Gestion Clinica Macia_booksmedicos.org

GESTIÓN CLÍNICA

ERRNVPHGLFRVRUJ

COLECCIÓN CUIDADOS DE SALUD AVANZADOS Directora Loreto Maciá Soler

GESTIÓN CLÍNICA

Loreto Maciá Soler

ERRNVPHGLFRVRUJ

© 2014 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN (versión impresa): 978-84-9022-444-1 ISBN (versión electrónica): 978-84-9022-601-8 Depósito legal (versión impresa): B. 329-2014 Depósito legal (versión electrónica): B. 330-2014 Coordinación y producción editorial: Gea Consultoría Editorial, s. l.

Advertencia La enfermería es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor

A M.ª Isabel Gómez-Escolar Mazuela

Presentación de la colección Cuidados de Salud Avanzados Cuidados de Salud Avanzados es una colección de monografías dirigidas a profesionales de la salud y estudiantes de posgrado, máster y doctorado, dentro del ámbito de las ciencias de la salud. Su orientación recoge las cuatro funciones que la Organización Mundial de la Salud otorga a las profesiones sanitarias: asistencial, docente, investigadora y gestora. Actualmente, la formación sanitaria tiene tres niveles para todas las titulaciones (grado, máster y doctorado), además de las especialidades propias de cada disciplina. El nivel de grado otorga competencias para el ejercicio de una profesión, por lo que existen grandes diferencias formativas entre titulaciones. Sin embargo, en niveles de formación superior, la orientación de los estudios máster hacia una especialización o formación superior, ya sea con perfil profesional o investigador, a la que tienen acceso en condiciones de igualdad todos los titulados universitarios de grado, permite que la literatura de consulta resulte más homogénea. Lo mismo sucede en los programas de doctorado. Los requisitos y las exigencias formativas e investigadoras no distinguen entre titulaciones de origen, de manera que la bibliografía de consulta debe cumplir unos mínimos acordes con la formación superior requerida, útil para todos los ámbitos de la salud y que considere la formación de grado previa con el fin de que no se repitan competencias. Todas las monografías han sido escritas por autores de reconocido prestigio en su ámbito, que han constituido equipos de trabajo con expertos en el área, de manera que el objetivo principal de la colección queda garantizado: ser una referencia de consulta y apoyo docente dirigida a posgraduados en el ámbito de las ciencias de la salud. Loreto Maciá Soler

ix

ERRNVPHGLFRVRUJ

Introducción Tenemos la enorme satisfacción de presentar esta monografía sobre gestión de servicios sanitarios, fruto del trabajo de un amplio grupo de profesionales expertos en gestión sanitaria que han sido coordinados por la profesora Loreto Maciá. La monografía pone en evidencia la importancia y la necesidad de la formación en gestión sanitaria en todos los niveles del sistema sanitario. Los gestores, entendidos en su interpretación más amplia como todos aquellos que toman decisiones sobre los servicios sanitarios y los cuidados que se prestan a los ciudadanos, podrán conocer e interiorizar con esta obra los conceptos de gestión, que también resultarán de utilidad a los estudiantes de posgrado, a los profesionales clínicos y asistenciales, así como a los docentes e investigadores. A lo largo de los capítulos 1 y 2, las autoras hacen un análisis y una revisión de las competencias relacionadas con la gestión de centros asistenciales y la importancia de la formación de posgrado en gestión clínica, y revisan los conceptos del mercado sanitario, las características de las empresas de servicios de salud y los diferentes modelos de gestión. En el capítulo 3 desarrollan de forma resumida y muy clara los conceptos básicos de economía de la salud, evaluación económica, y de costes de procesos, productos y resultados, que permitirán a los no economistas tener una visión íntegra de ellos. Los capítulos 4 y 5 están dedicados a los programas de gestión de la calidad y a sus indicadores, identificando sus elementos y resaltando la importancia de la mejora continua en el desarrollo de las actividades asistenciales. El capítulo 6 se dedica íntegramente a la seguridad de los pacientes como principio fundamental de la atención y a las soluciones propuestas por los diferentes autores para incrementar la seguridad del paciente. El capítulo 7 trata sobre la gestión clínica en las unidades asistenciales y sus características, sobre la importancia de la coordinación y/o integración entre niveles asistenciales, así como las diferentes estrategias y herramientas para llevarlas a cabo, y sus elementos facilitadores y limitantes. El capítulo 8 se centra en los aspectos instrumentales de la gestión, destacando las guías de práctica clínica y las vías clínicas, y resaltando la importancia de la investigación en gestión de servicios sanitarios. En resumen, la monografía resultará de gran interés para todos los que quieran tener una visión actualizada y amplia sobre la gestión sanitaria. Estamos convencidos de que su estudio y aplicación serán de gran utilidad y redundarán en una mejora de los servicios y de la salud de la población. Loreto Maciá Soler y Miguel Ángel García Alonso

xi

ERRNVPHGLFRVRUJ

Colaboradores Loreto Maciá Soler Coordinadora del Programa de Doctorado Ciencias de la Enfermería de la Universidad Jaume I. Castellón de la Plana. Profesora de Administración y Gestión de Servicios Sanitarios en el Departamento de Enfermería de la Universidad de Alicante. Vocal de la Sociedad Científica Española de Enfermería (SCELE). Adelaida Zabalegui Yárnoz Directora de Enfermería del Hospital Clínic de Barcelona. Secretaria de la European Academy of Nursing Science (EANS). Víctor González Chordá Profesor de Gestión de Servicios Sanitarios en el Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Jaume I. Castellón de la Plana. Miembro de la Sociedad Científica Española de Enfermería (SCELE). M.ª José López Montesinos Directora del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería y profesora de Habilidades Directivas y Gestión de la Calidad en Servicios de Salud de la Universidad de Murcia. Directora/editora de la revista Enfermería Global (Universidad de Murcia). Blanca Torres Manrique Coordinadora del título de Grado y de Estudiantes, y profesora de Administración y Gestión del Departamento de Enfermería de la Universidad de Cantabria. Miguel Ángel García Alonso Médico especialista en medicina preventiva y salud pública. Jefe de Programas de Servicios Sanitarios de la Dirección Territorial de Sanidad de Alicante. Aurora Esteve Clavero Coordinadora de Curso y profesora en el Departamento de Enfermería de la Universidad Jaume I. Castellón de la Plana. Equipo de Atención Primaria del Centro de Salud Rafalena. Castellón de la Plana.

xiii

ERRNVPHGLFRVRUJ

xiv

COLABORADORES

M.ª Desamparados Bernat Adell Coordinadora de Curso y profesora en el Departamento de Enfermería de la Universidad Jaume I. Castellón de la Plana. Vocal de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Encarna Rodríguez Martín Directora de Enfermería del Hospital General Universitario de Castellón de la Plana.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

1 Formación de posgrado en Gestión Clínica Loreto Maciá Soler y Adelaida Zabalegui Yárnoz INTRODUCCIÓN En este capítulo se presentan las competencias, conocimientos y herramientas necesarios para desarrollar una gestión adecuada en centros asistenciales desde una perspectiva de posgrado. Asimismo, se detallan los conocimientos de gestión que se adquieren en la formación de grado en España en diferentes titulaciones. Se propone, además, una visión de los niveles de conocimientos en gestión adecuados al contexto sanitario, así como conceptos básicos de gestión clínica. Al finalizar el estudio de la monografía, los lectores habrán adquirido la capacidad de: • Realizar una evaluación crítica de los diferentes sistemas de atención sanitaria. • Conocer y seleccionar herramientas procedentes de distintos modelos de gestión y aplicarlas al sector sanitario. • Conocer métodos de evaluación de la calidad de los servicios sanitarios. • Ejercer liderazgo en la gestión.

FORMACIÓN DE POSGRADO Durante la formación de profesionales de Ciencias de la Salud es importante incluir contenidos relacionados con gestión de centros sanitarios, ya que la gestión está vinculada a la calidad de los servicios sanitarios, y dicha calidad está relacionada con la interacción profesional/cliente-paciente que

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

ERRNVPHGLFRVRUJ

2

GESTIÓN CLÍNICA

se produce desde el primer contacto entre las personas que acuden a los servicios asistenciales y los profesionales sanitarios. El objetivo general de la formación en gestión está unido a la mejora continua de la calidad asistencial que garantiza la satisfacción del paciente y de los profesionales al coste óptimo, asegurando buenas prácticas. La adquisición de conocimientos en gestión debe ser progresiva, en consonancia con el grado académico del estudiante, y las competencias que se adquieren en cada nivel de estudios serán diferentes. En la etapa de formación continuada posterior a la graduación y presente a lo largo de la vida laboral de los profesionales sanitarios, se adquieren competencias específicas de gestión adaptadas a las necesidades de cada puesto de trabajo. En cuanto a la estructura laboral de las profesiones sanitarias, esta tiene dos niveles: generalista y especialista. Durante el período de aprendizaje de grado y posgrado, se incluye formación docente, gestora e investigadora como complemento a la función asistencial, de manera que confluyan las cuatro funciones mencionadas en los perfiles profesionales. La formación en gestión para médicos es crucial en términos de posicionamiento como propietarios del proceso asistencial, desde el ingreso hasta el alta de los pacientes hospitalizados, y la responsabilidad de la toma de decisiones en los distintos niveles de atención. La formación de posgrado en Gestión de Enfermería responde a cambios sociales, prioridades que se establecen en el sector asistencial, demografía, avances tecnológicos, desarrollo del conocimiento y desarrollo profesional. El Institute of Medicine (IOM), en el informe The future of Nursing: Leading change, advancing health, recomienda que: • Los enfermeros realicen su actividad profesional al máximo nivel de su formación y competencia profesional, eliminando aquellas barreras históricas que los limitaban. • Los enfermeros se formen al máximo nivel académico. • Los enfermeros colaboren al máximo nivel (should be full partners) con los médicos y otros profesionales asistenciales en el rediseño del sistema de salud. • El Gobierno debe tener mayor capacidad para planificar con eficacia la necesidad de profesionales y políticas mediante sistemas e infraestructuras que permitan una buena recogida de datos y gestión de la información. Por otra parte, la formación avanzada en Enfermería se ha desarrollado enormemente en EE. UU. Los datos publicados en 2008 por la U.S. Health Resources and Services Administration indicaban la existencia de 158.348 nurse practitioners (enfermeras con capacidad para prescribir medicamentos); 59.242 enfermeros especialistas clínicos que cuidan a pacientes con necesidades especiales, como, por ejemplo, enfermeros oncológicos;

ERRNVPHGLFRVRUJ

1. Formación de posgrado en Gestión Clínica

3

34.821 enfermeros anestesistas que proporcionan la anestesia de manera autónoma al 65% de los procesos que requieren anestesia en EE. UU. y 18.492 matronas. Una reciente revisión sistemática realizada por Newhouse et al. (2011) sobre estos roles avanzados ha demostrado que estos enfermeros realizan su actividad asistencial con seguridad, eficiencia, eficacia y con niveles elevados de calidad. Otro rol avanzado en enfermería es el del enfermero gestor y líder asistencial. Los cambios producidos en las funciones de los gestores de enfermería son también el resultado de los cambios en el sistema de cuidados de la salud y reflejan la necesidad de una mayor y mejor formación académica en gestión de enfermería. La respuesta a las demandas sociales por parte de los enfermeros, a través del aumento de su nivel de conocimiento, ha repercutido en la mejora de su posición en el mercado de trabajo. Los programas sobre gestión de enfermería varían entre universidades en cuanto al período de formación. Por lo general, consisten en un máster de 2 años académicos a tiempo completo, aunque en muchas universidades el alumno puede realizarlos a tiempo parcial durante un período más prolongado. El máster también es la base para el inicio del doctorado en Ciencias de la Enfermería. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS MÁSTER A NIVEL INTERNACIONAL

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los programas de Máster en Enfermería ofertados por las universidades, en general, se realizan después de la licenciatura o grado de Enfermería. Estos programas proporcionan al enfermero la oportunidad de adquirir las competencias del proceso de gestión e incluyen los siguientes módulos: Planificación. Incluye competencias relacionadas con la identificación de la filosofía, objetivos, políticas, procedimientos y normas. Consiste en realizar proyecciones a largo y corto plazo, determinar el curso financiero de una acción y la gestión del cambio. Organización. Incluye el establecimiento de las estructuras necesarias para implementar la planificación, identificando el tipo de paciente que más se puede beneficiar de dicha planificación y agrupando actividades para alcanzar los objetivos de la unidad. Otro de los objetivos es trabajar dentro de la estructura de la organización para utilizar la autoridad y el liderazgo de la mejor manera posible. Coberturas de personal. Consiste en conocer los modelos de coberturas, incluidos el reclutamiento, las entrevistas, la contratación y la orientación del personal de nueva incorporación. Dentro de las competencias que se deben adquirir se encuentran la de programar las coberturas de turnos, el desarrollo profesional, la socialización de los empleados y el desarrollo de equipos.

ERRNVPHGLFRVRUJ

4

GESTIÓN CLÍNICA

Dirección. Incluye el aprendizaje de competencias relacionadas con la gestión de los recursos humanos, como la motivación, la gestión de conflictos, la delegación, la comunicación y la colaboración. Control. Las competencias de control incluyen la valoración del desempeño profesional de los empleados, la gestión del presupuesto, la responsabilidad profesional e implicación institucional y el control legal y ético, además del control profesional y colegial. La adquisición de las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) relacionadas con la función específica de la enfermería gestora también requiere actualmente ser capaz de iniciar actividades de investigación para evaluar la práctica profesional, planificar e iniciar cambios en el sistema y en la práctica de cuidados de salud, desarrollar y poner en práctica nuevas estrategias de liderazgo que impacten positivamente en los resultados de salud, y colaborar activamente con otros profesionales para mejorar el cuidado de los pacientes y sus familias. Tradicionalmente, la gestión asistencial se ha centrado en la productividad del centro y en identificar las barreras para dicha productividad. Además, se asumía que los trabajadores estaban motivados únicamente por factores económicos y se ha prestado poca atención a los atributos motivacionales de los empleados. Por ello, actualmente los programas de gestión de enfermería internacionales incluyen competencias de liderazgo profesional, como por ejemplo: • Pensar a largo plazo. Esta competencia facilita el tener visión de futuro, considerando las consecuencias de las decisiones a corto y a largo plazo. • Mirar hacia fuera para el beneficio de toda la organización. No se centran en objetivos individuales, sino en la capacidad de entender cómo la decisión afecta a la organización completa y cómo la unidad encaja dentro de la globalidad de la organización. • Influenciar a otros más allá de su propio grupo. Los líderes y gestores eficaces son capaces de traspasar los límites burocráticos de las propias organizaciones para crear redes externas. • Enfatizar visión, valores y motivación. Los gestores eficaces entienden intuitivamente los aspectos irracionales que están presentes en las interacciones profesionales. • Ser astutos políticamente. Ser capaz de afrontar con éxito los conflictos que pueden surgir. • Pensar en términos de cambio y regeneración. El gestor tradicional acepta la estructura y los procesos de la organización, pero el gestor líder examina los cambios constantes del entorno y del mundo real e intenta revisar la organización para estar al día con las necesidades emergentes. Las competencias de gestión y de liderazgo deben integrarse a medida que son adquiridas. Esta combinación se alcanza con metodologías

ERRNVPHGLFRVRUJ


5

docentes innovadoras basadas en casos clínicos, en la participación activa y en la aplicación de los conocimientos al campo de trabajo utilizando la aproximación científica a la solución de problemas.

LA FORMACIÓN EN GESTIÓN EN ESPAÑA En España, la formación de grado se ajusta a las directivas comunitarias de profesiones reguladas, incorporadas al ordenamiento jurídico español en 2008 (Real Decreto 1837/2008, de 8 de noviembre), con poca variación respecto a su duración en Europa, sobre todo en cursos académicos. En la mayoría de los países de la UE, los estudios de Enfermería tienen una duración de entre 3 y 4 años (6 y 8 semestres), mientras que los estudios de Medicina duran entre 5 y 6 años (10 y 12 semestres). En cuanto a la formación especializada, está regulada desde los Ministerios de Sanidad y Educación, y se cursa con financiación estatal en centros asistenciales acreditados. La formación especializada incluye adquisición de competencias en gestión e investigación, además de las asistenciales. La formación doctoral, en ambos casos, se realiza en el marco de los sistemas universitarios dentro de programas de doctorado con igualdad de requisitos de calidad en todas las titulaciones. En cuanto a la formación continuada, esta se realiza en entornos laborales o científicos; es dinámica y, en general, se relaciona con las necesidades de los puestos de trabajo. Durante la formación de grado se adquieren las competencias en gestión reguladas por la legislación vigente.


GRADUADO EN MEDICINA. COMPETENCIAS

• Reconocer los determinantes de salud en la población, tanto los genéticos como los dependientes del sexo y estilo de vida, demográficos, ambientales, sociales, económicos, psicológicos y culturales. • Asumir su papel en las acciones de prevención y protección ante enfermedades, lesiones o accidentes, y mantenimiento y promoción de la salud, tanto a nivel individual como comunitario. • Reconocer su papel en equipos multiprofesionales, asumiendo el liderazgo cuando sea apropiado, tanto para el suministro de cuidados de la salud como en las intervenciones para la promoción de la salud. • Obtener y utilizar datos epidemiológicos y valorar tendencias y riesgos para la toma de decisiones sobre salud. • Conocer las organizaciones nacionales e internacionales de salud y los entornos y condicionantes de los diferentes sistemas de salud. • Tener conocimientos básicos del Sistema Nacional de Salud y de legislación sanitaria.

ERRNVPHGLFRVRUJ

6

GESTIÓN CLÍNICA

GRADUADO EN ENFERMERÍA. COMPETENCIAS

• Diseñar sistemas de cuidados dirigidos a las personas, familia o grupos, evaluando su impacto y estableciendo las modificaciones oportunas. • Planificar y prestar cuidados de enfermería dirigidos a las personas, familia o grupos, orientados a los resultados en salud evaluando su impacto, a través de guías de práctica clínica y asistencial, que describen los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud. • Aplicar el proceso de enfermería para proporcionar y garantizar el bienestar, la calidad y la seguridad a las personas atendidas. • Conocer y aplicar los principios que sustentan los cuidados integrales de enfermería. • Dirigir, evaluar y prestar los cuidados integrales de enfermería al individuo, la familia y la comunidad. Conocer el sistema sanitario español. Identificar las características de la función directiva de los servicios de enfermería y la gestión de cuidados. • Conocer y ser capaz de aplicar las técnicas de dirección de grupos. POSGRADO EN GESTIÓN. COMPETENCIAS

Las competencias que se adquieren en posgrado relacionadas con la Gestión dependen del programa máster que curse el estudiantado. En la formación máster dirigida a gestión sanitaria se debe profundizar en modelos, métodos y herramientas para la gestión. Se proponen competencias en los siguientes ámbitos: • Importancia del control de la variabilidad en la práctica y el aseguramiento de la calidad como responsabilidad profesional. • Herramientas para la gestión, aplicación de la estadística y evaluación económica en términos de efectividad. • Investigación en gestión. Durante las últimas décadas, los estudios sobre tecnologías sanitarias, efectividad de programas o seguridad de pacientes han aportado elementos de interés a las organizaciones sanitarias que requieren aportar resultados a largo plazo.

CARACTERÍSTICAS DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS. CONCEPTOS DE GESTIÓN CLÍNICA Las instituciones que integran los sistemas de salud tienen una finalidad de atención que, en general, se aleja de objetivos económicos. Sin embargo, necesitan recursos para conseguir sus fines con la mejor calidad posible; en consecuencia, es pertinente darles consideración de empresas contextualizando sus objetivos, procesos y resultados a las necesidades de los sistemas de salud.

ERRNVPHGLFRVRUJ


7

La gestión en organizaciones sanitarias tiene tres niveles: macrogestión, mesogestión y microgestión. En la formación posgraduada (master degree) se abordan aspectos avanzados que permiten dirigir servicios o centros en cualquiera de los tres niveles. NIVELES DE GESTIÓN EN ORGANIZACIONES SANITARIAS


• Macrogestión, o política sanitaria. Se refiere a la realizada desde el Estado. Incluye la regulación de los mercados, financiación y regulación de los servicios sanitarios y otros aspectos relacionados con la salud de la población. • Mesogestión. Incluye la gestión de centros asistenciales en los niveles de gerencia y administración. • Microgestión sanitaria. Se asocia a la gestión clínica, puesto que incluye la toma de decisiones terapéuticas que implica la gestión de los recursos sanitarios. Esta gestión no solo se refiere a aspectos tecnológicos, sino que también consiste en promover la motivación e integración de los equipos de salud. La gestión clínica adoptará métodos de planificación, organización, dirección y evaluación en los centros asistenciales y sociosanitarios, que proceden del mundo industrial, adaptados a las características del sector servicios de salud, incorporando buenas prácticas que garanticen una calidad asistencial óptima para satisfacer necesidades de los pacientes. Para la Dra. Ruiz Iglesias, «la gestión clínica se entiende como el conjunto de prácticas de gestión dirigidas a establecer un marco organizativo óptimo que permita asegurar la calidad de los servicios sanitarios para los pacientes, a través del desarrollo de buenas prácticas profesionales. Estas prácticas están fundamentadas en los principios de un buen gobierno: responsabilidad social, transparencia, calidad de los servicios, satisfacción de las necesidades de los pacientes y generación y difusión del conocimiento y las buenas prácticas». La gestión clínica debe utilizar modelos de gestión adaptados a las características de los centros e incorporar las herramientas necesarias para orientar la gestión hacia un producto final integrado, no fragmentado; es decir, organizar los recursos hacia la cobertura de necesidades de los pacientes y evaluar los resultados de manera continuada. La función directiva lleva implícita la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. Implica ejercer un liderazgo adaptado a las características de la empresa y de los clientes. En gestión clínica, el modelo de dirección participativo fomenta la responsabilidad profesional no solo en decisiones clínicas directas, sino también en la visión de conjunto del proceso asistencial y del funcionamiento de la empresa. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

• Hospitales. En atención hospitalaria, la toma de decisiones está dirigida al tratamiento de la enfermedad, prevención de efectos

ERRNVPHGLFRVRUJ

8

GESTIÓN CLÍNICA

adversos de la hospitalización que provoquen hospitalizaciones innecesarias o las comorbilidades relacionadas con el proceso de hospitalización. • Centros de atención primaria. En el ámbito comunitario, las actuaciones clínicas están dirigidas a la atención de los beneficiarios por problemas de salud que requieren tratamiento ambulatorio; programas de prevención de agudizaciones de procesos crónicos, mantenimiento de la calidad de vida de los pacientes y familiares y, en caso necesario, el acompañamiento en una muerte digna. La atención primaria y especializada deben tener conexiones que garanticen una continuidad de cuidados. • Demandas de usuarios de los servicios. Cuando las personas acuden a los servicios sanitarios para resolver problemas de salud, priorizan la curación de la enfermedad, seguida del cuidado y, finalmente, requieren los conocimientos relacionados con el manejo de sus problemas de salud que les proporcionen seguridad durante cualquier proceso clínico. Los conocimientos que demandan incluyen la prevención de secuelas y efectos adversos que puedan producirse durante el tratamiento de la enfermedad.

AUTOEVALUACI Ó N 1. ¿Cuántos niveles de gestión existen en las organizaciones sanitarias?: a. 3 b. 1 c. 4 d. 5 e. 2 2. Las nurse practitioners: a. Prescriben medicamentos. b. Están registradas en EE. UU. c. Tienen una formación muy avanzada. d. Son pocas respecto al total de enfermeros americanos. e. Todas son ciertas.

Bibliografía Aiken LH. Nurses for the future. N Engl J Med 2011;364:196-198. Auerbach DI, Sytaiger DO, Muench U, Buerhaus PI. The nursing workforce in an era of health care reform. N Engl J Med. 2013;368(16):1470-1472. Iglehart JK. Expanding the role of advanced nurse practitioners: Risks and Rewards. N Engl J Med 2013;368(20):1935-1941.

ERRNVPHGLFRVRUJ


9


Institute of Medicine. The future of nursing: leading change, advancing health. Washington, DC: National Academies Press; 2010. International classification for health accounts (ICHA). Disponible en: http://epp.eurostat. ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Glossary:International_classification_for_ health_accounts_.(ICHA). Jones D. Realizing the IOM Future of Nursing Research within Clinical Practice. Nurs Res. 2012;61(5):315. Lindeman CA. IOM Report, The Future of Nursing: Leading Change, advancing health: Milestones and Challenges in expanding Nursing Science. Res Nurs Health 2011;34:169-170. Newhause J, Stanik-Hutt J, White KM, Johantgen M, Bass EB, Zangaro G, et al. Advanced practice nurse outcomes 1990-2008. A systematic review. Nursing Economic. 2011;29:230-250. Orden CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Enfermero. BOE n.° 174. 19 de julio de 2008. Orden ECI/332/2008, de 13 de febrero, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Médico. BOE n.° 40. 15 de febrero de 2008. Ortún Rubio V. Conferencia Inaugural del XVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, Santander 13-16 de octubre 1998. Ortún Rubio V. Gestión sanitaria y calidad. Rev Calidad Asistencial. 1999;14:688-692. Ruiz Iglesias L. Claves para la gestión clínica. Cátedra Pfizer en Gestión Clínica. Madrid: McGraw-Hill; 2004.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

2 Conceptos básicos de gestión clínica Loreto Maciá Soler y Adelaida Zabalegui Yárnoz INTRODUCCIÓN En este capítulo se explican conceptos básicos relacionados con la gestión en general y específicos del sector sanitario: desde la idea tradicional de mercado hasta los componentes de un modelo de acreditación de la calidad, como el propuesto por la European Fundation Quality Management para la gestión de empresas sanitarias. Se incluyen, además, datos de la OCDE sobre gasto sanitario y se habla de sistemas sanitarios. Es importante conceptualizar que «sistema de salud» se refiere al conjunto de recursos que influyen sobre la salud de la población, y «sistema sanitario» se utiliza más específicamente para denominar las tecnologías sanitarias utilizadas para la prevención y tratamiento de las enfermedades. CONCEPTOS BÁSICOS MERCADO Y EMPRESA

La idea de mercado se remonta a la etapa primitiva en la que el hombre hacía trueque con sus productos. Un mercado lo componen vendedores, compradores, productos y precios; es decir, oferta y demanda; bienes, servicios y precio. Cualquier libre circulación de productos y servicios genera un mercado. Los mercados se definen por los segmentos de población que los conforman. Del mercado sanitario se puede decir que es un mercado de servicios de competencia imperfecta y área geográfica mundial. EL MERCADO SANITARIO

La oferta de un mercado sanitario son los servicios de salud. La demanda está representada por los problemas de salud de la población y el precio de los servicios se refiere al que cada Estado o individuo pueda o quiera pagar por él.


ERRNVPHGLFRVRUJ

12

GESTIÓN CLÍNICA

El mercado sanitario tiene características que le otorgan diferencias con el resto de los mercados. Se pueden resumir en: • Incertidumbre en la demanda. La prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad, que es la demanda principal del mercado sanitario, tiene una elevada incertidumbre, ya que es irregular e imprevisible. • Incertidumbre en la oferta. Existe una gran regulación sobre los tratamientos farmacológicos y muy poca sobre los procedimientos médicos o quirúrgicos y de los cuidados que se aplican, lo que deja un gran componente artesanal en manos del proveedor del servicio. • Asimetría de información. Las diferencias de información entre profesionales y usuarios son elevadas. • Las innovaciones tecnológicas que se tratan de aplicar mejoran la calidad de la atención sanitaria pero no reducen el coste. • Una tendencia al infinito de la demanda. • Los actos de elegir, consumir y pagar no están integrados en un solo instante, lo que disminuye la compensación mutua. • Los sistemas sanitarios son abiertos con amplias relaciones entre sí y con el entorno. De las características enunciadas se puede colegir que, por su propia naturaleza, los servicios sanitarios tienen una demanda que tiende al infinito, y los recursos económicos para atender esa demanda son limitados. La especificidad del mercado sanitario requiere una gestión adaptada que, utilizando herramientas procedentes de otros modelos de mercado, garantice los resultados esperados incorporando buenas prácticas clínicas. EMPRESAS Y SERVICIOS DE SALUD

Una empresa produce bienes y servicios que, a través del comercio, se mueven en distintos mercados. Los sistemas empresariales han permitido la evolución del comercio incorporando herramientas e instrumentos para su mejora y desarrollo. De hecho, para que una empresa sobreviva, el mercado al que se dirige debe ser su centro de atención. Una empresa es una entidad integrada por el capital y el trabajo como factores de producción y dedicada a actividades industriales, mercantiles o de prestación de servicios con fines lucrativos. El funcionamiento de los elementos que forman la empresa y su interrelación resultan clave para el logro del objetivo de la misma. Por su actividad económica, las empresas se clasifican en: • Sector primario (agricultura). • Sector secundario (construcción). • Sector terciario (servicios).

ERRNVPHGLFRVRUJ

2. Conceptos básicos de gestión clínica

13

Por su tamaño pueden ser grandes empresas o PYMES (pequeñas y medianas empresas). Según la titularidad del capital, encontramos: • Empresas privadas: cuyo capital está en mano de particulares. • Públicas: controladas por el Estado. • Mixtas: el capital es compartido por particulares y por el Estado. ELEMENTOS QUE CONSTITUYEN UNA EMPRESA

Las empresas en general tienen elementos clave, como el trabajo humano, el capital, los materiales y el empresario.


• Capital: • Financiación: por producto. • Ingresos: públicos, privados o mixtos. • Gastos: costes de producción. • Materiales: • Instrumental: corriente y de tecnología avanzada. • Productos: resultados finales o intermedios de la atención. • Personas: profesionales que trabajan dentro y fuera de la organización. Profesionales sanitarios y de apoyo. • Empresario: consejo de administración o poder político. Además, para su funcionamiento se requiere la presencia de los siguientes elementos: • Las personas, que se organizan en tres niveles: propietarios, directivos y empleados, y constituyen los bienes activos y el trabajo humano. • Dirección de empresas: define los objetivos, los recursos y la organización de la empresa a largo, medio y corto plazo. • Gestión económica y financiera: se encarga de los temas relacionados con la contabilidad, las finanzas y la fiscalidad. Los bienes económicos se consideran pasivos. • Comercialización: entre otras cuestiones, se dedica a la investigación de mercados, la gestión de ventas y el marketing. • Dirección de producción: diseña el producto, el proceso para realizarlo, y controla la calidad de los materiales y los procesos utilizados. • Dirección de recursos humanos: se encarga, entre otras cuestiones, de seleccionar y formar al personal y de las relaciones laborales. • La organización jurídica y la forma de titularidad empresarial arrojan todo un espectro de posibilidades. Las empresas mercantiles tienen ánimo de lucro, mientras que a las no mercantiles se les supone la ausencia de estos intereses. Asociar actividad empresarial a servicios sanitarios ha sido un problema no resuelto hasta finales del siglo xx, momento a partir del cual

ERRNVPHGLFRVRUJ

14

GESTIÓN CLÍNICA

prácticamente todos los países poseen sistemas de salud. Los sistemas de salud están formados por organizaciones sanitarias complejas que requieren una gestión muy similar a la que se lleva a cabo en el modelo empresarial. Esta necesidad de gestión fusiona conceptos empresariales con mercado sanitario y servicios de salud, y ha provocado, desde las últimas décadas del siglo xx, el desarrollo de la gestión clínica, que aporta una visión empresarial al mercado sanitario, como se ha comentado en el capítulo 1.

SISTEMAS DE SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS Los servicios sanitarios de cada país tienen diferencias relacionadas con la cultura, modelo sociopolítico, inversiones que se realizan en materia sanitaria, participación de los usuarios en el propio sistema o modelos de gestión que se utilicen para lograr sus objetivos. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) los sistemas de salud engloban todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. Un sistema de salud lo constituye el conjunto de actividades que destina un Estado a mantener la salud de la población. Está integrado por la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos, cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones, así como una orientación y una dirección general. Además, tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y sean justos desde el punto de vista financiero. (OMS)

Los sistemas de salud son complejos, abiertos e interrelacionados con factores que vienen determinados desde otros sistemas, como el político, fiscal o educativo, y para considerarse un sistema deben ser: • Universales: dar cobertura a toda la población, con atención integral, higiene y salud mental, medicina preventiva, asistencia primaria, asistencia terciaria de todas las patologías agudas y crónicas. • Equitativos: equidad en la distribución de los recursos. • Eficientes: deben aportar las mejores prestaciones y el mejor nivel de salud al menor coste. • Flexibles: deben poder adaptarse y responder de manera rápida a las nuevas necesidades. • Participativos: garantizan la participación de los ciudadanos en la planificación y gestión del sistema. Como se ha mencionado en el capítulo 1, los sistemas de salud engloban a los sistemas sanitarios y constituyen una preocupación mundial para las

ERRNVPHGLFRVRUJ


15

autoridades responsables, sobre todo desde la perspectiva de las coberturas e inversiones que se dedican al mantenimiento de la salud de la población en relación a los resultados. En 1974, Marc Lalonde, ministro canadiense de Salud, creó un modelo de salud pública vigente en la actualidad, donde se explicaba la relación entre los determinantes de la salud, el impacto de cada grupo sobre la salud y su coste en términos económicos. De los cuatro grupos de determinantes —estilo de vida, medio ambiente, biología humana y sistema de asistencia sanitaria—, el determinante más caro en costes directos es la asistencia sanitaria y, no obstante, es el que menor impacto tiene sobre la salud de los individuos, solo un 7% del total. Sin embargo, los estilos de vida y el medio ambiente impactan en mayor medida sobre la salud, generan menor coste estatal y, si no se gestionan equitativamente, generan desigualdades en salud pendientes de resolver en muchos casos. Los resultados esperados de los sistemas de salud se miden por medio de indicadores como la disminución de la mortalidad infantil o el aumento de la esperanza de vida. En Europa, la esperanza de vida al nacer ha aumentado 6 años desde 1980, situándose a principios del siglo xxi en 74,3 años para los hombres y 80,8 para las mujeres. La mayoría de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector público, privado, tradicional e informal.


