Glioblastoma (GBM) adalah yang paling umum dan paling ganas dari tumor glial.
Update penting: reseksi Lebih luas dan volume residu yang lebih kecil terkait dengan hasil yang lebih baik setelah operasi glioblastoma Dalam sebuah penelitian retrospektif baru-baru ini dari 259 pasien dengan glioblastoma baru didiagnosa intrakranial, tingkat reseksi dan volume residu secara independen terkait dengan kelangsungan hidup dan kekambuhan setelah operasi. [1, 2] Median survival di antara pasien dengan lebih dari 70% reseksi adalah 14,4 b ulan, dibandingkan dengan 10,5 bulan bagi mereka dengan 70% reseksi atau kurang (p = 0,0003). Median progression-free survival adalah 9,0 bulan untuk pasien dengan lebih dari 70% reseksi dan 7,1 bulan bagi mereka dengan 70% reseksi atau kurang (p <0,0001). Median survival di antara pasien dengan volume residu kurang dari 5 cm 3 adalah 14,4 bulan sementara survival di antara pasien dengan volume residu yang lebih besar adalah 10,5 bulan (p = 0,0003). Median progression-free survival adalah 9,2 bulan antara pasien dengan kurang dari 5 cm 3 sisa volume dan 7,5 bulan bagi mereka dengan volume yang lebih besar residual (p = 0,005). 0,005). [1, 2] Tingkat reseksi secara independen terkait dengan kelangsungan hidup baik (rasio hazard [HR], 0 ,995, 95% confidence interval [CI]: 0,990-0,998, P = 0,008) dan kambuh (HR [95% CI], 0.992 [0,983-0,998 ], P = 0,005), dengan batas minimum untuk kelangsungan hidup dan kekambuhan 70%. Volume residu secara independen terkait dengan kelangsungan hidup baik (HR [95% CI], 1.019 [1,006-1,030], P = .004) dan kambuh (HR [95% CI], 1.024 [1,0011,044], P = .03) , dengan batas maksimum untuk kelangsungan hidup dan kekambuhan dari 5 cm 3. [1, 2]
Tanda dan gejala Sejarah klinis pasien dengan glioblastoma multiforme (GBM) biasanya pendek (<3 bulan> 50% pasien). · Common menyajikan gejala meliputi:
Defisit neurologis progresif lambat, biasanya motorik kelemahan Sakit kepala Gejala umum dari peningkatan tekanan intrakranial, termasuk sakit kepala, mual dan muntah, dan gangguan kognitif Kejang Gejala neurologis dan tanda-tanda dapat berupa umum atau fokal dan mencerminkan lokasi tumor, sebagai berikut: Gejala umum: Sakit kepala, mual dan muntah, perubahan kepribadian, dan perlambatan fungsi kognitif Internasional Tanda fokal: Hemiparesis, kehilangan sensori, kehilangan penglihatan, afasia, dan lain-lain Etiologi GBM tidak diketahui dalam banyak kasus. Penyebab disarankan meliputi: Faktor genetik Penggunaan telepon seluler (kontroversial) Kepala cedera, senyawa N-nitroso, bahaya kerja, paparan medan elektromagnetik (meyakinkan) [3] Ras Lihat Presentasi klinis untuk lebih detail.
Diagnosa Tidak ada studi laboratorium khusus yang membantu dalam mendiagnosis GBM.Genetika tumor berguna untuk memprediksi respon terhadap terapi adjuvant. Studi pencitraan otak yang penting untuk membuat diagnosis, termasuk yang berikut:
Computed tomography Pencitraan resonansi magnetik, dengan dan tanpa kontras (studi pilihan) Positron emission tomography Spektroskopi resonansi magnetik Angiografi serebral tidak tidak perlu Tindakan diagnostik lain yang dapat dipertimbangkan adalah sebagai berikut: Elektroensefalografi: Elektroensefalografi: Dapat menunjukkan temuan sugestif, tapi temuan spesifik untuk GBM tidak akan diamati Pungsi lumbal (umumnya kontraindikasi tapi kadang-kadang diperlukan untuk mengesampingkan limfoma)
Studi cairan serebrospinal tidak signifikan memfasilitasi diagnosis spesifik GBM Dalam kebanyakan kasus, pementasan lengkap tidak praktis dan tidak mungkin.Tumor ini tidak memiliki garis tepi yang jelas, mereka cenderung menyerang secara lokal dan menyebar di sepanjang jalur materi putih, menciptakan penampilan beberapa GBMs atau glioma multicentric pada studi pencitraan. Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.
Pengelolaan Tidak ada pengobatan saat ini adalah kuratif. Pengobatan standar terdiri dari:
Reseksi bedah maksimal, radioterapi, dan kemoterapi adjuvan bersamaan dan dengan temozolomide [4, 5] Pasien yang lebih tua dari 70 tahun: terapi Kurang agresif kadang -kadang dianggap, menggunakan radiasi atau temozolomide saja [6, 7, 8] Poin-poin penting mengenai radioterapi untuk GBM mencakup berikut ini: [9, 10, 11] Penambahan radioterapi operasi meningkatkan kelangsungan hidup. [12, 13] Respon dari GBM radioterapi bervariasi. Brachytherapy interstisial adalah penggunaan terbatas dan jarang digunakan. Radiosensitizers, seperti agen kemoterapi yang lebih baru, [14] ditargetkan agen molekul, [15] [16] dan agen antiangiogenic [16] dapat meningkatkan efek terapi radioterapi. [17] Radioterapi untuk berulang GBM adalah kontroversial. Regimen kemoterapi yang optimal untuk glioblastoma belum ditentukan, tetapi kemoterapi adjuvan tampaknya menghasilkan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan di lebih dari 25% pasien. [18, 3, 19, 20, 21, 22] Agen yang digunakan adalah sebagai berikut:
Temozolomide Nitrosoureas (misalnya, carmustine [BCNU]) Inhibitor MGMT (misalnya, O6-benzylguanine) Cisplatin Bevacizumab (sendiri atau dengan irinotecan) untuk glioma berulang Inhibitor tirosin kinase (misalnya, gefitinib, erlotinib) Terapi yang diteliti (misalnya, terapi gen, peptida dan vaksin sel dendritik, chlorotoxins sintetis, obat radiolabeled dan antibodi [23, 24, 25, 26, 27, 28] Karena GBM tidak dapat disembuhkan dengan operasi, tujuan operasi adalah sebagai berikut: Untuk menegakkan diagnosa patologis Untuk meringankan efek massa Jika mungkin, untuk mencapai total r eseksi bruto untuk memfasilitasi terapi adjuvant [29] Tingkat operasi (biopsi vs reseksi) telah ditunjukkan dalam sejumlah studi untuk mempengaruhi panjang kelangsungan hidup. Pilihan bedah meliputi: Reseksi total Bruto (survival yang lebih baik) Reseksi subtotal Dalam beberapa kasus, biopsi stereotactic diikuti dengan terapi radiasi (misalnya, untuk pasien dengan tumor yang terletak di daerah fasih otak, pasien yang tumor memiliki efek massa minimal, dan pasien dalam kondisi medis yang buruk yang tidak dapat menjalani anestesi umum) Lihat Perawatan dan Pengobatan untuk lebih de tail.
Gambar perpustakaan
Sebuah aksial MRI T1-tertimbang dengan kontras intravena. Peningkatan heterogen lesi hadir dalam lobus temporal kanan. The hypointensity dibatasi dalam perangkat tambahan tersebut adalah sugestif dari nekrosis. Penampilan radiologis ini khas dari glioblastoma multisenter (GBM).
