica [109 - 111]. Más recientemente, un gran ECA [112] en pacientes en e stado crítico debido a diferentes causas proporcionaron da tos para los pacientes HAP / VAP. En estos estudios, sin embargo, la duración estándar de la terapia con antibióticos era sustancialmente más largo que 7 - 8 dias; En un estudio,> 50% de la población de duración estándar estaban en antibióticos para> 14 días [109], mientras que en el estudio más reciente de la mediana de la duración del tratamiento antibiótico fue de 7 días [112]. Además, la mayor p arte d e estos estudios excluyeron los pacientes con la terapia con antibióticos inicialmente inapropiado y pacientes con inm unidad gravemente comprometida. Determinación de rutina de PCT en suero reduce la duración de la terapia con antibióticos en 3,2 días y se asocia con una reducción significativa en la mortalidad de 28 días (cuatro ECA, 748 pacientes; OR 0,67), pero no hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria, aunque los datos sobre este último los resultados se limitan [110]. El número de pacientes con insuficiencia de la resolución neumonía, la recurrencia general, la duración de la estancia en la UCI y la duración de
TABLA 3 Los pacientes en los que la corta duración del tratamiento puede no ser posible y en los que la duración del tratamiento debe ser individualizado Inicialmente la terapia antibiótica apropiada pacientes gravemente inmunodeprimidos (tales como neutropenia o trasplante de células madre) patógenos altamente resistentes a los antibióticos:
Pseudomonas aeruginosa Carbapenem resistente Acinetobacter spp. Carbapenem resistente Enterobacteriaceae la terapia con antibióticos de segunda línea ( p.ej c olistina, la tigeciclina)
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ventilación mecánica fueron similares en la estrategia de interrupción PCT-guiada y grupos duración antibiótico estándar (perfil 12 en el material complementario). Sin embargo, la terapia de corta duración intencional (7 8 días) no se utilizan habitualmente en el grupo de duración estándar. Una revisión sistemática [113] que incluye cinco EC A y dos estudios recientes adicionales [111, 114] evaluó la interrupción an tibiótico de acuerdo con los niveles de PCT en suero en comparación con la duración antibiótico estándar en pacientes críticamente enfermos con diferentes patologías. Los datos agrupados mostraron tendencias similares, con una reducción media de duración de antibióticos de 2 días (cinco ECA, 1,96 días). La mortalidad a los 28 días se redujo en aquellos pacientes que gestiona de acuerdo con los niveles de PCT (cuatro ECA, 2347 pacientes; riesgo relativo (RR) 0,84)), pero no se detectaron diferencias en la mortalidad hospitalaria. El panel de guía consideró que una reducción equivalente en la duración antibiótico se puede lograr mediante el cumplimiento de la 7 - periodo de tratamiento de 8 días sugerido para pacientes con neumonía nosocomial y sin factores de riesgo que requieran mayor duración (tabla 3). En esta población, los beneficios esperados de medición de la PCT en suero de rutina será mínimo o cero y añadirá costes en la mayoría de los casos. En pacientes con inmunidad severa mente comprometida, la terapia antibiótica inicial apropiado y la infección con
Pseudomonas y otros no fermentadores, la evidencia de la seguridad de rutina 7 - duración antibiótico 8-día es menos clara. Dadas las dificultades para evaluar el tratamiento con antibióticos éxito con los parámetros clínicos o puntuación CPIS sola [115], el panel de normas sintió que las mediciones de PCT serie pueden prop orcionar datos objetivos adicionales para complementar los criterios clínicos en pacientes para los que la seguridad de 7 - 8 días de terapia apropiada no se ha demostrado (tabla 3). En todas estas circunstancias que se muestran en la tabla 3, donde la terapia de corta duración no se ha estudiado bien (al igual que existen exclusiones para los estudios del PCT y en general hay e xclusion es para los estudios de corta duración) se recomienda una duración individualizada de la terapia, y las mediciones del PCT en serie son uno de los factores para ser considerado. Puesto que estos pacientes son tratados típicamente con ciclos más largos de antibióticos, la interrupción del tratamiento a base de PCT puede resultar