SISTEMAS SANITARIOS. INSTITUCIONES Y CENTROS QUE LOS INTEGRAN

Las instituciones que integran los sistemas sanitarios, como hospitales o centros de atención primaria o especializada, se pueden considerar empresas del sector terciario (servicios), con fuentes de financiación públicas, privadas o mixtas; grupos de elementos que se interrelacionan y personas que trabajan o que son atendidas. Los resultados de su actividad se miden con indicadores de calidad de atención, efectos adversos o satisfacción de los usuarios, como listas de espera, estancia media hospitalaria, infecciones, etc. A modo de resumen, en el cuadro 2-1 se presentan las características de los servicios sanitarios. CENTROS SANITARIOS COMO EMPRESAS

Los centros sanitarios se interrelacionan a modo de pequeñas, medianas y grandes empresas, junto con otros recursos sociales y ambientales. El sector sanitario se convierte de esta forma en uno de los más complejos de la sociedad con gran importancia individual y colectiva. Sus modelos de gestión y sus herramientas requieren características específicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ

16

GESTIÓN CLÍNICA

CUADRO 2-1

CARACTERÍSTICAS D E L O S S E RV I C I O S S A N I T A R I O S • Empresas que organizan la atención sanitaria. • Sector: servicios. • Necesitan organización empresarial para atender al mercado sanitario. • Tienen la dificultad de ajustar la oferta a la demanda, ya que la demanda tiende a infinito y la oferta está ajustada por la inversión en materia de salud que realiza cada Estado.

La organización de sus servicios resulta crucial para lograr que el dinero que se invierte y los resultados que se obtienen impacten sobre la población atendida en las mejores condiciones. De acuerdo con lo publicado por la OCDE en su informe de 2010, el gasto sanitario, en ocasiones, ha aumentado en la mayoría de los países europeos por encima del producto interior bruto (PIB). En 2008, los países de la UE gastaron una media del 8,3% de su PIB en asistencia sanitaria, mientras que en 1998 había supuesto el 7,3%. Sin embargo, el porcentaje de PIB destinado a dicho ámbito es diferente en cada país, yendo de menos del 6% en Chipre y Rumanía a más del 10% en Alemania, Austria, Francia y Suiza. En algunos países, la reciente recesión económica se tradujo en un marcado incremento del porcentaje de gasto en asistencia sanitaria con respecto al PIB. En Irlanda, el porcentaje de PIB destinado a asistencia sanitaria aumentó del 7,5% en 2007 al 8,7% en 2008, y en España, del 8,4 al 9%. El mayor gasto sanitario de 2008 lo registró Noruega, seguida de Suiza, Luxemburgo y Austria, que gastaron entre un 10 y un 60% más que la media europea. Los países cuyo gasto se encuentra por debajo de la media europea son los del este y sur de Europa, como Bulgaria, Hungría, Polonia, Rumanía y Turquía. El gasto sanitario per cápita tiende a estar en relación directa con el PIB per cápita; sin embargo, en ocasiones hay diferencias significativas. España y Francia presentan un PIB per cápita parecido, pero el gasto en asistencia sanitaria de España no llega al 80% del de Francia. Por otra parte, las diferencias de gasto en España entre comunidades autónomas son significativas. Por ejemplo, los presupuestos en salud para Islas Baleares en 2010 son de 1.066 euros por habitante y año, mientras que en el País Vasco la inversión es de 1.623 euros por habitante y año. La media española es de 1.033 euros habitante/año, con una diferencia de 600 euros entre autonomías.

ERRNVPHGLFRVRUJ



17

En Luxemburgo la media es de 2.989 euros, en Países Bajos 2.284 y Francia tiene una inversión de 2.188 euros por habitante y año. En ocasiones, los sistemas sanitarios reciben críticas por centrarse demasiado en el «cuidado de enfermos», es decir, por atender a los enfermos más que prevenir enfermedades. Solo cerca del 3% del gasto sanitario actual en los países de la UE se dedica a la prevención y a programas de salud pública. Por término medio, casi las tres cuartas partes del gasto en sanidad se financiaron con fondos públicos en 2008, mediante impuestos generales o cotizaciones de seguridad social. En Luxemburgo, los países nórdicos (excepto Finlandia), Reino Unido, la República Checa y Rumanía, más del 80% del gasto total en sanidad se financió con fondos públicos. La magnitud y composición de la financiación privada es diferente en cada país. En casi todos los países consiste en los pagos directos que realizan los pacientes. El seguro médico privado supone tan solo una media del 3 al 4% del gasto sanitario total en los países de la UE. Existen excepciones como Alemania y Francia, donde los seguros privados cubren servicios de atención primaria o coberturas complementarias en un sistema público universal. Dada la necesidad actual de reducir el déficit presupuestario en muchos países, los Gobiernos pueden verse a corto plazo ante opciones políticas difíciles. Para reducir el déficit, pueden tener que frenar el crecimiento del gasto público en salud, reducirlo en otras áreas o aumentar los impuestos o las cotizaciones de seguridad social. La mejora de la productividad del sector sanitario ayudará a conciliar dichas presiones, por ejemplo, mediante una evaluación más rigurosa de las tecnologías sanitarias o el aumento del uso de las tecnologías de información y comunicación («e-sanidad»). Al igual que el resto de empresas de servicios que se desarrollan en un entorno cambiante, y en el que la calidad del servicio y la eficiencia son la clave del éxito, su capacidad para competir o sobrevivir depende de sus habilidades para posicionarse y ganar o mantener las cuotas de mercado. Los centros sanitarios como empresas reúnen todas las características de las mismas: • Son entes sociotecnológicos que prestan servicios a la sociedad y a las personas que la integran utilizando en la producción de sus servicios recursos de capital, tecnológicos y humanos. • Tienen una estructura organizativa y jerárquica definida que les permite cumplir con sus fines. Por lo general, adoptan la configuración propia de las burocracias profesionales, en las que el núcleo operativo es el elemento clave de la organización. • Desarrollan unos procesos productivos principales, que son: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; y otros procesos secundarios, como

ERRNVPHGLFRVRUJ

18

GESTIÓN CLÍNICA

la docencia y la investigación. Prestando soporte a los anteriores se desarrolla una gran variedad de procesos de apoyo, como los hosteleros, mantenimiento, administrativos, etc. • Pese a las peculiaridades del mercado sanitario, también intervienen en él las fuerzas de la oferta y la demanda y la necesidad de generar ingresos que le permitan continuar en el proceso productivo. • Están sujetos a las relaciones comerciales y a la competitividad. Incluso los centros del sector público tienen que competir por captar más recursos del presupuesto global asignado a sanidad. • Deben generar beneficios, bien en términos económicos o bien en términos de rentabilidad social. ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA

La administración y gestión sanitaria, como disciplina, se remonta a las culturas de Egipto y Mesopotamia, China e India, en las que había leyes que regulaban el ejercicio de las profesiones sanitarias. Gestionar, entendido como hacer diligencias para conseguir un objetivo determinado, afecta a recursos privados y públicos. Administrar, entendido como servicio (del latín administrare), afectaría a los servicios públicos exclusivamente. En los países desarrollados donde la administración y gestión sanitarias son responsabilidad de los Estados, el cuerpo de gestores y administradores sanitarios tienen perfil y especialización muy variable. LA ESPECIFICIDAD DE LA GESTIÓN SANITARIA

Los modelos de gestión en hospitales y centros de atención primaria tienen una variabilidad en las estrategias y sistemas de organización relacionados con la propiedad de los medios y su cartera de servicios, que les hace aparentemente diferentes. Sin embargo, la orientación destinada al tratamiento y cuidados de las enfermedades hace que puedan compartir modelos de gestión idóneos con independencia de su pertenencia al sector público o a la iniciativa privada. MODELOS DE GESTIÓN SANITARIA

Un modelo de gestión es el marco que sirve como referencia para gestionar una entidad. Incluyen la toma de decisiones propia como parte importante de la organización. El modelo de gestión: • Es la unidad mínima, irreductible que contiene los elementos que identifican a la organización. • Expresa un estilo de gerencia. • Expresa jerarquías. • Incluye razón e intuición, lo formal y lo informal.

ERRNVPHGLFRVRUJ


19

Elementos que incluye un modelo de gestión • Misión: debe definir la contribución de una institución a la sociedad, las razones que justifican la existencia de una determinada institución. • Funciones: modelo de división del trabajo que define unidades organizativas capaces de asumir funciones. • Actividades: conjunto de tareas más o menos estandarizadas que realiza cada empleado de la organización. Las organizaciones más burocráticas controlan la actividad del personal. Las organizaciones más flexibles controlan los resultados. • Prioridades: caminos que utiliza la organización para lograr la misión. • Estructuras: modelo de división del trabajo. • Cultura e incentivos: aspectos relacionados con la motivación, para ajustar los objetivos individuales a los de la organización. • Ambiente externo: relaciones con el entorno. Además, en todos los modelos están presentes las cuatro funciones del proceso administrativo: planificación, organización, dirección y control. Los servicios sanitarios requieren un modelo de gestión en el que el capital humano, sobre todo los profesionales sanitarios, tenga un rol importante: participen de la gestión de todo el proceso asistencial y en la toma de decisiones relacionadas con los pacientes. Sin embargo, muchos hospitales optan por modelos jerarquizados con estructuras muy piramidales y niveles de mando que alejan al profesional sanitario de algunas fases del proceso asistencial. En el siguiente apartado se describen dos modelos que no son únicos, pero su antagonismo y vigencia les otorgan un cierto interés. Se trata del taylorismo y los sistemas de calidad.


Taylorismo y organizaciones sanitarias F. Taylor desarrolló la administración como una ciencia similar a la física o las matemáticas. El modelo de Taylor se basaba en la división y especialización del trabajo, de modo que la dirección planea, establece leyes y estandariza procesos que el trabajador ejecuta, quedando la producción dividida en un 50% para cada grupo, directivos y trabajadores. Ambos grupos tienen trabajos diferentes con un objetivo común. Se promueve la especialización y se entiende que hay un modo eficiente de producir que excede al trabajador y necesita personal especializado que diseñe métodos eficaces. En algunas instituciones, con la especialización para la realización de actividades y la segmentación del trabajo con visión poco integradora de la persona enferma, pueden generarse problemas de duplicidad de actividades si no existe una coordinación adecuada y buenos canales de comunicación. Estos métodos encarecen los procesos y generan insatisfacción de los clientes a pesar de tener una buena cartera de servicios.

ERRNVPHGLFRVRUJ

20

GESTIÓN CLÍNICA

La especialización, el incentivo económico y los modelos de organización del taylorismo obtienen mejores resultados en la fabricación de productos que en la producción de servicios. Los productos arrojan un resultado contable y tangible. El fabricante está alejado del consumidor y los estudios de mercado orientan sobre las preferencias de los clientes a los fabricantes de productos. Los servicios, sin embargo, tienen un componente artesanal y una intangibilidad que los diferencia claramente de los productos. La producción de servicios debe tener una orientación directa hacia el cliente externo, siendo los profesionales sanitarios los proveedores directos de cada servicio, de manera que todo el componente humano que rodea un acto científico o técnico tiene una importancia elevada sobre el resultado del mismo y la satisfacción final del usuario.

Modelos de gestión de calidad Calidad es «ausencia de deficiencias», o «adecuación de uso». La gestión de la calidad de acuerdo a la trilogía de Juran incluiría las funciones de: • Planificación de la calidad. • Control de la calidad. • Mejora continua de la calidad. El modelo de gestión de calidad (1980) defendido por ingenieros como Joseph Juran se adapta a empresas de servicios educativos y sanitarios por varias razones: • Se trata de un modelo experimentado con éxito en empresas de distinto perfil, bienes o servicios. • El contexto histórico-social actual está inmerso en una etapa de cambio que requiere modelos de gestión flexibles en las organizaciones de carácter social. • La gestión de la calidad incluye principios, valores y procedimientos que le otorgan carácter de progreso a través de la excelencia para el futuro. • El modelo tiene un estilo de mando participativo con claros principios de delegación, fijación de objetivos, toma de decisiones, resolución de problemas y coordinación. • Directivos, mandos y trabajadores deben participar en los procesos productivos. Las responsabilidades se asignan por prestigio y constituye un honor aceptarlas. • Cada grupo de trabajadores conoce distintos procesos en la empresa de manera que se puedan intercambiar. La formación continuada incluye habilidades de comunicación y técnicas humanas. En los modelos de gestión basados en la calidad, las funciones del proceso administrativo (planificar, organizar, dirigir y evaluar) se transforman en plan, control y mejora continua de la calidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ


21

La planificación tiene un elevado componente estratégico; la organización, pocos niveles de mando, y una tendencia a la horizontalidad; la dirección es de estilo participativo y el control se realiza a partir de resultados. El control de la calidad se realiza con indicadores de calidad y la mejora continua incorpora métodos que proceden de la evaluación económica para la toma de decisiones, permitiendo incorporar resultados de investigación de problemas a la dinámica de los servicios. Como incentivo se utiliza la formación continua y su adecuación a puestos de trabajo, así como la dirección participativa por objetivos.


Modelo European Fundation for Quality Management (EFQM) Todos los elementos que integran un modelo de gestión (misión, planificación, organización, división del trabajo, actividades, cultura e incentivos y ambiente externo) están incluidos en el modelo de gestión de la calidad total propuesto por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (modelo EFQM, European Foundation for Quality Management). Se trata de un modelo para la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios que utiliza la autoevaluación frente al control externo utilizado por otros modelos. Propugna la mejora continua frente a los logros a corto plazo y el estilo de liderazgo participativo frente a los más autoritarios. El modelo EFQM surge en la época de los años ochenta del siglo xx, es flexible y se adapta al tamaño de las organizaciones. El compromiso con la calidad implica que se considere al trabajador como la mejor garantía de éxito de la organización. La filosofía del modelo se resume en: • Los resultados de excelencia en una organización se pueden lograr con un liderazgo que dirija y potencie una política estratégica, que se hace realidad contando con las personas y realizando alianzas, recursos y procesos. • Los resultados deben satisfacer plenamente a todos los grupos de interés de la organización. • El modelo se apoya en nueve criterios agrupados en agentes facilitadores y resultados. • Agentes facilitadores: - Liderazgo. Su responsabilidad es la definición de misión, visión y valores de la empresa. Mostrar el compromiso con la calidad y gestionar los cambios en la organización. - Política y estrategia. Se trata de considerar que, en la implantación de todas las políticas de la empresa, se cuenta con los grupos de interés sin exclusión y que los resultados de actividades relacionadas con la evaluación del rendimiento, investigación, aprendizaje y creatividad son el fundamento de la política y la estrategia. - Personas. En las empresas del sector servicios, las personas tienen un papel clave en el éxito de la organización por su implicación en la producción de los servicios. Es importante

ERRNVPHGLFRVRUJ

22

GESTIÓN CLÍNICA

que la organización aproveche el potencial y el conocimiento individual o de equipos de todas las personas con objeto de implicarlas en la gestión de los procesos. - Alianzas y recursos. Las organizaciones que apuestan por la excelencia establecen alianzas entre proveedores y recursos internos para garantizar el correcto funcionamiento de los procesos. - Procesos. Los procesos productivos deben estar diseñados de una forma sistematizada que permita introducir innovaciones de acuerdo a los resultados orientados a la satisfacción de los clientes. - Resultados en los clientes. El sistema de gestión debe permitir una valoración exhaustiva de la satisfacción de los clientes. • Resultados: - En las personas. - En la sociedad. - En los elementos clave y estrategias. A modo de esquema, su funcionamiento se recoge en la figura 2-1.

Modelo de cuidados excelentes: hospitales magnéticos Los retos en el cuidado de la salud derivan del avance científico, los cambios demográficos, la crisis globalizada y el aumento de la demanda de servicios. El progreso en biología molecular y genética ha generado nuevos conocimientos y productos que aumentan las expectativas de mejoras en el

FIGURA 2-1 Esquema de funcionamiento del modelo EFQM. (Fuente: Wikipedia.)

ERRNVPHGLFRVRUJ



23

cuidado. Los cambios demográficos (envejecimiento e inmigración) en nuestro entorno redefinen este cuidado. Por otra parte, el aumento del coste del cuidado en un contexto de crisis económica requiere un nuevo modelo asistencial de coste-eficiencia y aumenta la competencia por los recursos asistenciales. Los profesionales de las ciencias de la salud tienen que liderar el cambio de modelo asistencial y gestionarlo eficazmente. Médicos y enfermeros están aportando soluciones a los problemas de los pacientes y sus familias, innovando en modelos de gestión del cuidado. Los enfermeros, el colectivo más numeroso del sector sanitario, tienen el reto de buscar fórmulas de mejora de la eficacia y eficiencia del cuidado, la seguridad de los pacientes y el fomento de la autonomía de los mismos mediante su empoderamiento. En este sentido, las direcciones de Enfermería de los hospitales, como la del Hospital Clínic de Barcelona, apuestan de manera clara por el desarrollo de un modelo propio de cuidados de enfermería que incluya los valores del modelo de hospitales magnéticos, ya que ofrece grandes oportunidades a la organización. La inclusión de estos valores está basada en sus excelentes resultados de más de 20 años de implementación y su consolidación como modelo de excelencia en EE. UU. La Dra. Margaret McClure, una de las impulsoras del modelo magnet hospital (exdirectora ejecutiva de Enfermería de la New York University Medical Center, expresidenta de la American Nurses Association [ANA], experta en políticas de salud y profesora de la New York University), propone formas innovadoras en la gestión de la enfermería con el doble objetivo de atraer y retener el talento profesional y de buscar la máxima calidad y eficiencia en el cuidado de los pacientes. Actualmente únicamente un 5% de los hospitales de EE. UU. dispone de este sello acreditativo de calidad y del reconocimiento mediante el Magnet Recognition Program. Dentro de los hospitales acreditados se encuentran los centros asistenciales de mayor prestigio internacional por su excelencia. Por otra parte, uno de los requisitos para la acreditación está ligado al perfil profesional. Los hospitales acreditados como magnéticos son aquellos que tienen mayor proporción de enfermeros graduados con programas de grado (4 años de formación como enfermero generalista) y con formación avanzada de posgrado (máster, especialistas, practitioners y advanced practice nurses). La Dra. M. McClure opina que muchos hospitales americanos no solicitan la acreditación porque continúan contratando enfermeros de menor nivel formativo, como los enfermeros asociados (2 años de formación) y los diplomados (3 años de formación) y, por tanto, no cumplen los estándares de excelencia de cuidado requeridos para tal acreditación. Fuera de EE. UU. hay seis centros acreditados: tres en Australia, uno en Singapur, uno en el Líbano y un único centro europeo acreditado en Reino Unido. La reacreditación cuadrienal es una característica del programa, por lo que los centros asistenciales tienen que ser reevaluados y deben mantener los estándares requeridos de calidad de cuidados.

ERRNVPHGLFRVRUJ

24

GESTIÓN CLÍNICA

Origen del modelo En 1982 se inició un proyecto de investigación de la American Academy of Nurses (AAN). Estaba liderado por cuatro enfermeras y diversos hospitales americanos con el objetivo de describir qué elementos motivaban al personal de enfermería a trabajar y permanecer en un hospital. Preocupaba la escasez de profesionales de enfermería que tenía lugar en aquella década y la gran rotación e intención de dejar el trabajo de los enfermeros. En 41 de los 165 hospitales analizados encontraron unas características comunes que dieron nombre al concepto de «hospitales magnéticos», y que de modo constante se traducían en mayor y mejor calidad asistencial, desarrollo profesional, competencia profesional, estilo de dirección, estructura organizativa y política de personal y de recursos humanos. En estos centros, la intención de dejar el trabajo o el centro por parte de los enfermeros era menor que en los hospitales que no tenían estas características. El nombre de «magnético» representa la capacidad para atraer tanto pacientes como profesionales. En 1991, la American Academic of Nurses crea el American Nurses Credentialing Center (ANCC) para alcanzar los indicadores de calidad y los estándares para los cuidados establecidos por la ANA, con la finalidad de acreditar la excelencia profesional y crear un ambiente de trabajo que reconozca, promueva y recompense la labor de enfermería. Características del modelo: las 14 fuerzas del magnetismo El programa se basa en 14 características de los centros «magnéticos». Estas características se conocen como las fuerzas del magnetismo y se agrupan en cinco apartados: liderazgo transformador, estructura empoderadora, práctica profesional ejemplar; nuevos conocimientos, innovaciones y mejoras, y resultados de calidad empíricos. 1. Liderazgo de enfermería de calidad, con una alta profesionalización del rol del gestor de enfermería. Misión y visión claras y explícitas de la dirección de enfermería de la institución. 2. Estructura organizativa ejecutiva. Estructura plana con participación de los enfermeros en los órganos de poder y en la toma de decisiones al más alto nivel institucional en política de cuidados. Abierta al cambio y altamente participativa mediante la existencia de comités. La directora de Enfermería informa directamente al gerente o CEO de la institución. La organización tiene un sistema de funcionamiento y de producción basado en la toma de decisiones compartida. 3. Estilo magnético. Estilo de gestión participativa y que vela por la gestión de la comunicación. 4. Programas y políticas de personal. Programas y políticas desarrolladas en colaboración con la dirección de enfermería y con un alto grado de compromiso institucional. Oportunidades de crecimiento profesional,

ERRNVPHGLFRVRUJ



25

existencia de programas de formación continuada, conciliación entre jornada laboral y vida familiar y horarios atractivos. 5. Modelos profesionalizados de cuidados. Modelos con gran autonomía, autoridad y responsabilidad de los enfermeros en los cuidados de los pacientes. Programas de continuidad asistencial, hospitalización a domicilio, enfermero de enlace, enfermero de referencia. El modelo incluye las necesidades específicas de cada paciente y proporciona habilidades y recursos a los enfermeros para alcanzar los resultados deseados. 6. Calidad de cuidado. Alta calidad de los cuidados de enfermería, procurando entornos seguros y el uso de las buenas prácticas para alcanzar los objetivos de salud para los pacientes. 7. Mejora continua. Mejora continua de la calidad mediante estructuras, procesos e indicadores de medida de la calidad de los cuidados. 8. Consultoría y recursos. Posibilidad de contactar con expertos, especialmente enfermeros de práctica avanzada. Además, la organización promueve la participación de los enfermeros en asociaciones profesionales de prestigio y en las actividades comunitarias. 9. Autonomía. La autonomía profesional se define como «la capacidad del enfermero para analizar y proporcionar acciones apropiadas para el paciente basadas en la competencia, la profesionalidad como experto y el conocimiento». Se espera que el enfermero trabaje autónomamente, dentro de los estándares profesionales. Se espera juicio clínico independiente dentro del contexto de interdisciplinaridad y multidisciplinaridad del cuidado del paciente/cliente/residente. 10. Organizaciones comunitarias y de cuidados de la salud. Existencia de mecanismos de coordinación con otros dispositivos de salud del sistema sanitario, estableciendo alianzas entre diferentes proveedores para obtener los resultados esperados sobre los ciudadanos. 11. Enfermeros como docentes. Potenciación del perfil docente de los enfermeros, con el compromiso y el impulso necesarios para adoptar el rol de educadores de la salud, siendo referencia para las escuelas de prey posgrado y potenciando la figura de tutor de los nuevos profesionales que se incorporan en el sistema. Los alumnos son acogidos y apoyados a lo largo de su proceso de aprendizaje en la organización asistencial. 12. Imagen de la enfermería. Visibilidad y reconocimiento por parte de otros colectivos profesionales de la especificidad del rol de cuidar. Los enfermeros son reconocidos como elemento clave de las organizaciones y como personas capaces de proporcionar cuidados eficaces. 13. Interdisciplinariedad. Se favorece el trabajo en equipo, dentro y entre disciplinas, basado en el respeto mutuo y el uso de estrategias de gestión de los conflictos. 14. Desarrollo profesional. Reconocimiento y soporte de la dirección para el crecimiento y desarrollo profesionales.

ERRNVPHGLFRVRUJ

26

GESTIÓN CLÍNICA

Los componentes del modelo se conforman sobre la base del liderazgo transformador mediante la dirección y gestión compartida con otros profesionales, la participación de los enfermeros en programas de desarrollo docente e investigador, y en el hecho de constituir una organización sólida con poder en la toma de decisiones, que cuenta con un plan estratégico, con objetivos claros, misión, valores y filosofía explícitas. Las prácticas profesionales son excelentes y siempre están basadas en la evidencia. Existe un alto nivel de conocimiento, innovación y preocupación por la mejora continua, a la vez que un compromiso ético y profesional. Otra de las características es la medida de los resultados obtenidos y su categorización, con una orientación abierta para compararse con otros (benchmarks) y poder conocer si los indicadores de calidad se mantienen, mejoran o empeoran. En este sentido se han identificado los indicadores clave del cuidado como las caídas, las úlceras por presión o el dolor. La importancia y el impacto para los pacientes se traducen en unos altos estándares de calidad en el cuidado, con una prestación de servicios excelente en un entorno de trabajo profesionalizado y con cultura de trabajo en equipo que permite atraer y retener a los enfermeros más cualificados. Además, el modelo cuenta con apoyos científicos avalados por diferentes estudios en los que se ha utilizado dicho modelo. Estos estudios no solo verifican los hallazgos, sino que también muestran una fuerte correlación entre la calidad del cuidado del paciente y la excelencia en la prestación de servicios por parte de enfermería. Un ejemplo de ello es el estudio rea lizado por la profesora Linda Aiken, de la Universidad de Pennsylvania, que encontró una disminución significativa de la tasa de mortalidad en los hospitales que utilizaron el modelo original de hospitales magnéticos comparado con los que no siguieron el modelo. Para la organización, este modelo ha demostrado que mejora tanto el índice de morbimortalidad como los parámetros de seguridad clínica (p. ej., caídas, úlceras por presión e incidentes de medicación). Además, incrementa la comunicación interprofesional y mejora el clima laboral creando un gran prestigio social en el entorno sanitario. En definitiva, podemos decir que el modelo de «hospital magnético» está consolidado en EE. UU. como marco de referencia de un modelo propio enfermero generado desde la participación de todos sus profesionales, a partir del consenso, con rigor metodológico y basado en la evidencia científica. La gestión compartida (que implica a los profesionales en la gestión clínica), la descentralización en algunos casos y una mayor eficiencia en la atención asistencial y el consumo de recursos son instrumentos que permiten la excelencia asistencial. Estas organizaciones, en general, están orientadas al paciente y su familia, son innovadoras, abiertas y buscan permanentemente la excelencia a través de la construcción de sinergias y colaboraciones con expertos internacionales que ayudan con su asesoramiento y vinculación científica para avanzar de manera constante en la búsqueda de la excelencia.

ERRNVPHGLFRVRUJ


27


GESTIÓN COMPARTIDA: EL DISEÑO ORGANIZATIVO DEL SIGLO XXI

La gestión compartida es la estructura organizativa más innovadora e idealista, y fue desarrollada a finales de los años ochenta como una alternativa a la estructura burocrática tradicional. Este modelo incluye una estructura organizativa plana donde el gobierno de la organización se comparte entre miembros de la alta dirección, enfermeros, médicos y gestores. Por lo tanto, la toma de decisiones y los canales de comunicación cambian respecto al modelo tradicional. La organización se centra en estructuras de grupos de trabajo multidisciplinares que comparten la misma práctica clínica y se desarrollan para asumir el liderazgo y la gestión en estructuras igualitarias. El objetivo de la gestión compartida es el empoderamiento de las personas en el sistema de toma de decisiones. En las organizaciones sanitarias, este empoderamiento está dirigido a aumentar la autoridad y el control de los enfermeros en la práctica enfermera. Por lo tanto, la gestión compartida proporciona a los enfermeros más control sobre su propia práctica mediante la participación responsable y fiable en los órganos de gobierno. Aunque la «participación en la gestión» es parte de la base de la «gestión compartida», los dos conceptos no son equivalentes. La participación en la gestión implica que otros profesionales permiten la participación de la enfermería en la toma de decisiones que los otros controlan. Es decir, que el concepto de «permitir» es el centro real y final de la participación. Por otra parte, el modelo de gestión compartida incluye el empoderamiento del personal de enfermería. Generalmente, los temas del cuidado de enfermería son responsabilidad de los propios enfermeros, no de los gestores, y los comités de enfermería son los que los organizan. Por lo tanto, la organización a nivel de unidades asistenciales son los órganos que incluyen representantes enfermeros para la participación en la toma de decisiones. El número de organizaciones asistenciales que incluye la gestión compartida está aumentando, y existe buena evidencia científica que demuestra que la gestión compartida aumenta el nivel de satisfacción de sus empleados y los resultados de los cuidados de salud. Sin embargo, una de las barreras que más han contribuido a la no aplicación de la gestión compartida es el recelo de los gestores al cambio de su rol. En el nuevo modelo, el gestor enfermero se transforma en consultor, educador, colaborador y facilitador para crear estructuras, recursos y procesos para la práctica de la gestión compartida de la toma de decisiones entre los enfermeros y la organización. Además, el consenso en la toma de decisiones requiere más tiempo y nuevas competencias profesionales. La gestión compartida también necesita que la organización apueste a largo plazo por un nuevo modelo que incluye la implicación de los profesionales. Por otra parte, para proporcionar el mejor cuidado posible a los pacientes (cuidado de calidad centrado en el paciente, accesible, basado en

ERRNVPHGLFRVRUJ

28

GESTIÓN CLÍNICA

la evidencia y sostenible), el Institute of Medicine de EE. UU. recomienda que los enfermeros trabajen en todas sus competencias profesionales, que las organizaciones fomenten los roles avanzados de los enfermeros, y que estos participen con pleno derecho como full partners con los médicos y otros profesionales en el diseño y la gestión de los cuidados de la salud, para los pacientes y sus familias. La complejidad del cuidado actual requiere la participación de todos sus profesionales.

AUTOEVALUACI Ó N 1. El mercado sanitario tiene una característica que le diferencia del resto de mercados: a. El número de clientes. b. La dificultad en la toma de decisiones. c. La creciente oferta de servicios. d. La incertidumbre entre la oferta y la demanda. e. No tiene diferencias con el resto de mercados. 2. En una empresa, la investigación de mercados, la gestión de ventas y el marketing son responsabilidad de: a. Dirección. b. Dirección de recursos humanos. c. Comercialización. d. La organización jurídica. e. Gestión económica y financiera. 3. Los resultados de los sistemas sanitarios se miden: a. Con indicadores de calidad. b. Con la relación coste/beneficio. c. Resultados en salud de la población. d. Comparándolos con los de países similares. e. Ninguna es cierta. 4. La gestión sanitaria: a. Es reciente. b. Tiene denominación reciente, pero como administración sanitaria se remonta a la antigüedad. c. Realmente no es una disciplina. d. Defiende el axioma «La salud no tiene precio». e. Se ocupa de ajustar la cartera de servicios. 5. En gestión sanitaria: a. Predominan los modelos que se apoyan en personas. b. El modelo imperante es el taylorismo. c. Se mezclan muchas teorías sobre la organización del trabajo. d. La compartimentalización es más efectiva que la integralidad. e. El modelo de liderazgo se inspira en el fordismo.

ERRNVPHGLFRVRUJ


29


Bibliografía Análisis de los sistemas de salud. Organización Mundial de la salud. Disponible en: http:// www.paho.org/hq/index.php?option = com_content&view = category&layout = blog&id = 1933&Itemid = 2077&lang = es. Ávila ML. Hacia una nueva Salud Pública: Determinantes de la Salud. Acta méd costarric. 2009;51(2):71-73. CNAE 2009. Clasificación Nacional de Actividades Económicas. Disponible en: http://www. ine.es/daco/daco42/clasificaciones/cnae09/estructura.pdf. [Consultado en abril de 2013.] Fundación Europea para la Gestión de la Calidad. EFQM. Brussels Representative Office, 1999-2003. Disponible en: http://www.efqm.org/en/. [Consultado en abril de 2013.] Hess RG. Shared governance: Nursing's 20th century tower of Babel. JONA. 1995;25(5):14-7. Institute of Medicine of National Academies. The future of nursing. Leading change advancing health. Washington, DC: The National Academies Press; 2011. Lamata F. Manual de Gestión Sanitaria. Madrid: Díaz de Santos; 1998. Lluch E. Costos crecientes y éxitos sanitarios públicos. Adm Sanit. 2007;5(2):339-348. Maciá Soler ML, Moncho Vasallo J. Sistema Nacional de Salud. Características y análisis. Rev E Global. 2007;10:1-14. Martín Moreno JM, González Enríquez J. Evaluación de las tecnologías sanitarias y ordenación de las prestaciones en los sistemas sociales avanzados. Rev ANALES del Sistema sanitario de Navarra. 2002;252:131-46 (colaboración especial). McClure M. Magnet Hospitals. Insight and Issues. NAQ. 2005;29(3):198-201. McHugh MD, Kelly LA, Smith HL, Wu ES, Aiken LH. Lower mortality in magnet hospitals. Med Care. 2013;51(5):382-388. Méndez S. Fundamentos de economía. México: McGraw-Hill; 1996. Muñoz Manchado A. La gestión de la calidad total en la administración pública. Madrid: Díaz de Santos; 1999. Muñoz Manchado A. Los sistemas sanitarios, comentarios acerca de su organización. FISS 19885. Madrid. 1989. (Lo publicó el mismo Fondo de inversiones de la seguridad social.) OECD, Health at a Glance: Europe 2010. Esperanza de vida 2010. Disponible en: http://www.oecd.org/ els/health-systems/46802088.pdf. [Consultado en abril de 2013.] OMS. Sistemas de salud. Disponible en: http://www.who.int/topics/health_systems/es/. OMS. La atención primaria de salud: más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: OMS; 2008. Ortún V, Meneu R, Peiro S. The Impact of Health Services on Health. Universitat Pompeu Fabra Economics and Business. Working Paper n.° 752. Mayo de 2004. Disponible en: http:// papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id = 563368. OTA. Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washington DC: Office of Technology Assessment; 1978. Senllé A. ISO 9000. Las normas para la calidad en la práctica. 2.ª ed. Barcelona: Ediciones Gestión; 2000. Stumpf LR. A comparison of governance types and patient satisfaction outcomes. J Nurs Adm. 2001;31(4):196-202.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

3 Procesos asistenciales Evaluación económica Víctor González Chordá y Loreto Maciá Soler INTRODUCCIÓN El primer elemento que considerar en la gestión clínica es la definición de productos/servicios sanitarios, y a continuación la imputación de costes por producto. En este capítulo se tratan, además, aspectos relacionados con la gestión de los procesos asistenciales: la importancia de la evaluación económica y los diferentes métodos utilizados en evaluar las tecnologías sanitarias. Como hemos mencionado en capítulos anteriores, el conocido incremento del gasto sanitario en los países desarrollados en relación con el aumento de la esperanza de vida y las enfermedades crónicas requiere de cuidados específicos y continuados. El constante desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias, unido a la variabilidad en la práctica clínica, y una demanda social y profesional de más y mejores servicios han puesto de relieve que las necesidades relacionadas con la salud tienden al infinito y que los recursos disponibles para atender estas necesidades son limitados. La economía es la ciencia de la elección, basada en el principio de escasez de los recursos y regida por las leyes de mercado, la oferta y la demanda. Es una ciencia que aporta elementos de gran utilidad a la gestión sanitaria. La economía de la salud es una rama de la economía que consiste en aplicar los principios y métodos de la economía al campo de la atención sanitaria, de forma que la asignación de los recursos escasos destinados a mantener y mejorar la salud de los individuos y poblaciones se realice de una forma equitativa y eficiente. Uno de los métodos del campo de la economía más utilizado en salud es la evaluación de resultados, que facilita una mejora continua de los procesos asistenciales. Requiere de dos herramientas para evaluar resultados:


ERRNVPHGLFRVRUJ

32

GESTIÓN CLÍNICA

• Métodos de definición y medida de costes de los productos/servicios sanitarios. • Evaluación de tecnologías sanitarias. En hospitales y centros de atención primaria, la producción mayoritaria son servicios. Algunos son tangibles y se pueden medir y contar (p. ej., radiografías, sábanas, medicamentos, productos sanitarios, material fungible) y son similares a otros productos, como un abrigo o una casa. Sin embargo, hay un fuerte componente en la mayor parte de la producción que es intangible y de difícil clasificación; está relacionado con la individualidad de pacientes y profesionales y la percepción individual de salud/enfermedad.

GESTIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES. DEFINICIÓN Y COSTE DEL PRODUCTO FINAL Las empresas de servicios sanitarios tienen una dificultad de asignación presupuestaria relacionada con la definición de costes de sus productos finales, a saber, los resultados de la asistencia sanitaria y la variabilidad de los mismos. El modelo de gestión por procesos trata de controlar la variabilidad de las actividades asistenciales y ordenarlas con objetivos definidos. PROCESOS ASISTENCIALES

Un proceso se puede definir como un conjunto de actividades lógicamente interrelacionadas y ordenadas (actividad asistencial) que actúan sobre unas entradas, (pacientes) y que van a generar unos resultados preestablecidos para unos usuarios identificados. El proceso tiene etapas y en cada etapa intervienen personas que realizan actividades tangibles e intangibles consiguiendo resultados intermedios o finales. Los resultados que son tangibles se miden y cuentan de manera que puedan ser tratados desde estrategias de gestión similares a las de producción de otros productos, mientras que los resultados intangibles relacionados con la asistencia sanitaria deben tener un tratamiento específico y atención directa desde los puestos líderes. TIPOS DE PROCESOS ASISTENCIALES (v. fig. 4-1)

• Primarios. Pueden ser quirúrgicos y no quirúrgicos. Están directamente relacionados con el diagnóstico de la enfermedad objeto de tratamiento especializado. Se denominan también procesos clave u operativos e intervienen directamente sobre el cliente incidiendo en su satisfacción. • Procesos de apoyo. Se trata de un conjunto de actividades que prestan servicio a distintos procesos (p. ej., mantenimiento, farmacia hospitalaria, etc.). Se encargan de los sistemas de garantía de calidad, documentación y control de productos

ERRNVPHGLFRVRUJ

3. Procesos asistenciales

33

• Procesos de gestión o estratégicos. Están relacionados con la planificación, la estrategia y la evaluación de resultados. Permiten definir y desplegar las estrategias y objetivos de la organización. Intervienen en la visión de la organización La gestión por procesos conlleva: • Una estructura coherente de procesos que representa el funcionamiento de la organización. • Un sistema de indicadores que permita evaluar la eficacia y eficiencia de los procesos tanto desde el punto de vista interno (indicadores de rendimiento) como externo (indicadores de percepción). • Una designación de responsables de proceso, que deben supervisar y mejorar el cumplimiento de todos los requisitos y objetivos del proceso asignado (costes, calidad, productividad, medioambiente, seguridad y salud laboral, moral, etc.).


HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA GESTIÓN DE PROCESOS

Un proceso asistencial debe obtener los resultados previstos. Así, pues, la homogeneidad que requiere su gestión en un hospital tiene una complejidad importante, ya que cada persona enferma constituye por sí misma un proceso único e irrepetible. Sin embargo, asimilar procesos asistenciales a personas enfermas generaría un número infinito de procesos para gestionar, lo que hace poco probable su ajuste económico y el control de la variabilidad de los mismos. Contar o medir los resultados de los procesos asistenciales de manera que se pueda asignar un presupuesto ajustado a las necesidades de la población atendida ha sido una tarea compleja y pendiente de solución idónea. La asignación de presupuesto ajustada a servicios prestados e idoneidad de los mismos permitirá una evaluación de la cantidad y la calidad de los servicios sanitarios. La gestión de los procesos asistenciales y su resultado final se ajusta al algoritmo de la figura 3-1. Para la gestión de procesos primarios, definición y reducción hasta un número manejable, se utilizan los clasificadores de pacientes. El control de la variabilidad de los procesos primarios se realiza con herramientas como las guías para la práctica y las vías clínicas que se detallan en el capítulo 8. El resultado de cada proceso asistencial se mide con indicadores de calidad, y para la toma de decisiones sobre su idoneidad se utiliza la evaluación económica. CLASIFICADORES DE PACIENTES

Son herramientas que agrupan a las personas sanas o enfermas de acuerdo a criterios relacionados con el objetivo para el que se diseñó el clasificador.

ERRNVPHGLFRVRUJ

34

GESTIÓN CLÍNICA

FIGURA 3-1 Algoritmo de gestión clínica.

La necesidad de encontrar un sistema de clasificación de pacientes que facilitase la asignación de presupuestos en los hospitales, así como también una facturación de servicios adecuada entre distintos hospitales o servicios de salud, hizo que durante la década de los setenta del siglo xx comenzase a utilizarse un sistema de clasificación de pacientes que unía diagnósticos con consumo de productos. Objetivo del clasificador: definir el producto final hospitalario y asignarle un coste. Criterios que intervienen en el clasificador: diagnóstico al alta hospitalaria (principal y secundarios) y consumo de productos durante la hospitalización. Se trata del sistema GRD (grupos relacionados con el diagnóstico) desarrollado por los profesores Fetter y Thompson de la Universidad de Yale, por encargo de la aseguradora americana Medicare, y que progresivamente se ha implantado en otros países del mundo. GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO

El GRD es un clasificador ampliamente difundido en Europa y parece una buena herramienta para la gestión clínica, ya que identifica la casuística hospitalaria y agrupa a los pacientes tratados de acuerdo al diagnóstico, los procedimientos y el consumo de productos.

ERRNVPHGLFRVRUJ


35

Los GRD constituyen un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística) con el coste que representa su asistencia. En la actualidad se utilizan tres versiones principales de GRD: • GRD básicos: los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de EE. UU. para el pago de la atención hospitalaria de los beneficiarios de Medicare. • All patient GRD (AP-GRD): son una ampliación de los GRD básicos que permiten describir a grupos de pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como, por ejemplo, a los pacientes pediátricos. • Grupos Relacionados por el Diagnóstico Refinados (GRDR): incorporan a los AP-GRD distintos grados de severidad, basándose en las complicaciones y comorbilidades. Su implantación requiere de un sistema de información previo, que garantice la calidad de los datos que se agrupan y un sistema de gestión de productos lo más estandarizado posible. El sistema de información hace que, desde el ingreso hasta el alta se recoja la información relacionada con el consumo de productos de los pacientes durante la estancia hospitalaria a través de los sistemas de información internos. El resultado del proceso asistencial y los procesos intermedios y su tratamiento aparecen resumidos en el informe de alta, que incluye obligatoriamente los datos necesarios para la clasificación del proceso. Estos datos constituyen el conjunto mínimo básico de datos (CMBD), igualmente regulado en la legislación europea.


Conceptos clave • Importancia del coste del producto/servicio final para poder asignar un presupuesto. • Producto/servicio hospitalario: final de un proceso asistencial.

Existen otros clasificadores de pacientes que miden gravedad o activida des básicas de la vida diaria, y que se utilizan para evaluar la capacidad funcional de los pacientes, el riesgo de problemas adversos, el reparto de cargas de trabajo o el establecimiento de la gravedad. Los GRD utilizan variables demográficas y de diagnóstico para clasificar a los pacientes en grupos que se puedan comparar clínicamente, con duraciones de estancia en el hospital y con consumos de recursos similares. Por lo tanto, los costes de tratamiento para los casos incluidos en cada GRD deben ser similares. Bajo los AP-GRD, los casos se

ERRNVPHGLFRVRUJ

36

GESTIÓN CLÍNICA

asignan a uno de los cerca de 900 grupos diferentes, según la gravedad de la afectación del paciente y en función de si se ha realizado un procedimiento quirúrgico, del diagnóstico principal, la edad del paciente, cualquier condición secundaria (comorbilidad) y el estado de alta médica. Los AP-GRD se utilizan actualmente para: • • • • • •

Comparación de resultados entre hospitales. Evaluación de diferencias en las tasas de mortalidad hospitalaria. Ejecución y soporte de protocolos o guías clínicas. Identificación de los proyectos de mejora de calidad. Pago de casos, entre administraciones y países. Planificación y gestión interna.

Actualmente hay validados 890 GRD. Cada GRD se podría considerar un proceso asistencial, ya que agrupa enfermedades relacionadas y consumo de recursos. En la figura 3-2 se observa el funcionamiento del clasificador GRD.

FIGURA 3-2 Esquema GRD. (Fuente: Casas Galofré M. Los grupos relacionados con el diagnóstico. Barcelona: Masson; 1991.)

ERRNVPHGLFRVRUJ


37


EVALUACIÓN ECONÓMICA Y TECNOLOGÍAS SANITARIAS Drummond (1997) definió la evaluación económica como «el análisis comparativo de opciones alternativas atendiendo a los costes y sus consecuencias». Se pueden resaltar dos aspectos de la definición realizada por Drummond. Por una parte, es necesario que existan al menos dos alternativas para poder realizar un análisis comparativo entre ellas. Por otra parte, esta comparación debe realizarse tanto a partir de los costes como de los beneficios obtenidos. De esta forma, la compensación entre los costes y los beneficios, comparados entre las alternativas existentes, permitirá a los profesionales realizar las elecciones oportunas, principalmente cuando se requiere de un horizonte temporal amplio respecto a los posibles efectos que puedan producirse. La evaluación económica se considera un instrumento clave para la gestión de los recursos sanitarios limitados, ya que facilita la toma de decisiones a nivel político sobre cobertura, financiación, planificación y ordenación, y también es necesaria en la toma de decisiones profesionales relacionadas con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades a nivel clínico. Si bien la salud no tiene precio, mantenerla o mejorarla supone un coste que se debe controlar. Una de las aplicaciones de la evaluación económica que cada vez tiene más seguimiento en gestión clínica es la evaluación económica de las tecnologías sanitarias (EETS). Supone llevar a cabo un proceso que permite saber si un determinado aspecto de la práctica o la organización clínica, bien sea de nueva aparición o tradicional, resulta una solución sostenible o la mejor alternativa en un determinado contexto asistencial y social. De esta forma, permite la incorporación de la información relacionada con los diferentes componentes de la EETS (fig. 3-3) en las guías y vías clínicas, facilitando la toma de decisiones sobre la base de la evidencia científica y disminuyendo la variabilidad en la práctica clínica desde una perspectiva económica, más eficiente y equitativa. Al hablar de tecnología sanitaria se está haciendo referencia al conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en atención sanitaria, así como a los sistemas organizativos y de apoyo dentro de los cuales se proporciona dicha atención. Una definición amplia de tecnología sanitaria incluye cualquier tipo de intervención que tiene influencia en la salud y en la sociedad. EL CICLO VITAL DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS

El desarrollo tecnológico actual y los avances científicos hacen que el ciclo vital de las tecnológicas sanitarias se suceda con gran velocidad en muchas ocasiones, siendo difícil disponer de información sobre eficacia, efectividad, impacto clínico real o transcendencia económica o social antes de su difusión. Las fases del ciclo vital son:

ERRNVPHGLFRVRUJ

38

GESTIÓN CLÍNICA

FIGURA 3-3 Componentes de la evaluación económica. (Fuente: Drummond M, Stoddart G, Labelle R, Cushman R. Health economics: An introduction for clinicians. Ann Intern Med. 1987; 107(1):88-92.)

• Fase experimental: en esta fase se lleva a cabo la conceptualización de la nueva tecnología de innovación o experimental. • Fase de introducción: es aquí cuando se inicia el uso en ámbito el clínico. • Fase de expansión: parte ascendente de la curva de uso. • Fase de utilización generalizada: aplanamiento de la curva de uso (si se acepta la tecnología se genera una meseta). • Fase de declive o sustitución. Las fases experimental y de introducción son las más apropiadas para realizar la evaluación de la viabilidad, eficacia y seguridad de la tecnología, siendo generalmente responsabilidad de la industria que la genera. La fase de introducción y expansión, cuando es posible conocer efectividad, utilidad o impacto económico, es un momento importante para obtener y difundir información sobre la evaluación económica de la tecnología. En la fase de utilización generalizada es todavía más útil el estudio de los efectos. Las evaluaciones producen datos muy fidedignos y consistentes sobre los efectos reales de la tecnología estudiada. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la evaluación económica de tecnologías sanitarias se realiza sobre tres pilares fundamentales: • Evidencia científica disponible. • Análisis de la información del contexto. • Uso real de las mismas.

ERRNVPHGLFRVRUJ


39

De esto se deduce que dichos pilares son más frágiles cuanto más novedosa sea la tecnología. En el caso de tecnologías emergentes, las decisiones y las conclusiones deben ser tomadas con mucha cautela, ya que, por una parte, existe el riesgo de eliminar una tecnología nueva por falta de evidencia científica, con el riesgo de retrasar la implantación de una innovación elevadamente beneficiosa; pero, por otra parte, también es posible admitirla asumiendo el riesgo de que los recursos se gestionen de forma inadecuada. METODOLOGÍA DE LA EETS

Cualquier medicamento, procedimiento diagnóstico o terapéutico, a través del cual se procure atención sanitaria puede ser sometido a una EETS. Si bien diferentes autores describen la estructura de la metodología que se debe utilizar de distintas formas, pueden adoptarse los siguientes pasos de modo general.


ELABORACIÓN DE LA PREGUNTA Y DEFINICIÓN DEL OBJETIVO DEL ESTUDIO

La descripción del contexto en el cual se va a desarrollar la intervención y se aplicarán los resultados permite conocer, en términos de factibilidad, la conveniencia del desarrollo del proyecto. Para ello, deben responderse ciertas preguntas que permitan obtener información relevante relacionada. Algunos ejemplos podrían ser: ¿qué se pretende hacer?, ¿cómo se va a hacer?, ¿con qué finalidad?, ¿por qué se va a hacer?, ¿cuál es el problema de salud?, ¿cuáles son las características sociodemográficas de la población?, ¿dónde, cómo y cuándo se va a hacer?, ¿qué tecnologías sanitarias se van a evaluar?, ¿cuáles son los recursos disponibles?, ¿cuáles son el horizonte y el marco temporal del proyecto?

Análisis de información primaria Se realiza mediante la explotación de bases de datos epidemiológicas, lo que permite obtener información relacionada con la prevalencia e incidencia de diferentes problemas de salud y las variaciones de uso de los servicios, siendo imprescindible para estimar la dimensión real de un problema y explorar el uso real o potencial de una tecnología.

Análisis de la elección de la mejor alternativa La EETS permite conocer cuál de todas las alternativas estudiadas genera los mejores efectos sobre la salud con un coste mínimo. En este sentido, se diferencia de la evaluación financiera en que esta solo considera los inputs o

ERRNVPHGLFRVRUJ

40

GESTIÓN CLÍNICA

costes a la hora de comparar dos alternativas. A su vez, la diferencia con la evaluación epidemiológica radica en que el objetivo de esta consiste en obtener información relacionada con la efectividad de una tecnología sanitaria. Estas diferencias son importantes a la hora de plantear la pregunta objeto de estudio desde un punto de vista económico, considerando los costes y los beneficios entre varias alternativas, ya que permite concretar unos objetivos adecuados y determinar cuál será la técnica analítica más apropiada. Algunos ejemplos de preguntas podrían ser: • ¿Consigue la alternativa A el objetivo X a un menor coste que la alternativa B? • Con el presupuesto X, ¿cuál de las alternativas, A o B, consigue mejores resultados? • ¿Justifican los costes los efectos conseguidos por la implementación de una determinada tecnología sanitaria X? • La reasignación de recursos desde la tecnología/programa/servicio A hacia la tecnología/programa/servicio B ¿supone mejores efectos para el hospital/sistema sanitario/usuarios? IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LAS ALTERNATIVAS QUE SE VAN A ESTUDIAR

Una vez realizada la descripción del contexto, planteada la pregunta y propuesto el objetivo, deben identificarse todas las alternativas que pueden satisfacerlo. Esta elección se realiza a partir de criterios de viabilidad y eficiencia. Es decir, las alternativas deben poder ser puestas en práctica en un contexto determinado y su balance coste-efecto debe ser positivo, lo cual puede suponer que alguna de ellas sea excluida tras realizar el análisis previo. En algunas ocasiones puede existir una única alternativa, por lo que la comparación se realiza con la situación inicial, en la cual no existe intervención. Para llevar a cabo la identificación y selección de las alternativas disponibles de una forma adecuada, debe realizarse una síntesis de la evidencia científica disponible mediante la búsqueda de investigaciones relacionadas (revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, informes previos sobre EETS de una determinada tecnología sanitaria, ensayos clínicos aleatorizados, etc.). En ocasiones no existe evidencia que apoye que una determinada práctica se realice de un modo u otro, como podría ser el caso del cuidado de los puntos de inserción en los fijadores externos. En estos casos, las recomendaciones se basan en el consenso de los expertos. Aunque no siempre sea posible, debería recabarse información sobre los siguientes aspectos que ayudarán a un mejor planteamiento del proyecto: • Seguridad: información relacionada con el riesgo de posibles daños inducidos por la aplicación de la tecnología en cuestión. El balance riesgo/beneficio debe ser positivo para el usuario y los riesgos deben ser evaluados, conocidos y aceptables.

ERRNVPHGLFRVRUJ


41

• Eficacia: nivel de logro obtenido en relación con el objetivo que se pretende en condiciones ideales o de laboratorio. Puede ocurrir que una tecnología presente eficacia (en condiciones de laboratorio) y resulte poco efectiva en la aplicación general. • Efectividad: consiste en medir el nivel de logro obtenido en relación con el objetivo que se pretende en situaciones habituales del uso de la tecnología en cuestión. • Eficiencia: la evaluación de la dimensión económica ha de plantearse como un imperativo ético y práctico para los sistemas de salud y los profesionales que lo forman. • Utilidad: se define como «el grado en que una tecnología contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes a los que se dirige». • Impacto organizativo: introducir nuevos procedimientos determina cambios en la estructuración, organización y necesidades cuantitativas y cualitativas del personal sanitario. Hay que prever los cambios que van a ser necesarios. • Impacto ético: valoración de los problemas éticos que acarreará la implantación de una nueva tecnología. • Impacto social: posibles efectos positivos y negativos sobre el colectivo social (p. ej., la tecnología moderna que mantiene con vida a ancianos o discapacitados ha producido la negación de la muerte). • Costes y beneficios económicos esperados.


DESCRIPCIÓN DE LA PERSPECTIVA DEL ESTUDIO

La implementación de cualquier tecnología sanitaria supone costes y beneficios para los diversos actores implicados. Plantear una pregunta adecuada ayuda a delimitar la perspectiva que se utilizará. Los resultados del estudio pueden ser diferentes en función de la perspectiva que se adopte. Es por ello que resulta importante concretar cuál va a ser esta perspectiva. Las diferentes perspectivas desde las que se puede abordar una EETS son, por ejemplo, un hospital o grupo de hospitales, los financiadores de los sistemas sanitarios o los usuarios del sistema sanitario (entendidos como individuos y comunidad). IDENTIFICACIÓN, MEDICIÓN Y VALORACIÓN DE LOS COSTES Y EFECTOS ESPERADOS DE CADA ALTERNATIVA

Dos aspectos relevantes a la hora de decidir cuáles serán las alternativas que se incluirán en la evaluación económica, a saber, la identificación y medición previa de los costes que supondrá la aplicación de las diferentes alternativas y los efectos esperados de ellas. Cuando en evaluación económica se habla de costes, no debe entenderse únicamente como la cantidad de dinero necesaria para implementar cada alternativa, sino también el sacrificio que supone tomar tal decisión. Es decir, los costes incluyen valorar las consecuencias que tendrá utilizar un

ERRNVPHGLFRVRUJ

42

GESTIÓN CLÍNICA

determinado recurso con respecto al uso de ese mismo recurso con otros fines. Este concepto se conoce como «coste oportunidad». Existen tres tipos de costes: • Directos: son todos aquellos costes relacionados con la implementación de un determinado programa o tecnología. Se clasifican a su vez en costes directos del sistema de salud (consultas de profesionales sanitarios, fármacos, dispositivos, etc.) y costes de pacientes, familia u otros sectores (transporte, adaptaciones del hogar, cuidadores informales, etc.). Estos últimos solo se incluyen en la evaluación económica si se consideran relevantes. Se miden en unidades monetarias. • Indirectos: también llamados costes de productividad perdida, ya que se asocian al tiempo que el usuario o sus familiares deben dejar de trabajar o producir a consecuencia de la tecnología considerada. El método del capital humano y la valoración contingente son los que se emplean para transformar estos costes en unidades monetarias. • Intangibles: son consecuencias para el paciente derivadas de la enfermedad, como dolor, ansiedad, pérdida de prestigio social, etc. Estas consecuencias son difíciles de medir, por lo que no suelen incluirse en las evaluaciones económicas, aunque no por ello dejan de ser importantes. Por efectos se entienden los diferentes resultados esperados de las alternativas que se están evaluando. Estos efectos pueden clasificarse bien como outcomes (resultados clínicos, sanitarios, personales o psicosociales) o bien como outputs (valoración monetaria de la producción o los recursos sacrificados). La medida de los efectos puede clasificarse en tres grandes grupos: • Efectividad: efectos sobre la salud a nivel físico, psicológico y/o social. Algunos ejemplos de indicadores de efectividad podrían ser cantidad de vidas salvadas, reducción de las cifras de tensión arterial o incidencia de flebitis. • Utilidad: cambios en la cantidad y calidad de vida de los usuarios. El indicador más utilizado son los años de vida ajustados por calidad (AVAC; o QALYs por sus siglas en inglés), aunque pueden utilizarse otros instrumentos de calidad de vida relacionada con la salud (SF-36, EQ-5D). • Beneficios: cambios en el uso de los recursos. Se miden en unidades monetarias. Al igual que los costes, estos beneficios pueden ser directos, indirectos o intangibles. PROCESO DE ACTUALIZACIÓN: HORIZONTE TEMPORAL, DESCUENTO DE VALORES

El horizonte temporal es el período durante el cual la tecnología sanitaria evaluada presenta costes y efectos relevantes sobre la salud. El período puede ser toda la vida, pero a efectos prácticos se reduce a cierto número de años.

ERRNVPHGLFRVRUJ

43


Es de esperar que el valor de los costes y/o efectos incluidos en la valoración se modifique con el paso del tiempo. La gente valora más los resultados sobre su salud en el presente que los que podrá obtener en el futuro, y prefiere retrasar los costes al futuro en lugar de abordarlos en el presente. Este fenómeno se conoce como «preferencia temporal» y supone la conveniencia de ajustar el valor de los costes y efectos materializados en diferentes momentos para poder agruparlos y mostrarlos todos juntos. Por estos motivos, cuando el horizonte temporal supera el año, se realiza un proceso de actualización de costes y efectos mediante una tasa de descuento (generalmente el 3%, o bien la que esté indicada en cada país). De esta forma, pueden mostrarse los resultados del estudio incluyendo el procedimiento de actualización y añadiendo una perspectiva de la evolución del valor de costes y efectos.


TÉCNICAS DE ANÁLISIS EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA La EETS puede realizarse de forma parcial sobre los costes o los efectos de una o varias alternativas. Por otra parte, cuando la evaluación se realiza desde la dimensión de los efectos, puede escogerse alguna de las tres grandes medidas de los efectos (efectividad, utilidad, beneficio) e incorporarlas en la evaluación junto con los costes. De esta forma, las técnicas de análisis en la EETS pueden clasificarse en evaluaciones económicas parciales y evaluaciones económicas completas, tal y como se muestra en la tabla 3-1. Las evaluaciones económicas parciales solo incluyen una dimensión, por lo que la información que aportarán será limitada a los costes, la efectividad, la utilidad o los beneficios. Las evaluaciones económicas completas son los estudios más recomendados, ya que incorporan ambas dimensiones y constituyen una importante herramienta en la toma de decisiones clínicas. TABLA 3-1 Tipos de EETS ¿Considera costes y efectos de las alternativas seleccionadas? Evalúa solo efectos ¿Compara dos o más alternativas?

NO Descripción de efectos SÍ

Evaluación de la eficacia o efectividad

Evalúa solo costes

Sí

Descripción de costes

Descripción de costes por resultados Evaluaciones económicas completas

Análisis de costes

Fuente: Loza C, Castillo-Portilla M, Rojas J, Huayanay L. Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011; 28(3):518-22.

ERRNVPHGLFRVRUJ

44

GESTIÓN CLÍNICA

VALORACIONES ECONÓMICAS PARCIALES

Son aquellos estudios en los que el investigador solo tiene información sobre una de las dimensiones de la evaluación (costes o efectos). Este tipo de evaluaciones no permiten realizar una elección de la alternativa más adecuada desde los principios económicos de equidad y eficiencia, aunque sí es cierto que aportan información descriptiva. Dentro de este grupo de evaluaciones económicas podemos encontrar: • Descripciones o estudios realizados sobre una única alternativa: • Descripción de efectos: consiste en describir los efectos producidos por la implementación de una tecnología sanitaria como única alternativa, sin considerar los costes. Puede aportar información sobre eficacia, efectividad, utilidad, seguridad o beneficios, pero al no considerar los costes, no resulta útil si se pretende analizar la eficiencia. • Descripción de costes: consiste en realizar una evaluación financiera de los costes que genera la implementación de una tecnología sanitaria como única alternativa. Dentro de este grupo de evaluaciones destacan los estudios de costes de una enfermedad, cuyo objetivo es conocer los costes directos (tangibles e intangibles) relacionados con dicha enfermedad. Para ello puede utilizarse una orientación prospectiva, mediante el seguimiento de una cohorte de casos nuevos (incidencia), o mediante la evaluación de los costes de grupo de afectados durante un período de tiempo determinado. • Descripción de costes por resultados: mediante esta técnica de evaluación parcial se estudian los costes y los resultados de la implementación de una tecnología sanitaria como única alternativa para alcanzar un objetivo determinado. No permite la evaluación de la eficiencia, ya que no existen alternativas con la que comparar el análisis. Se utilizan para calcular los costes medios o costes por unidad, tanto de productos intermedios (coste por estancia, coste por procedimiento, etc.), como de productos finales (coste por caso, coste por cada vida salvada, etc.). • Análisis realizados sobre dos o más alternativas: • Evaluación de eficacia o efectividad: se consideran los efectos relacionados con la efectividad o eficacia de dos o más alternativas, sin considerar los costes, por lo que no permite valorar la eficiencia. • Evaluación de la utilidad: también llamados estudios de calidad, ya que comparan la ganancia en la cantidad y calidad de vida de los usuarios a través de la comparación de dos o más alternativas, pero sin considerar los costes. • Análisis de costes: técnica de análisis financiera en la cual se comparan los costes de dos o más alternativas, sin tener en cuenta los posibles efectos de cada una de ellas. Solo resulta útil para comparar los costes entre diversas opciones.

ERRNVPHGLFRVRUJ


45

EVALUACIONES ECONÓMICAS COMPLETAS


Como ya se ha comentado, se trata de los estudios más recomendados, ya que consideran ambas dimensiones económicas (costes y efectos). Dentro de este grupo pueden encontrarse los siguientes tipos de estudios: • Minimización de costes: es el método más simple. Solo se utiliza cuando estudios previos han demostrado que no existen diferencias entre los efectos de las opciones comparadas, y se considera la alternativa que requiere menos recursos. Además, permite identificar la distribución de los costes y explicar los motivos de las diferencias. La diferencia con el análisis de costes radica en que, de forma previa, deben haberse valorado los posibles efectos. Sus ventajas radican en la facilidad y el bajo coste de la técnica analítica, mientras que su inconveniente es que existen pocas situaciones en las que pueda emplearse. • Análisis coste-efectividad: se emplea para identificar, calcular y comparar los costes por unidad de efectos positivos y negativos de dos o más tecnologías sanitarias alternativas. Para ello es necesario que los efectos esperados de las intervenciones sean de la misma clase. Para expresar los resultados de los efectos se utilizan unidades clínicas naturales, como años de vida ganados, ingresos hospitalarios evitados, mejora en la capacidad funcional, mortalidad evitable o disminución de las cifras de presión arterial. Los resultados de costes se expresan en unidades monetarias. La medida resumen del análisis coste-efectividad es el ratio coste-efectividad, que permite la comparación entre diferentes alternativas que persiguen resultados medios en términos de los mismos efectos. Los resultados pueden expresarse como coste-efectividad medio (cociente entre el coste y la efectividad) o como coste-efectividad incremental (cociente de las diferencias de los costes y las diferencias de las efectividades). Una de las ventajas del análisis coste-efectividad es que se lleva a cabo con una metodología estandarizada, relativamente fácil de realizar e interpretar, además de que es el que mejor encaja en el entorno clínico. Por otra parte, este tipo de análisis no considera la calidad de vida de los usuarios implicados en las diferentes alternativas, sino solo resultado clínicos, por lo que falta información relacionada con los efectos. Por último, los análisis de coste-efectividad no resultan adecuados en el caso de que se quieran comparar intervenciones con múltiples efectos. En estos casos resulta conveniente utilizar análisis de coste-utilidad o coste-beneficio, ya que aglutinan esta diversidad de efectos en un denominador común, tal y como se expone a continuación. • Análisis coste-utilidad: este tipo de análisis incorpora como principal medida las preferencias de los usuarios a través de la calidad de vida

ERRNVPHGLFRVRUJ

46

GESTIÓN CLÍNICA

relacionada con su estado de salud (valor asignado a la duración de la vida, modificada por la presencia de problemas de salud en sus vertientes física, psicológica y/o social). Se trata de transformar los años de vida ganados por la aplicación de una tecnología en años de vida ajustados por calidad (AVAC), de forma que se obtiene un denominador común que permite la comparación en el caso de múltiples efectos. Para ello se utilizan diferentes herramientas (cuestionarios o índices) que pueden ser empleados con carácter general para toda la población, o bien herramientas específicas para determinados grupos de usuarios con problemas de salud concretos. De esta manera, la perspectiva del usuario queda incorporada en la evaluación económica a través de una medición multidimensional que permite comparar alternativas o programas con efectos diferentes, siendo este el motivo que hace que en la actualidad el análisis coste-utilidad sea el preferido, a pesar del inconveniente que supone que no exista una metodología consensuada a la hora de evaluar la calidad de vida. Existen otras medidas además de los AVAC, como, por ejemplo, los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), que se expresan como el número de años perdidos debido a una enfermedad, discapacidad o muerte prematura; o la expectativa de vida libre de discapacidad (EVLD), que indica el número de años que una persona puede esperar vivir libre de discapacidad a consecuencia de un problema de salud. La medida resumen de este análisis es el ratio coste-utilidad, que permite la comparación entre diferentes alternativas que persiguen efectos medidos en términos de calidad de vida. Los resultados pueden expresarse como coste-utilidad medio (cociente entre el coste y la unidad de calidad de vida) o como coste-utilidad incremental (cociente de las diferencias de los costes y las diferencias de las unidades de calidad de vida, de ambas alternativas). • Análisis coste-beneficio: en este caso, los beneficios económicos que supone la implementación de las distintas alternativas es el denominador común a través del cual se realiza la comparación. De esta forma, la comparación también puede llevarse a cabo en el caso de que los efectos sean diferentes, ya que tanto los costes como los efectos se miden en unidades monetarias. Para ello se asigna un precio o valor monetario a estos beneficios. La elección entre varias alternativas se realiza escogiendo la más barata y, en el caso de que solo haya una alternativa, esta se llevará a cabo si los beneficios superan a los costes. Los resultados suelen expresarse como el cociente coste/beneficio o, en términos absolutos, como la diferencia coste-beneficio. Esta técnica de análisis es la más ortodoxa desde el punto de vista económico y presenta la ventaja de que facilita el beneficio absoluto de cada alternativa y una comparación entre los

ERRNVPHGLFRVRUJ


47

recursos necesarios y los recursos requeridos para cada alternativa. Por otra parte, sus inconvenientes se derivan principalmente de la dificultad de asignar un valor monetario a los beneficios intangibles (efectos sobre la salud).