Latar belakang Glioblastoma (GBM) adalah yang paling umum dan paling ganas dari tumor glial.Perhatian tertarik pada bentuk kanker otak ketika Senator Ted Kennedy didiagnosis dengan glioblastoma dan akhirnya meninggal dari itu. Dari sekitar 17.000 tumor otak primer didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun, sekitar 60% adalah glioma. Glioma terdiri dari kelompok heterogen neoplasma yang berbeda dalam lokasi dalam sistem saraf pusat, usia dan distribusi jenis kelamin, potensi pertumbuhan, di tingkat invasif, dalam fitur morfologi, dalam kecenderungan untuk kemajuan, dan sebagai respon terhadap perawatan. Lihat gambar di bawah.
Sebuah aksial MRI T1-tertimbang tanpa kontras intravena. Gambar ini menunjukkan hemoragik multisenter tumor (glioblastoma multiforme [GBM]) di lobus temporal kanan. Penipisan dari sistem ventrikel hadir di sebelah kanan, dan
pelampiasan ringan hak medial lobus temporal dapat diamati pada otak tengah. sagital T1-tertimbang dengan kontras intravena pada pasien dengan glioblastoma multiforme (GBM).
Sebuah MRI
Terdiri dari campuran heterogen buruk astrosit neoplastik dibedakan, glioblastomas terutama mempengaruhi orang dewasa, dan mereka berada istimewa dalam belahan otak. Lebih jarang, glioblastoma multiforme dapat mempengaruhi batang otak (terutama pada anak-anak) dan sumsum tulang belakang. Tumor ini dapat berkembang dari tingkat rendah astrocytomas (Organisasi Kesehatan Dunia [WHO] grade II) atau astrocytomas anaplastik (WHO kelas III), tetapi, lebih sering, mereka nyata d e novo, tanpa bukti prekursor lesi kurang ganas. Pengobatan glioblastomas adalah paliatif dan meliputi operasi, radioterapi, dan kemoterapi. [30, 31, 32]
Patofisiologi Glioblastomas dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Glioblastoma multiforme utama account untuk sebagian besar kasus (60%) pada orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun. Tumor ini manifest de novo (yaitu, tanpa bukti klinis atau histopatologis dari yang sudah ada sebelumnya yang, kurang ganas prekursor lesi), menyajikan setelah riwayat klinis pendek, biasanya kurang dari 3 bulan. Multiformes glioblastoma sekunder (40%) biasanya berkembang pada pasien yang lebih muda (<45 y) melalui perkembangan ganas dari astrocytoma grade rendah (W HO grade II) atau astrocytoma anaplastik (WHO kelas III). Waktu yang diperlukan untuk kemajuan ini bervariasi, mulai dari kurang dari 1 tahun sampai lebih dari 10 tahun, dengan interval rata-rata 4-5 tahun. Meningkatkan bukti menunjukkan bahwa glioblastomas primer dan sekunder merupakan entitas penyakit berbeda yang berkembang melalui jalur genetik yang berbeda, mempengaruhi pasien pada usia yang berbeda, dan berbeda dalam menanggapi beberapa terapi ini. Dari semua neoplasma astrocytic, glioblastomas mengandung jumlah terbesar dari perubahan genetik, yang, dalam banyak kasus, hasil dari akumulasi beberapa mutasi. Selama satu dekade terakhir, konsep jalur genetik yang berbeda yang mengarah ke titik akhir fenotipik umum (yaitu, GBM) telah memperoleh penerimaan umum.Genetik, glioblastomas primer dan sekunder menunjukkan sedikit tumpang tindih dan merupakan entitas penyakit yang berbeda. Studi mulai menilai prognosis terkait dengan mutasi yang berbeda. Beberapa kelainan genetik yang lebih umum dijelaskan sebagai berikut:
Hilangnya heterozigositas (LOH): LOH pada lengan kromosom 10q adalah p erubahan gen yang paling sering untuk kedua glioblastomas primer dan sekunder, melainkan terjadi pada 60 -90% kasus. Mutasi ini tampaknya khusus untuk glioblastoma multiforme dan ditemukan jarang di kelas tumor lainnya. Mutasi ini berhubungan dengan kelangsungan hidup miskin. LOH pada 10q ditambah 1 atau 2 dari mutasi gen tambahan tampaknya sering perubahan dan kemungkinan besar pemain utama dalam pengembangan glioblastomas. p53: Mutasi pada p53, gen penekan tumor, di antara perubahan genetik pertama kali diidentifikasi pada tumor otak astrocytic. Gen p53 tampaknya dihapus atau diubah pada sekitar 25 -40% dari semua multiformes glioblastoma, lebih sering pada multiformes glioblastoma sekunder. P53 immunoreactivity juga tampaknya terkait dengan tumor yang timbul pada pasien yang lebih muda. Reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR) gen: Gen EGFR terlibat dalam pengendalian proliferasi sel. Beberapa mutasi genetik yang jelas, termasuk berlebih dari reseptor serta penyusunan ulang yang menghasilkan isoform terpotong. Namun, semua mutasi yang relevan secara klinis tampaknya memuat fenotipe yang sama yang mengarah ke peningkatan aktivitas. Tumor ini biasanya menunjukkan hilangnya simultan kromosom 10 tapi jarang mutasi p53 bersamaan. Ekspresi atau aktivasi mutasi pada gen ini lebih sering terjadi pada glioblastoma primer, dengan mutasi muncul dalam 40-50% dari tumor ini. Salah satu varian umum seperti, EGFRvIII, telah menunjukkan janji sebagai target untuk inhibitor kinase, immunotoxins, dan vaksin peptida. [33, 4, 34] MDM2: Amplifikasi atau berlebih dari MDM2 merupakan mekanisme alternatif untuk melarikan diri dari kontrol p53diatur pertumbuhan sel dengan mengikat p53 dan menumpulkan aktivitasnya. Ekspresi dari MDM2 adalah mutasi gen yang paling umum kedua d i multiformes glioblastoma dan diamati pada 10-15% pasien. Beberapa studi menunjukkan bahwa mutasi ini telah dikaitkan dengan prognosis yang buruk. [35] Platelet-derived growth factor-alpha (PDGF-alpha) gen: The PDGF bertindak gen sebagai mitogen utama bagi selsel glial dengan mengikat reseptor PDGF (PDGFR). Amplifikasi atau berlebih dari PDGFR khas (60%) di jalur yang mengarah ke glioblastomas sekunder. PTEN: PTEN (juga dikenal sebagai MMAC dan TEP1) mengkodekan tirosin fosfatase yang terletak di pita 10q23.3. Fungsi PTEN sebagai fosfatase seluler, mematikan jalur sinyal, konsisten dengan kemungkinan aksi tumor-penekanan. Ketika aktivitas fosfatase hilang karena mutasi genetik, jalur sinyal dapat menjadi aktif konstitutif, sehingga proliferasi menyimpang.Mutasi PTEN telah ditemukan di sebanyak 30% dari glioblastomas, lebih sering pada multiformes glioblastoma primer. [5, 36] Kurang sering tetapi lebih ganas mutasi adalah sebagai berikut: MMAC1-E1 - Sebuah gen yang terlibat dalam perkembangan glioma ke bentuk yang paling ganas mereka Mage-E1 - Seorang anggota-glioma spesifik dari keluarga Mage yang diekspresikan pada tingkat sampai 15 kali lipat lebih tinggi di multiformes glioblastoma dibandingkan astrosit yang normal NRP / B - A protein / otak nuklir terbatas, yang dinyatakan dalam neuron tetapi tidak dalam astrosit (mutan NRP / B ditemukan dalam sel-sel glioblastoma.) Perubahan genetik tambahan dalam glioblastomas primer meliputi p16 penghapusan (30 -40%), p16INK4a, dan retinoblastoma (RB) perubahan protein gen. Perkembangan glioblastomas sekunder sering mencakup LOH pada kromosom 19q lengan (50%), perubahan protein RB (25%), mutasi PTEN (5%), dihapus-in-kolorektal karsinoma-gen (DCC) hilangnya gen ekspresi (50%) , dan LOH di 10q. Lihat gambar di bawah ini.