en ahorro de costes y menos de selección para superinfección. Inicialmente la terapia con antibióticos inapropiado puede resultar en un retraso en la respuesta clínica [94, 113]. Por lo tanto, los niveles de PCT en serie pueden ayudar en la planificación de la duración de la terapia en estos pacientes, pero no se han validado para decidir sobre el inicio del tratamiento antibiótico. La duración más corta del tratamiento antibiótico aprop iado e n pacientes con inmunidad gravemente comprometida es desconocido, ya que estos pacientes también fueron excluidos de ECA de duración antibiótico para HAP / VAP y ensayos sepsis PCT graves. La cuestión más problemática frente a los intentos de acortar la duración de ciclos de antibióticos es la mayor tasa de recurrencia grabado con 7 - 8 días que con 15 días de tratamiento, en particular para Pseudomonas y otros no fermentadores [87]. Sin embargo, el 59% de los pacientes con VAP debido a no fermentadores no presentó recurrencia después de 8 días de tratamiento. PCT serie puede ser valiosa para identificar a estos pacientes. Por extensión, el tratamiento de otras bacterias altamente resistentes que causan HAP / VAP con antibióticos subóptimas, p.ej CRE o Acinetobacter spp. con agentes de segunda línea, tales como colistina o tigeciclina, se puede optimizar mediante el control de los niveles de PCT en serie. Otros biomar cadores como la PCR pueden ser útiles, pero son más propensos a la elevación persistente debido a los trastornos inflamatorios no infecciosos comunes en la población UCI. Disponibilidad de la prueba es la consideración principal para usar una alternativa a la PCT.
importancia relativa de los resultados El panel prioridad a una medida fácil de realizar y de bajo costo como la reducción de la duración de los antibióticos en los pacientes de bajo riesgo a través de una medición de laboratorio de rutina, dada la incertidumbre de los beneficios de los valores de laboratorio en pacientes que ya están recibiendo un curso corto de tratamiento con antibióticos .
Uso de recursos
Un estudio de coste-efectividad realizado en Canadá mostró que 6 días de costos de medición PCT rutina parecían ser equilibrada por una reducción de 2 días en la duración del tratamiento antibiótico ( es decir el costo de la prueba era igual al coste de los antibióticos salvado) [111].
La Tabla 3 resume algunos de estos grupos seleccionados donde la medición PCT serie puede ser de algún valor. La evidencia es sólo indirecta, debido en gran medida a estos pacientes han sido excluidos de los ensayos clínicos y por lo tanto los beneficios anticipados de la detección del PCT son muy inciertas.
Pregunta 7: En los pacientes que requieren ventilación mecánica para> 48 h, hace la aplicación tópica de agentes antimicrobianos no absorbibles (antibióticos o clorhexidina) en la orofaringe (SOD) o en la orofaringe y el tracto intestinal junto con antibióticos por vía intravenosa (SDD) reducir el riesgo de VAP ocurrencia y / o mejorar el resultado del paciente en comparación con la atención estándar? (Atención estándar de tratamiento que se dispensa en la UCI por el equipo médico en su forma habitual)
recomendaciones El panel de guía decide no emitir una recomendación sobre el uso de clorhexidina para llevar a cabo la descontaminación por vía oral selectivo (SOD) en pacientes que r equieren ventilación mecánica hasta más de datos de seguridad
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disponible, debido al equilibrio claro entre un potencial de reducción en la tasa de neumonía y un posible aumento de la mortalidad. (No hay recomendación formal.) Sugerimos el uso de SOD, pero no SDD, en los entornos con bajas tasas de bacterias resistentes a antibióticos y bajo consumo de antibióticos (donde el bajo consumo de antibióticos en la UCI es <1000 dosis diarias por 1000 días de admisión). (Recomendación débil, calidad de evidencia baja.) Observaciones: A pesar de que el establecimiento de un valor de corte para la configuración de baja y alta resistencia es un dilema, el comité consideró que un umbral del 5% era razonable.
descontaminación oral con clorhexidina Se identificaron varias revisiones sistemáticas recientes y una red de metaanálisis que compararon el uso de clorhexidina oral con la atención habitual [110, 116 - 120].