RIESGO Y ANÁLISIS DE DECISIÓN Como es bien sabido, ante un futuro incierto, parece lógico y necesario analizar el riesgo que suponen las decisiones que puedan tomarse relacionadas con las diferentes alternativas estudiadas. Al hablar de riesgo, se asume que no se conoce con certeza el resultado, pero que existen diferentes posibilidades que pueden llegar a acontecer, de forma que la distribución de probabilidades de que suceda cada uno de estos resultados es conocida. En el caso de la incertidumbre, esta distribución de probabilidades es desconocida. Existen diferentes procedimientos para realizar el análisis de todas estas probabilidades. ÁRBOL DE DECISIONES


Es el método más utilizado para realizar la modelización de los problemas. Consiste en la elaboración de un gráfico en el cual se plasman todas las opciones posibles, los acontecimientos relacionados y los resultados esperados de cada una, a partir de una situación de inicio mediante el uso de ramificaciones dicotómicas. El árbol de decisiones permite establecer el conjunto de alternativas y acontecimientos posibles, así como la secuencia de intervenciones que se debería seguir, asignando una probabilidad a cada acontecimiento posible. TRATAMIENTO DE LA INCERTIDUMBRE MEDIANTE EL ANÁLISIS DE LA SENSIBILIDAD

Se entiende por incertidumbre la falta de información adecuada para tomar la mejor decisión, de forma que la distribución de probabilidades de que se presenten diferentes situaciones a la hora de aplicar una u otra alternativa es desconocida. Los motivos por los cuales aparece esta incertidumbre en las EETS están relacionados tanto con motivos metodológicos (técnicas de análisis o procedimientos no apropiados) como con la falta de información previa sobre los posibles costes y efectos de las alternativas estudiadas (tecnologías emergentes, estudios de baja calidad o tendencia a la generalización y extrapolación de la información). El análisis de sensibilidad es un procedimiento por el cual se estudian aquella o aquellas variables que presentan mayor incertidumbre (falta de información previa, variabilidad elevada) y las que tienen más influencia

ERRNVPHGLFRVRUJ

48

GESTIÓN CLÍNICA

en los resultados finales, con el objetivo verificar la solidez de los resultados y la consistencia de las conclusiones obtenidas. Para ello, en primer lugar se realiza el análisis con la información obtenida (caso base) y, a continuación, una reformulación de los datos asignando posibles valores imaginarios, pero ajustados a la probabilidad real de que ocurran. Este procedimiento también permite encontrar el nivel umbral a partir del cual la implementación de las alternativas analizadas puede no ser interesante. Los diferentes tipos de análisis de la sensibilidad son: análisis simple (uni- o multivariante), análisis umbral, análisis de extremos y análisis probabilístico.

ELABORACIÓN DE CONCLUSIONES Y PRESENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Un informe de evaluación de tecnologías sanitarias puede ser definido como «un documento estructurado y comprensible, basado en la mejor evidencia disponible y elaborado con una metodología explícita y reproducible, que debe responder a cuestiones relativas a la seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia o impacto de una tecnología en un contexto previamente definido, y que puede o no incluir una evaluación económica de las tecnologías estudiadas». Los informes de EETS deben incluir recomendaciones dirigidas a los destinatarios de este. Es de esperar que no todas estas recomendaciones se vean reforzadas de la misma forma por los resultados de la investigación realizada y la literatura científica. Para categorizar el grado de las recomendaciones en función de los niveles de evidencia pueden utilizarse las diferentes jerarquías desarrolladas por varias instituciones, como la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) y el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), entre otras, o autores como Sackett y Wennberg (1997). Los posibles destinatarios y los ámbitos de aplicación de los informes de EETS pueden resumirse en: • Poderes públicos. Administradores y financiadores públicos y privados: • Regulación: autorización, registro y aprobación de condiciones básicas de uso, así como establecimiento de la cobertura de los servicios sanitarios. • Provisión: una vez evaluada y aceptada una tecnología, es preciso conocer las condiciones en que se presta de manera segura, eficaz, útil y eficiente y cómo se relaciona con tecnologías alternativas y/o complementarias. • Profesionales de la salud: facilitación de la toma de decisiones en la práctica clínica sobre la base de evidencias económicas. Estandarización de la práctica clínica.

ERRNVPHGLFRVRUJ


49

• Industria relacionada con el ámbito sanitario. • Pacientes actuales y potenciales: facilitación de información para la toma de decisiones en aspectos relacionados con su salud.

UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA EETS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA


El objetivo de una EETS es mejorar las decisiones sobre la asignación de recursos sanitarios mediante la incorporación de los datos de eficacia clínica y las pruebas científicas y económicas, tanto en la toma de decisiones a nivel político y gestor, como en las guías de práctica clínica. La literatura apoya que, en general, los resultados de las EETS son útiles para conseguir la difusión de una tecnología, pero no son determinantes a la hora de tomar la decisión inicial de adoptarla. Por otra parte, las estrategias más efectivas para integrar los resultados de las EETS todavía no se conocen bien. Algunos de los factores que influyen en esta importante limitación son: • Difusión escasa o inadecuada de los resultados. • Falta de participación de los actores implicados en la elaboración y ejecución de EETS (gestores hospitalarios, profesionales sanitarios, usuarios, etc.). • Falta de credibilidad de la técnicas de evaluación económica por parte de los profesionales relacionada posiblemente con la falta de comprensión. • Confusión del criterio económico con el criterio de contención de costes. • Amplia variedad de tecnologías con un ciclo vital relativamente corto. • Falta de disponibilidad de los resultados de las EETS en las fases de introducción y expansión. • Falta de estandarización metodológica a la hora de realizar las EETS. Algunas propuestas para subsanar estas limitaciones podrían ser: • Estudiar de forma profunda los factores organizativos, profesionales e individuales que influyen en la adopción de los resultados de las EETS. • Mejorar la formación relacionada con la EETS de los profesionales sanitarios y fomentar su participación. • Desarrollar guías que estimulen la iniciativa de los promotores para presentar información que vaya más allá de la descripción del desarrollo de las tecnologías. • Desarrollar a nivel académico la estandarización de los métodos de EETS. • Mejorar los procesos de diseminación e implantación de los resultados y recomendaciones de la EETS, analizando el impacto.

ERRNVPHGLFRVRUJ

50

GESTIÓN CLÍNICA

AUTOEVALUACI Ó N 1. Los clasificadores de pacientes: a. Se seleccionan en función del objetivo para el que están diseñados. b. El GRD se utiliza para asignar costes al producto hospitalario. c. a y b son ciertas. d. No tienen utilidad en empresas sanitarias. e. Son bastante impopulares entre los gestores. 2. El modelo de gestión por procesos: a. Tiene un número variable de niveles en función de la institución. b. Estructura los procesos en tres niveles. c. El tamaño de la institución marca los niveles. d. Las organizaciones pequeñas tienen un nivel de procesos. e. Es un modelo que tiende a la externalización. 3. El logro obtenido de un objetivo en condiciones reales es: a. Eficacia. b. Efectividad. c. Eficiencia. d. Beneficio. e. Adecuación. 4. Los costes de productividad perdida son los llamados: a. Indirectos. b. Directos. c. Intangibles. d. Tangibles. e. No se contabilizan. 5. La evaluación de la utilidad: a. Se denomina en estudios de calidad. b. Considera los efectos relacionados con la efectividad o eficacia de dos o más alternativas. c. Se trata de una técnica de análisis financiero en la cual se comparan los costes de dos o más alternativas. d. Es un método simple de evaluación de costes. e. Se emplea para identificar costes y calidad.

Bibliografía Drummond MF, O’Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid: Díaz de Santos; 2001. Gagnon MP, Sánchez E, Pons JMV. El impacto de las recomendaciones basadas en la evaluación de tecnologías médicas sobre la práctica clínica. Barcelona: Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica; 2005. Gimeno JA, Repullo JR, Rubio S. Economía de la salud: fundamentos. Madrid: Díaz de Santos; 2006.

ERRNVPHGLFRVRUJ


51


Gisbert i Gelonch R. Economía y salud. Economía, gestión económica y evaluación económica en el ámbito sanitario. Barcelona: Elsevier; 2002. Loza C, Castillo-Portilla M, Rojas J, Huayanay L. Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011;28(3): 518-527. McPake B, Normand C. Health economics. An international perspective. 2nd ed. Oxford: Routledge; 2008. Morris S, Devlin N, Parkin D. Economic analysis in health care. Glasgow: John Wiley and Sons Ltd; 2007. OECD. Epítomes de política sanitaria. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 1998. Phillips CJ. Health Economics. An introduction for health professionals. Pondicherry: Blackwell Publishing; 2005. Rivero A. Análisis y desarrollo de los GRD en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. Salazar L, Jackson S, Shiell A, Rice M. Guía de evaluación económica en promoción de la salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2007.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

4 Programas de gestión de calidad Liderazgo Loreto Maciá Soler, M.ª José López Montesinos y Miguel Ángel García Alonso INTRODUCCIÓN En este capítulo se tratan los planes de calidad para la gestión de procesos asistenciales, la evaluación de los procesos desde una perspectiva de mejora de la calidad y su importancia para introducir a las organizaciones sanitarias en el ciclo de mejora continua. A continuación, se presenta el liderazgo y su importancia dentro de la gestión. Para Pineault y Daveluy, un programa de gestión de calidad puede definirse como «el conjunto de elementos estructurales y de actividades que tienen como fin específico la mejora continua de la calidad». La metodología de gestión de calidad en los cuidados de la salud constituye un instrumento de oportunidad de mejora que se inicia con la identificación de un problema que puede derivar en «riesgo» para la seguridad del paciente. Es importante conocer qué es un programa de gestión de calidad (PGC), e identificar los elementos y actividades que lo componen. Asimismo, nos introducimos en la metodología que se debe seguir y en la elaboración de criterios de evaluación de la calidad. Se tratará también la importancia del liderazgo en las organizaciones, no solo en el modelo de gestión de la calidad, sino también en otros estilos de dirección.

METODOLOGÍA DE LOS PROGRAMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD Satisfacer las necesidades de salud de las personas puede tener varias interpretaciones. Lo que es calidad para una población determinada no puede catalogarse necesariamente como calidad en otros sectores de la población, en función de la cobertura de las necesidades individuales y el © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

ERRNVPHGLFRVRUJ

54

GESTIÓN CLÍNICA

nivel de satisfacción que esa cobertura alcanza entre los individuos. Este pensamiento nos lleva a una visión más amplia de la calidad, ya que no solo depende del tipo de actividad o de los recursos existentes, sino también de la subjetividad del receptor, es decir, de cómo percibe la población que recibe estos servicios o productos de salud el nivel de calidad de esa prestación. Como se ha comentado en el capítulo anterior, cada producto que se ofrece a los clientes pasa en su elaboración por unos procesos y debe tener unos controles que aseguran su calidad antes de que llegue a los mismos. En las instituciones de salud, al igual que en otras organizaciones similares, no debe ofrecerse un producto o servicio sin una acreditación de calidad. Si no existe un consenso sobre lo que constituye la calidad (entre los profesionales sanitarios y los clientes/pacientes), no podemos decir que estamos ofreciendo calidad en la prestación de nuestros servicios. Por otro lado, el logro de los objetivos de la atención de calidad requiere de una formación en calidad por parte de los profesionales implicados en la clínica y en la gestión, así como formación en calidad del usuario que recibe el producto o servicio de salud. Autores como Pineault y Daveluy definen el PGC como «un conjunto organizado y coherente, integrado de actividades y servicios, realizados simultánea o sucesivamente con los recursos necesarios, con la finalidad de alcanzar los objetivos propuestos en relación con problemas de salud concretos y para una comunidad definida». Si queremos que las personas hagan un buen trabajo, es necesario darles un buen trabajo que hacer. Los problemas que surgen cotidianamente en el ámbito laboral son los que impiden el desarrollo de un trabajo de calidad por parte de los profesionales, por lo que, para resolver un posible problema, hay que comenzar por identificarlo. Un problema identificado es un problema casi resuelto, ya que aceptar su existencia es iniciar una oportunidad de mejora, y es ahí donde comienza el PGC.

Concepto clave Un PGC es un conjunto de sistemas estructurales y actividades que tienen su justificación en la mejora continua de la calidad. Los PGC solo pueden desarrollarse si hay ciertos elementos que permitan una cultura de la calidad, sin barreras u obstáculos para su aplicación (cuadro 4-1). REQUISITOS Y COMPONENTES PARA INSTAURAR UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Los PGC pueden existir si está presente en la organización: • Una filosofía de actuación que guíe las actividades dirigidas a la mejora continuada de la calidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ

4. Programas de gestión de calidad

55

CUADRO 4-1

PROGRAMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD Justificación • Mejora continua de la calidad.

Componentes • Existencia de una filosofía de actuación. • Existencia de una organización. • Existencia de unas actividades concretas.

Elementos de un PGC • Estructuras identificativas. • Normas de funcionamiento. • Actividades concretas y específicas.

Barreras para implantar un PGC • Inercia, ignorancia, incompetencia. Fuente: Arcelay A et al. Adaptación de un modelo de calidad total a las instituciones sanitarias españolas. Calidad Asistencial 2000; 15: 184-92.

• Un sistema organizado que aplique esa filosofía de actuación. • Un programa de actividades que permita la aplicabilidad del PGC presentado y previamente planificado.


De igual manera, la organización debe contar con los siguientes elementos: • Existencia de una estructura identificable en el sistema organizativo de la empresa o institución, que desee aplicar el PGC. • Presencia de normas o reglas que rijan su funcionamiento. • Planificación de actividades identificables y específicas que se puedan definir dentro del programa de actividades de un PGC del centro o institución en el que se instaure. BARRERAS PARA LA IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

No siempre es fácil implantar un PGC en una institución. Las dificultades pueden deberse a la falta de recursos (humanos y administrativos) que impidan el alcance de sus objetivos, pero también pueden ser las personas las que dificultan su aplicación. En ocasiones, la actitud de rechazo de las personas puede estar motivada por las tres barreras generalizadas en todo proceso de cambio: • Inercia, entendida como la aceptación de una norma instaurada que impide y rechaza toda oportunidad de mejora.

ERRNVPHGLFRVRUJ

56

GESTIÓN CLÍNICA

• Incompetencia, o incapacidad para afrontar las actividades del PGC. • Ignorancia, o desconocimiento y/o falta de cultura sobre qué es la calidad y el beneficio de la implantación de una metodología de calidad que presenta continuadamente oportunidades de mejora en la organización. Estas barreras pueden presentarse tanto desde los niveles jerárquicos superiores como desde las bases profesionales. ESTRATEGIAS DE IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Existen estrategias que ayudan y pueden garantizar la aplicación y puesta en marcha de un PGC. Se dividen en: • Estrategias de estructura o diseño del plan: • Querer desarrollarlo y aplicarlo (voluntad). Responsabilidad de la dirección • Definir el tipo de PGC que se va a implantar, que puede ser un programa interno de la institución o un programa de calidad externo y aplicable a otras instituciones. • Definir el tipo de aplicabilidad que se le dará al programa, ya que puede implantarse como un programa voluntario o, por el contrario, como un programa obligado, dependiendo de las características de la situación que lo demande. • Estrategias de proceso que se resumen en: • Contar con un liderazgo definido para la aplicación del PGC. • Tener un conocimiento pleno de la organización (misión y visión). • Disponer de la formación específica y el conocimiento necesario sobre calidad y necesidades del sistema. • Contar con los recursos necesarios para su implantación. • Mantener un permanente equilibrio entre el medio interno (la institución/organización) y el entorno exterior que incide o influye en las necesidades de la organización. • Contar con una formación actualizada, permanente y continuada en materia de gestión de calidad para el desarrollo y diseño de nuevas propuestas de mejora, según las necesidades sociales y expectativas del usuario, y utilizar nuevos sistemas de identificación de oportunidades de mejora continuada. COMPONENTES DE UNA EVALUACIÓN PREVIA A LA IMPLANTACIÓN DE UN PGC

En la organización o empresa sanitaria que desee incorporar un PGC se debe realizar una evaluación previa a la instauración del mismo. Los componentes de la evaluación previa, de forma secuencial, ordenada y sistemática, con independencia de que esa evaluación sea de carácter interno o externo, deben contemplar (cuadro 4-2):

ERRNVPHGLFRVRUJ


57

• La dimensión de calidad que se estudiará (científico-técnica, eficacia, eficiencia, satisfacción, accesibilidad de la calidad, etc.). • Las unidades de estudio que se evaluarán (paciente, profesional, un período de tiempo que se evalúa, etc.). • Nivel de salud que se va a evaluar (primaria, especializada, preventiva, rehabilitadora, etc.). • Identificación y muestreo de casos (base poblacional/institucional, muestra y número de muestra, características de la muestra, etc.). • Temporalidad de la evaluación (retrospectiva, concurrente, prospectiva). • Previsión de las medidas correctoras posibles, tras la evaluación. • Conocimiento de los datos que serán evaluados (de estructura, de proceso o de resultado). ACTIVIDADES DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Las actividades de un PGC se dividen en tres grandes bloques de actuación (cuadro 4-3). CUADRO 4-2

C O M P O N E N T E S D E U N A E VA L U A C I Ó N


• • • • • • •

Dimensión estudiada. Unidades de estudio. Nivel de salud que se va a evaluar. Identificación de la muestra. Temporalidad de la evaluación. Conocimiento de los datos evaluados. Medidas correctoras previstas.

Fuente: Palmer RH. Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y prácticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989.

CUADRO 4-3

ACTIVIDADES DE LOS PROGRAMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD (PGC) • Ciclo de mejora. • Monitorización. • Diseño de calidad. Fuente: Saturno PJ. Máster Oficial de Gestión de Calidad de los Servicios de Salud. Unidad Docente de Medicina Preventiva. Murcia: Universidad de Murcia; 2012.

ERRNVPHGLFRVRUJ

58

GESTIÓN CLÍNICA

CICLO DE MEJORA

Los ciclos de mejora constituyen un grupo de actividades orientadas hacia la identificación de problemas, u oportunidades de mejora, y el PGC se inicia con las siguientes fases secuenciales: • 1.ª fase. Identificación del problema u oportunidad de mejora. En esta primera etapa se debe priorizar: • Tipo de problema (genérico o específico). • Perspectiva del problema (parcial o integral). • Aspecto que se debe evaluar en el problema identificado (problema en su estructura, en el proceso, en el resultado). • Método para identificar el problema (cualitativo y/o cuantitativo). • 2.ª fase. Análisis del problema identificado, posterior diseño de programa, estudio de causas hipotéticas del problema y estudio del nivel de calidad existente. Es en esta parte del ciclo de mejora donde se instauran las técnicas de identificación de causas/problema (p. ej., técnica de grupo nominal, lluvia de ideas, matriz decisional), ya sean cualitativas o cuantitativas. • 3.ª fase. Construcción de criterios. La construcción de criterios, que abordaremos más adelante, constituye una parte fundamental del ciclo de mejora, ya que a partir de la elaboración de los criterios de medición, en términos de calidad, se identificará el nivel de cumplimiento de cada uno de los elementos, o lo que es igual, el nivel de calidad existente en aquello que estamos evaluando. • 4.ª fase. Diseño del estudio del nivel de calidad. Tras la construcción de criterios, se lleva a cabo el diseño del estudio de calidad, por el que se decide en qué estándares de calidad queremos determinar el nivel de cumplimentación de los citados criterios tras su evaluación, o lo que es igual, se decide cuándo un criterio se considerará como que «se cumple», es «susceptible de mejora» o «no se cumple», dependiendo del lugar en el que establezcamos el estándar de cumplimentación en cada uno de los criterios. • 5.ª fase. Se analizarán los datos de la evaluación, tras la monitorización, o segundo bloque de actividades del PGC, y se efectúa la medición de resultados en lo que a cumplimiento o no cumplimiento de criterios se refiere. • 6.ª fase. Tras conocer las desviaciones o defectos encontrados en la monitorización/medición de criterios, se diseñan las intervenciones correctoras que se proponen para las oportunidades de mejora deseadas. • 7.ª fase. En esta fase del ciclo de mejora se aplican las propuestas o intervenciones consideradas en la fase anterior. Estas propuestas de mejora pueden ser disciplinarias y/o estructurales y/o formativas, en función de las causas que han producido las desviaciones o defectos encontrados en la evaluación de cumplimiento de criterios.

ERRNVPHGLFRVRUJ


59

• 8.ª fase. En la última fase del ciclo de mejora se lleva a cabo la reevaluación del proceso, tras la implantación de las medidas correctoras, como actividad obligada en todo proceso de retroalimentación. Así se cierra este primer bloque de actividades: ciclo de mejora. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA. MONITORIZACIÓN DE INDICADORES

Con las actividades de monitorización se efectúa la medición sistemática, repetida y planificada de indicadores de calidad, para la identificación de situaciones problemáticas. Una monitorización consiste en la medición del nivel de cumplimentación de unos criterios elaborados previamente para ser evaluados. Puede tener su punto de partida: • Tras un ciclo de mejora. • Cuando se identifica el problema. • Después de elaborar nuevos criterios que se desean implantar para mejorar situaciones. • Tras las actividades de diseño que ya se hayan aplicado en el último bloque de actividades de un PGC, después del ciclo de mejora. El proceso de monitorización debe contemplar:


• • • • •

Frecuencia de mediciones necesarias. Temporalidad de esas mediciones. Continuidad de las mediciones. El mecanismo de medición utilizado. El sistema de recolección de datos e interpretación de los mismos, ya sea cualitativo o cuantitativo.

Asimismo, en toda monitorización el indicador y/o criterios que se van a medir/evaluar debe cumplir las características de: • Fiabilidad. • Validez. • Utilidad. Estas características se exponen detalladamente en los apartados «Metodología. Construcción de criterios para la evaluación de la calidad asistencial» y «Características de los criterios». En cuanto a la medición y evaluación del nivel de calidad del aspecto o producto que se esté evaluando es posible realizarla: • Al inicio del ciclo de mejora. • Al identificar el problema. • Después de elaborar y medir los indicadores/criterios de calidad construidos.

ERRNVPHGLFRVRUJ

60

GESTIÓN CLÍNICA

• Al final del PGC a modo de reevaluación, cuando ya hemos puesto en funcionamiento las nuevas medidas correctoras. DISEÑO Y MEJORA DE LA CALIDAD

En las actividades de diseño de calidad, o intervenciones de mejora, se incluye el análisis y discusión de resultados de la evaluación efectuada tras la monitorización/medición/evaluación de los criterios seleccionados, a partir de los datos y con el consenso y participación del grupo implicado en el proceso. En el diseño de intervenciones de mejora sobre las desviaciones detectadas en la evaluación se pueden utilizar las técnicas y herramientas que ya aplicamos en la identificación de problemas del ciclo de mejora (lluvia de ideas, técnica de grupo nominal, matriz decisional, análisis de campo de fuerzas, diagrama de afinidades, etc.) con el objetivo de alcanzar esa participación colectiva en el diseño de nuevas estrategias de calidad. Se puede afirmar que, si en el ciclo de mejora se identifica el problema, en la monitorización se detecta el nivel de desviación de ese problema y nuevas oportunidades de mejora, y en el diseño de calidad se previenen posibles problemas posteriores. METODOLOGÍA. CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Se puede definir criterio como «la herramienta que mide la presencia o ausencia de aspectos esenciales y relevantes de la atención sanitaria y su grado de cumplimiento; indica el nivel de calidad existente y la actuación que se debe seguir». A su vez, se ha considerado que la definición de criterios parte de las necesidades y expectativas del usuario para satisfacerlas. El nivel de cumplimiento de un criterio puede considerarse como el patrón que nos proporciona el dato de «aceptable», «satisfactorio» o «no aceptable», según se acerque a ese patrón o estándar que nos hemos marcado previamente.

Características de los criterios Los criterios deben tener unas características que permitan asegurar su fiabilidad, validez y utilidad (cuadro 4-4): • Posibles de medir. Todo criterio debe tener accesibilidad a la hora de ser evaluado para conocer su nivel de cumplimentación. • Validez. Los criterios requieren de una validez en su elaboración. Esta debe ser de tres tipos: 1) validez facial, o relevancia del criterio; 2) validez de contenido, relacionado con la referencia que hace a las dimensiones en términos de calidad, y 3) validez de criterio, o que

ERRNVPHGLFRVRUJ


61

CUADRO 4-4

CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS D E E VA L U A C I Ó N D E C A L I D A D • Posibles de evaluar. • Fiables. • Aceptables. • Válidos. • Realistas. • Limitados en número. Fuente: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Estándares internacionales para la acreditación de hospitales. Barcelona: Fundació Avedis Donabedian; 2001.

existe constancia de fuentes bibliográficas idóneas que corroboren su contenido. • Fiabilidad, o característica que asegura la utilización de otros métodos para la medición de los resultados del criterio. • Aceptables, o criterio elaborado bajo el consenso del equipo o de las personas implicadas en su evaluación. • Limitados en el número, considerando que los criterios seleccionados no deben superar un número elevado para una adecuada y correcta evaluación de los mismos.

Tipos de criterios © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los criterios se clasifican (cuadro 4-5): • Según su especificación: pueden ser implícitos o explícitos, dependiendo de si lo que se desea medir es algo sobreentendido o no. • Según su origen: pueden ser empíricos o normativos, según se construya el criterio sobre una normativa establecida o de forma empírica. • Según su dependencia de otros criterios: pueden ser secuenciales o transversales, en función de que el cumplimiento de un criterio dependa del nivel de cumplimentación de otro posterior. • Según el valor que se les dé a la hora de medir su nivel de calidad: podrían ser ponderados o isovalentes. • Según la cantidad y el tipo de servicios a los que afecta: podemos encontrarnos con un criterio genérico o específico. En cuanto a las excepciones y aclaraciones, se considera que un criterio (entendido como la descripción de un requisito que se debe cumplir) debe contemplar en su redacción la presencia de excepciones, o situaciones p osibles

ERRNVPHGLFRVRUJ

62

GESTIÓN CLÍNICA

CUADRO 4-5

TIPOS DE CRITERIOS P A R A L A E VA L U A C I Ó N DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Según su especificación Implícito o explícito.

Según su origen Empírico o normativo.

Según su dependencia de otros criterios Secuencial o transversal.

Según su valor Ponderado o isovalente.

Según los servicios a los que afecta Genérico o específico. Fuente: Guías integrales asistenciales: metodología para la estandarización de actividades basadas en la calidad y en los sistemas de clasificación de pacientes GRD. Madrid: Instituto Nacional de la Salud; 2001.

en las que se acepta que no se cumpla el criterio, y aclaraciones, definidas como «la descripción detallada de situaciones en las que las circunstancias puedan llevar a confusión o doble interpretación en el cumplimiento de ese criterio».

LIDERAZGO Y CALIDAD La garantía de implantación y desarrollo de programas de calidad está directamente relacionada con el liderazgo en la organización. La responsabilidad de la dirección y el compromiso con la calidad para que se extienda a todos los niveles de la gestión tienen una importancia capital en las organizaciones. El liderazgo se vincula directamente con gestionar y dirigir. La dirección es una de las cuatro funciones de la gestión: planificar, organizar, dirigir y controlar o evaluar. En cada nivel de gestión el liderazgo tiene acciones específicas: Macrogestión: responsabilidad de marcar la política sanitaria, definir el modelo de organización, asignar recursos y cartera de servicios.

ERRNVPHGLFRVRUJ


63

Mesogestión: gestión de centros. La constituyen los niveles más altos de dirección de un departamento, zona de salud o conjunto de empresas de la misma sociedad. Equivale al consejo de administración de un banco. Microgestión: integrada por líderes de procesos asistenciales, direcciones médicas y de Enfermería; jefes de servicio y supervisiones. CARACTERÍSTICAS DEL LIDERAZGO

Los rasgos que caracterizan un estilo de dirección se adaptan al modelo de gestión imperante. En los modelos de gestión que se presentan en el capítulo 2, se observan diferencias relevantes. Destacamos las relacionadas con el liderazgo: • Modelos tayloristas. Se caracterizan por la división del trabajo entre directivo y operativo. El estilo de mando es de tipo autoritario o paternalista. • Modelo de gestión de la calidad. El liderazgo en calidad se caracteriza por una comunicación fluida y pocos niveles jerárquicos. Los líderes tienen el reconocimiento de la organización. Apoyan en momentos difíciles y tienen capacidad de adaptar la organización hacia cambios del entorno externo. Se mueven con rapidez y arrastran tras de ellos al resto de personas. FUNCIONES BÁSICAS DEL LIDERAZGO


La función del liderazgo es definir la misión, la visión y los valores de la empresa; planificar la calidad a través de un plan estratégico, y organizar las actividades para cumplir los objetivos previstos. • Planificación: incluye los objetivos, políticas, procedimientos, normas y presupuestos. La planificación estratégica tiene en cuenta las amenazas y oportunidades externas y las fortalezas y debilidades internas. Se realiza a medio y largo plazo y en equilibrio con el entorno. Los objetivos serán a medio y largo plazo, y tanto los objetivos como las alternativas deben estar muy bien definidos y ser realistas. • Organización: incluye la división del trabajo dentro de la institución sanitaria. Los organigramas son la representación gráfica de un modelo organizativo. El organigrama tradicional define las interacciones jerárquicas y las responsabilidades de la empresa, pero no siempre refleja el funcionamiento de la misma. Los modelos de gestión orientados hacia la calidad total tienden a organizar el trabajo y su división por procesos asistenciales. El organigrama del modelo de gestión por procesos permite representar funciones y responsabilidades.

ERRNVPHGLFRVRUJ

64

GESTIÓN CLÍNICA

AUTOEVALUACI Ó N 1. Los criterios de calidad deben tener: a. Validez. b. Fiabilidad. c. Accesibilidad en la medida. d. Aceptables. e. Todas son ciertas. 2. La primera fase de implantación de un programa de calidad consiste en: a. Evaluar los problemas. b. Identificar los problemas. c. Implantar medidas correctoras. d. Realizar una auditoría. e. Comparar la calidad con la de años anteriores. 3. El ciclo de mejora continua de la calidad consta de: a. 3 fases. b. 5 fases. c. 8 fases. d. 2 fases. e. 1 fase. 4. La monitorización de problemas de calidad debe contemplar: a. La frecuencia de las mediciones. b. La temporalidad de las mediciones. c. La continuidad de las mediciones. d. Los mecanismos de medición. e. Todas las anteriores son ciertas. 5. La dimensión de la calidad forma parte de: a. La mejora continua. b. La gestión por procesos. c. Evaluación de la calidad. d. Características de los criterios de calidad. e. Todas las fases mencionadas.

Bibliografía Arcelay A, Lorenzo S, Bacigalupe M, Mira JJ, Ignacio E, Palacio F, et al. Adaptación de un modelo de calidad total a las instituciones sanitarias españolas. Calidad Asistencial. 2000;15:184-192. Cooper JB, Gaba DM, Liang B, Woods D, Blum LN. U. S. National Patient Safety Foundation. Agenda for research and development in patient safety. MedGenMed. 2011;2(3). Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Estándares internacionales para la acreditación de hospitales. Barcelona: Fundació Avedis Donabedian; 2001. Jove F, Cortés M. Guías integrales asistenciales: metodología para la estandarización de actividades basadas en la calidad y en los sistemas de clasificación de pacientes GRD. Madrid: Instituto Nacional de la Salud; 2001.

ERRNVPHGLFRVRUJ


65


López Montesinos MJ. Programas de gestão da qualidade asistencial: uma oportunidade de melhoria no procedimento de curativos. In: Malagutti W, Kakihara CT, editors. Curativos, estomias e dermatologia: uma abordagem multiprofissional. Sao Paulo: Martinari; 2009. p. 201-221. Pacheco Silva JC. Rediseño de la teoría científica del trabajo basado en las competencias del liderazgo: nueva perspectiva de estandarización. [Tesis doctoral.] Pamplona: Universidad de Navarra; 2010. Palmer RH. Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y prácticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989. Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria: conceptos-métodos-estrategias. 2.ª ed. Madrid: Masson; 1990. Saturno PJ. Máster Oficial de Gestión de Calidad de los Servicios de Salud. Unidad Docente de Medicina Preventiva. Murcia: Universidad de Murcia; 2012.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

5 Indicadores de buenas prácticas y de calidad M.ª José López Montesinos, Blanca Torres Manrique y Miguel Ángel García Alonso INTRODUCCIÓN En las organizaciones sanitarias, como se ha mencionado en capítulos anteriores, la evaluación de resultados adquiere una importancia relevante y se realiza mediante indicadores de calidad. Es necesario conocer a partir de dónde se construye un indicador de buenas prácticas, o de calidad, su importancia y los factores fundamentales de eva luación, causantes de los efectos adversos que ponen en peligro la seguridad del paciente. El impacto sobre la seguridad hace necesario analizar el origen, construcción, características y tipologías de un indicador de calidad de la atención sanitaria y cuidados de la salud en general. Igualmente las diferentes características y tipologías de enfermedades requieren indicadores específicos que aseguren una posterior aplicabilidad en cada grupo de pacientes. Es por ello que no podemos iniciar este capítulo sin conocer el concepto de indicador como instrumento de medición de calidad de un servicio o producto sanitario. Asimismo, es una realidad que toda asistencia en sí misma implica un riesgo para el paciente. La seguridad del paciente, componente clave de la calidad asistencial, ha adquirido gran relevancia en los últimos años, tanto para los pacientes y sus familias (que desean sentirse seguros y confiados en los cuidados sanitarios recibidos) como para los gestores y profesionales (que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente). La atención sanitaria es cada vez más compleja y utiliza tecnologías más sofisticadas; se realizan más prestaciones, la diversidad de los profesionales y la variabilidad de sus prácticas van en aumento, etc. Por todo ello, recibir atención sanitaria entraña cada vez más riesgos potenciales, a pesar de lo cual debemos reconocer que cada día millones de personas son tratadas con éxito y de forma segura.


