Bab 1
Pendahuluan Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit infeksi paling sering ditemukan pada anak dan menduduki tempat kedua setelah infeksi saluran nafas.
1,2
Prevalensi pada anak perempuan berkisar 3 hingga 5% sedangkan pada anak laki-laki berkisar 1%.2,3 Infeksi gram negatif enterokokus negatif enterokokus merupakan kasus terbanyak. 2,4 Infeksi berulang sering terjadi pada pasien yang rentan dan memiliki kelainan anatomi atau fungsional saluran kemih sehingga menyebabkan stasis urin atau refluks. 2 Infeksi saluran kemih (ISK) perlu mendapat perhatian karena beberapa hal tertentu. tertentu. Pertama Pertama karena karena gejala yang ditimbulk ditimbulkannya annya tidak menyenangkan menyenangkan seperti disuria, sakit pinggang. Kedua, ISK dapat menyebabkan kelainan saluran kemih yang serius dan perlu tindakan bedah segera misalnya uropati obstruktif. Ketiga, bila tidak dilakukan penanggualangan adekuat, ISK berulang dapat menimbulkan batu saluran kemih, hipertensi bahkan gagal ginjal dikemudian hari. Pielonefritis kronis atrofik akibat akibat ISK berula berulang ng (nefro (nefropat patii refluk refluks) s) merupa merupakan kan penyeb penyebab ab kedua kedua gagal gagal ginjal ginjal terminal setelah glomerulonefritis. 1,5
Gambar 1. Frekuensi infeksi saluran kemih simptomatik dan prevalensi bakteriuria berdasarkan usia dan jenis kelamin (modifikasi Jawetz)
Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak dibawah 2 tahun mempunyai risiko kerusakan jaringan ginjal yang lebih tinggi dibandingkan pada anak yang lebih besar
sedan sedangk gkan an diag diagno nosis sisny nyaa suli sulitt diteg ditegak akka kan n kare karena na geja gejala la tida tidak k spesi spesifi fik k
5-7
dan
penampungan urin untuk kultur membutuhkan tindakan invasif yaitu pungsi supra pubik atau kateterisasi kandung kemih. neonatus dan bayi prematur.
8
5
Infeks Infeksii saluran saluran kemih kemih terjad terjadii pada pada 1%
Neonatus dengan infeksi saluran kemih sering kali
berhubungan dengan septikemia dan meningitis. bermanifestasi lebih berat.
10
9,10
Pada Pada anak anak lebih lebih besar besar akan akan
Pada anak dibawah usia sekolah, sering kali terjadi
infeks infeksii asimpto asimptomat matik ik dengan dengan kecend kecenderu erunga ngan n lebih lebih tinggi tinggi 4 kali kali lipat lipat pada pada anak anak perempuan sedangkan pada anak usia sekolah, insiden bakteriuria ini ditemukan 30 kali lebih tinggi pada anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki. 11 Tabel 1. Prevalensi infeksi saluran kemih yang asimptomatik asimptomatik yang berpotensi berdasarkan kelompok usia dan jenis kelamin (dikutip dari kepustakaan no. 10)
Sebagi Sebagian an besar besar infeks infeksii saluran saluran kemih kemih pada pada anak anak terjadi terjadi akibat akibat ascending infection walaupun pada beberapa kasus penyebaran hematogen dapat terjadi pada 12 minggu pertama setelah lahir. Evaluasi faktor risiko pada ISK ini sangat terbatas. 12 Diagnosis dini dan akurat ISK sangat penting dengan tujuan : pertama identifikasi dan penanggulangan anak yang berisiko mengalami kerusakan ginjal progresif dan kedua mencegah berbagai pemeriksaan yang memerlukan biaya tinggi dan pengobatan yang tidak tidak perlu. perlu.
5
Strate Strategi gi penatal penatalaks aksanaa anaan n infeks infeksii saluran saluran kemih kemih pada pada anak anak harus harus
direkomendasikan berdasarkan patogenesis dan patofisiologi penyakit, usia anak dan beratnya manifestasi klinis. 13
2
Bab 2
Pembahasan DEFINISI Infeksi Saluran Kemih (ISK) ialah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.