Axial CT memindai tanpa kontras intravena. Gambar ini mengungkapkan temporal kanan massa intraaxial besar (glioblastoma multiforme [GBM]). Luas edema sekitarnya hadir, seperti yang ditunjukkan oleh hypodensity peritumoral, dan pergeseran garis tengah kanan-ke-kiri moderat dapat dicatat. Gambar 2-8 adalah s tudi radiologis pasien yang sama.
Multiformes glioblastoma paling sering terjadi di bagian putih subkortikal dari belahan otak. Dalam serangkaian 987 glioblastomas dari University Hospital Zurich, situs yang paling sering terkena adalah temporal (31%), parietal (24%), frontal (23%), dan occipital (16%) lobes.47 Gabungan lokasi frontotemporal sangat khas. Tumor infiltrasi sering meluas ke korteks yang berdekatan atau ganglia basal. Ketika tumor di korteks frontal menyebar di seluruh corpus callosum ke belahan bumi kontralateral, itu menciptakan penampilan lesi simetris bilateral, maka kupu-kupu glioma istilah. Situs untuk glioblastomas yang jauh kurang umum adalah batang otak (yang sering ditemukan pada anakanak yang terkena dampak), otak kecil, dan sumsum tulang belakang.
Frekuensi AS Kejadian secara keseluruhan sangat mirip antara negara-negara (lihat International). Multiformes glioblastoma sedikit lebih umum di Amerika Serikat, Skandinavia, dan Israel daripada di Asia. Hal ini mungkin mencerminkan perbedaan dalam genetika, diagnosis dan sistem kesehatan, dan praktik pelaporan.
Internasional Glioblastoma adalah tumor otak primer yang paling sering, t erhitung sekitar 12-15% dari semua neoplasma intrakranial dan 50-60% dari semua tumor astrocytic.Di sebagian besar negara -negara Eropa dan Amerika Utara, insiden adalah sekitar 2-3 kasus baru per 100.000 orang per tahun.
Mortalitas / Morbiditas Hanya kemajuan sederhana dalam pengobatan glioblastoma telah terjadi dalam 25 tahun terakhir. Meskipun terapi saat ini tetap paliatif, mereka telah ditunjukkan untuk memperpanjang kelangsungan hidup yang berkualitas. Berarti kelangsungan hidup berbanding terbalik berkorelasi dengan usia, yang mungkin mencerminkan pengecualian pasien yang lebih tua dari uji klinis. Tanpa terapi, pasien dengan glioblastoma multiformes seragam mati dalam waktu 3 bulan.Pasien yang diobati dengan terapi yang optimal, termasuk reseksi bedah, terapi radiasi, dan kemoterapi, memiliki hidup rata-rata sekitar 12 bulan, dengan kurang dari 25% pasien bertahan hingga 2 tahun dan kurang dari 10% pasien bertahan hingga 5 tahun. Apakah prognosis pasien dengan glioblastoma sekunder lebih baik dari atau sama dengan prognosis untuk pasien dengan glioblastoma primer masih kontroversial.
Ras Di Amerika Serikat, glioblastoma adalah sedikit lebih umum pada orang kulit putih.
Seks Dalam review 1003 biopsi glioblastoma dari Rumah Sakit Universitas Zurich, [37]laki-laki memiliki dominan tipis dibandingkan perempuan, dengan rasio laki-perempuan 3:2.
Usia Glioblastoma dapat bermanifestasi pada orang dari segala usia, tetapi hal itu mempengaruhi orang d ewasa istimewa, dengan kejadian puncak pada 45 -70 tahun. Dalam serial dari University Hospital Zurich (review 1003 biopsi glioblastoma), 70% dari pasien dalam kelompok usia ini, dengan usia rata-rata 53 tahun. [37] Dalam serangkaian dilaporkan oleh Dohrman (1976), hanya 8,8% glioblastoma multiformes terjadi pada anak-anak. [38]
Sejarah Sejarah klinis pasien dengan multiformes glioblastoma (GBMs) biasanya pendek, mencakup kurang dari 3 bulan di lebih dari 50% pasien, kecuali neoplasma dikembangkan dari astrocytoma tingkat rendah. Presentasi yang paling umum dari pasien dengan glioblastomas adalah defisit neurologis progresif lambat, biasanya motorik kelemahan. Namun, gejala yang paling umum dialami oleh pasien adalah sakit kepala. Atau, pasien mungkin hadir dengan gejala umum dari peningkatan tekanan intrakranial (ICP), termasuk sakit kepala, mual dan muntah, dan penurunan kognitif. Kejang adalah gejala yang umum lainnya.
Fisik Gejala neurologis dan tanda-tanda yang mempengaruhi pasien dengan glioblastomas dapat berupa umum atau fokal dan mencerminkan lokasi tumor.
o
o
Gejala umum termasuk sakit kepala, mual dan muntah, perubahan kepribadian, da n perlambatan fungsi kognitif. Sakit kepala dapat bervariasi dalam intensitas dan kualitas, dan mereka sering lebih parah di pagi hari atau setelah bangun pertama. Perubahan kepribadian, mood, kapasitas mental, dan konsentrasi bisa indikator awal atau mungkin satu-satunya kelainan diamati. Tanda fokal meliputi hemiparesis, gangguan sensorik, kehilangan penglihatan, afasia, dan lain-lain. Kejang adalah gejala timbul pada sekitar 20% pasien dengan tumor otak supratentorial.
Penyebab Etiologi glioblastoma tetap tidak diketahui dalam banyak kasus. Glioma Familial account untuk sekitar 5% dari glioma ganas, dan kurang dari 1% dari glioma yang berhubungan dengan sindrom genetik yang dikenal (misalnya, neurofibromatosis , sindrom Turcot, atau sindrom Li-Fraumeni ). [3] Meskipun kekhawatiran telah dikemukakan mengenai penggunaan ponsel sebagai faktor risiko potensial untuk pengembangan glioma, hasil studi tidak konsisten, dan kemungkinan ini masih kontroversial. Studi terbesar belum didukung penggunaan ponsel sebagai faktor risiko kanker. [39, 4, 5, 6, 7, 8] Namun, sebuah laporan baru-baru ini dirilis multinasional menyimpulkan bahwa studi yang independen dari acara industri telekomunikasi bahwa penggunaan ponsel dapat menimbulkan risiko yang signifikan untuk tumor otak, [9] dan beberapa negara Eropa telah mengambil langkah-langkah untuk membatasi penggunaan ponsel oleh anak-anak. Studi hubungan dengan cedera kepala, senyawa N -nitroso, kecelakaan kerja, dan paparan medan elektromagnetik telah meyakinkan. [39]
Studi Laboratorium Saat ini, belum ada penelitian laboratorium khusus yang membantu dalam membuat diagnosis glioblastoma. Respon terhadap terapi adjuvant dapat diprediksi berdasarkan genetika tumor.