ERRNVPHGLFRVRUJ

68

GESTIÓN CLÍNICA

INDICADORES DE CALIDAD DE SEGURIDAD DEL PACIENTE La evaluación de la calidad se ha convertido en algo indispensable cada vez que se produce el contacto o entrada de un paciente al entorno clínico. La calidad de la atención en salud se define como «el logro de los mayores beneficios posibles de la atención». Es posible evaluarla mediante indicadores de estructura, proceso y resultado. Por otra parte, la calidad de vida (CDV) relacionada con los resultados de la calidad asistencial está de finida por la Organización Mundial de Salud (OMS) como «la percepción del individuo con relación a su posición en la vida según el contexto cultural y los sistemas de valores en los que él vive y en cuanto a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones». Igualmente los efectos adversos de la hospitalización o de otros procesos asistenciales, en ocasiones, ponen en peligro la seguridad del paciente, provo cando a su vez una obligada aplicación de nuevos tratamientos y reingresos hospitalarios. Los efectos adversos incluyen mortalidad y morbilidad hospita laria, no siempre relacionada con el proceso que ocasionó la hospitalización. Un ejemplo podría ser la relación entre la insuficiencia cardíaca y su impacto sobre la calidad de vida en este tipo de pacientes, que ponen de manifiesto la importancia de la evaluación a través de indicadores de cali dad para la atención y cuidado de su salud, tanto en lo referente a aspectos objetivos de la enfermedad como en lo relacionado con las percepciones de la salud del paciente, ya que los aspectos subjetivos pueden ayudar a los profesionales de la salud a valorar y a tratar mejor esa insuficiencia cardíaca. La medición de la calidad en términos de satisfacción del cliente tiene el problema de la inexistencia de indicadores homogéneos que expongan el comportamiento de calidad de cada uno de los sectores que prestan servicio de salud a la población. La carencia, en ocasiones, de un lenguaje común respecto a la definición de los diferentes términos asociados a la calidad del servicio nos obliga a concretar qué debemos ofrecer, para poder elaborar indicadores de medición de calidad de la atención y cuidados de la salud. Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que refleja la can tidad de calidad que posee aquello que medimos. Por tanto, sirve no solo para evaluar la calidad de un servicio, sino también para realizar un control continuado de sus niveles de calidad, permitiéndonos efectuar un análisis comparativo (monitorizar) en diferentes tiempos, e incluso entre diferentes sectores de salud, sobre un mismo producto. Si volvemos al ejemplo de la elaboración de indicadores de calidad en el caso de una insuficiencia cardíaca, hay estudios que, tras la aplicación de indicadores de calidad, presentan como estrategias de mejora en estos pacientes la necesidad del desarrollo de unidades especializadas en insu ficiencia cardíaca, la participación de personal especializado de enfermería en el manejo y registro de los datos relevantes del proceso asistencial o la educación sanitaria sobre rehabilitación cardíaca, ejecución de ejercicios y

ERRNVPHGLFRVRUJ

5. Indicadores de buenas prácticas y de calidad

69

modificación del estilo del vida. Estas medidas mejoran la situación clínica del paciente y su calidad de vida. Los indicadores presentan los aspectos más relevantes sobre la base de la evidencia científica y las guías de práctica clínica, y no todos tienen un mismo nivel de exigencia. Encontramos indicadores: • Básicos, de obligado cumplimiento. • Óptimos, o recomendables, aunque no de utilización obligada. Estos indicadores, adecuadamente aplicados, facilitan la identificación de problemas y de las áreas de mejora, y nos permiten llevar a cabo estudios de investigación de la calidad existente y evaluar los resultados obtenidos, en función de lo que tenemos y deberíamos tener.


CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD Como se ha comentado en el capítulo 4, un buen indicador debe ser válido, fiable y de utilidad. La validez de un indicador mide la calidad de lo que deseamos evaluar, monitorizando e identificando situaciones de oportunidades de mejora. Validez facial: justifica la importancia y necesidad de ese indicador, identifica dónde existe descenso de la calidad y especifica los casos en los que se encuentra el problema u oportunidad de mejora. La fiabilidad de un indicador determina la posibilidad de reproducir los resultados para los mismos casos y situaciones, aunque el indicador esté siendo utilizado por diferentes observadores. Si no tenemos fiabilidad en un indicador, no es posible su validez. La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) presenta, en 7 puntos concretos, las características de un indicador clínico para un control de calidad, como propuesta de fiabilidad y validez: • • • • • •

Tener adecuadamente definidos los términos de medición. Especificar el tipo de indicador. Presentar su justificación. Exponer el tipo de población receptora. Presentar las fuentes de datos que lo documentan. Expresar la relación existente con el paciente, y los factores ajenos al paciente. • Se identifican las bases de datos para poder comprobar su validez documental. Otros atributos que deben tener los indicadores son los siguientes: • Definición de términos: deben presentar claramente y sin posibilidad de dudas o hipótesis lo que expone en todo su contenido. Cualquier posibilidad de duda o ambigüedad puede dar lugar a carencia de fiabilidad en su medición.

ERRNVPHGLFRVRUJ

70

GESTIÓN CLÍNICA

• Justificación: el indicador se debe fundamentar en lo que vamos a medir, su relevancia para la oportunidad de mejora o la resolución del problema. • Debe presentarse específicamente a qué tipo de población se dirige, y las características de esta población. • Debe estar documentado y presentar los elementos relacionados con el paciente, así como los ajenos a este. • Utilidad: se encuentra en aquellos indicadores que presentan su utilidad tanto en la institución o centro de aplicación como en el sistema en el que se encuentran inmersos, siendo apropiados, coherentes e idóneos en tiempo y espacio, y que presentan resultados de su medición con posibles oportunidades de mejora de calidad. Un indicador válido, fiable y útil nos asegura su solidez científica al estar documentados y contrastados los beneficios de su aplicación, su importancia (por su relevancia e impacto al utilizarse en una medición) y su posibilidad de aplicabilidad e implementación.

TIPOS DE INDICADORES DE CALIDAD • Indicadores de estructura, o indicadores de medición de procesos organizativos. • Indicadores de proceso. Junto con los indicadores de estructura miden contenidos. Indican los problemas de proceso sobre los que hay que hacer incidencia como oportunidad de mejora. • Indicadores de resultados, o medidores de los resultados obtenidos tras la implantación de un proceso o producto. Nos presentan el efecto adverso, como las complicaciones de un proceso de enfermedad, e incluso la muerte. • Indicadores centinela, utilizados en los servicios de salud, o aquellos en los que la presencia de un solo caso o situación puede constituir un problema. Los indicadores «centinela» nos llevan a la necesidad de identificar las causas que producen esa situación, como raíz del problema. Pueden ser incidentes de gravedad, aunque de poca frecuencia, pero con alto riesgo de seguridad para el paciente. Como ejemplos tendríamos el suicidio hospitalario o los errores médicos y de enfermería. • Indicadores de alerta o triggers: indicadores que nos ponen sobre aviso de un problema de seguridad del paciente, o de la presencia de un evento adverso, mediante síntomas o signos evidentes. INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS

El origen de la construcción de los indicadores de calidad asistencial, parte de los indicadores de buenas prácticas, que son los que presentan las

ERRNVPHGLFRVRUJ

71


recomendaciones que se deben considerar en las organizaciones sanitarias, agrupándolas por actuaciones y situaciones. En el informe del National Quality Forum (2007) celebrado en EE. UU. sobre mejores prácticas de seguridad en salud, se muestran las recomen daciones para la gestión y mejora de la seguridad del paciente, así como la necesidad de medir y evaluar la cultura existente sobre seguridad del paciente entre la población, los gestores y los profesionales de la salud. A partir de este documento se han elaborado estudios, como el realizado por la Universidad de Murcia (España), en el que sus autores reconvierten en indicadores de calidad las 30 buenas prácticas recomendadas por el National Quality Forum (2007). Indicadores que miden seis dimensiones de calidad (seguridad, efectividad, servicio centrado en el paciente, opor tunidad, eficiencia y equidad), y presentan tres grupos de causa de riesgo y efectos adversos para el paciente: la estructura de la organización, el proceso de la asistencia sanitaria y las condiciones humanas (cuadro 5-1).

CUADRO 5-1

CONJUNTO DE BUENAS PRÁCTICAS PA R A L A S E G U R I D A D D E L PA C I E N T E (2003) Grupo 1. Cultura de seguridad 1. Cultura de seguridad.


Grupo 2. Adecuación de la capacidad del servicio a las necesidades del paciente 2. Información al paciente sobre riesgos comparados. 3. Existencia de normas razonadas para la dotación de personal de enfermería. 4. Personal médico de UCI con formación específica. 5. Participación del farmacéutico en los procesos de preinscripción, dispensación y administración de fármacos.

Grupo 3. Adecuada transferencia de información y una clara comunicación 6. Asegurar la comprensión de órdenes emitidas verbalmente. 7. Uso normado de abreviaturas y anotación de dosis. 8. Preparación de resúmenes e informes con datos y documentos, no de memoria. 9. Transmisión clara y a tiempo de cambios en la atención del paciente. (Continúa)

ERRNVPHGLFRVRUJ

72

GESTIÓN CLÍNICA

CUADRO 5-1 (cont.) 10. Asegurar la comprensión del consentimiento informado. 11. Asegurar el conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales. 12. Implementación de prescripciones computarizadas. 13. Implementación de protocolo para prevenir etiquetado erróneo de Rx. 14. Implementación de protocolos para prevenir cirugía en sitio y paciente equivocado.

Grupo 4. Mejora de la seguridad en situaciones específicas 15. Evaluación de riesgo de infarto en pacientes quirúrgicos y prescribir b-bloqueantes a los pacientes con alto riesgo. 16. Evaluación y prevención de úlceras de decúbito. 17. Evaluación y prevención de trombosis venosas profundas. 18. Gestión especifica de la anticoagulación. 19. Evaluación y prevención del riesgo por aspiración. 20. Prevención de infecciones asociadas al uso de catéteres venosos centrales. 21. Prevención de infección en herida quirúrgica. 22. Utilización de protocolos para prevenir daños renales por contraste. 23. Evaluación del riesgo de malnutrición y prevención de su aparición. 24. Evaluación y prevención de complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia. 25. Lavado/descontaminación de manos antes y después de contacto directo con pacientes y objetos en torno al mismo. 26. Vacunación del personal sanitario contra la gripe.

Grupo 5. Mejora de la seguridad en el uso de medicamentos 27. Zona de preparación de medicación 5S. 28. Métodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos. 29. Identificación específica de medicación de «alta alerta» (quimioterapia, anticoagulantes, electrólitos, concentrados, insulina). 30. Dispensación de medicamentos en dosis unitarias. Fuente: Saturno et al. Construcción y validación de indicadores de Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente (MSC). Murcia: Universidad de Murcia y MSC; 2008. Disponible en: http://www.msc.eshttp://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/ construccionValidacionIndicadoresSeguridadPaciente.pdf.

Asimismo, se han observado evidencias de situaciones adversas y fac tores de riesgo asociados a la seguridad de los pacientes en los hospitales desde una visión más amplia sobre el concepto de calidad asistencial. Se entiende que en ella está presente la responsabilidad de los servicios de salud, en lo que a seguridad del paciente se refiere, y se percibe no solo

ERRNVPHGLFRVRUJ


73

como un factor aislado dependiente del modo de prestar un servicio de salud, sino también del resultado y repercusión de ese servicio. La aplicación de correctos y oportunos indicadores de buenas prácticas permite identificar áreas de mejora ante problemas, así como propuestas de diseño de nuevas estrategias de calidad. Un ejemplo de ello lo encontramos en el nivel de cumplimiento de los indicadores de calidad recogidos en un estudio multicéntrico sobre 81.142 hospitalizaciones en 223 hospitales de EE. UU., que evaluó cuatro indicadores de calidad asistencial recomendados por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Se dieron diferentes grados de cumplimiento entre los centros analizados en cuanto a la estancia media y la mortalidad intrahospitalaria, con significa tivas diferencias de unos hospitales a otros. El informe sobre calidad de la atención en la seguridad del paciente (Estrategias de seguridad del paciente: cultura y sensibilización), elaborado por la OMS (2002), presenta medidas y estrategias para reducir elementos ad versos evitables para el paciente, considerando el medio hospitalario el más peligroso y vulnerable a estos agentes de riesgo. Estos elementos adversos y evitables se derivan, en su mayoría, de la incorrecta actuación humana. Es importante la cultura de los profesionales de la salud sobre seguridad del paciente para detectar estos problemas y notificarlos por las vías adecua das en las instituciones, ya que no siempre existe el sistema de notificación de incidentes, útil y necesaria para detectar problemas y no repetir errores.


PROPUESTAS Y APLICACIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD EN ESPAÑA Tras la presentación del documento Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español, cada servicio regional o autonómico de salud ha ido elaborando su propio sistema de información y existen numerosas experiencias locales y regio nales de la utilización de indicadores de calidad. Los contratos de gestión con los centros sanitarios son los que nos pro porcionan los datos más relevantes de las acciones de los servicios de salud. A su vez, la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) propuso un conjunto básico de indicadores de calidad en los hospitales, que permitiera monitorizar la calidad y realizar tareas de benchmarking entre los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. En el documento de la SECA, el trabajo se llevó a cabo con la participación de expertos y contando con la colaboración de varias sociedades científicas. El resultado de este trabajo fue la propuesta de indicadores que han ido desarrollándose en las diferentes áreas de salud, relacionados con cada una de las patologías en todas y cada una de las regiones españolas, y cuyos objetivos se centran, tal y como expone el documento, en:

ERRNVPHGLFRVRUJ

74

GESTIÓN CLÍNICA

• Identificar los indicadores de calidad asistencial más utilizados, a partir de la revisión de los contratos de gestión de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) y de las principales propuestas en el entorno nacional e internacional. • Seleccionar mediante técnicas de consenso (cualitativas) y priorización los indicadores más adecuados al contexto actual de los hospitales del SNS. • Definir cada uno de los indicadores seleccionados especificando sus distintos componentes (código y nombre, fórmula, exclusiones, aclaraciones, etc.) para facilitar la homogeneidad en su uso por el SNS. El proyecto se desarrolló, a su vez, en varias fases: • Identificación de indicadores de calidad asistencial. • Selección y priorización de indicadores mediante métodos de consenso. • Elaboración de las definiciones y especificaciones técnicas de los indicadores seleccionados. Asimismo, se procedió a la revisión de las propuestas de indicadores existentes, tanto a nivel nacional como internacional, y a la de otros docu mentos procedentes de instituciones y sociedades científicas. Tal y como queda reflejado en el documento editado por la Sociedad Es pañola de Calidad Asistencial, en el año 2011, titulado Indicadores de calidad para hospitales del Sistema Nacional de Salud, la citada sociedad elaboró la «Propuesta de indicadores» tras una revisión de propuestas nacionales e internacionales procedentes de: • Indicadores de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). • Indicadores de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). • El proyecto Performance Assessment Framework for Hospitals (PATH) de la OMS. • International Quality Indicator Project (IQIP). • Indicadores de salud de la Comisión Europea ECHI-2. • National Health Service Performance Indicators del Ministerio de Sanidad del Reino Unido. • Indicadores clave e indicadores a partir del CMBD del Ministerio de Sanidad y Consumo. • Planes de Salud de las comunidades autónomas actualizados a fecha de octubre de 2010 (Andalucía, Castilla-La Mancha, Cataluña, País Vasco, Extremadura, Región de Murcia y otras). En dicha «Propuesta de indicadores» se utilizó como punto de partida la revisión de propuestas anteriores realizadas por otros organismos o instituciones y, entendiendo que no existe un concepto general de marco conceptual para clasificar indicadores, se consideró que estas propues tas fuesen útiles para todas las regiones en las que se fuesen a aplicar,

ERRNVPHGLFRVRUJ


75

obteniéndose la mayor parte de los datos del documento Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). En la última fase del proyecto, los grupos de trabajo definieron las especi ficaciones técnicas de cada indicador, asesorados por otras organizaciones y sociedades científicas, llegándose a la propuesta definitiva del documento. La propuesta definitiva cuenta con un total de 51 indicadores y en el cuadro 5-2 se pueden observar las especificaciones técnicas que presenta el documento elaborado por la SECA.

CUADRO 5-2

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LOS INDICADORES (SECA) Código del indicador Código asignado al indicador y que permite identificarlo claramente, así como diferenciarlo de otros indicadores similares.

Nombre del indicador Breve título descriptivo del mismo.

Fórmula Expresión matemática.

Exclusiones Casos o circunstancias que justifican el no cumplimiento del indicador.


Aclaraciones Descripción inequívoca de cualquier término que aparezca en el in dicador o en sus excepciones, que pueda estar sujeto a interpretaciones.

Tipo de indicador Estructura, proceso o resultado.

Justificación Utilidad del indicador como medida de calidad.

Bibliografía Identificación de las fuentes bibliográficas relevantes en relación con el uso indicador, incluidas aquellas relacionadas con el nivel de evidencia científica del mismo. Fuente: Para P, Calle JE, Ramón T, Peiró S, Meneu de Gillerna R. Indicadores de calidad para hospitales del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Sociedad Española de Calidad Asistencial; 2 011.

ERRNVPHGLFRVRUJ

76

GESTIÓN CLÍNICA

La finalidad de esta propuesta de indicadores se presenta en el do cumento, donde se expresa textualmente que «estriba en intentar dotar al sistema sanitario de un conjunto de indicadores potencialmente utiliza bles por todos los agentes implicados, disponiendo así de referencias comunes que faciliten converger agregadamente hacia las mejores prác ticas». Y añade que «su valor diferencial estriba en pretender ofrecer un agregado homogéneo que permita un mínimo común de comparabilidad, sin restringir la continuidad en el despliegue de otras baterías de indi cadores más específicos».

CONSIDERACIONES FINALES SOBRE INDICADORES DE CALIDAD Los indicadores de calidad proporcionan: eficacia, eficiencia y efectividad. Eficacia, o beneficio ante las condiciones idóneas, con una correcta actuación en las actividades para la cobertura de necesidades del paciente, en cada situación y nivel de salud, orientado todo hacia el alcance de los objetivos formulados en cada una de las estrategias de cuidados. Eficiencia, o adecuada y correcta utilización de los recursos utilizados para alcanzar los objetivos propuestos, en lo que a relación entre resultado obtenido y recurso utilizado se refiere. Efectividad, o producto positivo obtenido tras la aplicación de una acción, a partir del cumplimiento de criterios, fundamentado en los indicadores de calidad elaborados previamente. Los elementos para la construcción de los indicadores de calidad se recogen en el cuadro 5-3. Podemos afirmar que las medidas preventivas que se pueden adoptar hacia el paciente para prevenir el riesgo potencial que se deriva de la asistencia sanitaria no nos aseguran la ausencia de errores. De igual modo, las evidencias sobre las situaciones adversas y factores de riesgo asociados que atentan contra la seguridad del paciente en el ámbito hos pitalario han ampliado el concepto de calidad asistencial, entendiéndose no solo como el servicio que hay que prestar y el modo de prestarlo, sino también como la necesidad de emprender acciones que aborden carencias en el actual sistema sanitario, responsabilizando más a las deficiencias y diseño de la organización del sistema sanitario que a los propios profesionales.

ERRNVPHGLFRVRUJ


CUADRO 5-3

ELEMENTOS QUE DEBEN C O N S I D E R A R S E PA R A L A CONSTRUCCIÓN DE UN INDICADOR De formulación • Personas a las que ocurre un acontecimiento/personas de un universo definido. • Acción realizada/acción que se debe realizar. • Sucesos obtenidos/sucesos previstos.

Metodológicos • Recogida de datos con metodología adecuada. • Definición de «normalidad»: estándar previsto. • Calidad real: resultado obtenido.


AUTOEVALUACI Ó N 1. La exactitud de un indicador se mide: a. Con la frecuencia en que la misma respuesta aparece en las mismas mediciones. b. Manteniendo siempre el mismo equipo de evaluación. c. Con la fiabilidad. d. Con la validez facial. e. Con ningún aspecto de los anteriores. 2. Los indicadores de medición de procesos organizativos son: a. Indicadores de resultado. b. Indicadores de proceso. c. Indicadores de estructura. d. Indicadores centinela. e. Indicadores ocasionales. 3. El National Quality Forum (2007) recomienda: a. 30 buenas prácticas clínicas. b. Adecuar todas las prácticas clínicas a criterios de calidad. c. Reducir a tres escalas la evaluación de las buenas prácticas. d. Someter las prácticas clínicas a un proceso de evaluación continua. e. Evaluar 40 prácticas clínicas. 4. La calidad se mide: a. Con técnicas cualitativas de acuerdo a la opinión de expertos. b. Con indicadores.

ERRNVPHGLFRVRUJ

77

78

GESTIÓN CLÍNICA

c. Con encuestas de satisfacción. d. Con resultados a largo plazo. e. Comparando datos de distintos centros. 5. Los indicadores que avisan sobre la seguridad de los pacientes son: a. Centinela. b. Indicadores de proceso. c. Triggers. d. Estructurales. e. Todos.

Bibliografía Akosah KO, Schaper AM, Haus LM, Mathiason MA, Barnhart SI, McHugh VL. Improving outcomes in heart failure in the community: long-term survival benefit of a diseasemanagement program. Chest. 2005;127:2042-2048. Amaral dos Santos JJ, Erwin Andreola Plewka J, Slud Brofman PR. Calidad de vida e in dicadores clínicos en la insuficiencia cardíaca: análisis multivariado. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):156-163. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Urgent need to reorganize heart failure management: from paradoxes to heart failure clinics. Acta Cardiol. 2005;60:179-184. Fernández Jaimes ME, Amarilis Zárate Grajales R, Ochoa Cervantes JM, Ramírez Antonio MT. La evaluación de la calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión del Cuidado de Enfermería. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2010;18(3):65-70. Fonarrow GC, Nancy CW, Heywood JT. ADHERE Scientific advisory committee, Study group, and Investigators. Adherence to heart failure quality-of-care indicators in US hospitals: analysis of the ADHERE Registry. Arch Intern Med. 2005;165:1469-1477. Gustafsson F, Arnold JM. Heart failure clinics and outpatient management: a review of the evidence and call for quality assurance. Eur Heart J. 2004;25:1596-1604. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Estándares internacionales para la acreditación de hospitales. Barcelona: Fundació Avedis Donabedian; 2001. López Montesinos MJ. Consecuencias psicosociales del trabajo en personal de enfermería como indicadores subjetivos de rendimiento desde el enfoque de la gestión de los recursos humanos. [Tesis doctoral.] Facultad de Enfermería. Universidad de Murcia; 2009. Luthi JC, Flanders WD, Pitts SR, Burnand B, McClellan WM. Outcomes and the quality of care for patients hospitalized with heart failure. Int J Qual Health Care. 2004;16:201-210. Saturno PJ. Máster Oficial de Gestión de Calidad de los Servicios de Salud. Unidad Docente de Medicina Preventiva. Murcia: Universidad de Murcia; 2012. Saturno PJ, Da Silva Gama ZA, De Oliveira-Sousa SL, Fonseca YA, De Souza-Oliveira AC, Grupo Proyecto ISEP (Universidad de Murcia). Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en los hospitales del SNS español. Rev Med Clin Monogr. 2008;131(Supl. 3):18-25. Saturno PJ, Castillo C, López Montesinos MJ, Ramón T, Carrillo A, Iranzo MD. Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas para la Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.msc.es/organiza cion/sns/planCalidadSNS/docs/construccionValidacionIndicadoresSeguridadPaciente. pdf. [Consultado el 10 de marzo de 2012.] Sociedad Española de Calidad Asistencial. Indicadores de calidad para hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Madrid: SECA; 2012.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

6 Seguridad de los pacientes Herramientas para la gestión de calidad Blanca Torres Manrique, M.ª José López Montesinos y Miguel Ángel García Alonso La mejor recompensa por un trabajo bien hecho es haberlo hecho. Voltaire

INTRODUCCIÓN La seguridad de los pacientes forma parte de la naturaleza de las organizaciones sanitarias. Debe quedar garantizada a partir de la misión, visión y valores institucionales y de las buenas prácticas clínicas. Estas buenas prácticas implican realizar técnicas y procedimientos con la mejor evidencia científica disponible, orientar la calidad asistencial hacia pacientes/clientes y mantener la satisfacción profesional de las personas que forman parte de la organización. La seguridad de pacientes y las buenas prácticas deben impregnar todos los aspectos de la organización y sus políticas, por ejemplo a través de la formación continuada, la actualización de conocimientos, la revisión de métodos de trabajo y la dinamización de los equipos de trabajo. Una dirección participativa facilita la seguridad de los pacientes y de los profesionales. Es necesaria en las organizaciones sanitarias y se obtiene a partir de políticas de asignación de puestos de trabajo ajustados a perfiles profesionales que, a su vez, estén vinculados a formación de personas. A través de la participación se puede facilitar la dinamización de personas y equipos, ya que resulta ser un punto de interés para consolidar una filosofía de buenas prácticas. Los capítulos 6 y 7 presentan distintas herramientas para la gestión que contribuyen a fomentar en las organizaciones una cultura participativa dirigida hacia la seguridad de los pacientes.


ERRNVPHGLFRVRUJ

80

GESTIÓN CLÍNICA

SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Conceptos clave • La calidad asistencial constituye el principio fundamental de los servicios sanitarios. • La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención al paciente, incluso una condición (sin seguridad no puede existir calidad). GENERALIDADES SOBRE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Para J. Aranaz, la seguridad del paciente se puede definir como «la ausencia, prevención o minimización del daño producido por el proceso de la atención sanitaria». Una práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos: • Identificar qué procedimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos son los más eficaces. • Garantizar que se apliquen a quien los necesita. • Que se realicen correctamente y sin errores. De igual manera que la salud no es solo la ausencia de enfermedad, también podemos afirmar que la seguridad del paciente no es solamente la ausencia de riesgos relacionados con la atención recibida. La seguridad del paciente es un principio fundamental en el cuidado del individuo y un elemento crítico en los procesos de gestión de calidad. Las proporciones alcanzadas de actos inseguros han llevado a establecer políticas en relación con la prevención, medición y evaluación de los errores en la práctica de la salud. A semejanza del «continuo salud-enfermedad», existe un «continuo riesgoseguridad» que exige una atención y actuaciones permanentes a varios niveles, para inclinar la balanza hacia el lado de la seguridad: • Nivel institucional: implica que los escenarios en que se desarrolla la atención a la salud (hospitales, centros de salud, residencias para personas mayores y discapacitadas, etc.) deben estar diseñados y organizados para reducir los riesgos para los pacientes atendidos, para aquellos que prestan en ellos sus servicios y para los visitantes. • Nivel profesional: incluye un rango amplio de actividades y procedimientos conducentes a evitar y proteger a los pacientes de los efectos adversos relacionados con la atención a la salud. Supone un diseño cuidadoso y una mejora continua de los procesos de atención a la salud dirigidos a reducir la probabilidad de que ocurran errores de medicación, infecciones nosocomiales u otro tipo de lesiones, y a aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren.

ERRNVPHGLFRVRUJ

6. Seguridad de los pacientes

81

• Nivel sociopolítico: debe destacarse que se trata de una cuestión que está en la agenda de múltiples organizaciones, instituciones y asociaciones internacionales, supranacionales, nacionales, profesionales, etc.


Los programas mundiales de seguridad del paciente se iniciaron con la creación de la Alianza en respuesta a la resolución WHA55.18, adoptada por la 55.ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2002, que exhortaba a los Estados miembros a que prestaran la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente y a que establecieran y consolidaran sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención sanitaria. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en octubre de 2004 con el propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo. La Alianza es un medio que propicia la colaboración internacional y la acción de los Estados miembro, la Secretaría de la OMS, expertos, usuarios y grupos de profesionales y de la industria. La Alianza ha puesto en marcha una serie de programas como actuaciones prioritarias: • Reto global para la seguridad del paciente: orientado a identificar acciones prioritarias para evitar riesgos importantes y abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una campaña denominada «Atención limpia es atención más segura» y «La cirugía segura salva vidas». Estas acciones se desarrollan cada 2 años: • En los años 2005-2006, el tema fue las infecciones nosocomiales. Bajo el lema «Atención limpia es atención más segura», se proponía la higiene de manos como el método más barato, más sencillo y más efectivo para prevenir las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios. • En los años 2007-2008, el tema elegido fue la cirugía, bajo el lema «La cirugía segura salva vidas». Su objetivo era disminuir la morbimortalidad causada por las intervenciones quirúrgicas a través de la estrategia de la lista de verificación o checklist. Es una herramienta para los profesionales sanitarios interesados en mejorar la seguridad de sus intervenciones y así reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables. Pretende reforzar las prácticas de seguridad establecidas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas. • Pacientes para la seguridad del paciente: fomenta la participación de los usuarios y pacientes mediante el establecimiento de asociaciones. Además, forma una red internacional de pacientes, usuarios, cuidadores y organizaciones de consumidores, para respaldar la

ERRNVPHGLFRVRUJ

82

•

•

• •

• • •

GESTIÓN CLÍNICA

participación de los pacientes en los programas dirigidos a mejorar su seguridad, en los países y en el marco del programa internacional de la Alianza. Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP): su objetivo es definir, armonizar y agrupar los conceptos en una clasificación internacionalmente acordada. Esto ayudará analizar factores relevantes para la seguridad del paciente de un modo que permita el aprendizaje y el mejoramiento del sistema. La clasificación deberá ser adaptable, pero compatible con todo el espectro de la atención sanitaria, así como con las diferentes culturas e idiomas. Sistema de notificación y de aprendizaje para aumentar la seguridad aprendiendo de los fallos de los sistemas sanitarios. Los errores en la atención sanitaria con frecuencia tienen causas comunes que se pueden generalizar y corregir. Investigación: promueve líneas prioritarias de investigación internacional sobre seguridad del paciente para conseguir una atención más segura en los países miembros. Soluciones para la seguridad de los pacientes para identificar y divulgar las mejores prácticas: en 2005, la OMS designó a la Joint Commission y Joint Commission International como el Centro Colaborador de la OMS para soluciones en seguridad del paciente promoviendo y permitiendo la prestación de una atención segura y de alta calidad. Seguridad en acción. Tecnología y educación para la seguridad del paciente. Seguridad del paciente y cuidados de los pacientes críticos.

SOLUCIONES PROPUESTAS PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Se trata de sencillas medidas preventivas de errores y que contribuyen a un mejor resultado. La falta de aplicación de medidas preventivas ha sido estudiada durante 30 años como fuente de errores. Estas medidas son: MEDICAMENTOS DE ASPECTO O NOMBRE PARECIDOS

La existencia de nombres confusos de medicamentos es una de las causas más comunes de error de medicación y es una preocupación en todo el mundo. Con miles de medicamentos actualmente en el mercado, el posible error por causa de nombres confusos de los medicamentos es importante. Esto incluye denominaciones comunes y marcas registradas o nombres comerciales. Muchos medicamentos tienen aspecto o nombre parecidos. Además, contribuyen a esta confusión la caligrafía ilegible, el conocimiento incompleto de los nombres de los medicamentos, los productos nuevos en el mercado, los envases o etiquetas similares, el uso clínico similar, las concentraciones similares, las formas de dosificación, la frecuencia de administración, la falta de reconocimiento por parte de fabricantes y

ERRNVPHGLFRVRUJ


83


organismos de reglamentación del potencial de error y la falta de realización de rigurosas evaluaciones de riesgo. Las estrategias de prevención de errores de medicamentos deberían incluir: • Revisar anualmente este tipo de medicamentos en la institución sanitaria. • Implementar protocolos clínicos que incluyan: • Minimizar el uso de órdenes orales y telefónicas. • Insistir en la necesidad de leer atentamente la etiqueta cada vez que se tiene acceso a un medicamento, y otra vez antes de su administración. • Revisar la necesidad de verificar el propósito del medicamento en la receta u orden, y, antes de administrarlo, verificar que haya un diagnóstico activo que coincida con el propósito o la indicación. • Incluir tanto la designación común como la marca del medicamento en las órdenes y etiquetas de los medicamentos. • Elaborar estrategias para evitar la confusión o interpretación incorrecta causada por recetas u órdenes de medicamentos ilegibles, incluyendo las que: • Requieren la impresión de los nombres y las dosis del medicamento. • Hacer hincapié en las diferencias en el nombre del medicamento utilizando métodos tales como la mezcla de mayúsculas y minúsculas. • Almacenar medicamentos problemáticos en sitios separados o en orden no alfabético. • Utilizar técnicas tales como negrita y colores diferentes para reducir la confusión asociada con el uso de nombres, cubos de almacenamiento y estantes, pantallas de ordenador, dispositivos de dispensación automática y registros de administración de medicamentos. • Elaborar estrategias para involucrar a pacientes y cuidadores en la reducción de riesgos a través de: • Entregar a pacientes y cuidadores información escrita sobre los medicamentos, incluidas las indicaciones, la denominación común y la marca, y los posibles efectos secundarios. • Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con trastornos de visión, diferencia de idiomas y conocimientos limitados de la atención sanitaria. • Prever la revisión de los medicamentos dispensados por parte del farmacéutico, junto al paciente, para confirmar las indicaciones y la apariencia esperada. • Garantizar el cumplimiento de todos los pasos del proceso de administración de medicamentos por parte de personas calificadas y competentes.

ERRNVPHGLFRVRUJ

84

GESTIÓN CLÍNICA

• Aconsejar, instruir y sensibilizar a los pacientes, las familias y los cuidadores sobre los problemas relacionados con los medicamentos de aspecto o nombre parecidos y cómo evitarlos. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

En toda atención sanitaria, la identificación incorrecta de los pacientes tiene como resultado errores de medicación, errores de transfusión, errores de prueba o procedimientos en la persona incorrecta. Las estrategias relacionadas con la identificación de pacientes incluyen: • Hacer hincapié en la responsabilidad principal de los profesionales sanitarios de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes correctos con la atención correcta antes de administrar la atención. • Fomentar el uso de al menos dos identificadores (p. ej., nombre y fecha de nacimiento) para verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisión o de la transferencia a otro hospital o entorno de atención, previamente a la administración de la atención. • Estandarizar la identificación del paciente entre los distintos establecimientos dentro de un sistema de atención sanitaria. • Proporcionar protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificación y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre. • Fomentar la participación de los pacientes en todas las etapas del proceso y realizar el etiquetado de las muestras (p. ej., de sangre) en presencia del paciente. • Proporcionar protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos analíticos (los resultados del laboratorio). • Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta identificación de los pacientes, de una manera positiva que también respete su interés por la privacidad. • Incorporar tecnologías para mejorar la identificación del paciente (p. ej., los códigos de barras). COMUNICACIÓN DURANTE EL TRASPASO DE PACIENTES

La comunicación en el momento del traspaso está relacionada con el proceso de pasar la información específica de un paciente desde un servicio de atención sanitaria a otro y desde la responsabilidad de un equipo de profesionales al siguiente, o entre los profesionales y su familia a efectos de asegurar la continuidad y la seguridad de la atención del paciente. Adquiere especial importancia, en este proceso de cambio, el alta hospitalaria.