2
ETIOLOGI Saluran kemih kecuali uretra distal biasanya steril.4,5 Penyebab tersering infeksi saluran kemih pada anak ialah Escherichia coli baik pada kasus yang simptomatis maupun asimptomatis.
1,2,14
Escherichia coli ini meruapakan penyebab infeksi saluran
kemih pada 80% kasus.11 Bakteri lain yang juga dapat menyebabkan ISK ialah Proteus, Enterococcus, pseudomonas dan spesies Klebsiella. Setiap bakteri dapat menyebabkan sepsis pada bayi akibat penyebaran hematogen dari tempat lain ke ginjal dan saluran kemih sebagai bagian dari septikemia
5
Tabel 2. Etiologi yang memicu terjadinya ISK menurut penelitian Balat dkk. (dikutip dari kepustakaan no. 14)
Salah satu penyebab yang memungkinkan infeksi saluran kemih pada anak usia sekolah yang telah memiliki kontrol berkemih meliputi refluks vesicoureteral
3
disamping penyebab lain seperti obstipasi, duh vagina dan phimosis.
15
Intinya segala
keadaan yang menyebabkan stasis aliran dalam saluran kemih sangat berpotensi untuk menimbulkan infeksi saluran kemih.
11
KLASIFIKASI Ada dua buah klasifikasi. Klasifikasi pertama : -
ISK bagian atas (Upper UTI). Infeksi pada saluran kemih atas terutama parenkim ginjal lazimnya disebut sebagai pielonefritis
-
ISK bagian bawah (lower UTI) Infeksi pada kandung kemih (sistitis) dan uretra. Sebagai batas antara atas dan bawah ialah katup utero vesika.
Klasifikasi kedua : -
ISK simpleks (ISK sederhana/ Uncomplicated UTI)
-
ISK kompleks (ISK berkomplikasi/ Complicated UTI) ISK yang disertai kelainan anatomi atau fungsional yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih.
1
PATOFISIOLOGI Patofisiologi ISK sangat kompleks dan merupakan interaksi antara faktor pejamu dan mikroorganisme.
1,2,5
Umumnya terjadi infeksi secara ascenden yaitu dari
daerah perineum melalui orifisium uretra menuju buli-buli dan ginjal. Jalur hematogen biasanya hanya terjadi pada usia neonatus. Bukti adanya infeksi melalui jalur ascenden ialah ditemukan strain bakteri yang sama di daerah perineum penderita ISK yang tidak ditemukan pada anak normal. Frekuensi ISK lebih tinggi pada anak laki-laki yang tidak disirkumsisi daripada yang disirkumsisi juga menyokong jalur ascenden sebagai penyebab ISK. 5 Neonatus yang tidak disirkumsisi memiliki peluang 10 kali lebih besar menderita ISK.
1
Beberapa faktor pejamu yang merupakan predisposisi infeksi meliputi faktor anatomi, meningkatnya perlekatan pada sel uroepitel dan nonsekretor antigen golongan darah dan Lewis. 1 Tidak semua strain E. coli menyebabkan infeksi saluran kemih. Pada kondisi anatomis normal, bakteri E coli dapat menimbulkan ISK jika memiliki virulensi
4
uropatogenik.1,2 Bila saluran kemih secara anatomis atau fungsional tidak normal maka virulensi uropatogenik tidak terlalu berperan.
1
Gambar 2. Patofisiologi terjadinya ISK (dikutip dari kepustakaan no. 2,5)
Kemampuan bakteri melekat pada sel uroepitel sangat penting dalam patofisiologi ISK. Perlekatan tersebut sedemikian kuat sehingga dapat bertahan pada waktu derasnya aliran urin keluar misalnya saat pengosongan kandung kemih. Pada dinding sel bakteri terdapat antigen permukaan yang disebut adhesin yaitu pada ujung fimbrie atau pili yang berbentuk filamen-filamen yang dapat melekat pada sel reseptor uroepitel. Perlekatan bakteri ini bersifat spesifik untuk sel jaringan tertentu. Jadi spesies bakteri yang melekat pada epitel orofaring berbeda dengan yang ada dalam uroepitel dan juga ditempat lain.