Studi pencitraan Studi pencitraan otak yang penting untuk membuat diagnosis glioblastoma multiforme (GBM). Pada CT scan, glioblastomas biasanya muncul sebagai lesi hipodens berbentuk tidak teratur dengan ringlike zona perifer dari peningkatan kontras dan penumbra edema serebral.
Sebuah aksial MRI T1-tertimbang tanpa kontras intravena. Gambar ini menunjukkan hemoragik multisenter tumor (glioblastoma multiforme [GBM]) di lobus temporal kanan. Penipisan dari sistem ventrikel hadir di s ebelah kanan, dan pelampiasan ringan hak medial lobus temporal dapat diamati pada otak tengah.
MRI dengan dan tanpa kontras adalah studi pilihan. Lesi ini biasanya memiliki cincin meningkatkan diamati pada gambar T1-tertimbang dan zona sekitarnya luas edema jelas pada gambar T2-tertimbang. Inti hipodens sentral merupakan nekrosis, cincin kontras meningkatkan terdiri dari sel-sel neoplastik yang sangat padat dengan pembuluh yang abnormal permeabel untuk kontras agen, dan zona perifer nonenhancing atenuasi rendah adalah edema vasogenik yang mengandung berbagai jumlah sel tumor invasif. Beberapa penelitian patologis telah jelas menunjukkan bahwa bidang peningkatan tidak mewakili perbatasan tumor luar karena infiltrasi sel-sel glioma dapat diidentifikasi dengan mudah di dalam, dan kadang-kadang di luar, margin 2 cm. [10]
Sebuah aksial MRI T1-tertimbang dengan kontras intravena. Peningkatan heterogen lesi hadir dalam lobus temporal kanan. The hypointensity dibatasi dalam perangkat tambahan tersebut adalah sugestif dari nekrosis. Penampilan radiologis
ini khas dari glioblastoma multisenter (GBM). Sebuah MRI koronal T1-tertimbang dengan kontras intravena. Gambar ini menunjukkan lesi (glioblastoma multiforme [GBM]) dalam lobus temporal medial dan pola stereotip peningkatan
kontras.
Sebuah MRI sagital T1-tertimbang dengan kontras intravena pada pasien dengan
glioblastoma multiforme (GBM). Sebuah MRI aksial T2-tertimbang . Tumor (glioblastoma multiforme [GBM]) dan sekitarnya materi putih dalam kanan lobus temporal menunjukkan peningkatan intensitas sinyal dibandingkan dengan o tak yang
sehat, menunjukkan edema tumorigenic luas. Sebuah cairan dilemahkan inversi pemulihan (FLAIR) aksial MRI. Gambar ini mirip dengan gambar T2-tertimbang dan menunjukkan edema luas pada pasien dengan glioblastoma multiforme
(GBM).
geser histopatologi menunjukkan sebuah multiforme glioblastoma (GBM).
Positron emission tomography (PET) scan dan magnetic resonance (MR) spektroskopi dapat membantu untuk mengidentifikasi glioblastomas dalam kasus-kasus yang sulit, seperti yang terkait dengan nekrosis radiasi atau perdarahan.Pada PET scan, metabolisme glukosa daerah meningkat erat berkorelasi dengan cellularity dan kelangsungan hidup berkurang. Spektroskopi MR menunjukkan peningkatan puncak rasio kolin-to-creatine, puncak laktat meningkat, dan penurunan N- acetylaspartate (NAA) puncak di daerah dengan glioblastomas.
Sebuah studi oleh Piroth et al menemukan bahwa O-(2 - [(18) F] fluoroethyl-l-tirosin (FET) PET untuk mengukur volume tumor setelah operasi memiliki dampak prognostik yang kuat. [11] Angiogram serebral tidak diperlukan untuk diagnosis atau manajemen klinis glioblastomas.
Magnetic resonance (MR) spektroskopi adalah wakil dari multiforme glioblastoma (GBM).
Tes Lainnya Electroencephalography (EEG) dilakukan pada pasien dengan glioblastoma multiforme dapat menunjukkan perlambatan umum difus dan / atau paku epileptogenik atas wilayah tumor. Namun, temuan khusus untuk glioblastoma tidak dapat diamati pada EEG.
Prosedur
Pungsi lumbal umumnya kontraindikasi dalam pengaturan tumor otak karena kemungkinan herniasi transtentorial dengan peningkatan tekanan intrakranial.Namun, jika mengesampingkan limfoma, mungkin diperlukan. Studi CSF tidak membantu secara signifikan dalam diagnosis spesifik glioblastoma multiforme.
Temuan histologis Seperti namanya, histopatologi glioblastoma multiforme sangat bervariasi.Multiformes glioblastoma terdiri dari diferensiasi buruk, sel astrocytic sering pleomorfik dengan atypia nuklir ditandai dan aktivitas mitosis cepat. Necrosis merupakan fitur diagnostik yang penting, dan proliferasi mikrovaskuler menonjol adalah umum. Makroskopik, glioblastomas yang buruk digambarkan, dengan sel-sel perifer keabu-abuan tumor, nekrosis kekuningan sentral dari myelin rusak, dan beberapa daerah perdarahan lama dan baru-baru ini. Kebanyakan glioblastomas dari belahan otak jelas intraparenchymal dengan pusat gempa di materi putih, tetapi beberapa memperpanjang dangkal dan menghubungi leptomeninges dan dura. [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18] Meskipun durasi singkat gejala, tumor ini sering sangat besar p ada saat presentasi, menempati banyak lobus otak. Tidak diragukan lagi, berhubung dgn urat saraf glial protein asam (GFAP) tetap p enanda yang paling berharga bagi astrosit neoplastik. Meskipun immunostaining adalah variabel dan cenderung menurun dengan dedifferentiation progresif, banyak sel tetap immunopositive untuk GFAP bahkan di glioblastomas paling agresif. Vimentin dan ekspresi fibronektin yang umum tetapi kurang spesifik. [40] Heterogenitas regional glioblastomas yang luar biasa dan membuat diagnosis histopatologi tantangan serius ketika hanya didasarkan pada biopsi jarum stereotactic. Tumor heterogenitas juga mungkin memainkan peran penting dalam menjelaskan keberhasilan sedikit dari semua modalitas pengobatan, termasuk radiasi, kemoterapi, dan imunoterapi.
Geser histopatologi menunjukkan sebuah multiforme glioblastoma (GBM).