ERRNVPHGLFRVRUJ


85

Las estrategias relacionadas con la comunicación serían: • El uso de la técnica SBAR (siglas en inglés de «situación, antecedentes, evaluación y recomendación») para proporcionar un marco estándar para la comunicación en el momento de traspasos de atención de pacientes. • Asignar el tiempo suficiente para comunicar la información importante a los pacientes y para que los profesionales sanitarios formulen y respondan preguntas sin interrupciones. • Dar información referente al estado del paciente, sus medicamentos, sus planes de tratamiento, sus directivas anticipadas y cualquier cambio relevante en su estado. No limitar el intercambio de información. • En el alta hospitalaria, el paciente debería obtener la información clave referente a los diagnósticos al alta, los planes de tratamiento, los medicamentos y los resultados de las pruebas. • Incorporar en los planes de estudios de Ciencias de la Salud y en los programas de desarrollo profesional formación sobre la capacitación sobre comunicación en el momento del traspaso. • Fomentar la comunicación entre organizaciones que estén prestando atención al mismo paciente de forma paralela. REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO EN EL LUGAR DEL CUERPO CORRECTO


Los procedimientos quirúrgicos realizados en el lado, el órgano, el lugar, el implante y la persona equivocados se pueden prevenir a partir de las siguientes estrategias: • Realizar la verificación, en la etapa previa al procedimiento, del paciente, el procedimiento y el sitio deseados y, si correspondiera, de cualquier implante o prótesis. • Exigir a la persona que realice el procedimiento que marque inequívocamente el sitio de la operación, con participación del paciente, a fin de identificar correctamente el lugar donde se desea hacer la incisión o la inserción. • Realizar sesiones previas al comienzo del procedimiento, en las que se reúnan todo los componentes del equipo quirúrgico. • Realizar y cumplir protocolos sobre el posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones, el procedimiento, el lugar y, según corresponda, cualquier implante o prótesis. CONTROL DE LAS SOLUCIONES CONCENTRADAS DE ELECTRÓLITOS

Las soluciones concentradas de electrólitos pueden ser una fuente de errores importante. Es necesario controlar el circuito que se detalla en la figura 6-1.

ERRNVPHGLFRVRUJ

86

GESTIÓN CLÍNICA

FIGURA 6-1 Circuito de soluciones electrolíticas.

Recientemente se ha identificado el cloruro de potasio concentrado como un medicamento de alto riesgo, y de uso habitual por parte de organizaciones de diversos países como Australia, Canadá, Reino Unido e Irlanda. Las organizaciones sanitarias deben disponer de sistemas y procesos en los que: • La promoción de prácticas seguras con soluciones concentradas de electrólitos sea una prioridad. Se logre la eliminación de las soluciones concentradas de electrólitos almacenándose únicamente en áreas especializadas de preparación farmacéutica o bajo llave. La preparación de estas soluciones se realizará únicamente por una persona capacitada y cualificada. • Establecer una lista de verificación de las soluciones que debe incluir la concentración, velocidades de la bomba de infusión y las conexiones adecuadas de la vía. Es recomendable colocar una etiqueta que avise de alto riesgo antes de la administración. • Utilizar siempre que sea posible una bomba de infusión para administrarlas. • Las soluciones las administrarán profesionales sanitarios certificados para la capacitación y administración, con renovación anual de dichas certificaciones. PRECISIÓN DE LA MEDICACIÓN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES

Vinculada a la estrategia anterior, se plantea la prevención de errores en alguno de los pasos del circuito prescripción-administración de medicamentos. Las estrategias recomendadas para evitar errores son las siguientes: • La lista de medicamentos que consume el paciente debe mostrarse sistemáticamente en un mismo lugar, bien visible, para que los médicos que emiten órdenes de medicamentos puedan acceder a ella fácilmente. • En el domicilio es recomendable ordenar medicamentos antes del tratamiento en una clínica o unidad de emergencia, o en el momento de la admisión para internación.

ERRNVPHGLFRVRUJ


87

• Asegurarse de que, en el momento del alta, la lista de medicamentos del paciente esté actualizada para que incluya todos los que deberá tomar, incluidas las prescripciones posteriores al alta. • La lista debe comunicarse a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia sanitaria, y también deberá ser entregada al paciente como parte de las instrucciones al alta. • Asignación clara de roles y responsabilidades para todas las personas implicadas: profesionales de atención primaria del paciente, otros médicos, enfermeros, farmacéuticos y demás profesionales sanitarios. ERRORES EN LAS VÍAS INVASIVAS


El diseño de catéteres, drenajes y accesorios para utilizar vías de administración y drenaje puede permitir conectar inadvertidamente las jeringas y tubos equivocados, y luego administrar medicamentos o líquidos a través de una vía no deseada (y, por lo tanto, incorrecta). Una solución a este posible problema puede ser la introducción, en el diseño de catéteres y accesorios, de adaptaciones que eviten las conexiones incorrectas y permitan al usuario tomar la medida adecuada. Los tipos de dispositivos más comunes involucrados en los casos denunciados ante la Comisión Conjunta de la Joint Commission son catéteres venosos centrales, catéteres i.v. periféricos, sondas de alimentación nasogástrica, sondas de alimentación intestinal percutánea, catéteres de diálisis peritoneal, tubos de insuflación de manguitos de traqueotomía y tubos de insuflación automática de manguitos de presión arterial. Medidas preventivas de errores relacionadas con dispositivos pueden ser: • Explicar al personal no clínico, pacientes y familiares que no deben conectar ni desconectar dispositivos sin ayuda del personal sanitario (enfermería). • Etiquetar catéteres de alto riesgo (p. ej., arteriales, epidurales, intratecales). • Señalar todas las líneas desde su origen hasta el puerto de conexión, para verificar los acoplamientos, antes de hacer cualquier conexión o reconexión, o administrar medicamentos, soluciones u otros productos. • Verificar en los cambios de turno de personal o a la llegada de un nuevo paciente las conexiones de los tubos. USO DE LOS DISPOSITIVOS DE INYECCIÓN UNA SOLA VEZ

A nivel mundial una de las mayores preocupaciones es la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC), debido a la reutilización de dispositivos de inyección. Una inyección segura no debe causar bajo ningún concepto daño al paciente, ni exponer al profesional sanitario a ningún riesgo evitable, ni

ERRNVPHGLFRVRUJ

88

GESTIÓN CLÍNICA

generar desechos peligrosos para la sociedad. La prevención de problemas se realiza a partir de: • Promoción del uso único de los dispositivos de inyección como prioridad de seguridad clínica. • Elaboración de programas de capacitación y recursos de información permanentes para los profesionales sanitarios sobre los principios de control de infecciones, prácticas de inyección seguras y manejo de desechos cortantes. • Información/educación de pacientes y familias respecto a las alternativas del uso de medicamentos inyectables. • Identificación e implementación de prácticas de manejo seguro de desechos. • Promoción de las prácticas seguras, como la implementación de sistemas «sin agujas». MEJORA DE LA HIGIENE DE LAS MANOS PARA PREVENIR LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD

Las infecciones asociadas a la atención sanitaria ocurren en todo el mundo y afectan tanto a países desarrollados como en vías de desarrollo. En países desarrollados, entre el 5 y el 10% de los pacientes contrae una o más infecciones, y se considera que entre el 15 y el 40% de los pacientes hospitalizados en atención crítica resulta afectado. La prevención de infecciones se puede realizar mediante: • Realización de la higiene de las manos como prioridad de la atención sanitaria. • Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en todas las llaves/ grifos, y las instalaciones necesarias para llevar a cabo la higiene de las manos. • Educación de los trabajadores de la atención sanitaria sobre las técnicas correctas de la higiene de las manos. • Exhibición de recordatorios que promuevan la higiene de las manos en el lugar de trabajo. • Medición del cumplimiento de higiene de las manos a través de controles de observación y retroalimentación del desempeño a los trabajadores de la atención sanitaria. Las mencionadas estrategias de prevención son fundamentales para un control y posible disminución de la morbilidad/mortalidad hospitalaria provocada por efectos adversos relacionados con la infección nosocomial. PROTOCOLIZACIÓN

Si bien es cierto que cualquier tipo de terapia debe elevar los niveles de salud e índice de supervivencia, también lo es que, por parte de los

ERRNVPHGLFRVRUJ


89

profesionales de la salud que la administran, es razonable que exista una organización para garantizar la seguridad de sus actuaciones. Se ha comentado en el apartado anterior la necesidad de aplicar programas de prevención de errores que se hacen operativos con la implantación de protocolos clínicos relacionados y otras herramientas, como las guías para la práctica y las vías clínicas, que, a la vez que sirven de apoyo al profesional, cubren los cuidados integrales que necesitará el paciente, y aseguran el desarrollo correcto de la actividad. Los protocolos clínicos y el resto de herramientas para asegurar la calidad controlan la variabilidad de la práctica, que se considera una fuente de errores importante. La protocolización es necesaria desde tres vertientes: • Protocolo para la actuación preventiva. • Protocolo de cuidados y tratamiento. • Protocolo de actuación para la superación y aceptación del proceso, tras la administración de todo tratamiento, actividad o normativa.

Concepto clave


Un protocolo puede definirse como «un instrumento de diseño de calidad que explicita las normas de actuación y ayuda a profesionales a decidir adecuada, efectiva, eficiente y satisfactoriamente frente a problemas concretos de promoción, prevención y restauración de salud, siendo guía para la evaluación de la calidad, controlando riesgos y reduciendo quejas».

Una actuación protocolizada ofrece soporte físico y emocional y coordina tareas orientadas a prevenir la enfermedad, garantizar la eficacia de la atención y su seguimiento, o mantener los adecuados niveles de salud. En este apartado se tratarán: • Consideraciones previas ante la construcción de un protocolo. • Metodología para la estructura y correcta elaboración de un protocolo. • Actuaciones posteriores, en función de la actividad/proceso que se protocoliza. CONSIDERACIONES PREVIAS

• Antes de plantearse la construcción de un protocolo de actuación, es importante conocer todos los aspectos de la situación que se va a protocolizar, de manera que la concreción del protocolo específico se ajuste a las necesidades, objetivos y resultados esperados con su aplicación. • Se debe tener acceso a una guía de estructura y construcción de un protocolo, que ayude siempre a elaborar de una manera ordenada,

ERRNVPHGLFRVRUJ

90

GESTIÓN CLÍNICA

estructurada, pertinente y secuencial todo aquello que debe contemplarse en un protocolo. • Deben conocerse los potenciales efectos adversos que podría tener la implantación de ese protocolo, así como los beneficios que puedan incidir en la seguridad del paciente. CONSTRUCCIÓN DE UN PROTOCOLO

En la elaboración de un protocolo hay que considerar las líneas que lo definen como protocolo y las características o atributos que debe contener para acreditar su calidad. Las líneas citadas en el cuadro 6-1 son las que corroboran, cuando están presentes, el sentido que tiene el protocolo y su finalidad. Como líneas que definen un protocolo y justifican su finalidad encontramos que un protocolo: • Es una actividad de diseño de calidad, ya que nos permite elaborar la acción con los contenidos necesarios para alcanzar el objetivo del protocolo y obtener los resultados más óptimos. • Es una ayuda en la toma de decisiones, pues proporciona una guía de trabajo para futuras actuaciones, evitando subjetividad e improvisación. • Es una guía de evaluación de calidad, ya que favorece la medición y evaluación del proceso que hemos protocolizado y sus resultados. • Especifica normas de actuación que unifican criterios profesionales. • Aborda problemas concretos de salud según la clínica y las características de cada proceso. • Favorece y personaliza la comunicación y la cooperación entre usuario y profesional.

CUADRO 6-1

LÍNEAS DEFINITORIAS DEL PROTOCOLO • • • • • •

Actividad de diseño de calidad. Ayuda en la toma de de decisiones. Guía de evaluación de calidad. Especifica normas de actuación. Aborda problemas concretos de salud. Favorece la comunicación y colaboración entre usuario y profesional de salud.

Fuente: Field MJ, Lohr KN (eds.). Guidelines for Clinical Practice. From Development to use. IOM. Washington: National Academy Press; 1999.

ERRNVPHGLFRVRUJ


91

• Respecto a las características que debe contemplar un protocolo, podemos resaltar la necesidad de que se contemplen determinados atributos que garantizan su calidad y aplicabilidad posterior en cada uno de los casos (cuadro 6-2): validez, fiabilidad, aplicabilidad práctica, flexibilidad, claridad, consenso en su elaboración, revisión planificada periódica, y documentación que lo acredite. Los citados atributos permiten la valoración de la calidad de los protocolos, en función de unos criterios de evaluación que, en términos de calidad, se cumplen o no.

Relación entre líneas definitorias y características (o atributo/requisito) de un protocolo Cada una de las líneas que definen un protocolo se relaciona con determinadas características. Así, pues, encontramos la siguiente relación entre las líneas definitorias y las características de un protocolo: • Un protocolo se considera un «instrumento de diseño de calidad» cuando cumple las características de validez, fiabilidad, revisión planificada y está documentado científicamente. • «Especifica normas de actuación» cuando es normativo (cómo debe ser la actividad), explícito (cómo debe detallar pautas), y cumple un modelo adecuado (favorece la comprensión de las normas). • «Ayuda en la toma de decisiones» cuando cumple las características de flexibilidad, claridad (estructural y de lenguaje), orden secuencial en sus actividades y es de fácil aplicabilidad.


CUADRO 6-2

CARACTERÍSTICAS DE UN PROTOCOLO • Validez. • Fiabilidad. • Aplicabilidad práctica. • Flexibilidad. • Transparencia. • Consenso en su desarrollo. • Revisión planificada periódica. • Documentación. Fuente: Lor B, Saturno PJ, López Montesinos MJ, Gascón JJ, Saura J, Sánchez M. Los protocolos de enfermería, ¿siguen los requisitos de calidad estructural? Resultados de una evaluación multicéntrica en atención primaria de salud. Enfermería Clínica. 2002; 1: 22-28.

ERRNVPHGLFRVRUJ

92

GESTIÓN CLÍNICA

• «Aborda problemas concretos de salud» cuando es de aplicabilidad práctica. • Se considera un «elemento de comunicación/cooperación» cuando el protocolo ha sido elaborado con el consenso grupal y cumple la característica de estar documentado científicamente. • Por último, un protocolo cumple la línea definitoria como «guía de evaluación de calidad» si existe validez/fiabilidad, aplicabilidad, claridad, flexibilidad, es normativo/explícito y mantiene un orden secuencial. En síntesis, para construir un protocolo es imprescindible elaborarlo a partir de un modelo con validez científica y documental, que dé valor y fiabilidad a su contenido.

Fases de construcción de un protocolo • Fase de preparación: • Selección del problema (pertinencia, magnitud, repercusión, factibilidad). • Definición del tipo de protocolo (nivel de atención, tipo de actividad, profesional implicado, receptor). • Constitución de grupo de trabajo y designación del responsable. • Elaboración del cronograma (fechas, actividades, competencias). • Estimación de la evidencia científica del protocolo, beneficios posibles y costes previstos. • Establecimiento de la relación de los componentes del grupo de trabajo, los criterios que se deben medir y las conclusiones previsibles. • Fase de elaboración del protocolo: • Documento breve, adaptado al medio, de fácil manejo, presencia de hoja algoritmo y árbol de decisión. • Utilización de modelo de referencia (documentación). • Análisis y discusión del protocolo: • Someterlo a crítica de profesionales. • Recopilación de aportaciones. • Modificaciones potenciales. • Difusión del documento. • Evaluación tras su implantación.

Esquema de construcción de un protocolo Como anteriormente expusimos, una de las características de un protocolo se centra en que esté construido a partir de un modelo determinado. Por ello, es necesario que en su elaboración contemos con un previo esquema o modelo que garantice y acredite su fiabilidad, validez documental y aplicabilidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ


93

Son numerosos los modelos que bibliográficamente podemos encontrar; pero, fundamentándonos en la metodología utilizada para la construcción de un protocolo, exponemos un ejemplo de guion o modelo de elaboración de protocolo que nos ayude a seguir un orden secuencial, ordenado y sistemático de actuaciones, como instrumento, tanto para una protocolización en general como para cualquier proceso y/o actividad en particular (cuadro 6-3). En cada uno de los apartados se reflejaría el contenido específico del proceso, considerando en todo momento todas las manifestaciones clínicas que encierra cada situación protocolizada. Asimismo, el modelo permite reflejar en sus contenidos si se trata de un protocolo preventivo y de ayuda al paciente, un protocolo de tratamiento pro piamente dicho, o un protocolo de continuidad tras el tratamiento, o para mantener cubiertas todas las necesidades del paciente, tanto físicas como psicológicas o sociales.

CUADRO 6-3


EJEMPLO DE ESQUEMA DE UN PROTOCOLO • Problema que se debe tratar (nombre del protocolo). • Índice. • Definición del problema. • Responsable de la actividad del protocolo. • Receptor de protocolo. • Tiempo de ejecución estimado. • Recursos necesarios. • Objetivos formulados. • Procedimientos y método para su aplicación. • Comentarios y razonamientos. • Criterios de evaluación. • Fecha de revisión del cumplimiento de los criterios del protocolo. • Cronograma (actividades, fechas de revisión y evaluación de los resultados del protocolo). • Bibliografía utilizada para la elaboración del protocolo. • Autores del protocolo. • Anexos. Fuente: Saura Llamas J, López Montesinos MJ y Grupo de Evaluación y Mejora de los Protocolos Clínicos. Evaluación de la calidad de los denominados «protocolos clínicos» de atención primaria elaborados en la Comunidad Autónoma de Murcia. Atención Primaria. 1999; 23: 204-210.

ERRNVPHGLFRVRUJ

94

GESTIÓN CLÍNICA

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS PROTOCOLOS

Tras presentar las fases de elaboración de un protocolo nos iniciamos en el proceso de su evaluación. Los aspectos que se deben evaluar se recogen en el cuadro 6-4.

Calidad formal Se define como «la evaluación de los criterios/requisitos formulados para medir el protocolo, en cada línea definitoria». • Instrumento de diseño (línea definitoria): • Validez: evaluar su evidencia científica. ¿Menciona los beneficios para la salud, los riesgos potenciales, costes previstos, objetivos, resultados esperados tras ser aplicado el protocolo? • Fiabilidad/aplicabilidad: evaluar si ha sido consensuado (grupo), no induce a errores entre distintos colectivos (interpretación), se puede aplicar a todos los profesionales por igual, y si ha sido sometido a pretest, así como revisado por expertos externos. • Revisión planificada: evaluar si se contemplan revisiones periódicas, descripción del proceso de revisión (cronograma) y fecha de elaboración y puesta en vigor. • Acreditación: evaluar si cuenta con la acreditación técnica, legal y administrativa. • Expone normas de actuación (línea definitoria): • Designa normas: evaluar si se cumplen sus pautas de elaboración, técnicas, autores, receptores, medio y nivel de actuación. • Presenta modelo de registros: ¿existe valoración inicial, hoja de seguimiento y evaluación? • Ayuda en la toma de decisiones (línea definitoria): • Flexibilidad: evaluar la existencia de excepciones y aclaraciones del criterio y preferencias del cliente/paciente, si procede. • Claridad lingüística: comprobar si es claro, conciso, legible y bien definido en su redacción. CUADRO 6-4

A S P E C T O S Q U E S E D E B E N E VA L U A R EN UN PROTOCOLO • • • •

Calidad formal (útil como herramienta de diseño de calidad). Calidad del contenido. Nivel de utilidad. Tipo de utilidad (efectividad según resultados).

ERRNVPHGLFRVRUJ


95

• Coherente: identificar si aclara cómo tomar decisiones, qué decisiones, si presenta ambigüedad, y si contiene una guía secuencial de actuaciones según objetivos. • Claridad estructural: valorar si se expone de forma ordenada y sistemática. • De fácil manejo: valorar si se presenta con una extensión limitada, sigue un modelo/diseño, índice, paginado, resúmenes (si precisa) y es de fácil localización. • Aplicable a problemas concretos/salud (línea definitoria): • Aplicabilidad práctica: evaluar si define el problema, grupo(s) de riesgo para el problema, a quién se excluye, nivel de dificultad/ aplicación, nivel de total o parcial aplicación de todo el protocolo (excepciones posibles). • Cooperación/colaboración profesional/paciente (línea definitoria): • Proceso multidisciplinar: evaluar si permite una participación consensuada de los integrantes del equipo que manejan el protocolo, unidad de criterios para su aplicación, revisión por agentes externos. • Documentado adecuadamente: valorar si se exponen los procedimientos, las evidencias y la metodología utilizados, presencia de bibliografía. • Guía de evaluación (línea definitoria): • Validez, idoneidad, aplicabilidad, claridad de lenguaje, fiabilidad, claridad estructural, presencia de normas y flexibilidad.

Evaluación de la calidad del protocolo


Calidad de la estructura Cumplirá con los siguientes criterios de los protocolos: • Que pueda ser utilizado por cualquier profesional (no necesariamente un experto en el tema). • Seguridad de su adaptación al medio, situación y recursos existentes. • No hay subjetivismo en su aplicación. Calidad de los contenidos Se comprueba si responde a las siguientes cuestiones: • ¿Ha sido elaborado por un experto en el tema del protocolo? • ¿Existen recomendaciones posibles al protocolo? • ¿Existen excepciones al protocolo? Calidad de la utilidad del protocolo Es en esta tercera etapa de la evaluación donde se valora si el protocolo monitoriza y mide la frecuencia de su utilización y de su correcta aplicación.

ERRNVPHGLFRVRUJ

96

GESTIÓN CLÍNICA

Evaluación de la efectividad del protocolo Considerando la efectividad como el alcance del producto deseado, se evalúan: • Los resultados obtenidos (medición) tras su aplicación. • El nivel de los resultados (nivel de mejora) en salud, costes, satisfacción y situaciones clínicas del paciente, si es el caso.

CONSIDERACIONES FINALES En cualquier tipo de protocolo es preciso concretar el objetivo y la finalidad del mismo, para establecer si este es preventivo, de tratamiento o de mantenimiento. En la construcción de un protocolo, orientado a la prestación de unos cuidados de enfermería, y con la finalidad de evitar procesos adversos que pongan en peligro la seguridad del paciente, debemos contemplar que toda actuación sanitaria pasa por la prevención del proceso, su detección y, finalmente, la actuación o procedimiento que debe seguirse para su tratamiento o cuidado. De igual forma, en las etapas de presentación de «procedimientos» del protocolo se contemplarán los riesgos físicos, psicológicos y sociales del paciente en su patología concreta, para atender cada una de las dimensiones con pautas ordenadas, secuenciales y normativas, y añadiendo el método que se debe seguir en el desarrollo del protocolo, así como las observaciones y los razonamientos si los hubiese, los recursos necesarios para su aplicación y la descripción del tipo de receptor. Dentro del modelo que se ha presentado como «guía» para la construcción de un protocolo, encontramos que es preciso elaborar y redactar unos criterios de evaluación en términos de calidad, que nos permitan valorar, tras un determinado tiempo, si es correcta la aplicabilidad del protocolo, su desarrollo, el nivel de satisfacción del receptor, y si los resultados se corresponden con los objetivos previstos para el mismo. A su vez, el protocolo reflejará, tal y como presenta la citada «guía», a la(s) personas(s) responsable(s) del mismo y su posible tiempo de ejecución, para terminar con una relación de referencias bibliográficas que fundamenten la validez documental de lo que se expone como actividad de protocolización. El éxito o fracaso de un protocolo se fundamenta, en muchas ocasiones, en la ordenada actuación y coordinación de los implicados en el mismo para su correcto funcionamiento, y en la monitorización de actuaciones, ya sea para prevenir, educar, cuidar, tratar o rehabilitar al paciente. Es, por tanto, imprescindible un conocimiento del método de construcción de un protocolo que nos permita, en cada circunstancia, aplicar esta herramienta que asegura la calidad del proceso y el alcance de los resultados esperados.

ERRNVPHGLFRVRUJ


97

Un protocolo, como plan de tratamiento o actuación específica, muestra una relación de actuaciones concretas, dirigidas a dar cobertura a unas necesidades concretas de forma breve, clara y concisa, basándose siempre en los tratamientos y cuidados prescritos y ordenados por los diferentes colectivos profesionales responsables de la salud del paciente. Protocolizar actuaciones favorece las relaciones interprofesionales, proporciona seguridad y satisfacción en el desempeño profesional, evita la subjetividad, sistematiza y temporaliza la acción y eleva la calidad asistencial.


AUTOEVALUACI Ó N 1. La seguridad de los pacientes: a. Es clave para asegurar la calidad. b. Se debe tratar en una sección especial de las empresas sanitarias. c. Es responsabilidad de los profesionales. d. Es responsabilidad de la dirección. e. No tiene impacto sobre las condiciones de ingreso. 2. La estrategia sobre seguridad de pacientes de los años 2007/2008 fue: a. Lavado de manos. b. Cirugía segura salva vidas. c. Fomento de la participación de pacientes. d. Promover líneas de investigación sobre seguridad de pacientes. e. Todas las estrategias pertenecen al mismo año. 3. El control de las vías invasivas se considera una fuente de problemas de seguridad importante. a. Es uno de los problemas prioritarios. b. Está vinculado a la administración de fluidoterapia que también es fuente de errores. c. Es responsabilidad de Enfermería. d. Necesita estar protocolizado y registrado. e. Todas son ciertas. 4. La construcción de un protocolo requiere: a. Una iniciativa individual. b. Iniciativas de equipo. c. Recomendación de la dirección. d. Líneas que lo definen, características y atributos que aseguren su calidad. e. Se deben construir por separado entre estamentos. 5. La fiabilidad en la aplicación de un protocolo se considera: a. Evaluar la evidencia científica. b. Evaluar si ha sido consensuado por los diferentes grupos. c. Tener muy definidas las normas. d. Ser muy flexible. e. Ninguna es cierta.

ERRNVPHGLFRVRUJ

98

GESTIÓN CLÍNICA

Bibliografía Aranaz JM. Gestión sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: Díaz de Santos; 2008. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. Proyecto SENECA: informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y política Social; 2009. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. Ministerio de Sanidad y Política Social. La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Secretaria General Técnica, Centro de Publicaciones; 2010. Terol E, Agra Y, Fernández-Maíllo M, Casal J, Sierra E, Bandrés B, et al. Resultados de la estrategia en seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud español, período 20052007. Medicina Clínica. 2008;131:4-11. The National Quality Forum (2003). Safe Practices for Better Healthcare. A Consensus Report. Washington, DC: NQF; 2003. Disponible en: http://www.ahrq.gov/professionals/ quality-patient-safety/patient-safety-resources/resources/nqfpract.pdf. The National Quality Forum (2007). Safe Practices for Better Healthcare 2006 update. Wash ington, DC: NQF; 2007. WHOQOL Group. The development of the World Health Organization quality of life assess ment instrument (the WHOQOL). In: Orley J, Kuyken W, editors. Quality of life assessment: international perspectives. Heidelberg: Springer Verlag; 1994. p. 41-60.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

7 Coordinación entre niveles de atención sanitaria Aurora Esteve Clavero y M.ª Desamparados Bernat Adell INTRODUCCIÓN El mantenimiento de la salud como estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS 1946), constituye un proceso que engloba todas las edades de la vida. Se fundamenta en la promoción y educación para la salud, así como en la prevención, educación y afrontamiento de la enfermedad en cualquiera de sus fases. Nos referimos a la salud como un proceso, ya que es cambiante en el tiempo y, además, varía en función de una serie de «determinantes» o factores que la condicionan y modifican. Se destacan los factores relacionados con la dotación genética, factores ambientales, nutricionales, la salud laboral y los estilos de vida. La gestión de la «salud» es, por tanto, compleja, ya que no solo afecta a la persona, sino también a la comunidad y a todos los profesionales implicados. En consecuencia, la gestión de la salud supone unos costes tanto directos como indirectos y exige una planificación adecuada. Unir la frase «la salud no tiene precio» (tan escuchada en reuniones formales y conversaciones informales) con la de «la sanidad tiene un coste» (no menos conocida) lleva a considerar que la salud y la enfermedad tienen importancia y costes. Costes que son tanto económicos como sociales e individuales. Los contenidos de este capítulo tratan de la gestión de la salud desde la perspectiva de modelos de coordinación, que se está implantando en distintos entornos con expectativas de mejora en la satisfacción y el aprovechamiento de recursos. La reforma introducida en España por la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 sobre la creación de un Sistema Nacional de Salud, en el


ERRNVPHGLFRVRUJ

100

GESTIÓN CLÍNICA

que se integran todas las estructuras y servicios públicos vinculados a la efectividad del sistema y al derecho a la protección de la salud, pone de manifiesto la pertinencia de una atención sanitaria estructurada en dos niveles asistenciales: la atención primaria (AP), que se define como «la puerta de entrada de los usuarios al sistema sanitario, de fácil acceso, donde el principal capital son los profesionales sanitarios», y una atención especializada (AE) que apoya y complementa a la AP, y se caracteriza por la complejidad técnica. La continuidad de los cuidados entre ambos niveles es uno de los principales retos de los distintos servicios de salud. Para garantizar la continuidad de la atención es necesaria una estructura organizativa que delimite el ámbito de atención por factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación. Esta estructura tiene distintas denominaciones en función del territorio pero con un mismo significado. Una denominación bastante utilizada es área de salud. Un área de salud es la estructura fundamental, responsable de la gestión unitaria de los centros y establecimientos integrados en un entorno delimitado. Este capítulo está centrado en la gestión clínica de las unidades asistenciales y en la coordinación que entre ellas se establece; es decir, la relación y comunicación entre los centros de salud y el/los hospital/es integrado/s en una misma área de salud. El tema central del capítulo es definir la coordinación y/o integración entre los niveles asistenciales, además de identificar qué elementos facilitan la integración y, por el contrario, qué elementos pueden resultar limitantes. En la figura 7-1 se presenta una propuesta de servicio regional de salud, que se subdivide en tantas demarcaciones como provincias existan. Se presentan dos estrategias: la gestión clínica de las unidades y la coordinación entre niveles asistenciales.

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS NIVELES ASISTENCIALES El primer nivel asistencial está representado por los centros de atención primaria (AP) y es de acceso directo y disponible para todos los ciudadanos. El segundo nivel, representado por la atención especializada (AE), lo integran hospitales y consultas ambulatorias especializadas con gran complejidad tecnológica. Los hospitales se pueden definir como «centros destinados a la atención de pacientes afectos de diversa patología y que cuentan con las áreas de Medicina, Cirugía, Obstetricia y Ginecología y Pediatría». Pueden ser hospitales generales, hospitales especializados, hospitales de larga estancia u otro tipo de centros.

ERRNVPHGLFRVRUJ

7. Coordinación entre niveles de atención sanitaria

101


FIGURA 7-1 Configuración de un servicio de salud de una región geográfica.

Los centros de salud o de AP se identifican como «estructuras físicas y funcionales que posibilitan el desarrollo de una AP de salud coordinada globalmente, integral, permanente y continuada, y con base en el trabajo de equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios». PRIMER NIVEL DE LA ASISTENCIA. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (AP)

La AP se caracteriza por tener gran accesibilidad y suficiente capacidad de resolución técnica como para abordar íntegramente los problemas de salud de la comunidad relacionados con las enfermedades más frecuentes. El equipo asistencial del centro de salud está integrado por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo, pudiendo disponer, según las necesidades, de trabajadores sociales, matronas, fisioterapeutas, etc. Las competencias de este primer nivel son fundamentalmente la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como el tratamiento,

ERRNVPHGLFRVRUJ

102

GESTIÓN CLÍNICA

cuidado y seguimiento de pacientes que no precisen hospitalización. Además, y como expresión máxima de su accesibilidad, la AP llega hasta el domicilio del paciente y a la comunidad. SEGUNDO NIVEL DE ASISTENCIA. ATENCIÓN ESPECIALIZADA (AE)

Se caracteriza por disponer de medios diagnósticos y/o terapéuticos de mayor complejidad y representa un mayor coste dentro del sistema. La eficiencia a este nivel viene determinada por la distribución de los recursos en los entornos geográficos adecuados. El lugar de prestación, en este caso, serían los centros de AE y los hospitales. Se caracteriza por un acceso limitado y mediado por indicación de los médicos de AP, excepto situaciones de urgencia o emergencia que motivan la asistencia del paciente sin mediar solicitud desde AP. En los sistemas de salud de carácter universal y solidario, la legislación trata de asegurar la equidad en el acceso a los servicios para todos los ciudadanos. Los centros sanitarios se financian con recursos públicos y el modelo de sistema universal exige, por otra parte, que el gasto sanitario esté sometido a criterios de eficiencia en ambos niveles de atención.

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES Podríamos definir una unidad asistencial como una organización de profesionales sanitarios que ofrecen asistencia multidisciplinar en un espacio determinado de un hospital o de un centro de AP, y que cumplen con los requisitos funcionales, estructurales y organizativos para garantizar la atención de un tipo determinado de pacientes. Representan el nivel microgestión dentro de la organización sanitaria y es el espacio donde se pone en práctica toda la estrategia desarrollada desde la macroy mesogestión sanitaria. Es en este nivel donde la teoría deja de serlo y se pasa a la práctica. Por tanto, al hablar de unidad asistencial nos referimos a una estructura organizativa asistencial que depende de la cartera de servicios y del ámbito territorial donde esté situada. La definición de unidad asistencial se fundamenta en un concepto organizativo y de gestión que incluye los siguientes elementos: • Responsable: debe disponer de recursos humanos, físicos y económicos propios. • Cartera de servicios (técnicas, procedimientos), cuyos destinatarios son los pacientes (clientes finales) u otras unidades asistenciales (clientes intermedios). • Sistema de información y evaluación basado en indicadores de proceso y resultados.