1
Gambar 3. Struktur kuman E coli (dikutip dari kepustakaan no. 5)
Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter dan menyebabkan gangguan peristaltiknya. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel ini akan meningkatkan virulensi bakteri tersebut.
5
Pada ISK, dilatasi urinary collecting system ini dapat terjadi, tanpa obstruksi atau refluks vesico ureter. 2
6
Tabel 3. Faktor yang berperan dalam patofisiologi terjadinya ISK (dikutip dari kepustakaan no. 1)
Mukosa kandung kemih dilapisi oleh suatu glikopreotein, lapisan musin yang berfungsi sebagai antibakteri. Robeknya lapisan ini menyebabkan bakteri melekat dan membentuk koloni dipermukaan mukosa kemudian masuk menembus epitel dan mengadakan peradangan.
2
Infeksi akut/kronis berulang pada vesice urinaria akibat infeksi berulang mengakibatkan perubahan dinding vesika dan memicu inkompetensi katup vesico ureter. Akibat rusaknya katup ini, urin dapat naik kembali ke ureter terutama pada waktu berkemih (waktu kontraksi kandung kemih), hal ini disebut refluks. Refluks ini dapat
melebar
dan mengakibatkan
kerusakan pielum dan
(pielonefritis) yang terjadi secara hematogen maupun limfogen.
parenkim ginjal
2
Stasis urin di ureter yang lama juga dan adanya refluks vesicoureteral mempercepat terjadinya infeksi dan dilatasi ureter.2,16 Hingga saat ini perdebatan mengenai hubungan refluks vesicoureteral dengan patogenesis renal scarring, reflux nephropathy, pyelonephritis dan gangguan miksi terus berlangsung. Walaupun refluks vesicoureteral berhubungan dengan pembentukan scar ginjal, peranannya dalam patogenesis pielonefritis dan pembentukan scar ginjal ini tidak sepenuhnya dipahamui. Beberapa peneliti menekankan risiko pembentukan scar pada ISK rekuren
7
tanpa refluks sedangkan beberapa yang lain mempercayai refluks ini memicu pembentukan scar walau tanpa infeksi sekalipun. Kenyataan bahwa pembentukan scar ginjal terjadi pada sebagian kecil pasien pielonefritis dan/atau refluks vesicoureteral menunjukkan bahwa perkembangan pembentukan scar ini dipengaruhi oleh beberapa faktor lain dan tidak hanya terfokus pada adanya infeksi atau refluks sendiri.
11
Gambar 4. Skematis interaksi bakteri dan sel uroepitel dalam patofisiologi ISK A. Bakteri patogen melekat pada reseptor uroepitel dengan fimbrie B. Fimbie bakteri diblokir oleh antibodi tubuh C. Antibiotika melumpuhkan fimbrie D. Bakteri patogen memblokir reseptor di uroepitel (dikutip dari kepustakaan no. 1)
Winberg dkk mengemukakan beberapa faktor risiko yang memperberat perjalanan penyakit ISK dan berpengaruh terhadap kerusakan ginjal yaitu : -
Umur, terutama dibawah 1 tahun
-
Pengobatan antibakteri yang terlambat
-
Obstruksi anatomik dan fungsional saluran kemih
-
RVU yang disertai pelebaran saluran kemih
-
Pielonefritis akut berulang (akibat tindak lanjut yang tidak adekuat dalam mencegah ISK) 5
DIAGNOSIS Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang (laboratorium dan pencitraan) pada pasien.
5
Pada anak
dengan usia antara 2 bulan hingga 2 tahun dengan demam yang tidak dapat dijelaskan
8
sebabnya (unexplained fever) perlu dipertimbangkan kemungkinan infeksi saluran kemih sebagai pencetusnya. 13
1. MANIFESTASI KLINIS Gejala ISK bergantung dari umur penderita dan lokalisasi infeksi di dalam saluran kemih. Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik. Sepsis sering ditemukan pada neonatus dan biasanya pada 30% pasien hasil biakan darah dan positif memberikan nilai positif. 2 Makin kecil anak, manifestasi klinis makin tidak khas. Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik yaitu : -
suhu tidak stabil dan sering tidak mau makan
-
mudah terangsang
-
muntah, diare, dan perut kembung
-
nafas sering tidak teratur dan sering disertai ikterus memanjang
-
sering ditemukan sepsis
Pada masa bayi, gejala juga tidak khas -
Umumnya ditemukan demam, nafsu makan kurang, gejala gastrointestinal, muntah, diare, anoreksia dan hambatan pertumbuhan.