En 16 ECA con 3630 pacientes, el uso de la clorhexidina se asoció con una reducción significativa de las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo HAP y VAP (RR 0,73), pero un aumento no significativo de la mortalidad (RR 1,13) [116]. No hubo diferencias sign ificativas en la duración media de la ventilación mecánica o estancia en la UCI. Datos sobre la duración de la estancia hospitalaria y las prescripciones de antibióticos eran limitadas. En los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, clorhexidina mostró un efecto similar, en comparación con la atención habitual, en la reducción de infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo HAP y VAP (RR 0,56). Los datos sobre la mortalidad eran muy limitadas y no mostró un efecto claro en este subgrupo. La media de duración de l a ventilación mecánica o estancia en la UCI fueron similares para la clorhexidina y grupos de atención habitual.
En 17 ECA con un total de 2402 pacientes, con exclusión de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca debido a la corta duración de la ventilación mecánica, la clorhexidina se asoció con una reducción significativa en la incidencia de VAP y un aumento no significativo de la mortalidad [117]. Del mismo modo, no hubo evidencia de que la duración de la ventilación mecáni ca o la duración de la estancia en la UCI tuvo ningún impacto en los resultados.
Beneficios y los daños Los efectos atribuidos a la clorhexidina fueron similares a los descritos en anteriores revisiones sistemáticas, aunque ninguno de estos incluye los mismos estudios debido a ligeras diferencias en los criterios de inclusión y exclusión [118 - 120]. La asociación de uso de clorhexidina con posible exceso de mort alidad se observó también en un reciente red meta-análisis [121]. Una explicación de esta lesión pulmonar puede estar asociada con la aspiración de pequeñas cantidades de clorhexidina, pero ninguna relación clara con la dosis y el régimen pueden ser establecidos [122].
Las posibles explicaciones para la falta de coherencia de los efectos observados en estos estudios pueden incluir diferencias en las poblaciones de pacientes y las diferencias en los resultados evaluados. La duración de la ventilación mecánica en pacientes sometidos a cirugía cardíaca suele ser más corto que en los pacientes de cirugía no cardíaca. Los estudios de pacientes sometidos a cirugía cardíaca típicamente evaluaron inferior infección del tracto respiratorio, no sólo VAP, y se excluyeron de la revisión sistemática Cochrane [117]. La prevención de VAP en pacientes intubados persistentemente es probablemente más difícil que la prevención de infecciones post- operatorias en pacientes con extubación.
La ausencia de un pago de compensación clara entre los beneficios clínicos y el posible aumento de la mortalidad asociada con clorhexidina, y las incertidumbres con respecto a las dosis adecuadas, regímenes y formulaciones, impidió que el panel de normas de desarrollo de las recomendaciones hasta nuevo se disponga de pruebas sobre su eficacia.
importancia relativa de los resultados Había una gran discrepancia en el panel ' s opiniones con respecto a los beneficios de la clorhexidina en la reducción de la neumonía nosocomial y los riesgos potenciales asociados con su uso. Como resultado, no se podrá recomendar.
Uso de recursos A pesar de que no identificó ningún análisis de coste-efectividad para el uso de clorhexidina, cualquier aumento en el riesgo de mortalidad tendría un fuerte impacto en los costes sanitarios.
descontaminación orofaríngea selectiva y la descontaminación digestiva selectiva Para reducir la incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes que requieren ventilación mecánica, se han propuesto dos enfoques principales profilaxis antibiótica: SDD y SOD. SDD consiste en orofaríngea
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(Aplicado como una pasta) y la administración gástrica (a través de una sonda nasogástrica) de antibióticos no absorbibles, junto con iv antibióticos. En SOD, la pasta de antibiótico tópico se aplica a la orofaringe solo. Se identificaron varias revisiones s istemáticas recientes y una red de meta-análisis que evaluaron la eficacia de cualquiera de SOD o SDD [118 - 120, 123, 124].
descontaminación orofaríngea selectiva Tres ECA con un tamaño limitado de la muestra (281 pacientes) compararon el uso de SOD con antibióticos no absorbibles tópicas a la atención habitual [118]. Estos estudios mostraron una marcada re ducción en la incidencia de NAV (RR 0,27) y no hubo diferencias significativas en la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica o la duración de la estancia en la UCI.