Pementasan
Sepenuhnya pementasan yang paling glioblastomas adalah tidak praktis dan tidak dimungkinkan karena tumor ini tidak memiliki garis tepi yang jelas. Sebaliknya, mereka menunjukkan kecenderungan terkenal un tuk menyerang secara lokal dan menyebar di sepanjang jalur materi putih kompak, seperti corpus callosum, kapsul internal radiasi optik, komisura anterior, forniks, dan daerah subependymal. Spread tersebut dapat membuat tampilan multiple glioblastomas atau glioma multicentric pada studi pencitraan. Analisis histologis hati-hati telah menunjukkan bahwa hanya 2-7% dari glioblastomas benar-benar beberapa tumor independen daripada penyebaran jauh dari situs utama. Meskipun pertumbuhan infiltratif yang cepat, glioblastoma cenderung tidak menyerang ruang subarachnoid dan, akibatnya, jarang bermetastasis melalui cairan cerebrospinal (CSF). Penyebaran hematogen ke jaringan extraneural sangat jarang p ada pasien yang tidak memiliki intervensi bedah sebelumnya, dan penetrasi dura, sinus vena, dan tulang luar biasa. [19, 20, 21, 22, 23, 24]
Perawatan Medis Pengobatan glioblastomas tetap sulit karena tidak ada perawatan kontemporer bersifat kuratif. [25] Sementara tingkat kematian secara keseluruhan tetap tinggi, karya terbaru mengarah ke pemahaman tentang mekanisme molekuler dan mutasi gen dikombinasikan dengan uji klinis yang mengarah ke lebih menjanjikan dan pendekatan terapi disesuaikan . Beberapa tantangan tetap, termasuk heterogenitas tumor, lokasi tumor di daerah di mana itu berada di luar jangkauan kontrol lokal, dan cepat, kekambuhan tumor agresif. Oleh karena itu, pengobatan pasien dengan glioma ganas masih tetap paliatif dan meliputi operasi, radioterapi, dan kemoterapi. Setelah diagnosis awal glioblastoma multiforme (GBM), pengobatan standar terdiri dari reseksi bedah maksimal, radioterapi, dan kemoterapi bersamaan dan adjuvant dengan temozolomide. [26, 27] Untuk pasien yang lebih tua dari 70 tahun, terapi kurang agresif kadang-kadang digunakan, menggunakan radiasi atau temozolomide saja. [28, 29, 30] Sebuah studi oleh Scott et al menemukan bahwa pasien tua dengan glioblastoma yang menjalani radioterapi telah meningkatkan kelangsungan hidup spesifik kanker dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan dengan mereka yang tidak menjalani pengobatan radioterapi. [31]Bukti terbaru menunjukkan bahwa pada pasien berusia di atas 60 tahun, pengobatan dengan temozolomide dikaitkan dengan kelangsungan hidup lebih lama dibandingkan pengobatan dengan radioterapi standar, dan bagi mereka lebih dari 70 tahun, temozolomide atau radioterapi hypofractionated dikaitkan dengan kelangsungan hidup berkepanjangan dibandingkan pengobatan dengan standar radioterapi fraksinasi. Peningkatan dalam kelangsungan hidup dengan temozolomide adalah enhancedinpatientswithMGMTpromotermethylation. [32] Stupp dkk melaporkan hasil akhir dari p ercobaan acak fase III untuk pasien dengan glioblastoma yang dirawat dengan adjuvant temozolomide dan radiasi dengan median follow up lebih dari 5 tahun. Stupp dkk sebelumnya melaporkan peningkatan median dan 2 tahun kelangsungan hidup ketika temozolomide ditambahkan ke terapi radiasi di glioblastoma. Kelangsungan hidup pada kelompok terapi kombinasi (misalnya, temozolomide dan radiasi) terus melebihi dari radiasi saja sepanjang 5 tahun tindak lanjut (p <0,0001). Kelangsungan hidup pasien yang menerima temozolomide adjuvant dengan radioterapi untuk glioblastoma lebih unggul radioterapi saja di semua subkelompok prognostik klinis. [41] Rata-rata waktu untuk kambuh setelah terapi standar adalah 6.9 bulan. [42] Untuk glioblastoma berulang, operasi yang tepat pada pasien tertentu, dan berbagai radiotherapeutic, kemoterapi, biologis, atau terapi eksperimental juga digunakan.[43, 35] Sebuah studi oleh Wernicke et al melaporkan bahwa prostate-specific antigen membran dinyatakan dalam pembuluh darah dari pembuluh GBM dan merupakan target vaskular terapi baru yang potensial. Uji klinis masa depan yang direncanakan. [44]
o
o
o
o
Terapi radiasi [45, 46, 33, 47] Terapi radiasi selain operasi atau pembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi telah ditunjukkan untuk memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien dengan glioblastoma multiformes dibandingkan dengan pembedahan saja. Penambahan radioterapi operasi telah terbukti untuk meningkatkan kelangsungan hidup 3-4 bulan sampai 7-12 bulan. [42, 48] Hubungan respon dosis untuk glioblastomas menunjukkan bahwa dosis radiasi kurang dari 4500 hasil cGy dalam hidup rata-rata 13 minggu dibandingkan dengan kelangsungan hidup rata-rata 42 minggu dengan dosis 6000 cGy. Hal ini biasanya diberikan 5 hari per minggu dalam dosis 1,8-2,0 Gy. Responsivitas multiformes glioblastoma radioterapi bervariasi. Dalam banyak kasus, radioterapi dapat menginduksi fase remisi, sering ditandai dengan stabilitas atau regresi defisit neurologis serta berkurangnya ukuran massa kontras meningkatkan. Sayangnya, setiap periode respon singkat karena tumor biasanya berulang dalam waktu 1 tahun, sehingga kerusakan lebih lanjut klinis dan munculnya wilayah yang meluas dari peningkatan kontras. [49, 34] Dua studi meneliti kembali tumor setelah terapi radiasi seluruh otak dan menemukan bahwa tumor terulang dalam waktu 2 cm dari situs asli dalam 90% dan 78% dari pasien, mendukung penggunaan terapi radiasi fokal. Kekambuhan multifokal terjadi pada 6% dari pasien dalam satu studi dan 5% dari pasien dalam percobaan kedua.
o
o
o
o
o
o
o
o
Brachytherapy interstisial adalah penggunaan terbatas dan jarang digunakan. Dengan implantasi biji radioaktif, dosis besar radiasi dikirim ke volume tumor, dengan cepat jatuh-off radiasi pada jaringan sekitarnya. Tumor harus unilateral dan lebih kecil dari diameter 5 cm.Dalam sebuah penelitian, pasien yang diobati dengan brachytherapy interstisial memiliki hidup rata-rata secara signifikan lebih baik (2 bulan) dibandingkan dengan terapi radiasi sinar eksternal fokus konvensional. Setelah brachytherapy interstisial, hingga 40% pasien memerlukan operasi lain untuk menghilangkan jaringan yang rusak oleh nekrosis radiasi. [50] Penelitian eksperimental sedang dilakukan di mana radiasi focal disampaikan langsung ke tumor melalui balon implan yang mengandung radiasi interstitial. MRI dan MR spektroskopi dapat digunakan untuk memonitor terapi. Hasil klinis dari studi ini be lum tersedia. Radiosensitizers, seperti agen kemoterapi yang lebih baru, [36] ditargetkan agen molekul, [37, 38] dan agen antiangiogenic [38] dapat meningkatkan efek terapi radioterapi. [51] Radioterapi untuk glioblastoma berulang kontroversial, meskipun beberapa penelitian menunjukkan manfaat untuk radiosurgery stereotactic difraksinasi atau reirradiation stereotactic. [52, 53, 54] Kemoterapi - Agen antineoplastik [55, 56, 57, 58, 59, 60] Meskipun rejimen kemoterapi yang optimal untuk glioblastoma tidak didefinisikan saat ini, beberapa penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 25% pasien memperoleh manfaat kelangsungan hidup yang signifikan dari kemoterapi adjuvan. Meta-analisis menunjukkan bahwa hasil kemoterapi adjuvant dalam peningkatan 6 -10% dalam tingkat kelangsungan hidup 1 tahun. [61, 62] Temozolomide adalah agen alkylating oral aktif yang digunakan untuk orang -orang yang baru didiagnosis dengan glioblastoma multiforme.Hal ini disetujui oleh Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) pada Maret 2005. Penelitian telah menunjukkan bahwa obat ditahan dengan baik dan memberikan manfaat kelangsungan hidup.Adjuvant dan temozolomide bersamaan dengan radiasi dikaitkan dengan perbaikan signifikan dalam median progression-free survival lebih radiasi saja (6,9 vs 5 mo), kelangsungan hidup secara keseluruhan (14,6 vs 12,1 bulan), dan kemungkinan masih hidup dalam 2 tahun (26% vs 10 %). Nitrosoureas: BCNU wafer (carmustine)-polimer (Gliadel) telah disetujui oleh FDA pada tahun 2002. Meskipun Gliadel wafer digunakan oleh beberapa untuk pengobatan awal, mereka telah menunjukkan hanya sedikit peningkatan dalam kelangsungan hidup rata-rata lebih dari plasebo (13,8 vs 11,6 bulan) dalam terbesar seperti percobaan fase III, dan berhubungan dengan tingkat peningkatan CSF kebocoran dan peningkatan intrakranial tekanan sekunder terhadap edema dan efek massa. [63, 64] MGMT adalah enzim perbaikan DNA yang memberikan kontribusi untuk ketahanan temozolomide. Metilasi promotor MGMT, ditemukan pada sekitar 45% dari multiformes glioblastoma, hasil dalam membungkam epigenetik gen, penurunan kapasitas sel tumor untuk perbaikan DNA dan meningkatkan kerentanan terhadap temozolomide.