Pada masa prasekolah dan sekolah baru timbul gejala spesifik meskipun dikatakan bisa ditemukan pada anak diatas 2 tahun setelah anak bisa bicara jelas dan dapat mengontrol miksinya. Tetapi umumnya baru khas pada umur 5-6 tahun yaitu -
Disuria
-
Polakisuria
-
urgency Disuria juga dapat disebabkan oleh vaginitis. Enuresis diurnal atau nokturnal
juga merupakan manifestasi ISK. Pada ISK atas dapat ditemukan demam tinggi, sakit pinggang tetapi karena anak masih kecil dikeluhkan sebagai sakit perut.5
2. PEMERIKSAAN FISIK Pada setiap anak harus dilakukan inspeksi alat genitalia eksterna dan palpasi abdomen. Pada pemeriksaan genitalia pada anak laki-laki perlu diperhatikan adanya kelainan kongenital antara lain hipospadia dan fimosis serta apakah sudah disirkumsisi. Perabaan pembesaran ginjal unilateral dan bilateral dapat memberi petunjuk adanya hidronefrosis. Pembesaran kandung kemih disertai pengeluaran urin yang tidak lancar menunjukkan adanya valvula uretra posterior pada bayi, laki-laki atau buli-buli neurogenik. Inspeksi pinggang (sakral) perlu dilakukan untuk melihat
9
adanya spina bifida. Beberapa sindrom kadang-kadang disertai kelainan saluran kemih rnisalnya sindrom Prune Belly dan kelainan anorektal.
5
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium paling penting dilakukan.adalah urinalisis dan biakan urin. Pemeriksaan lain adalah kadar ureum dan kreatinin darah untuk melihat fungsi ginjal. LED dan CRP untuk membedakan antara ISK atas. (pielonefritis) dan bawah (sistitis). Pemeriksaan Antibody Coated Bacteria tidak praktis dilakukan pada anak, selain karena biayanya mahal, hasilnya lambat. 5 Tabel 4. Cara penampungan urin steril (dikutip dari kepustakaan no. 5)
Kultur urin menduduki posisi yang penting dalam pemeriksaan ISK.
9
Pemeriksaan urin untuk evaluasi ISK adalah pemeriksaan jumlah lekosit dalam urin dan uji nitrit. Pemeriksaan lekosit dilakukan pada urin yang disentrifus dengan menghitung jumlah per-lapang pandang besar (LPB) atau dengan uji lekosit esterase. Lekosituria atau piuria adalah jumlah lekosit > 5-6/LPB. Pemeriksaan uji nitrit harus dilakukan pada urin segar (sudah > 4 jam di kandung kemih) atau urin residu. Pemeriksaan ini berdasarkan kemampuan bakteri patogen untuk mengubah nitrat menjadi nitrit. Tetapi hasilnya banyak positif palsu. Pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan gram pada urin tanpa di sentrifus juga dapat dipakai
untuk
diagnosis awal ISK. Ketiga pemeriksaan tersebut diatas tidak dapat dipakai untuk diagnosis pasti ISK. Diagnosis pasti ISK ditegakkan dengan pemeriksaan kultur urin. 5 Tabel 5. Keuntungan dan kekurangan cara penampungan urin steril (dikutip dari kepustakaan no. 17)
10
11
Untuk penapisan pertama adanya ISK atau infeksi berulang dapat digunakan: 1. Cara dip slide yaitu gelas objek dilapisi media biakan diatasnya, direndam ke dalam pot yang berisi urin di dalamnya dan diinkubasi selama 24 jam. 2. Plastik dip-stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastik tipis yang pada ujungnya terdapat reagent pads a. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri Gram negatif urin di kandung kemih mengubah nitrat (dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4 jam. b. Menghitung bakteri Gram negatif (bacterial count). Leukosit granulosit mengandung esterase merupakan katalisator hydrolysis pyrrole amino acid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan garam diazonium, memberikan warna ungu pada reagent pads. Dengan dip-stick ini diketahui 1,6 % kulturnya positif palsu. 3. Penghitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diwarnai dengan pewarnaan Gram dengan 1 tetes urin diletakkan di atas gelas objek dan sesudah kering, diwarnai dengan pewarnaan Gram, memberikan korelasi tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan 1 bakteri Gram negatif/lapang pandang dengan minyak imersi maka 88 % dariya ditemukan hasil biakan kuman bermakna (significant bacteruria). Weinberg menyatakan bila ditemukan 2 atau lebih bakteri/ 97.6% dari padanya ditemukan biakan bakteri yang bermakna. 2 Tabel 6. Interpretasi hasil biakan urin (dikutip dari kepustakaan no. 5) Cara Penampungan Pungsi supra pubik
Kateterisasi kandung kemih
Urin pancar tengah Laki-laki Perempuan
Jumlah Koloni Bakteri gram negatif: Asal ada kuman Bakteri : gram positif Beberapa ribu > 105 104 - 105 103 – 104 < 103 >104 3x biakan > 105 3x biakan > 105 3x biakan > 105 5x 104 - 105 104 – 5x 104 Klinis simptomatik Klinis asimptomatik < 104
Kemungkinan Infeksi >99%
95% Diperkirakan ISK Diragukan, ulangi Tidak ada ISK (kontaminasi) Diperkirakan ISK 95% 90% 80% Diragukan,ulangi Diperkirakan ISK, ulangi Tidak ada ISK Tidak ada ISK
Pemeriksaan pencitraan
12
Pencitraan dilakukan pada semua anak yang terbukti menderita ISK untuk pertama kali. Akan tetapi jenis pencitraan yang akan dilakukan tergantung pada umur penderita, manifestasi klinik dan pemeriksaan fisik serta tersedianya alat radiologi yang ada dan ekspertisenya. Jenis pemeriksaan berbeda pada penderita ISK dengan panas tinggi, apalagi disertai sepsis daripada dengan anak yang hanya mengeluh disuria dan polaksuria. Tujuan utama pemeriksaan pencitraan pada ISK adalah untuk melihat kelainan anatomik yang merupakan faktor predisposisi.
5
1. USG (Ultrasonografi). Dengan USG dapat dilihat: a. Struktur anatomis saluran kemih, meskipun fungsinya nol b. Besar/ukuran ginjal c. Dilatasi dari pelvio kalises, ureter dan anomali vesika urinaria. d. Batu saluran kemih 5 2. Foto polos abdomen. Jarang dilakukan kecuali ada dugaan kuat ke arah batu saluran kemih dan sebagai persiapan pielografi intravena (PIV) 5 3. Pielografi intravena (PIV). Dilakukan bila tidak ada alat pencitraan korteks DMSA. Gambaran PIV sama dengan kombinasi USG dan DMSA. Dosis radiasi DMSA lebih rendah dari PIV dan tanpa zat kontras sehingga menekan kemungkinan alergi. Untuk menilai parut ginjal DMSA lebih sensitif.
5
4. MSU (Miksiosisto uretrografi). Dilakukan pada anak berumur dibawah 2 tahun dengan ISK yang disertai gejala panas, karena kemungkinan RVU besar. Pemeriksaan ini masih invasif dengan kateter. Tujuan MSU untuk menilai: a. Refluks vesikoureter b. Valvula uretra posterior. Dianjurkan untuk memberi antibiotik 48 jam sebelum pemeriksaan dan bila ditemukan refluks maka segera dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis bila belum diberikan sebelumnya. Pada MSU pertama sebaiknya dilakukan dengan zat kontras, tetapi pada pemeriksaan ulang dipakai isotop DTPA (sistografi isotop) karma dosis radiasinya lebih rendah.