En contraste, la SOD se asoció con una reducción significativa de la mortalidad en cuatro ECA (4266 pacientes) en comparación con la atención habitual y en la red de meta-análisis (OR 0.85) [121]. Esta revisión sistemática incluye los resultados de un gran ensayo aleatorizado de clusters (perfil 14 en el material complementario) [121].
descontaminación digestiva selectiva La eficacia de SDD con antibióticos no absorbibles tópicos aplicados en la orofaringe y digestivo extensiones, junto con iv antibióticos, se evaluó en 17 ECA y 4045 pacientes [125]. SDD con antibióticos tópicos y sistémicos se asoció con una reducción significativa en la mortalidad (RR 0,75), a pesar de que algunos de los ensayos clínicos incluyeron pacientes que no recibieron ventilación mecánica. La reducción de la mortalidad se confirmó en una red de meta-análisis de 15 ECA (7839 pacientes) en comparación con la atención habitual (OR 0.73) [110]. Esta revisión sistemática incluye los resultados de un ensayo aleatorizado de gran cúmulo [126]. El efecto de SOD, SDD o el cuidado general en la mortalidad y la resistencia a los antibióticos se evaluó en un ensayo cruzado aleatorizado racimo grande en los Países Bajos [126]. El estudio incluyó 5939 pacientes con una duración prevista de intubación de> 48 h, o una estancia en la UCI esperado de> 72 h. SDD consistió iv cefotaxima y la aplicación tópica de tobramicina, colistina y a nfotericina B en la orofaringe y el estómago. SOD consistió en la aplicación de la orofaringe única de los mismos antibióticos. La razón de probabilidad ajustada de mortalidad a los 28 días fue de 0,83 para SDD (35 muertes menos por 1000 pacientes tratados) y
0,86 para SOD (29 muertes menos por 1000 pacientes tratados), con la atención habitual siendo el grupo de referencia. Ambas intervenciones también redujeron el número de pacientes con al menos un episodio de bacteriemia UCI o candidemia, debido principalmente a S. aureus y especies de glucosa no fermentadoras Gram-negativas (perfil 15 en el material complementario) [126].
Aparición de resistencia: SOD y SDD La aparición de resistencia a los antibióticos se ha evaluado en los dos estudios aleatorios y de observación de SDD y SOD en las UCI [124]. En el estudio de D A NEMAN et al. [ 124], en comparación con grupos de control (que no recibió ninguna intervención), SDD o SOD no se asociaron con una diferencia significativa en la prevalencia de colonización o infección con patógenos resistentes a los antimicrobianos Gram-positivos, incluyendo MRSA (OR 1.46) o resistentes a la vancomicina enterococos (OR 0,63).
Prevalencia de bacterias Gram-negativos resistentes a los antibióticos seleccionados mostró una tendencia hacia una reducción para diferentes antibióticos probados con el uso de SDD. La reducción de bacilos resistentes fue significativa para polimixina E o B y tercera generación cefalosporinas. El estudio incluyó ensayos clínicos aleatorios, además de grandes ensayos aleatorios por grupos y ensayos no aleatorios, y así un sesgo de selección no se puede excluir (perfil 15 en el material complementario) [124].