[65] Ketika pasien dengan dan tanpa MGMT promoter metilasi diobati dengan temozolomide, kelompok memiliki kelangsungan hidup rata-rata 21,7 dibandingkan 12,7 bulan, dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun dari 46% dibandingkan 13,8%, masing-masing. Meskipun temozolomide saat ini agen lini pertama dalam p engobatan glioblastoma multiforme, status metilasi MGMT tidak menguntungkan bisa membantu memilih pasien yang tepat untuk penyelidikan terapi masa depan. [66] O6-benzylguanine dan lainnya inhibitor MGMT serta interferensi RNA-dimediasi membungkam MGMT menawarkan jalan yang menjanjikan untuk meningkatkan efektivitas temozolomide dan antineoplastics alkilasi lainnya, dan agen tersebut berada di bawah studi aktif. [66, 67] Carmustine (BCNU) dan cis -platinum (cisplatin) telah agen kemoterapi primer digunakan untuk melawan glioma ganas. Semua agen yang digunakan tidak lebih besar dari tingkat respons 30-40%, dan sebagian besar jatuh ke kisaran 10-20%. Data dari University of California di San Francisco menunjukkan bahwa, untuk pengobatan glioblastomas, operasi diikuti dengan terapi radiasi mengarah ke 1 -, 3 -, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 44%, 6%, dan 0%, masing-masing. Sebagai perbandingan, operasi diikuti dengan radiasi dan kemoterapi dengan menggunakan rejimen berbasis nitrosourea menghasilkan 1 -, 3 -, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 46%, 18%, dan 18%, masing-masing. Hambatan utama terhadap penggunaan agen kemoterapi untuk tumor otak adalah kenyataan bahwa penghalang darah-otak (BBB) secara efektif mengecualikan banyak agen dari SSP. Untuk alasan ini, metode baru pemberian obat intrakranial sedang dikembangkan untuk memberikan konsentrasi yang lebih tinggi dari agen kemoterapi terhadap sel tumor sambil menghindari efek sistemik yang merugikan dari obat -obat ini. Tekanan-driven infus agen kemoterapi melalui kateter intrakranial, juga dikenal sebagai konveksi-disempurnakan pengiriman (CED), memiliki keuntungan dari memberikan obat sepanjang gradien tekanan bukan oleh difusi sederhana. CED telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada model binatang dengan agen termasuk BCNU dan topotecan. [68, 69, 70] Upaya awal menyelidiki pengiriman agen kemoterapi melalui rute intraarterial daripada intravena. Sayangnya, tidak ada manfaat kelangsungan hidup diamati. Kemoterapi untuk glioblastoma berulang menyediakan sederhana, jika ada, manfaat, dan beberapa kelas agen yang digunakan. Wafer Carmustine peningkatan kelangsungan hidup 6 bulan dari 36% menjadi 56%
o
o
o
o
o
o
dibandingkan plasebo dalam satu penelitian secara acak dari 222 pasien, meskipun ada hubungan yang signifikan antara kelompok perlakuan dan infeksi intrakranial yang serius. [71, 72] Genotip tumor otak mungkin memiliki aplikasi dalam stratifikasi pasien untuk uji klinis berbagai terapi baru. o The anti-angiogenik agen bevacizumab telah disetujui oleh Food and Drug Administration untuk glioblastoma o berulang pada Mei 2009. [73]Bila digunakan dengan irinotecan, bevacizumab meningkatkan kelangsungan hidup 6 bulan pada pasien glioma berulang menjadi 46% dibandingkan dengan 21% pada pasien yang diobati dengan temozolomide. [74, 75] bevacizumab ini dan kombinasi irinotecan untuk glioblastoma berulang telah ditunjukkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup lebih bevacizumab saja. [76] agen Anti-angiogenik juga mengurangi edema peritumoral, berpotensi mengurangi dosis kortikosteroid yang diperlukan. Sebagian kecil dari glioblastomas merespon gefitinib atau erlotinib (tirosin kinase inhibitor). Kehadiran simultan o dalam sel glioblastoma mutan EGFR (EGFRvIII) dan PTEN dikaitkan dengan respon terhadap inhibitor tirosin kinase, sedangkan peningkatan p-akt memprediksi efek penurunan. [77, 78, 79] target lainnya termasuk PDGFR, VEGFR, mTOR, farnesyltransferase , dan PI3K. Modalitas terapi lainnya sedang diselidiki termasuk terapi gen, peptida dan vaksin sel dendritik, chlorotoxins o sintetis, dan obat-obatan radiolabeled dan antibodi. [80, 81, 82, 83, 84, 85] Sebuah analisis berdasarkan populasi 5607 pasien dewasa dengan glioblastoma di SIER (Surveillance Epidemiologi dan Hasil Akhir) database menemukan bahwa terapi bevacizumab dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Dalam studi tersebut, pasien glioblastoma yang meninggal pada tahun 2010 (setelah disetujui FDA bevacizumab untuk kondisi ini) bertahan lebih lama dibandingkan mereka yang meninggal karena penyakit ini pada tahun 2008. Kelangsungan hidup rata-rata adalah 8 bulan untuk pasien yang meninggal pada tahun 2006, 7 bulan pada tahun 2008, dan 9 bulan di 2010. Perbedaan dalam kelangsungan hidup yang sangat signifikan antara 2008 (pre bevacizumab) dan 2010 (pasca-bevacizumab).Perbedaan survival ini tidak mungkin karena perbaikan dalam perawatan suportif selama interval waktu ini, karena tidak ada perbedaan yang signifikan antara mereka yang meninggal pada tahun 2006 dan pasien yang meninggal 2 tahun kemudian, pada tahun 2008. [86, 87]
Perawatan Bedah Tingkat operasi (biopsi vs reseksi) telah ditunjukkan dalam sejumlah studi untuk mempengaruhi panjang kelangsungan hidup. Dalam sebuah studi oleh Ammirati dan rekan (1987), pasien dengan glioma grade tinggi yang memiliki total reseksi bruto memiliki tingkat kelangsungan hidup 2 tahun d ari 19%, sedangkan dengan reseksi subtotal memiliki tingkat kelangsungan hidup 2 tahun 0% . [88] Dalam studi lain dari 416 pasien, reseksi total gross, didefinisikan sebagai> 98% pada MRI, diberikan manfaat kelangsungan hidup lebih reseksi subtotal (13 vs 8,8 mo). [89] Dalam studi lain dari 92 pasien, reseksi tumor total tanpa penyakit sisa mengakibatkan kelangsungan hidup rata-rata 93 minggu, sedangkan persen terkecil reseksi (<25%) dan volume terbesar dari sisa tumor (> 20 cm 3 ) secara bertahap memperpendek kelangsungan hidup sampai 31 minggu dan 50 minggu, masing-masing. [90] Sebuah analisis dari 28 studi menemukan durasi rata-rata manfaat kelangsungan hidup dari total atas reseksi subtotal untuk glioblastoma multiforme (14 vs 11 mo) .[91, 92] Karena tumor ini tidak dapat disembuhkan dengan operasi, tujuan bedah untuk menetapkan diagnosis patologis, meringankan efek massa, dan, jika mungkin, mencapai total reseksi bruto untuk memfasilitasi terapi adjuvan. [93] Kebanyakan glioblastomas kambuh dalam dan di sekitar tumor asli tidur, tapi kambuh kontralateral dan jauh yang tidak biasa, terutama dengan lesi dekat corpus callosum. Indikasi untuk reoperation dari astrocytomas ganas setelah pengobatan awal dengan o perasi, terapi radiasi, dan kemoterapi tidak mapan. Reoperation umumnya dianggap dalam menghadapi massa berulang yang mengancam jiwa, terutama jika radionecrosis daripada tumor berulang dicurigai sebagai penyebab kerusakan klinis dan radiografi. PET scan dan spektroskopi MR telah terbukti berguna dalam membedakan antara 2 entitas ini. Lihat gambar di bawah.