5
5. Scan DMSA (Dimerkapto succinic acid). Dilakukan untuk menilai parut ginjal. Bila dilakukan saat infeksi akut berlangsung, pada pielonefritis akut terlihat gambaran" filling defect" Sedangkan pada sistitis, ginjal terlihat normal. DMSA dapat dipakai untuk membedakan antara ISK atas dan bawah. Defek fase akut tersebut bisa menghilang atau menetap. Bila 6 bulan kemudian, terlihat gambaran defek berarti terjadi parut ginjal permanen. DMSA dapat dipakai untuk melihat fungsi ginjal kanan-kiri secara terpisah, tetapi yang lebih tepat untuk pemeriksaan fungsi adalah scan DTPA 5 6. Pemeriksaan Renografi isotop DTPA atau MAG 3. Dilakukan untuk melihat adanya obstruksi dan menilai fungsi ginjal kiri dan kanan.
5
Tabel 7. Perbedaan ISK kompleks dan ISK simpleks
13
(dikutip dari kepustakaan no. 1) Umur Gejala sistemik Anomali urologi sebelumnya Pemeriksaan fisik demam sakit pinggang massa abdomen/pinggang Pemeriksaan laboratorium bakteri patogen tak lazim azotemia leukositosis Pemeriksaan radiologi obstruksi di TUG (mekanik maupun fungsional)
ISK Kompleks < 3 bulan + +
ISK simpleks > 3 bulan -
+ + +
-
+ + +
-
+
-
Indikasi pemeriksaan pencitraan pada anak dengan ISK ialah : 1. Pada umur 0-2 tahun a. USG pada semua anak b. MSU, dilakukan setelah urin steril atau 4-6 minggu kemudian, hal ini dilakukan karena RVU banyak terjadi c. Scan DMSA untuk menilai kelainan akibat pielonefritis akut 2. Pada umur 2-5 tahun a. USG sistem saluran kemih b. MSU masih perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan RVU c. DMSA dilakukan bila ada kelainan pada pemeriksaan USG dan MSU 3. Pada umur > 5 tahun a. USG sistem saluran kemih b. Bila USG abnormal dilakukan DMSA c. MSU dilakukan bila ditemukan kelainan pada USG atau DMSA. 5 Tabel 8. Pemeriksaan penunjang pada ISK anak (dikutip dari kepustakaan no. 4 )
14
Gambar 5. Alur pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis ISK pada anak (dikutip dari kepustakaan no.16)
Diagnosis bakteriuria asimptomatis ditegakkan bila hitung bakteri dalam urin bermakna yaitu sekitar 10 5 hingga 10 4 colony forming units (CFU) setiap ml pada urin pasien tanpa gejala infeksi saluran kemih.10
Gambar 6. Pemeriksaan penunjang diagnosis ISK pada anak Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan yang lebih spesifik seperti penentuan antibody coated bacteria dalam urin atau bukti adanya antibodi serum terhadap beakteri sering kali memerlukan waktu dan membutuhkan fasilitas laboratorium khusus. Ureter catheterization bladder washout test atau gallium scans dapat membantu menetukan letak infeksi saluran kemih tetapi membutuhkan waktu lama dan sebagai pemeriksaan semi-invasif tidak dapat digunakan secara rutin. Dua metode non invasif yang penting dalam menentukan letak infeksi saluran kemih ialah pemeriksaan C-reactive protein (CRP) dan renal sonography. 18 15
PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan ISK ialah mencegah kerusakan ginjal yang progresif. Prinsip umum penatalaksanaan ISK ialah 1. Diagnosis dini ISK 2. Pemberian antibiotika segera 3. Pencegahan infeksi berulang 4. Mencari faktor predisposisi 5. Merencanakan pengobatan selanjutnya 6. Tindak lanjut hingga gejala hilang atau risiko kerusakan ginjal tidak ada dan dilanjutkan dengan pemantauan berkala.