ERRNVPHGLFRVRUJ


103

El objetivo principal de los profesionales sanitarios en las distintas unidades asistenciales es restaurar los niveles de salud, tras evidenciar la enfermedad y las necesidades del paciente. Para cumplir con dicho objetivo, el profesional sanitario debe contar con los recursos necesarios económicos y organizativos que garanticen el proceso de toma de decisiones clínicas provenientes de los responsables de gestión. ECONOMÍA DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES

La gestión de los recursos de unidades asistenciales tiene distintos elementos:


• Centros de coste. Integran los dos niveles asistenciales en una entidad económica. Los centros de costes realizan el cálculo presupuestario en una determinada área de salud y para ello tienen en cuenta no solo el histórico de consumos, sino también una previsión de la producción, así como un sistema de tarifas para la misma. • Presupuesto. El presupuesto es el plan de actuación de cualquier actividad económica y, como toda acción racional planificada, se caracteriza por contener: • Una explicación de lo que se desea alcanzar. • La cuantificación económica estimada de los costes en los que habrá que incurrir para su consecución. • La previsión o anticipación de los medios que se considera que serán necesarios para llevar a cabo la referida actividad. Cuando se trata de conceptualizar el presupuesto en el sector público, en este caso el sector de la sanidad pública, se toma como referencia la definición de Neumark: «El presupuesto es un resumen sistemático, confeccionado en períodos regulares, de las previsiones, en principio obligatorias, de los gastos proyectados y de las estimaciones de los ingresos previstos para cubrir dichos gastos». Cuando se habla de un presupuesto en sanidad pública, hay que tener presente que no se trata de un acto puntual, sino que está referido a un ciclo, en el que se planifica, elabora, se discute y aprueba, se ejecuta y controla. En la figura 7-2 podemos apreciar de forma sencilla qué tipos de costes se tienen en cuenta para presupuestar los recursos necesarios en una determinada área de salud, teniendo en cuenta que los recursos serán variables entre áreas y estarán en función de las competencias que se desarrollen en una determinada área de salud. GESTIÓN CLÍNICA EN UNIDADES ASISTENCIALES

La gestión clínica es la herramienta que permite el funcionamiento ordenado y correcto de los sistemas de salud. Desde la gestión se busca la mejora continua de los servicios de salud, optimizando los recursos disponibles; en definitiva, trata de hacer los servicios más eficientes y de mayor calidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ

104

GESTIÓN CLÍNICA

FIGURA 7-2 Modelo de costes por área de salud.

Igualmente, las herramientas para la gestión tratan de controlar la variabilidad en la práctica de los diferentes profesionales sanitarios que se evidenció en la última década del siglo xx, tanto en la forma de ejecutar los distintos procedimientos como en los recursos utilizados. El concepto de gestión clínica hace referencia al uso de todos los recursos disponibles (intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos) para garantizar el mejor cuidado de los pacientes teniendo como objetivos la efectividad, la eficacia y la eficiencia. La gestión busca obtener los mejores resultados posibles, con la evidencia científica disponible que haya demostrado la capacidad de favorecer el buen curso clínico de la enfermedad, minimizando inconvenientes y costes. Desde la gestión se establecen las estructuras organizativas en distintos ámbitos sanitarios, y se utilizan herramientas como el diseño de planes estratégicos y la gestión por procesos y competencias. Sin embargo, las necesidades y demandas de la sociedad que tienden al infinito en materia de salud requieren la mejora en la gestión para poder dar la respuesta que los usuarios se merecen con máxima calidad y menor coste. Para poder garantizar una prestación de calidad, actualizada y segura, es necesario tener en cuenta, además de las necesidades en salud de la población, las expectativas de los profesionales sanitarios, como protagonistas de la atención sanitaria. Indefectiblemente, los sistemas de gestión tienen que tener en cuenta al profesional como unidad y como

ERRNVPHGLFRVRUJ


105

equipo para motivar una práctica clínica que conduzca a la excelencia y que asegure una atención sanitaria integral con las máximas garantías de calidad, equidad y seguridad. En definitiva, la gestión clínica permite nuevas alternativas para mejorar la calidad de las prestaciones sanitarias. La gestión clínica por unidades asistenciales se plantea con el objeto de corresponsabilizar a los profesionales de la salud en la gestión, dotándolos de mayor autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones. CARACTERÍSTICAS DE LA GESTIÓN CLÍNICA POR UNIDADES ASISTENCIALES

Supone descentralizar progresivamente la organización hospitalaria hacia una organización más plana, más horizontal, y hacer que las unidades asistenciales tengan autonomía suficiente para permitir:


• Gestión los recursos asignados con criterios de eficiencia. • Mejora de la calidad asistencial mediante la gestión por procesos. • Motivación de los miembros de la unidad y la incentivación del desarrollo profesional. • Responsabilidad de fomentar el trabajo en equipo entre diferentes estamentos y especialidades. • Formación y actualización continuas. El modelo de gestión por unidades asistenciales permite desarrollar todos los campos del ejercicio de las profesiones sanitarias, tanto en la actividad asistencial como en actividades docentes e investigadoras. Este desarrollo se realiza de forma reglada en torno a un acuerdo de gestión en el que se definen las actividades que deben realizar y evaluar las unidades asistenciales. Incluirán un presupuesto de gestión clínica anual. El logro de objetivos lleva incluido un incentivo económico ajustado al presupuesto inicial, de manera que, a menor gasto (sin comprometer la calidad), mayor incentivo. El objetivo fundamental de las unidades asistenciales es la eficiencia en la gestión de los recursos disponibles. El modelo de gestión clínica mediante unidades asistenciales propone beneficios tanto para los profesionales como para los pacientes. Con él se pretende, a través de una mejor gestión de los recursos (tanto humanos como materiales), lograr la mejora en la calidad asistencial. Sin embargo, esta nueva forma de gestión no está exenta de críticas, como la rigidez en la determinación, cuantificación y evaluación de la producción de servicios; la dificultad para la cooperación entre profesionales al fomentar la competitividad dentro de la unidad asistencial, y la excesiva cuantificación en los objetivos específicos y comunes a los que se compromete la unidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ

106

GESTIÓN CLÍNICA

Las unidades asistenciales utilizarán estrategias y herramientas de gestión de la calidad, como las guías para la práctica y las vías clínicas, que mejoran el grado de satisfacción de profesionales y usuarios y favorecen la coordinación entre niveles asistenciales.

COORDINACIÓN Y/O INTEGRACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES Se puede definir la coordinación entre niveles asistenciales como «la concertación de todos los servicios de atención sanitaria que, independientemente del lugar en el que se presten, deben estar sincronizados con el fin de alcanzar un objetivo común». La coordinación entre niveles tiene especial relevancia en la atención a pacientes con procesos crónicos que requieren continuidad de cuidados, en los que es habitual la intervención de múltiples profesionales, servicios y distintos niveles asistenciales (AE, AP, atención sociosanitaria, salud mental, etc.). Con el aumento de la esperanza de vida y los avances tecnológicos, se incrementan los procesos crónicos como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y patologías como el cáncer. Una buena coordinación entre niveles asistenciales contribuye a mejorar la eficiencia en la gestión de los recursos, ya que evita la duplicidad de pruebas, el uso inadecuado de urgencias hospitalarias y de tratamientos farmacológicos, etc. La coordinación de la atención es un proceso complejo que depende del grado de especialización clínica, del nivel y tipo de interdependencias de las actividades asistenciales y del grado de incertidumbre de la atención asociada con la capacidad para procesar información y la variabilidad en la respuesta del paciente. La coordinación entre niveles asistenciales tiene como meta la continuidad asistencial —concepto relacionado con la percepción subjetiva del paciente— en relación a su experiencia en el proceso de atención sanitaria a lo largo del tiempo; y, aunque los esfuerzos de los servicios de salud pretenden mejorar los resultados en la continuidad asistencial, inconvenientes como la complejidad de las organizaciones sanitarias, la compartimentación de los servicios y la variabilidad en la práctica clínica dificultan la coordinación. Aunque cabe decir en este punto que la literatura médica que trata el concepto de «coordinación» no siempre es definitoria y que términos como continuidad, longitudinalidad, coordinación e integración son utilizados de forma simultánea y en ocasiones de manera confusa, tal y como exponen en su artículo Rogers y Curtis (1980). Para ambos autores, la longitudinalidad responde a una manera con tinuada de ofrecer atención tanto en presencia como en ausencia de enfermedad. Por una parte, la longitudinalidad sería característica del primer

ERRNVPHGLFRVRUJ


107


nivel asistencial, y representaría el cuidado, la educación y la prevención que desarrollan médicos de familia, enfermeros y el resto de profesionales ubicados en los centros de salud; responde a un proceso de comunicación fluida y habitual entre paciente y profesional. Por otra parte, el término continuidad representa el medio por el cual se establece una comunicación entre profesionales de distintos niveles asistenciales, cuando una serie de eventos motivan que el paciente sea atendido en distintas unidades asistenciales. Martin et al. (2006) interpretan que continuidad implica, además, la preocupación por ofertar una calidad de cuidado a lo largo del tiempo. Para ello, y dado que los equipos asistenciales son multidisciplinares y que además el cuidado puede ofertarse a distintos niveles según el estadio o el momento de la enfermedad, todos los profesionales implicados deben conocer las necesidades del paciente y, a su vez, el paciente tiene que percibir coherencia entre los profesionales de los distintos niveles asistenciales. Reid et al. (2002) afirman que el concepto de continuidad es más un concepto percibido que definido. La continuidad tiene que ser percibida por el paciente y ofrecida por los profesionales de la salud a lo largo del tiempo. Los autores identifican tres tipos de continuidad: • Continuidad informativa: la información es el hilo conductor que relaciona a un proveedor de cuidados con otro, o bien relaciona un hecho clínico con otro. Se refiere tanto a los datos biomédicos como a los datos personales y situacionales del paciente. La continuidad en la información permite recopilar todos los datos del paciente y transferirlos adecuadamente. • Continuidad relacional: hace referencia a una relación terapéutica continuada con uno o varios proveedores de salud. No solamente enlaza el pasado con el presente de un determinado proceso clínico, sino que proporciona una visión de futuro. Se fundamenta en la confianza del paciente hacia el clínico y en la responsabilidad de este para con su paciente. • Continuidad en la gestión: se refiere a la provisión de servicios o de atención sanitaria complementaria de forma estructurada y programada, siguiendo planes establecidos que aseguren una oferta de cuidados compatible, flexible y/o adaptable con las necesidades que vaya mostrando el paciente. En definitiva, la continuidad en el cuidado precisa coordinación e integración entre profesionales y tiene que tener en cuenta la perspectiva del paciente y la perspectiva del proveedor de cuidados. Los usuarios perciben una mala continuidad asistencial de información, sobre todo en la transferencia de información clínica entre la asistencia de AP y AE. También se percibe como deficiente la gestión de la continuidad asistencial en relación a la difícil accesibilidad entre niveles asistenciales.

ERRNVPHGLFRVRUJ

108

GESTIÓN CLÍNICA

Los elementos necesarios para que haya coordinación, como paso previo a la continuidad asistencial, son: • Conexión de los servicios sanitarios a lo largo del continuo asistencial mediante la transferencia de información. • Objetivo común que facilite la creación de un plan unificado de atención a los pacientes. • Sincronización entre las partes para que la atención se preste en el momento y en el lugar adecuados. El término coordinación responde, por tanto, a un proceso, formado por una serie de herramientas con las que los profesionales tendrán que trabajar para lograr la continuidad de los cuidados, siendo la integración entre niveles asistenciales la máxima expresión del proceso de coordinación. ESTRATEGIAS, MECANISMOS Y HERRAMIENTAS PARA LA COORDINACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES

Conseguir y optimizar la coordinación ente niveles asistenciales es prioritario para los sistemas sanitarios, tal como se ha comentado en apartados anteriores. En la necesidad de coordinación confluyen los factores que impactan también sobre el gasto sanitario y las nuevas demandas de salud: el aumento de la complejidad de las organizaciones y servicios sanitarios, una mayor especialización que hace que cada vez sea mayor el número de profesionales y organizaciones que intervienen en un mismo proceso, el aumento de las cronicidades o la complejidad de patologías y pluripatologías, entre otros. La coordinación entre niveles y la continuidad asistencial adquieren relevancia en la atención a pacientes crónicos y en cuidados paliativos, porque precisan de la intervención de diferentes profesionales sanitarios y en distintos escenarios. Las personas con enfermedades crónicas y cuidados paliativos, debido al tratamiento y seguimiento que reciben, generan en la actualidad una elevada carga asistencial, tanto en AP como en AE. MODELOS DE GESTIÓN ENFOCADOS HACIA LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Existen diferentes modelos de gestión enfocados hacia la continuidad asistencial: • Modelo mutualista, de Kaiser Permanente (California), basado en tres niveles de intervención dependiendo de la complejidad del caso y con una fuerte inversión en tecnología de la información. • Chronic Care Model, basado en mejorar la coordinación de la atención a enfermos crónicos buscando la eficiencia. • Gerencia única. En España, algunas comunidades autónomas tienden a unificar la gestión asistencial bajo un modelo conocido como

ERRNVPHGLFRVRUJ


109

Organización Sanitaria Integrada (OSI). La OSI responde a un diseño basado en redes de servicios de salud que ofrecen una atención coordinada a través de un continuo de prestaciones a una población específica, y que, además, se responsabilizan de los costes y de los resultados en salud. Sus objetivos finales son la mejora de la eficiencia global del sistema y la continuidad asistencial, con un objetivo intermedio: la mejora de la coordinación asistencial o integración clínica. En la aplicación del modelo OSI se debe garantizar que las organizaciones mantengan el mismo grado de coordinación interna y externa, para evitar generar desigualdades en la atención sanitaria. Estos modelos han sido adoptados por países desarrollados que no siempre poseen un sistema de salud público. Se trata de países donde existen diversos sistemas sanitarios privados, o países en los que hay un sistema de seguro social de baja cobertura, complementado por aseguradoras o proveedores sanitarios privados. Con la implantación de modelos integrados es necesario crear un sistema riguroso de evaluación de resultados que permita observar la eficiencia de la coordinación asistencial. En un sistema sanitario fuerte y consolidado, como el modelo español, las reformas introducidas por la gestión clínica no deberían alterar el cuerpo fundamental del sistema, sino que deberían ir dirigidas a conseguir mejoras y al logro de la moderación y racionalización del gasto. Las reformas en el sector de la salud deben tener como meta una atención sanitaria de calidad, accesible y equitativa, orientada al usuario, que potencie la continuidad asistencial y que garantice la participación y desarrollo de los profesionales.


ELEMENTOS QUE PUEDEN GARANTIZAR LA EFICIENCIA DE UN MODELO DE COORDINACIÓN

Para conseguir un buen nivel de coordinación es necesario diferenciar varios puntos clave: • Situaciones previsibles, en las que la planificación es posible, bien porque las interrelaciones que se generan son secuenciales y conocidas o bien porque el grado de incertidumbre es bajo y el manejo de información es limitado. Se hace especialmente útil una programación que predetermine el trabajo y establezca responsabilidades, actividades y habilidades para llevarlo a cabo. Esta programación se realiza mediante el uso de mecanismos de normalización o estandarización. • Situaciones no previstas. Cuando no es posible la planificación, se utilizan procesos de retroalimentación, que utilizan mecanismos de adaptación mutua y de supervisión directa (fig. 7-3). • Instrumentos que facilitan la continuidad asistencial. Se dividen en tres tipos, de acuerdo a su función:

ERRNVPHGLFRVRUJ

110

GESTIÓN CLÍNICA

FIGURA 7-3 Coordinación asistencial. (Fuente: Adaptado de Terraza R, Vargas I, Vázquez ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit. 2006; 20: 485-495.)

• En procesos de programación, se proponen los siguientes instrumentos: - Guías para la práctica, vías de práctica clínica y protocolos de actuación. - Elaboración de circuitos y normas de derivación a otros profesionales. - Circuitos administrativos que faciliten el diagnóstico rápido y el cribado. - Determinación de planes de alta hospitalaria. • Normalización de habilidades: - Utilización del «sistema experto» (consulta de casos y sesiones clínicas). • Coordinación mediante procesos de retroalimentación: mecanismos relacionados con la gestión de la información, es decir, mecanismos que permiten que la información fluya correctamente entre los distintos profesionales y los diversos servicios que participan del proceso asistencial, como: - Supervisión directa: la persona asignada es la responsable del trabajo de los demás trabajadores, a los que coordina y controla. Su utilidad es muy limitada. - Mecanismos de adaptación mutua: útiles y necesarios cuando el volumen de información que se maneja para la toma de decisiones es grande: personal de enlace; creación de comisiones formadas por miembros de distintos niveles asistenciales;

ERRNVPHGLFRVRUJ


111

grupos de trabajo que engloben diferentes ámbitos asistenciales; sistemas de información vertical; sistema integrado de registros clínicos, se puede acceder a ellos desde ambos niveles (informe de alta, pruebas complementarias, medicación, diagnósticos, avisos hospitalización paciente, etc.), y herramientas de apoyo a la decisión clínica. Se apoya en sistemas informatizados. IMPORTANCIA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL


¿Por qué es importante la continuidad y la coordinación de la actividad asistencial? A modo de síntesis, se destacan razones para la continuidad de niveles: • El desarrollo socioeconómico, tecnológico y científico de las últimas décadas ha conducido a la sociedad en general a preocuparse más por su salud, y también a ser más exigente con los proveedores de la misma. En estos momentos no solo pedimos estar sanos, sino también sentirnos bien y, fundamentalmente, sentirnos bien asistidos y bien cuidados. • AP y AE comparten al mismo paciente, a una misma persona con derecho a la información y con libertad para participar en la toma de decisiones y decidir la mejor opción según sus necesidades y criterios. • La continuidad en los cuidados o continuidad asistencial se relaciona con unos mejores resultados de salud, que por un lado mantiene y permite el bienestar de los ya sanos, y por otro minimiza la exacerbación de enfermedades asociadas a la edad. Reduce los costes asociados, puesto que se minimiza la duplicidad de pruebas, se ahorra tiempo en la recogida y evaluación de datos previos a un episodio, y se reduce el número de ingresos, reingresos y urgencias hospitalarios. • Incremento de las interconsultas y pruebas diagnósticas. Para estos pacientes es necesaria la figura de un profesional, como el enfermero gestor de casos, o enfermero de enlace que coordine toda la información sobre un proceso. Los modelos de gestión que separan AP de AE no garantizan el seguimiento de las personas a lo largo de su vida, lo que se traduce en un trabajo inacabado y en ocasiones mal percibido por el paciente. A modo de resumen, se presentan en el cuadro 7-1 cinco factores que ponen de manifiesto la importancia de la continuidad asistencial. Para conseguir el objetivo de una asistencia de calidad que garantice la continuidad entre niveles, la gestión clínica de las unidades asistenciales debe fundamentarse en los criterios de efectividad, eficacia, eficiencia y equidad. EQUIDAD

El criterio de equidad hace referencia a la necesidad de que la unidad asistencial garantice el acceso a la asistencia sanitaria de todos los ciudadanos en condiciones de respeto e igualdad.

ERRNVPHGLFRVRUJ

112

GESTIÓN CLÍNICA

CUADRO 7-1

FA C T O R E S QU E J U S T I F I C A N LA GESTIÓN INTEGRADA • Incremento en la demanda de mejor asistencia sanitaria. • Aumento de la edad poblacional y de las cronicidades. • Necesidad de mejorar la gestión de los costes, tanto por procesos como por episodios. • Necesidad de interacción de equipos multidisciplinares. • Facilita al paciente una información fiable, comprensible, ordenada, coherente y suficiente para que pueda participar de forma activa en el proceso de toma de decisiones.

EFICACIA

El criterio de eficacia hace referencia a la consecución de los objetivos propuestos, en las mejores condiciones posibles. La eficacia se consigue mediante la utilización de protocolos, guías y vías de actuación, planes de cuidados estandarizados, etc. Todos ellos deben estar basados en las mejores evidencias científicas. Se utilizarán indicadores (p. ej., estancia media, demoras, reingresos) para la medición de la eficacia; y la implementación de los resultados obtenidos irá encaminada a lograr la mejora en el diagnóstico, tratamiento y cuidado de los pacientes. EFICIENCIA

El criterio de eficiencia hace referencia al grado en el que una intervención específica ha producido los resultados esperados teniendo en cuenta los recursos que se han invertido (humanos, materiales y de tiempo). Con la aplicación de este criterio se conseguirá ajustar los costes de la asistencia sanitaria. Trabajar con criterios de eficiencia implica disponer de un presupuesto clínico, donde se reflejen los costes directos e indirectos de la asistencia sanitaria, y cuál es el margen de control de la unidad asistencial. La herramienta que ayuda al control presupuestario es la elaboración de protocolos de consumo. EFECTIVIDAD

El criterio de efectividad hace referencia a la capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera tras la realización de una acción. Este efecto debe compararse con otro alternativo para decidir. ¿Cuál es la mejor elección? Para conseguir efectividad, las unidades clínicas de gestión deberán habilitar mecanismos para el control y mejora continua de los procesos asistenciales, y establecer un criterio basado en la relevancia o en la frecuencia de

ERRNVPHGLFRVRUJ


113

los procesos asistenciales, teniendo en cuenta que los pacientes transitarán desde la asistencia en atención primaria a la especializada (y dentro de ella entre distintos servicios) y viceversa. La efectividad de los sistemas sanitarios depende en gran medida del desempeño de los profesionales sanitarios. Dicho desempeño está íntimamente relacionado con su cualificación (formación, experiencia y habilidades) y con la motivación e incentivación que reciban.

ELEMENTOS FACILITADORES Y ELEMENTOS QUE LIMITAN LA COORDINACIÓN Y LA INTEGRACIÓN La coordinación entre niveles asistenciales es un tema complejo, en el que se manejan conceptos abstractos, y que está muy relacionado con la práctica clínica asistencial y con el manejo y transmisión de la información. Además, es de capital importancia que una asistencia sanitaria de calidad cumpla las expectativas de los usuarios, las de los profesionales y, finalmente, las de los gestores. Al hablar de integración y su necesidad para la gestión de la salud, hay que tener en cuenta algunas ventajas y barreras que ofrece la gestión clínica para la integración entre niveles.


VENTAJAS

• No precisa un cambio normativo al estar basada en medidas de aplicación interna al propio sistema sanitario. • No concita rechazo político, puesto que en general el modelo político no ha interferido en ningún caso con la propuesta de gestión clínica. • Fomenta un cambio paulatino y voluntario que permita la adecuación de recursos y la mejora de la calidad de forma progresiva. • Fomenta la autonomía y descentralización en la gestión facilitando una ya antigua reivindicación profesional e incluso sindical que solicitaba la participación de los profesionales en las decisiones que se tomen en un centro sanitario. • Mejora las relaciones entre profesionales y pacientes, utilizando como herramientas las encuestas posthospitalización, las reclamaciones y los agradecimientos. • Mejora la motivación del personal, ya que los objetivos y los resultados de la actividad sanitaria dependen fundamentalmente de ellos. • Trabaja con una mayor y mejor información y, en este caso, conocer los costes de los procesos ayuda a proponer líneas de actuación y objetivos de mejora. A modo de resumen, se enumeran en el cuadro 7-2 los elementos que influirán de forma positiva en la mejora de la continuidad asistencial, así como los elementos que pueden entorpecerla.

ERRNVPHGLFRVRUJ

114

GESTIÓN CLÍNICA

CUADRO 7-2

E L E M E N T O S F A C I L I TA D O R E S Y OBSTÁCULOS DE LA CONTINU IDAD ASISTENCIAL Elementos facilitadores de la integración • Implicación de los profesionales. • Sistemas informáticos integrados. • Protocolos clínicos de coordinación entre niveles.

Elementos que limitan la integración • Competencias entre profesionales.

Diversos estudios analizan la opinión de los profesionales en relación a qué elementos facilitan la continuidad asistencial. En ellos se identifica que la comunicación, el conocimiento mutuo y la buena relación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales constituyen el núcleo central de los determinantes de la coordinación. Estos factores o determinantes estarían influidos, en primer lugar, por los mecanismos de coordinación de las actividades que utilice la organización a lo largo del continuo asistencial, y también por el sistema de valores de los profesionales involucrados en la asistencia a los usuarios. Los valores y las actitudes de los profesionales condicionan el interés de estos en el logro de la continuidad asistencial, mediante la colaboración y comunicación con los otros niveles asistenciales. Por otro lado, la existencia de mecanismos de coordinación determinaría el grado de comunicación, intercambio de información y consenso sobre la atención entre los profesionales. Las mejoras en la comunicación evitan duplicidades (derivaciones, pruebas terapéuticas), aumentan el conocimiento compartido y, si se dispone de un mismo sistema de información, se consigue el objetivo de una historia clínica compartida. Por último, aunque en un plano secundario, están reflejadas las condiciones de trabajo de los profesionales. Estas están relacionadas con el entorno de trabajo, es decir, con los elementos estructurales (recursos físicos y humanos) y organizativos necesarios para crear los entornos adecuados, para que los profesionales puedan coordinar las actividades que conducirán a la integración de la asistencia sanitaria. INCONVENIENTES

• Falta de cultura del trabajo en equipo. • Competencia y reconversión de roles.

ERRNVPHGLFRVRUJ


115

• Necesidad de recursos de enlace que garanticen la continuidad. • Necesidad de un cambio cultural que se centre en las necesidades de los usuarios y fortalezca la atención primaria de salud con enfoque hacia la comunidad, es decir personas y entorno.


AUTOEVALUACI Ó N 1. Se consideran niveles asistenciales: a. La distribución de complejidad de un centro sanitario. b. La atención primaria de salud y la salud pública. c. La atención primaria y la especializada. d. Los que define la accesibilidad del ciudadano. e. Los derivados de las interconsultas. 2. La gestión clínica por unidades asistenciales: a. Consiste en dar autonomía a las unidades para la gestión de sus recursos. b. Se trata de una estrategia de dirección, pero nunca se pierde el control de la gestión. c. Está estamentaliza la gestión por grupos profesionales. d. Es una estrategia de calidad. e. No resulta rentable. 3. La continuidad asistencial entre niveles: a. Es necesaria para asegurar la calidad asistencial. b. Favorece la interacción entre profesionales. c. Evita duplicidades. d. Carece de sentido si todos los niveles funcionan eficazmente. e. a, b y c son ciertas. 4. Señale el modelo preponderante de continuidad asistencial en España. a. Chronic care model. b. Modelo mutualista de Kaiser permanente. c. Gerencia única (OSI). d. Modelo integrado de gestión. e. Se trata de un tema abierto sin solución implantada. 5. Para garantizar la continuidad asistencial resulta clave: a. Tener manuales de protocolo conjunto. b. Establecer líneas prioritarias. c. Planificar las líneas de actuación de manera conjunta entre niveles. d. Observar los cambios demográficos. e. Mantener reuniones de trabajo periódicamente entre responsables de niveles.

ERRNVPHGLFRVRUJ

116

GESTIÓN CLÍNICA

Bibliografía Aller M, Vargas I, Sánchez I, Henao D, Coderch J, Llopart JR, et al. La continuidad asistencial entre niveles percibida por usuarios del sistema de salud en Cataluña. Rev Esp Salud Pública. 2010;84:371-387. Annemans L. Health economics for non-economists. An introduction to de concepts, methods and pitfalls of health economics evaluations. Gante: Academia Press; 2008. Bestrad JJ, Sevilla F, Corella MI, Elola J. Unidad Ponderada Asistencial (UPA): nueva herramienta para la presupuestación hospitalaria. Gac Sanit. 1993;7:263-273. Boletín Oficial del Estado. Ley 14/1986 General de Sanidad. BOE número 102 de 29/4/1986. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1986-10499. [Consultado el 1 de marzo de 2013.] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1277/2003 por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. BOE número 254 de 23/10/2003. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2003/10/23/pdfs/A3789337902.pdf. [Consultado el 1 de marzo de 2013.] Cabana MD, Jee SJ. Does Continuity of care improve patient outcomes? J Fam Pract. 2004; 53:974-980. Domínguez M. Formas de gestión en la sanidad pública en España. Madrid: Wolters Kluwer; 2006. García FM, Fernández AI, Díaz A. La atención a la urgencia en las comunidades autónomas. Mejoras en las urgencias prehospitalarias y la coordinación asistencial. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):134-141. Guirola JM, Tránchez JM. Gestión presupuestaria. Los presupuestos públicos. La función de sanidad. En: Gimeno JA, Rubio S, Tamayo P (eds.). Manuales de Dirección Médica y Gestión Clínica. Madrid: Díaz de Santos; 2006. p. 202-203. Henao D, Vázquez ML, Vargas I. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit. 2009;23:280-286. Martin G, Smriti N, Myfanwy M. What's continuity of care? J Health Serv Res Policy. 2006; 11:248-250. Menec VH, Sirski M, Attawar D, Katz A. Does continuity of care with a family physician reduce hospitalizations among older adults? J Health Serv Res Policy. 2006;11:196-201. OMS. Integration of health care delivery. 861 ed. Geneve: OMS; 1996. Organización mundial de la salud. Documentos básicos. 45.ª ed. Suplemento. Octubre 2006. Este texto remplaza al de las páginas 1-18 de los documentos básicos de la 45 a raíz de las enmiendas aceptadas por la asamblea. Disponible en: http://www.who.int/governance/eb/ who_constitution_en.pdf. Palanca I, Castro A, Macaya C, Elola J, Bernal JL, Paniagua JL. Unidades asistenciales del área del corazón: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011. Pérez JJ, García J, Tejedor M. Gestión clínica: conceptos y metodología de implantación. Calidad Asistencial 2002;17:305-311. Portal estadístico del SNS. Ministerio de sanidad y política social. Disponible en: http://www. msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/Directorio_Portal_ Estadistico.pdf. [Consultado el 8 de Septiembre de 2013.] Pou J, Gené J, De la Cámara C, Berraondo I, Puig J. Gerencia única: una ilusión sin evidencia. Aten Primaria 2006;37:231-234. Reid R, Haggerty J, McKendry R. Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of health care. Ontario: Canadian Health Services Research Foundation; 2002. Rogers J, Curtis P. The concept and measurement of continuity in primary care. Am J Public Health. 1980;70:122-127. Román-Cereto M, Siering F. Argumentos para las unidades de gestión clínica. Enferm Clin. 2005;15:237-241.

ERRNVPHGLFRVRUJ


117


Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t? BMJ. 1996;312(7023):71-72. Starfield B. Coordinación de la atención en salud. En: Starfield B, editor. Atención primaria. Barcelona: Masson; 2002. p. 233-265. Temes JL. Gestión clínica. Ventajas e inconvenientes. Arbor. 2001;670:363-370. Disponible en: http://arbor.revistas.csic.es. [Consultado el 5 de marzo de 2013.] Terraza R, Vargas I, Vázquez ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit. 2006;20:485-495. Van de Ven WP, Schut FT, Rutten FF. Forming and reforming the market for third party purchasing of health care. Soc Sci Med. 1994;39:1405-1412. Vázquez ML, Vargas I, Nuño R, Toro N. Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):94-101.

ERRNVPHGLFRVRUJ

C A P Í T U L O

8 Metodología e investigación en gestión clínica Encarna Rodríguez Martín y Loreto Maciá Soler INTRODUCCIÓN El último capítulo de esta monografía tiene una orientación metodológica. En él se presentan distintas herramientas e instrumentos de evaluación que permiten aplicar los conocimientos teóricos desarrollados en los capítulos anteriores. Estos instrumentos o herramientas para la gestión tienen como objetivo principal la medida y ajuste de la variabilidad en la práctica clínica. Además, contribuyen a realizar cálculos sobre recursos o reflexionar acerca de los modelos de gestión y hacer una planificación adecuada. Se presentan las guías para la práctica clínica y su aplicación operativa a través de las vías clínicas, así como elementos para la investigación en gestión y recomendaciones sobre conocimientos complementarios que debe adquirir el gestor sanitario. Asimismo, se plantea un ejemplo de indicadores para la gestión, que tienen como finalidad el pacto de objetivos y su logro transformado en incentivos (que pueden ser económicos o de otro tipo en función de la filosofía de la organización). El uso de estas herramientas con un estilo de gestión participativo contribuye a mejorar la cultura de la organización, la práctica clínica y, en consecuencia, la calidad asistencial. Los apartados del capítulo difieren de la estructura de los capítulos anteriores, con el fin de facilitar su accesibilidad para la consulta.