Axial CT memindai tanpa kontras intravena. Gambar ini mengungkapkan temporal kanan massa intraaxial besar (glioblastoma multiforme [GBM]). Luas edema sekitarnya hadir, seperti yang ditunjukkan oleh hypodensity peritumoral, dan pergeseran garis tengah kanan-ke-kiri moderat dapat dicatat. Gambar 2-8 adalah s tudi radiologis pasien yang sama.
Sebuah aksial MRI T1-tertimbang tanpa kontras intravena. Gambar ini menunjukkan hemoragik multisenter tumor (glioblastoma multiforme [GBM]) di lobus temporal kanan. Pendataran dari sistem ventrikel hadir di sebelah kanan, dan
pelampiasan ringan hak medial lobus temporal dapat diamati pada otak tengah. Sebuah MRI axial T1tertimbang dengan kontras intravena. Peningkatan heterogen lesi hadir dalam lobus temporal kanan. The hypointensity dibatasi dalam perangkat tambahan tersebut adalah sugestif dari nekrosis. Penampilan radiologis ini khas dari glioblastoma multisenter (GBM).
Sebuah MRI koronal T1-tertimbang dengan kontras intravena. Gambar ini menunjukkan lesi (glioblastoma multiforme [GBM]) dalam lobus temporal medial dan pola stereotip peningkatan kontras.
Sebuah MRI sagital T1-tertimbang dengan kontras intravena pada pasien dengan glioblastoma
multiforme (GBM). Sebuah MRI aksial T2-tertimbang . Tumor (glioblastoma multiforme [GBM]) dan sekitarnya materi putih dalam kanan lobus temporal menunjukkan peningkatan intensitas sinyal dibandingkan dengan otak yang sehat,
menunjukkan edema tumorigenic luas.
Sebuah cairan dilemahkan inversi pemulihan (FLAIR) aksial
MRI. Gambar ini mirip dengan gambar T2-tertimbang dan menunjukkan edema luas pada pasien dengan glioblastoma multiforme (GBM).
geser histopatologi menunjukkan sebuah multiforme glioblastoma (GBM).
Meski belum ada penelitian formal telah dilakukan, pengamatan menunjukkan bahwa variabel, seperti usia muda, selang berkepanjangan antara operasi, dan luasnya reseksi bedah kedua, memiliki makna prognostik. [94] Sebuah studi oleh El Hindy et al menemukan bahwa peraturan umum single -nucleotide polymorphism (-938C> A) adalah prognosticator kelangsungan hidup dan penanda untuk risiko tinggi pada pasien dengan glioblastoma multiforme yang menjalani reseksi total g ross. [95] Biopsi Stereotactic diikuti dengan terapi radiasi dapat dipertimbangkan dalam keadaan tertentu. Ini termasuk pasien dengan tumor yang terletak di daer ah fasih otak, pasien yang tumor memiliki efek massa minimal, dan pasien da lam kondisi medis yang buruk, menghalangi anestesi umum . Median survival setelah biopsi stereotactic dan terapi radiasi dilaporkan 27-47 minggu. [96] Sebuah studi oleh Jakola et a l menemukan bahwa prosedur bedah mungkin tidak secara signifikan mengubah kualitas hidup (QOL) pada pasien rata -rata, namun, penggunaan ultrasonografi intraoperatif dapat berhubungan dengan pelestarian kualitas hidup dalam hal ini membantu menghindari memperkenalkan defisit baru.[97]
Konsultasi Pasien dengan glioblastomas harus dievaluasi oleh tim spesialis, termasuk ahli saraf, bedah saraf, neurooncologist, dan onkologi radiasi, dalam rangka untuk mengembangkan strategi pengobatan terkoordinasi.
Diet Tidak ada pembatasan diet yang diperlukan.
Aktivitas Tidak ada batasan yang universal pada aktivitas yang diperlukan untuk pasien dengan glioblastomas. Kegiatan pasien tergantung pada status neurologis nya secara keseluruhan. Kehadiran kejang dapat mencegah pasien dari mengemudi.Dalam banyak situasi, terapi fisik dan / atau rehabilitasi sangat bermanfaat.Kegiatan didorong untuk mengurangi risiko trombosis vena dalam.
Obat Summary Tidak ada obat khusus untuk mengobati glioblastomas ada. Namun, kondisi tertentu memerlukan perawatan medis. Untuk kejang, pasien biasanya dimulai pada levetiracetam (Keppra), phenytoin (Dilantin), atau carbamazepine (Tegretol).Levetiracetam sering digunakan karena tidak memiliki efek pada sistem P450 dilihat dengan phenytoin dan carbamazepine, yang dapat mengganggu dengan terapi antineoplastik. Vasogenic edema serebral biasanya dikelola dengan kortikosteroid (misalnya deksametason), biasanya dalam kombinasi dengan beberapa bentuk antiulcer agent (misalnya, famotidine, ranitidine). The American Academy of parameter praktek Neurology ini menyatakan bahwa obat antiepilepsi profilaksis (AED) tidak boleh diberikan secara rutin untuk pasien dengan tumor otak yang baru didiagnosis (standar) dan harus dihentikan pada minggu pertama pasca operasi pada pasien yang tidak mengalami kejang. [98 ]
Agen antineoplastik Kelas Summary Meskipun rejimen kemoterapi yang optimal untuk glioblastoma belum didefinisikan, beberapa studi telah menyarankan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan dari kemoterapi adjuvan. Lihat informasi obat penuh
Temozolomide (Temodar)
Agen alkilasi Oral dikonversi ke MTIC pada pH fisiologis, 100% tersedia secara hayati, sekitar 35% melintasi penghalang darah-otak. Diindikasikan untuk glioblastoma multiforme dikombinasikan dengan radioterapi. Signifikan peningkatan kelangsungan hidup secara keseluruhan ditunjukkan pada pasien yang diobati dengan temozolomide dan radiasi dibandingkan dengan radioterapi saja.