metagenomic enfoques recientes y un ensayo reciente que compara SDD con SOD reportaron un aumento en el número de genes de resistencia a antibióticos, especialmente de los genes que confieren resistencia a los aminoglucósidos, en la flora intestinal de los pacientes que recibieron S DD [127]. Sin embargo, todavía no se ha establecido si esto está directamente relacionado con el uso de la DDS o SOD. En un análisis anterior, O OSTDIJK et al. [ 128] examinó el impacto ecológico de SDD en todos los pacientes e n su UCI, en lugar de simplemente las tasas de resistencia en los pacientes asignados al azar a SDD o SOD. Este ensayo clínico era un cluster aleatorizado estudio cruzado con cada unidad usando SDD, SOD o la atención estándar durante 6 meses (con un período de 1 mes de lavado-out / lavado en el medio) en orden aleatorio. El aspecto sumamente importante de este estudio es que los autores obtuvieron prevalencia de cultivos de colonización de todos los pacientes en la UCI, y no sólo los inscritos en el ensayo clínico. Se espera que aproximadamente 70% de los pacientes ingresados durante los períodos de estudio para permanecer en la UCI por <48 h y por lo tanto se excluyeron. Estos pacientes representan una población estudiada anteriormente cuyos patrones de colonización pueden verse afectados por SDD.
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pronunciado aumento gradual en bacterias Gram-negativas aminoglucósidos-resistente. Para mirar la colonización rectal, O
OSTDIJK
et al. [ 130]
SOD combinado y los períodos de aten ción estándar, y encontraron que su prevalencia con bacterias ceftazidima resistente aumentó significativamente de 5 - 6% antes y durante SDD a 15% después del período de SDD. Enterobacter spp. aparecido a ejercer la mayor presión de selección. La prevalencia de la colonización del tracto respiratorio con aislados ceftazidima resistente también aumentó gradualmente durante SOD y SDD. En otro estudio, las heces y la flora intestinal se modificó importante o suprimió de forma significativa ( enterobacterias) como consecuencia de la DDS en comparación con SOD oa nivel de atención [131]. En un estudio de seguimiento,
Delaware
S REUNIÓ et al. [ 132]
encontraron tendencias para tasas más altas de las infecciones nosocomiales en pacientes dados de alta de UC I que había recibi do ya sea SDD o SOD.
Beneficios y los daños La mayoría de los estudios se realizaron en países y entornos con bajos niveles de resistencia a los antibióticos y las conclusiones del estudio son principalmente aplicables a estos contextos. Eficacia de SOD o SDD en entornos con altos niveles de resistencia a los antibióticos no se ha evaluado.
En los entornos con bajos niveles de resistencia a los antibióticos, SOD ( con antibióticos no absorbibles tópicos) y SDD ( con orofaríngea y administración tubo digestivo de los antibióticos no absorbibles tópicos y iv antibióticos) pueden estar asociados con la reducción de la neumonía nosocomial y muerte. Los efectos potenciales del uso de antibióticos sobre la resistencia antimicrobiana son inciertos. Teniendo en cuenta los beneficios clínicos de estas dos estrategias para ser similar, el panel guía defendido el uso de SOD y evitando complementaria iv
antibióticos como en SDD. Cabe destacar que se realizaron todos estos estudios en un momento en haces de VAP no se aplicaron de manera rutinaria, y el beneficio incremental de la SOD y SDD a un haz VAP es en gran parte desconocida.
El panel de normas reconocido que el establecimiento de un valor de corte para la configuración de baja y alta resistencia es un dilema, sino un umbral del 5% parece razonable.
importancia relativa de los resultados El panel colocado valor similar en la prevención de la mortalidad, la neumonía nosocomial y la aparición de resistencia.
Uso de recursos Un reciente análisis coste-efectividad mostró que tanto la SOD y SDD son ahorro de costes y son más eficaces que la atención habitual, basado en una post hoc análisis de 5920 pacientes de un estudio cruzado utilizando la asignación al azar de clúster en 13 unidades de cuidados intensivos, todo en los Países Bajos [133].
Resumen En estas directrices internacionales, un panel de expertos designados por el ERS, ESICM, ESCMID y ALAT proporciona recomendaciones para las siete preguntas PICO con respecto al diagnóstico, la terapia antibiótica empírica y definitiva, y la prevención de HAP y VAP siguiendo un enfoque GRADE (tabla 1).
Expresiones de gratitud Queremos dar las gracias a Thomy Tonia (ERS metodólogo, Universidad de Berna, Berna, Suiza) por su valioso asesoramiento metodológico, y Elisabeth Sancho (CIBERES, Barcelona, España) por su apoyo administrativo y de secretaría.
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