5
Penanggulangan infeksi akut Sistitis akut harus diobati segera dengan antibiotika untuk mencegah progresivitas menjadi pielonefritis. bila gejala penyakitnya makin berat misalnya anak kesakitran waktu berkemih sebaiknya langsung diberikan antibiotika parenteral atau oral. Tetapi sebelumnya dilakukan biakan urin. Jika gejala klinik ringan dengan hasil kultur yang meragukan misalnya hasil biakan antara 104-105, terapi dapat ditunda dan kultur urin diulang, sebaiknya dengan kateter atau SPP. Jenis antibiotika yang diberikan cukup oral. Lama pemberian 7 hari. Pengobatan dosis tunggal ( single dose) banyak dilaporkan dalam literatur, tetapi ternyata persentase kekambuhan ISK lebih tinggi pada pemberian dosis tunggal 20,5% dan pemberian 7 hari 8%. 5,19 Pemberian antiobiotik ini memperlihatkan hasil yang bermakna dibandingkan placebo pada penatalaksanaan ISK pada anak. 20
Gambar 7. Penatalaksanaan infeksi saluran kemih pada anak.
16
(Dikutip dari kepustakaan no 9)
Pada pasien dengan panas tinggi dan dicurigai adanya pielonefritis akut perlu segera diberi antibiotika parenteral dan dirawat. Sebelumnya dilakukan pengumpulan urin dengan cara kateterisasi atau SPP.Tujuan pengobatan adalah eradikasi kuman untuk mencegah terjadinya urosepsis dan mencegah kerusakan ginjal. Bila telah terjadi urosepsis atau disertai muntah-muntah mutlak harus dirawat untuk pemberian antibiotika parenteral.5 Pada pemberian antibiotik selalu harus diingat fungsi ginjal penderita. Bila fungsi ginjal menurun maka dosis obat perlu disesuaikan dengan derajat ginjal. Bila memungkinkan jangan diberi obat yang nefrotoksik,(misalnya aminoglikosida) kecuali bila bakteri hanya sensitif terhadap obat tersebut.5 Umumnya para ahli sependapat bahwa lama pemberian antibiotik untuk penatalaksanaan ISK berkisar 7-10 hari.
19
Pada pasien dengan gejala penyakit tidak
berat biasanya cukup antibiotika 7 hari, tetapi pada anak dengan gejala penyakit yang berat, dianjurkan pemberian 14 hari. Antibiotika diberikan selama 2-3 hari parenteral sampai panas turun, kemudian dilanjutkan secara oral. Pada neonatus dengan pielonefritis akut dianjurkan pemberian antibiotika parenteral hari secara intravena. 5 Tabel 6. Dosis antibiotika parenteral (A) dan oral (B) dan profilaksis (C) untuk penatalaksanaan infeksi saluran kemih pada anak. (Dikutip dari kepustakaan no 2)
Pada kasus dengan anomali fungsional minor maupun gangguan reluks vesicoureteral berat
baik dengan nefropati bilateral (derajat III-IV) maupun laju
17
filtrasi glomelular normal dapat dilakukan tindakan bedah untuk memperbaiki atau melakukan koreksi terhadap defek yang ada.
20
Gambar 8. Algoritma penatalaksanaan infeksi saluran kemih pada anak. (Dikutip dari kepustakaan no 2)
KOMPLIKASI Infeksi parenkim dan pembentukan scar pada ginjal merupakan komplikasi utama yang dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi ginjal, hipertensi dan gagal ginjal. Pembentukan scar ini terjadi pada 10 hingga 15% anak penderita infeksi
18
saluran kemih. Anak dibawah usia 1 tahun memiliki risiko lebih besar mengalami pembentukan scar dibanding dengan anak yang lebih besar. 11
19
Bab 3
Penutup Anak dengan diagnosis ISK perlu mendapat evaluasi secara sistemik. Jenis pemeriksaan bergantung pada umur dan manifestasi klinis. Bayi dan anak dibawah dua tahun memerlukan pemeriksaan USG dan MSU. Pemeriksaan scan DMSA merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk menilai pielonefritis dan parut ginjal. Terapi antibiotik idealnya disesuaikan dengan pemeriksaan resistensi kuman. Pada kasus bakteriuria asimptomatik, pengobatan antibiotika tidak perlu diberikan. Pengobatan antibiotika profilaksis diberikan pada anak dengan ISK berulang lebih dari 3x atau yang disertai RVU. Diagnosis dan tatalaksana infeksi saluran kemih pada anak sedini mungkin dapat meningkatkan prognosis perjalanan penyakit dan mencegah terjadinya komplikasi yang berkelanjutan pada gagal ginjal pada anak.