Carmustine (BiCNU) Alkylates dan cross-link untai DNA, menghambat proliferasi sel.
Cisplatin (Platinol) Menghambat sintesis DNA dan, dengan demikian, proliferasi sel dengan menyebabkan crosslinks DNA dan denaturasi double helix.
Erlotinib (Tarceva) Farmakologi diklasifikasikan sebagai faktor pertumbuhan epidermal manusia jenis reseptor reseptor faktor pertumbuhan 1/epidermal (HER1/EGFR) tirosin kinase inhibitor. EGFR diekspresikan pada permukaan sel dari selsel normal dan sel kanker. Diindikasikan untuk kanker paru-paru bukan sel kecil stadium lanjut secara lokal atau metastasis setelah kegagalan setidaknya satu rejimen kemoterapi sebelumnya.
Gefitinib (Iressa) Sebuah anilinoquinazoline. Diindikasikan sebagai monoterapi untuk mengobati kanker paru-paru non-sel kecil stadium lanjut secara lokal atau metastasis setelah kegagalan dari kedua kemoterapi platinum-based dan docetaxel.Mekanisme ini tidak sepenuhnya dipahami. Menghambat fosforilasi tirosin kinase intraseluler yang terkait dengan reseptor permukaan sel transmembran.
Antikonvulsan Kelas Summary Agen-agen ini digunakan untuk mengobati dan mencegah kejang. Lihat informasi obat penuh
Levetiracetam (Keppra) Digunakan sebagai terapi tambahan untuk kejang parsial dan kejang mioklonik.Juga diindikasikan untuk umum kejang tonik-klonik primer. Mekanisme aksi tidak diketahui. Lihat informasi obat penuh
Fenitoin (Dilantin) Bertindak untuk memblokir saluran natrium dan mencegah penembakan berulang potensial aksi. Dengan demikian, ini adalah antikonvulsan yang sangat efektif.Agen lini pertama pada pasien dengan kejang tonik-klonik parsial dan umum. Lihat informasi obat penuh
Carbamazepine (Tegretol) Seperti fenitoin, bertindak dengan berinteraksi dengan saluran natrium dan memblokir berulang penembakan neuron. Agen lini pertama pada pasien dengan kejang parsial dan tonik-klonik. Serum harus diperiksa dan harus sekitar 4-8 mcg / mL.
Kortikosteroid Kelas Summary Agen ini mengurangi edema sekitar tumor, sering menyebabkan perbaikan gejala dan obyektif. Lihat informasi obat penuh
Dexamethasone (Decadron) Mekanisme mendalilkan tindakan dalam tumor otak termasuk penurunan permeabilitas pembuluh darah, e fek sitotoksik pada tumor, penghambatan pembentukan tumor, dan penurunan produksi CSF.
Lebih lanjut Rawat Inap
Pasien dengan glioblastomas yang menjalani reseksi bedah biasanya menghabiskan malam setelah operasi di unit perawatan intensif, diikuti oleh tinggal rawat inap 3 -5 hari. Panjang akhir tinggal tergantung pada kondisi neurologis masing-masing pasien. Antibiotik pasca operasi biasanya berlangsung selama 24 jam, dan deep vein thrombosis profilaksis dilanjutkan sampai pasien rawat jalan. Antikonvulsan dipertahankan pada tingkat terapeutik seluruh pasien menjalani rawat inap, sedangkan steroid dikurangi secara bertahap, disesuaikan dengan status klinis masing-masing pasien. Banyak pasien manfaat dari terapi okupasi dan terapi fisik atau rehabilitasi. Sementara pasien berada di rumah sakit, mereka harus menerima pencitraan pasca operasi untuk menentukan tingkat reseksi bedah. Reseksi bedah dievaluasi terbaik dalam waktu 3 hari dari operasi dengan menggunakan MRI kontras ditingkatkan. Peningkatan kontras selama periode ini secara akurat mencerminkan sisa tumor. Jika tidak dilakukan sebelum operasi, evaluasi lengkap dengan konsultasi dokter, termasuk neurooncologist dan onkologi radiasi, harus dipertimbangkan pasca operasi.
Rawat Inap & Rawat Jalan Pengobatan
Obat antikonvulsan biasanya dijaga, dan tingkat diperiksa sebentar-sebentar. Steroid meruncing ke dosis yang lebih rendah untuk terapi radiasi dan kemudian meruncing lanjut jika memungkinkan. Sementara mengambil steroid, pasien harus dijaga pada agen antiulcer.
Transfer
Di beberapa lembaga, mentransfer pasien ke fasilitas lain mungkin diperlukan jika konsultasi yang tepat tidak dapat diperoleh. Dalam kebanyakan kasus, reseksi bedah dapat dilakukan pada mendesak, tapi tidak muncul, dasar.
Komplikasi
Reseksi tumor otak memiliki tingkat kematian secara keseluruhan dari 1-2%. Sekitar 40% pasien tidak memiliki atau minimal defisit setelah operasi, 30% nyata tidak ada perubahan pasca operasi relatif terhadap defisit pra operasi, dan 25 % mempertahankan defisit pasca operasi meningkat yang biasanya membaik.
Prognosa
Meskipun uji klinis yang luas, prediksi individu hasil klinis tetap merupakan tujuan yang sulit dipahami. Glioblastomas adalah salah satu neoplasma manusia yang paling ganas, dengan kelangsungan hidup rata-rata meskipun pengobatan optimal kurang dari 1 tahun. Dalam serangkaian 279 pasien yang menerima radiasi dan kemoterapi agresif, hanya 5 dari 279 pasien (1,8%) bertahan lebih dari 3 tahun. [99] Kelangsungan hidup pasien tergantung pada berbagai parameter klinis. Usia yang lebih muda, kinerja Karnofsky lebih tinggi (ukuran standar kemampuan pasien dengan kanker untuk melakukan tugas sehari-hari) skor pada presentasi, radioterapi, dan kemoterapi semua berkorelasi dengan peningkatan hasil. Bukti klinis juga menunjukkan bahwa tingkat yang lebih besar dar i reseksi nikmat kelangsungan hidup lebih lama. [100, 91, 90, 89] Tumor yang dianggap dioperasi karena lokasi (misalnya, di batang otak) juga meramalkan prognosis yang lebih buruk. [101] Sebuah studi oleh Li et al menggunakan sebuah Terapi Radiasi Onkologi Group (RTOG) database GBM diperbarui untuk menghasilkan original analisis partisi rekursif disederhanakan (RPA) Model menggabungkan kelas V dan VI. Hal ini mengakibatkan 3 kelompok prognostik yang berbeda didefinisikan oleh status kinerja, usia, fungsi neurologis, dan luasnya reseksi. Klasifikasi ini akan digunakan di masa depan percobaan RTOG GBM. [102] Kelangsungan hidup belum terbukti berkorelasi dengan p53, EGFR, atau MDM2 mutasi. Selamat jangka panjang, didefinisikan sebagai mereka yang bertahan hidup lebih dari 2 tahun, jarang terjadi. Jelas, pendekatan baru untuk pengelolaan glioblastomas diperlukan. Pendaftaran pasien dalam uji klinis akan menghasilkan informasi baru mengenai terapi yang diteliti. Pendekatan baru, seperti penggunaan terapi gen dan imunoterapi, serta metode yang diperbaiki untuk pengiriman terapi antiproliferatif, antiangiogenic, dan non -invasif, memberikan harapan untuk masa depan. Sebuah studi oleh Kaur et al menetapkan bahwa kehadiran kista besar pada pasien dengan GBM tidak mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki kista. [103] .