20
Daftar Pustaka 1. Alatas H. Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih Kompleks pada Anak. Dalam : Wirya IGN, Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, penyunting. Penanggulangan Masalah Uronefrologi pada Anak : Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Ilmu Kesehatan Anak XXIX. Jakarta 24-25 September 1993.h.107-11 2. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi Saluran Kemih. Dalam : Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, penyunting. Buku ajar Nefrologi Anak. Edisi ke2. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.2002.h.142-63 3. Elder JS. Urologic Disorders in Infants and Children. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson’s Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders. 2004.h.1783-89 4. Diagnosing Urinary Tract Infection (UTI) in the under fives. Effective Health Care 2004;8(6):1-11 5. Alatas H. Diagnosis dan tatalaksana Infeksi Saluran Kemih pada Anak. Dalam: Trihono PP, Purnawati, Syarif DR, Hegar B, Guanrdi H, Oswari H, penyunting. Hot Topics in Pediatrics II. Pendidikan Kedokteran Ilmu Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLV. Jakarta 18-19 Februari 2002.h.162-79 6. Kwok WY, Kwaadsteniet MCE, Hamsen M, Suijlekom-Smit LWA, Schellevis FG Wouden JC. Incidence rates and management of urinary tract infections among children in Dutch general practice : results from a nation-wide registration study. BMC Pediatrics 2006;6:10 7. Current Controversies in Childhood Urinary Tract Infection [editorial]. International Pediatrics 2002;17(3):131-3 8. Hay WW, Groothuis JR, Hayward AR, Levin MJ, penyunting. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. Edisi ke-13. New York L Prentice Hall International. 1997.h.628-30 9. Haslam RR. Urinary Tract Infection (UTI). Dalam : Marnoto W, Pusponegoro TS, Monintja HE, penyunting. Masalah Ginjal dan Saluran Kemih di Bidang Perinatologi. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.1994.h.64-65 10. Smith MBH. Screening for Urinary Infection in Asymptomatic Infants and Children. J Pediatr 1994;118:220-8 11. Ahmed SM, Swenlund SK. Evaluation and Treatment of Urinary Tract Infection in Children. Am Fam Physician 1998;57(7). Didapatkan dari : URL:http:// www.aafp.org/afp/980401ap/ahmed2.html. Diakses 5 September 2006 12. Alper BS, Curry SH. Urinary Tract Infection in Children. Am Fam Physician 2005;72:2483-8 13. Widajat R. Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection. Dalam : Garna H, Nataprawira HMD, penyunting. Proceeding Book 13th National congress of Child Health KONIKA XIII. Bandung 4-7 Juli 2005.h.463 14. Balat Y, Hill L. Infection Disease Concomitant with Urinary Tract Infections in Children. J of Medical Science 1999;9:65-8 15. Barroso U, Barroso DV, Jacobino M, Vinhaes AJ, Macedo A, Srougi M. Etiology of Urinary Tract Infection in Scholar Children. Int Braz J Urol 2003;29:450-4 16. Kim YH, Murugasu B. Urinary Tract Infection in Children. Bulletin 1998;6 17. Canadian Pediatric Society. Bag Urine Specimens Still Not Appropriate in Diagnosing Urinary Tract Infection. Paediatr Child Health 2004;9(6):377-82 18. Khan F. Malik MA, Afzal K, Malik A, Khalid M. Renal Biometry and Serum CReactive Protein Levels in the Evaluation of Urinary Tract Infection. Indian Journal of Nephrology 2004;14:10-4 19. Tambunan T. Pengobatan Antibiotik Dosis Tunggal Pada Anak dengan Infeksi Saluran Kemih. Dalam : Alatas H, Wirya IGN W, Tambunan T,
21
Soedjatmiko, penyunting. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XXII. Jakarta 7-8 Desember 1990 20. Urinary Tract Infection in children. Clin Evid 2004;12:1-3
22