INSTRUMENTOS PARA LA GESTIÓN Se trata de métodos y herramientas que ayudan a la aplicación de los conceptos estudiados en gestión sanitaria. Igualmente, incluyen aspectos relacionados con la investigación en gestión. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

ERRNVPHGLFRVRUJ

120

GESTIÓN CLÍNICA

GUÍAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Su definición se encuentra en el cuadro 8-1. Numerosas sociedades científicas y responsables sanitarios elaboran y promueven el uso de guías para la práctica clínica como elemento básico de consenso para la toma de decisiones. Instituciones que apoyan esta práctica son, entre otras, el Institute of Medicine de EE. UU., el Ministerio de Sanidad Español o el JBI COnNECT. Este último, impulsado desde el Instituto Joana Briggs, con sede central en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Adelaida (Australia), y expandido por todo el mundo, tiene como objetivo aproximar los resultados de la investigación en Ciencias de la Salud a los profesionales sanitarios para contribuir a una toma de decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia científica disponible. Artículos científicos relacionados con su uso se pueden obtener en todas las bases de datos importantes de literatura biomédica y en publicaciones científicas como Clinical & translational oncology, Malaria Journal, British Journal of Dermatology, Saúde Pública o Clinical Endocrinology. Para el Institute of Medicine de EE. UU. (IOM), precursor de la expansión de las guías clínicas, estas se definen como «un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica». Elaborar una guía que sirva de orientación a los profesionales sanitarios en relación a un determinado problema de salud no es un tema sencillo. Una guía debe ser fiable y ajustarse a estándares de calidad consensuados por expertos de reconocido prestigio. Se presentan los estándares de calidad recomendados por el IOM para asegurar la validez y fiabilidad de las guías clínicas

CUADRO 8-1

DEFINICIÓN DE GUÍA CLÍNICA (PUBMED/MEDLINE) Directrices sobre normas o políticas que ayudan a los profesionales en la toma de decisiones sobre diagnóstico, tratamiento o circunstancias relacionadas. Las pautas implementadas en las guías proceden de agencias, instituciones o sociedades científicas reconocidas. Las directrices recogidas en las guías constituyen una base para la evaluación. Fuente: MeSH. Guidelines as Topic. Año de introducción: 2008 (1993). Year introduced 2008(1993). Fuente: PubMed

ERRNVPHGLFRVRUJ

8. Metodología e investigación en gestión clínica

121


ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA GUÍAS CLÍNICAS (IOM)

• Estándar 1. Transparencia: los procesos de financiación y desarrollo de una guía para la práctica deben estar detallados y ser accesibles. • Estándar 2. Gestionar el conflicto de intereses: los expertos que forman el grupo de desarrollo de una guía (expertos) deben declarar un compromiso ético que asegure que no hay conflicto de intereses. • El grupo de expertos no debe tener interés comercial en la implantación de la guía y su posterior divulgación. • Cada miembro del grupo debe asegurar una experiencia suficiente que justifique su participación y aportación a la guía. • Estándar 3. Composición del grupo de expertos que elaboran la guía: el equipo que elabora la guía será multidisciplinar y equilibrado, entre expertos en metodología y usuarios de la guía. Se debe garantizar la participación pública de los usuarios a través de asociaciones reconocidas. Deben estar definidas las estrategias para garantizar la participación efectiva de pacientes • Estándar 4. Revisión: la guía debe someterse a revisiones sistemáticas periódicas por expertos de reconocido prestigio que aporten informes a los responsables de la guía. • Estándar 5. Establecer bases para la evidencia científica de las recomendaciones que se realicen: en cada recomendación de la guía debe estar explícito: • Beneficios y daños potenciales de las acciones. • Resumen de la evidencia relevante disponible; descripción de calidad, cantidad y consistencia de la evidencia. • Estimación del nivel de confianza de la evidencia. • Estándar 6. Criterios de calidad medibles: las recomendaciones de la guía deben estar expresadas en forma de criterios medibles que puedan ser evaluados, sobre todo los más importantes. • Estándar 7. Revisión externa: las guías y su utilización deben ser sometidas a revisión externa por expertos. • Estándar 8. Actualización: los contenidos deben ser sometidos a actualización a partir de una monitorización de la literatura relacionada cuando aparezca información relevante para la práctica con evidencia o recomendaciones. ALGORITMO DE LA PUESTA EN MARCHA DE UNA GUÍA CLÍNICA

Se presenta en la figura 8-1, a modo de esquema, la secuencia de acciones necesarias para la elaboración de una guía. CONTENIDOS DE UNA GUÍA CLÍNICA

Se recomienda que tenga los siguientes apartados: • Título. • Expertos que la elaboran.

ERRNVPHGLFRVRUJ

122

GESTIÓN CLÍNICA

FIGURA 8-1 Algoritmo de la elaboración de una guía clínica.

• Objetivo y estándares de calidad previstos. • Introducción. • Epidemiología y prevención del problema objeto de la guía. Diagnóstico precoz. • Personas afectadas. Evaluación. • Medidas correctoras.

VÍAS CLÍNICAS Algunos sinónimos de vías clínicas son: mapas de cuidados (care maps), vías de atención integrada (integrated care pathways), vías de atención multidisciplinaria (multidisciplinary pathways of care). DEFINICIÓN DE VÍA CLÍNICA (cuadro 8-2)

Las vías clínicas son una herramienta que no reemplaza el juicio clínico ni la individualidad de las personas cuando están enfermas; sin embargo, contribuyen a hacer un uso más adecuado, racional y coordinado de los recursos sanitarios existentes y a mejorar la calidad de la atención prestada. Son una forma de hacer operativas las guías de práctica clínica y coordinan tanto las dimensiones de la calidad asistencial como a los miembros del equipo de atención. Definen cuándo, cómo y en qué secuencia se ha de proporcionar la atención, o cuidados, especificando los objetivos de cada

ERRNVPHGLFRVRUJ


123

CUADRO 8-2

DEFINICIÓN DE VÍA CLÍNICA Diseño de procedimientos médicos y de enfermería, incluidas pruebas diagnósticas, tratamientos e interconsultas, diseñados para lograr un tratamiento coordinado que mejore la eficiencia. Fuente: MeSH. Critical Pathways. Año de introducción: 1996.

fase. Realmente son planes de atención integrales para enfermos con un curso predecible de su enfermedad. OBJETIVOS DEL USO DE VÍAS CLÍNICAS

• Mejorar la calidad de resultados de los cuidados prestados. • Promocionar la seguridad del paciente. • Coordinar los procesos de atención de cuidados mediante la coordinación de las funciones y actividades de un equipo de cuidados, integrando a los familiares del paciente. • Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo y los pacientes y sus familias. • Controlar la variabilidad de la práctica.


ELEMENTOS DE UNA VÍA CLÍNICA

La característica principal del uso de esta herramienta radica en que sustituye el registro tradicional separado por estamentos profesionales por el registro único por paciente, es decir, los elementos de la vía son únicos y evitan la duplicidad documental en las historias de los pacientes. Evitar la duplicidad documental ya supone en sí mismo un criterio de calidad asistencial. Cada elemento de la vía es un registro que sustituye al anterior. • Matriz temporal. Se trata de una representación gráfica donde en el eje de las abscisas (horizontal) se coloca el tiempo en divisiones por días o incluso horas y la ubicación del enfermo, y en el eje de las ordenadas (vertical) se distribuyen cuidadosamente todas las acciones e intervenciones (evaluaciones y asistencias, determinaciones o test de laboratorio, tratamientos médicos y cuidados de enfermería, medicación, actividad, fisioterapia, dieta, información y apoyo al enfermo y/o familiar, criterios de ingreso o de alta, etc.). Incluye la prescripción de actividades • Hoja de información al enfermo y/o familiar. Se trata del documento similar al consentimiento informado y garantiza la participación del paciente en su proceso de enfermedad.

ERRNVPHGLFRVRUJ

124

GESTIÓN CLÍNICA

• Hojas de verificación. Registro de actividades realizadas por profesionales sanitarios y prescritas en la matriz temporal. • Hoja de variaciones. Registro de cambios que se realicen respecto a los cuidados prescritos o respuestas del paciente susceptibles de registrar. Sustituye a los documentos «curso clínico» y «observaciones de enfermería». Incluye exclusivamente la evolución no prevista. • Encuesta de satisfacción del enfermo y/o familiar. Se trata de una encuesta de satisfacción al alta, como medida de calidad. • Indicadores de medición de calidad. Para evaluar la calidad es importante que cada vía incluya un indicador de resultados y dos de proceso. La monitorización de los mismos permitirá una medida trimestral que facilitará la revisión de las guías y vías. • Documento optativo. Hoja de tratamiento normalizada. ESQUEMA DE IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA

El esquema de implantación de una vía clínica es similar al de la elaboración de guías para la práctica clínica, como se recoge en la figura 8-1. IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA. SECUENCIA RECOMENDADA

Uno de los inconvenientes que tiene la implantación de herramientas para la gestión, como las vías clínicas, es la falta de cultura del trabajo en equipo. Este aspecto, unido a la resistencia al cambio, sobre todo en organizaciones con años de tradición, hace que los responsables de las unidades se planteen una secuencia de pasos que garanticen, en la medida de lo posible, la implantación de una vía. • Reunión primera del servicio clínico: responsables médico y de enfermería. El personal médico decide el ingreso/alta de los pacientes y el tratamiento de la enfermedad. Todos los acontecimientos que rodean a la hospitalización son responsabilidad de Enfermería. • Compromiso de desarrollar vía clínica por el servicio. • Elección del proceso clínico que se va a desarrollar por vía clínica. • Elección del grupo de trabajo que diseñará una propuesta de vía. • Planificación del tiempo y reuniones de trabajo necesarias, preferentemente no más de tres, con las actividades muy definidas. • Presentación de resultados de las reuniones con un borrador elaborado al resto del servicio. • Revisión de la literatura. • Diseño de los elementos de la vía clínica, haciendo especial énfasis en la matriz temporal. • Discusión de trabajo en el seno del equipo. • Inclusión de las sugerencias relacionadas. • Corrección del borrador inicial. Definición de objetivos y cronograma. • Presentación de la matriz definitiva de la vía clínica y del resto de documentos.

ERRNVPHGLFRVRUJ


125

• Determinación de los responsables del seguimiento de la vía. • Implantación con tiempos de evaluación y seguimiento. • Programación de reuniones periódicas de seguimiento.

INVESTIGACIÓN EN GESTIÓN En al ámbito de las ciencias de la salud, la investigación es un proceso que, en general, no se asocia a la gestión. Sin embargo, investigar en gestión implica tomar decisiones con evidencia científica que permitan mantener unas organizaciones sanitarias con resultados ajustados a objetivos previstos de acuerdo a las necesidades de la población. Desarrollar proyectos y líneas de investigación con impacto en la práctica diaria necesita la participación de los profesionales sanitarios en la toma de decisiones y, en consecuencia, se pueden disminuir las barreras que se forman en ocasiones entre directivos y clínicos, y que no favorecen la calidad asistencial. Promover la investigación en gestión es acercar posturas en la toma de decisiones conjuntas, que benefician al conjunto de la organización sanitaria. Asimismo, es una poderosa herramienta de incentivo profesional en los grupos de toma de decisión. Permite disminuir la rutina en la que, en ocasiones, se sumerge el trabajo asistencial. Los métodos de los estudios de investigación en gestión y su calidad se regulan por las mismas normas que el resto de la investigación en salud.


CONCEPTOS BÁSICOS DE INVESTIGACIÓN

• Práctica basada en la evidencia: estudio de los efectos y determinantes de las decisiones clínicas o la aplicación de herramientas de decisión basadas en la mejor evidencia científica disponible. Herramientas como las guías y vías clínicas contribuyen a garantizar una mejor toma de decisiones entre diferentes alternativas posibles. • Estudios de efectividad y coste-efectividad: son recomendables en la toma de decisiones. Son frecuentes los ensayos clínicos y los estudios sobre implantación de programas o evaluación de los ya implantados. • Calidad y relevancia de los estudios de investigación: la calidad de los trabajos de investigación resulta un factor clave en la toma de decisiones, y se recomienda poner herramientas como la lectura crítica de publicaciones científicas y revisiones sistemáticas de la literatura al alcance de los profesionales sanitarios en el puesto de trabajo. La relevancia y calidad de los estudios se muestra en la tabla 8-1. La jerarquía de la evidencia científica sitúa los estudios observacionales más sencillos en los niveles inferiores, y los diseños que incorporan metodologías epidemiológicas y técnicas estadísticas más sofisticadas en los niveles altos.

ERRNVPHGLFRVRUJ

126

GESTIÓN CLÍNICA

TABLA 8-1 Niveles de evidencia científica definidos y utilizados por la Agency for Healthcare Research and Quality de EE. UU. Nivel

Tipo de evidencia científica

Ia Ib IIa

La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico aleatorizado La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado sin aleatorización y bien diseñado La evidencia científica procede de al menos un estudio cuasi experimental bien diseñado La evidencia científica procede de estudios observacionales bien diseñados La evidencia científica procede de documentos u opiniones de comités de expertos y/o de autoridades de prestigio

IIb III IV

Sin embargo, los estudios descriptivos observacionales bien construidos tienen un importante valor en gestión. Sitúan la magnitud de un problema y alertan sobre su relevancia y elementos implicados (variables) para la toma de decisiones o calculan las personas que han utilizado un determinado servicio. ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD

Junto con los estudios de investigación descriptivos, la opinión de los expertos mediante el uso de técnicas cualitativas de investigación aporta valor a las decisiones clínicas sobre aspectos de la organización que, en ocasiones, no están recogidos en la literatura relacionada o están fuera de contexto en la organización objeto de estudio. En gestión, merecen especial interés los estudios de efectividad. La efectividad pretende conocer el resultado alcanzado por una intervención o programa en condiciones de uso. Los estudios de efectividad están relacionados con el método científico inductivo observacional y contribuyen a una toma de decisiones vinculada a la pertinencia de un tratamiento o tecnología sanitaria determinados. Los estudios de efectividad con medicamentos en ensayos clínicos obtienen resultados del efecto de un determinado medicamento sobre la población en condiciones reales. No tienen un diseño estándar. Pueden ser prospectivos, de cohortes, aleatorizados, retrospectivos, etc. Sin embargo, los estudios experimentales y los de cohortes son los más comunes para evaluar la efectividad. RECOMENDACIONES PARA LA PUESTA EN MARCHA DE UN ESTUDIO DE EFECTIVIDAD

• Definir hipótesis, objetivos y variables que se van a utilizar para medir la efectividad. • Definir claramente las características de cada cohorte de pacientes y los criterios de inclusión y exclusión.

ERRNVPHGLFRVRUJ


127

• Asegurar la homogeneidad de las cohortes. Características sociodemográficas. Comorbilidades. Factores de riesgo. • Incluir en el estudio medidas para posibles sesgos y factores de confusión. • Realizar un correcto diseño del tamaño de la muestra necesario para la validez del estudio. • Considerar la validez y fiabilidad de la recogida de datos y el análisis estadístico. • Analizar los resultados y comparar con los objetivos del estudio antes de su difusión. TIPOS DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN MÁS UTILIZADOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Pueden ser: • De prevención secundaria o terapéuticos. Se realizan con pacientes con una enfermedad. • De prevención primaria o preventivos. Evalúan si un agente o un procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad.


Los estudios experimentales más frecuentes son: • Ensayos clínicos: los sujetos son pacientes y el ensayo evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. • Ensayos de campo: los sujetos aún no han adquirido la enfermedad o están en riesgo de adquirirla. Los ensayos estudian factores preventivos de enfermedades, como la administración de vacunas o el seguimiento de dietas. • Ensayos comunitarios: incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser cuasi experimentales (existe manipulación pero no aleatorización). En ellos una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control. ESTUDIOS DE COHORTES

Se trata de estudios observacionales de seguimiento, donde los individuos objeto de la investigación son identificados en función de la presencia o ausencia de la exposición a un determinado factor. En el momento de la investigación, todos los sujetos están libres de una determinada enfermedad y son seguidos durante un tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que interesa. Si, al finalizar el período de observación, la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos al factor previsto, se podría concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable (factor) y la incidencia de la enfermedad o suceso. La asociación entre los grupos se analiza con el riesgo relativo (RR), que es el cociente entre incidencia de casos expuestos y no expuestos.

ERRNVPHGLFRVRUJ

128

GESTIÓN CLÍNICA

RR =

Le Lo

Le = Incidencia del fenómeno en los expuestos al factor (variable). Lo = Incidencia del fenómeno en los no expuestos al factor (variable). Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos, dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. • Retrospectivos: la exposición y la enfermedad ya han sucedido cuando se inició el estudio. • Prospectivos: la exposición pudo haber ocurrido o no, pero lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto, se requiere un período de seguimiento futuro para determinar la frecuencia de aparición de la misma. Los estudios de cohortes estiman la incidencia; requieren un tamaño de muestra elevado y tienen el riesgo o bien de perder muestra o de que, durante el seguimiento, se introduzcan modificaciones en las condiciones de la variable objeto de estudio. TÉCNICAS CUALITATIVAS MÁS UTILIZADAS EN GESTIÓN

La toma de decisiones en gestión sanitaria, sobre todo en macrogestión y mesogestión (como cambios de circuitos organizativos, implantación de programas o distribución de recursos), implica el uso de técnicas cuantitativas de investigación que permitan hacer inferencia de los resultados, ya que suelen afectar a poblaciones de individuos muy amplias. Sin embargo, en microgestión se generan situaciones relacionadas con la decisión clínica que requieren la opinión de expertos en determinados temas para iniciar programas de trabajo que necesitan períodos de observación de resultados, antes de invertir recursos en su implantación más estable en el tiempo. Para conseguir una opinión de expertos con cierto rigor científico, se utilizan técnicas cualitativas de investigación. Los métodos cualitativos pueden ayudar a entender procesos y rea lidades que implican comportamientos relacionados con el entorno de las personas, de difícil abordaje desde la investigación cuantitativa. En el cuadro 8-3 se muestran las más habituales y, a continuación, se explican dos de ellas. TÉCNICA DELPHI

Se trata de una técnica de consenso. • Consiste en el envío por correo de los cuestionarios elaborados para la investigación a las personas que se pretende entrevistar.

ERRNVPHGLFRVRUJ


129

CUADRO 8-3

TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN C U A L I T A T I VA O R D E N A D A S D E M AY O R A MENOR ESTRUCTURACIÓN • Entrevista estructurada. • Técnica Delphi. • Técnica de grupo nominal. • Estudio de casos. • Entrevista semiestructurada. • Técnica de grupo focal. • Técnica de brainstorming. • Grupo de discusión. • Entrevista en profundidad. • Historia de vida. • Observación.


• Se necesitan expertos en un determinado tema y un cuestionario con las preguntas que se desean formular, validado previamente antes del envío. • En un primer envío, se pretende obtener el grado de acuerdo de los expertos con cada información del cuestionario. • Se analizan las respuestas obtenidas y, a partir de los resultados del análisis, se elabora un segundo cuestionario, que se envían tantas veces como sea necesario hasta que el grupo llegue a un consenso. • En cada envío se incluyen los resultados precedentes, de manera que los participantes pueden modificar su opinión. La técnica se basa en mantener el anonimato de los participantes, utilizar métodos estadísticos para el análisis de las respuestas y usar la retroalimentación de manera controlada. GRUPO DE DISCUSIÓN

Se define como «una conversación cuidadosamente planificada y diseñada para obtener información de un área definida de interés, en un ambiente permisivo, no directivo». Se lleva a cabo con un grupo de entre 7 y 10 personas, guiadas por un moderador experto. La discusión debe ser relajada, confortable y, en general, satisfactoria para los participantes, ya que exponen sus ideas y comentarios en común. Los miembros del grupo se influyen mutuamen te, puesto que responden a las ideas y comentarios que surgen en la discusión.

ERRNVPHGLFRVRUJ

130

GESTIÓN CLÍNICA

FIGURA 8-2 Secuencia de fases para la organización de un grupo de discusión.

Se debe utilizar para: • Analizar opiniones sobre calidad de programas. • Identificar necesidades educativas. • Realizar investigación sanitaria, para aumentar conocimiento sobre problemas. Para organizar con garantías un grupo de discusión, se deben seguir las fases que se observan en la figura 8-2. Una de las dificultades de los grupos de discusión es la experiencia del moderador. Respecto a la planificación del grupo, ha de elaborarse de manera muy cuidadosa e incluir: • • • • • •

La definición clara del objetivo y resultados esperados. Identificación de roles. Intervinientes: personal y staff. Cronograma y fecha y hora de las reuniones. Guía de entrevista: preguntas que debe garantizar el moderador. Plan de análisis y elementos que debe contemplar el informe final de acuerdo a los objetivos.

INDICADORES DE CALIDAD EN GESTIÓN. APLICACIÓN PRÁCTICA Como se ha mencionado en capítulos anteriores, la existencia de un plan estratégico y actividades de gestión de la calidad, así como su evaluación y mejora, debe considerarse como una de las líneas de actuación más importantes en los centros sanitarios. Un plan estratégico tiene como objetivo ofrecer la mejor calidad a través de la utilización integrada de todos los recursos destinados a la atención sanitaria, garantizando al cliente unas condiciones de tiempo, técnicas y trato adecuados. Se trata de un plan a largo plazo que considera aspectos demográficos de la población; diagnósticos de salud de un área determinada, recursos y un análisis externo e interno de la organización. La planificación operativa a corto plazo ejecuta las acciones que guían a la organización hacia los objetivos generales de la planificación estratégica. Los resultados de la planificación se evalúan a partir de la monitorización de indicadores de calidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ


131

Los indicadores de calidad se utilizan para evaluar los tres niveles de gestión. Deben ser conocidos por las personas que ejecutan las actividades relacionadas con las buenas prácticas y estas mismas personas deben participar en las propuestas de acciones de mejora. Cada indicador de calidad debe tener un estándar definido antes de su monitorización. El estándar de calidad es el nivel de logro esperado con los recursos disponibles antes de realizar la medición. Se enuncian a partir de la revisión de la literatura o de la opinión de expertos mediante técnicas cualitativas o medidas repetidas de un mismo fenómeno. A continuación, se presenta un ejemplo de indicadores de gestión utilizados en un hospital de referencia sobre un censo poblacional de 400.000 habitantes. MODELO DE INDICADORES DE GESTIÓN


La propuesta de indicadores, que aparece a continuación, siempre es un documento vivo que requiere la colaboración activa de todos los profesionales comprometidos con la mejora. Se pretende incidir en la eficiencia para garantizar la sostenibilidad, mediante la contención del gasto y la mejora de la utilización de los recursos. Todo ello sin obviar la calidad y la seguridad en la atención al paciente. Este modelo de indicadores ha sido facilitado por la Dirección General de Ordenación, Evaluación, Investigación, Calidad y Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana (España). Los objetivos de la calidad previstos son: • Garantizar servicios de salud que satisfagan las necesidades y expectativas de la población. • Proporcionar atención segura y apropiada. • Mejorar la disponibilidad de la información estratégica. GARANTIZAR SERVICIOS DE SALUD QUE SATISFAGAN LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LA POBLACIÓN

Este objetivo de calidad se evalúa a partir de los siguientes indicadores:

Índice de satisfacción Definición: es el índice sintético obtenido de las encuestas de satisfacción de pacientes realizadas por la Dirección General de Calidad y Atención al Paciente. Finalidad: mejorar la satisfacción percibida por los pacientes en relación con el funcionamiento de los servicios sanitarios. Se mide combinando cinco índices de calidad percibida por el paciente, obtenidos de los datos de resultados de las encuestas de opinión de pacientes. Los

ERRNVPHGLFRVRUJ

132

GESTIÓN CLÍNICA

índices de calidad percibida se calculan tanto para la asistencia ambulatoria como para la asistencia hospitalaria, y son la combinación de los resultados de: • Balance de satisfacción. • Percepción de mejoras. • Calidad de la información. • Accesibilidad. • Confort. A estos indicadores se les añade la evaluación del cumplimiento de los objetivos definidos previamente para la ejecución de acciones conducentes a obtener la mejora de la satisfacción del paciente.

Accesibilidad Finalidad: mejorar la satisfacción percibida por los pacientes en relación con la accesibilidad a los servicios.

Índice de confort Finalidad: mejorar la satisfacción percibida por los pacientes en relación con el confort en el uso de los servicios.

Acreditación y certificación Finalidad: impulsar la realización en los centros de la gestión por procesos y de evaluación interna y externa mediante sistemas de acreditación y certificación.

Tasa de reingreso a 30 días Definición: total de reingresos urgentes, tras un alta previa de un paciente en el mismo hospital, en un período de 30 días tras el episodio índice. Finalidad: monitorización y reducción de la recurrencia de hospitalizaciones por insuficiente resolución durante episodios previos.

Mejora de los resultados de salud en los cuidados paliativos Finalidad: mejorar los resultados de salud de los pacientes con cuidados paliativos. Definición: es un indicador sintético, que se construye sobre la base del cumplimiento de los siguientes indicadores: • Implantación del programa de cuidados paliativos. Tasa de implantación. • Atención a la familia. Satisfacción.

ERRNVPHGLFRVRUJ


133

• Manejo de la enfermedad. Procesos. • Tratamiento farmacológico. Procesos. PROPORCIONAR ATENCIÓN SEGURA Y APROPIADA

La seguridad de los pacientes se puede medir desde los siguientes indicadores:

Mortalidad en grupos de bajo riesgo Finalidad: extremar el celo en la monitorización y reducción de aquellos acontecimientos adversos que no son esperables por las características de los pacientes y/o los procedimientos.

Úlceras por presión. Riesgo de úlceras por presión Finalidad: normalizar la aplicación del protocolo de evaluación en los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión. Definición: proporción de pacientes a los que se ha aplicado una escala de evaluación del riesgo de úlceras por presión.

Tasa de cesáreas en grupo de bajo riesgo Finalidad: incentivar el uso apropiado de las cesáreas. Definición: tasa de cesáreas en grupos de bajo riesgo de cesáreas respecto al total de partos de bajo riesgo de cesáreas.


Tasa de sustitución ambulatoria Finalidad: conocer la cirugía mayor ambulatoria realizada en los centros, respecto a la que potencialmente se podría ambulatorizar. Definición: porcentaje de las intervenciones potencialmente ambulatorizables intervenidas por cirugía mayor ambulatoria. INDICADORES ESTRUCTURALES

• Normalización de tareas clínicas. Porcentaje de planes de cuidados estandarizados. • Finalidad: potenciar el grado de desarrollo de las iniciativas de calidad e impulsar el uso de las mejores prácticas clínicas. • Implantación del protocolo de higiene de manos. • Finalidad: evaluar la realización correcta de actuaciones, para generalizar las buenas prácticas de higiene de manos en los procesos hospitalarios. • Mejorar la disponibilidad de la información estratégica.

ERRNVPHGLFRVRUJ

134

GESTIÓN CLÍNICA

Indicador de calidad de la información Finalidad: mejorar la satisfacción percibida por los pacientes, en relación con la información proporcionada. INDICADORES DE RESULTADO

• Utilización de la tarjeta sanitaria individual. • Finalidad: la tarjeta sanitaria individual es clave en todos los sistemas de información asistenciales, por lo que su correcto mantenimiento y utilización es fundamental. Está integrado por los siguientes indicadores: • Número de duplicados en la base de datos del SIP detectados durante el año imputables al departamento. • Número de altas en SIP de empadronados en el departamento durante el año. • Número de altas en SIP cuya modalidad es S-N-1 (no acreditados) dadas en el departamento durante el año (hasta 15 días después del alta). • Número total de altas en SIP dadas en el departamento durante el año. • Número de tarjetas de plástico entregadas a niños nacidos en el departamento durante el año. • Número de niños nacidos en el departamento durante el año.

Impacto de la calidad en medios de comunicación Finalidad: potenciar por parte del centro una política activa de comunicación externa, que tienda a diluir las posibles notas de prensa desfavorables compensándolas con la generación de otras favorables, mostrando el buen hacer y la eficiencia del centro.

Proporción de quejas tramitadas en plazo Finalidad: mejorar los tiempos de respuestas en la tramitación de quejas.

AUTOEVALUACIÓ N 1. Las guías clínicas se definen, según el IOM, como: a. Manuales de procedimientos que disminuyen la variabilidad de la práctica. b. Conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones

ERRNVPHGLFRVRUJ


2.

3.

4.


5.

135

diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica. c. Definiciones operativas de procedimientos consensuadas por un grupo de expertos. d. Manuales de actuación definidos por especialidades entre diversas sociedades científicas. e. Herramientas de gestión elaboradas desde la dirección de la empresa. Las vías clínicas: a. Son la aplicación de las guías clínicas. b. Tienen muchas dificultades de implantación por la falta de cultura del trabajo en equipo. c. Se suelen realizar por estamentos y esto les resta operatividad. d. Son sinónimo de mapas de cuidados. e. Todas las afirmaciones son ciertas. Las técnicas cualitativas de investigación: a. Se utilizan en gestión sanitaria con frecuencia. b. Nunca se utilizan en gestión sanitaria. c. Tienen poco valor en la toma de decisiones. d. Se proponen a iniciativa de los profesionales. e. Son una herramienta en desuso. Los indicadores de calidad: a. Además de ser una herramienta para evaluar calidad, lo son para incentivar a los profesionales. b. Aseguran calidad asistencial. c. Se utilizan para el control y la vigilancia de la actividad profesional. d. Apenas tienen valor predictivo. e. Sirven para detectar resultados de calidad. La técnica Delphi: a. Aumenta su fiabilidad con un mínimo de tres rondas de opinión. b. No tiene en cuenta la opinión de los profesionales. c. Es una técnica cualitativa poco fiable. d. No se utiliza en la actualidad. e. Necesita al menos una ronda de opinión para tener validez.

Bibliografía Acuerdo Marco de Gestión 2013. Agencia Valenciana de Salud. Documento interno. García Caballero J, Díez Sebastián J, Chamorro Ramos L, Navas Acien A, Franco Vidal A. Vías clínicas. Unidad de Garantía de Calidad. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Documento de trabajo. Disponible en: http://www.chospab.es/calidad/archivos/Vias/ elaboracionviasclinicas.pdf. [Consultado en enero de 2013.] Isla-Guerrero A, Chamorro-Ramos L, Álvarez-Ruiz F, García-Caballero J, Aranda-Armengod B, Sarmiento-Martínez MA, et al. Diseño, implantación y resultados de la vía clínica para la cirugía de la hernia de disco lumbar. Neurocirugía. 2001;12(5):409-418.

ERRNVPHGLFRVRUJ

136

GESTIÓN CLÍNICA

March JC, Prieto MA, Hernán M, Solas O. Técnicas cualitativas para la investigación en salud. Gac Sanit. 1999;4:312-319. Verkerk-Geelhoed J, Van Zelm R. What competencies are needed by operational managers in managing care pathways? Int J Care Pathways. 2012;16(3):15-22.

Páginas web recomendadas Guiasalud. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica. http://www.semfyc.es/informativo/guias_clinicas_profesionales/. Institute of Medicine. http://www.iom.edu/.

ERRNVPHGLFRVRUJ

A A P ÉP N E C Í TD UI C L O

Respuestas de las autoevaluaciones CAPÍTULO 1 1. Respuesta correcta: a. En las organizaciones sanitarias encontramos macrogestión, mesogestión y microgestión. 2. Respuesta correcta: e. Las nurse practitioners son un tipo de enfermeras que en EE. UU. tienen un papel importante en la resolución de problemas, de acuerdo a una reciente revisión sistemática realizada por Newhouse et al. (2011).

CAPÍTULO 2 1. Respuesta correcta: d. La prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, que es la demanda principal del mercado sanitario, tiene una elevada incertidumbre, ya que es irregular e imprevisible. 2. Respuesta correcta: c. El marketing y las ventas están vinculados a la comercialización de la empresa, con independencia de que este departamento sea independiente o esté fusionado con otros. 3. Respuesta correcta: c. Los sistemas sanitarios que están incluidos en los sistemas de salud se evalúan con indicadores de salud, como la morbimortalidad. 4. Respuesta correcta: b. Se remonta a Egipto y Mesopotamia. 5. Respuesta correcta: a. El capital humano es el bien más preciado de las empresas de servicios sanitarios.


ERRNVPHGLFRVRUJ

138

APÉNDICE

CAPÍTULO 3 1. Respuesta correcta: c. Existen desde las últimas décadas del pasado siglo y son necesarios para la adecuación de recursos. 2. Respuesta correcta: b. Existen procesos asistenciales u operativos, estratégicos y de apoyo, con independencia del tamaño de la empresa. 3. Respuesta correcta: b. Efectividad: medir el logro de un objetivo obtenido en condiciones reales. 4. Respuesta correcta: a. Los costes indirectos se llaman también costes de productividad perdida, ya que se asocian al tiempo que el usuario o sus familiares deben dejar de trabajar o producir a consecuencia de la tecnología considerada. El método del capital humano y la valoración contingente son los que se emplean para transformar estos costes en unidades monetarias. 5. Respuesta correcta: a. Evaluación de la utilidad: también llamada estudio de calidad, ya que compara la ganancia en la cantidad y calidad de vida de los usuarios a través de la comparación de dos o más alternativas, pero sin considerar los costes.

CAPÍTULO 4 1. Respuesta correcta: e. Los criterios de calidad deben tener todos los atributos relacionados. 2. Respuesta correcta: b. Un problema identificado es un problema casi resuelto, ya que aceptar un problema es iniciar una oportunidad de mejora, y es ahí donde comienza el programa de gestión de la calidad. 3. Respuesta correcta: c. Se trata del ciclo más complejo de la calidad porque sitúa a la empresa en la espiral de la excelencia. 4. Respuesta correcta: e. El proceso de monitorización debe contemplar: 1) Frecuencia de mediciones necesarias. 2) Temporalidad de esas mediciones. 3) Continuidad de las mediciones. 4) El mecanismo de medición utilizado. 5) El sistema de recolección de datos e interpretación de los mismos, ya sea cualitativo o cuantitativo. 5. Respuesta correcta: c. Véase el cuadro 4-3.

ERRNVPHGLFRVRUJ

APÉNDICE

139

CAPÍTULO 5 1. Respuesta correcta: c. La fiabilidad de un indicador indica la posibilidad de reproducir los resultados para los mismos casos y situaciones, aunque el indicador esté siendo utilizado por diferentes observadores. 2. Respuesta correcta: c. Indicadores de estructura, o indicadores de medición de procesos organizativos. 3. Respuesta correcta: a. En el informe del National Quality Forum (2007) celebrado en EE. UU., sobre Safe Practices for Better Healthcare (mejores prácticas de seguridad en salud) se muestran las recomendaciones para la gestión y mejora de la seguridad del paciente, así como la necesidad de medir y evaluar la cultura existente sobre seguridad del paciente entre la población, los gestores y los profesionales de la salud. Se recomiendan 30 buenas prácticas. 4. Respuesta correcta: b. Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que refleja la cantidad de calidad que posee aquello que medimos. 5. Respuesta correcta: c. El indicador de alerta o trigger nos pone sobre aviso de un problema de seguridad del paciente, o de la presencia de un evento adverso, mediante síntomas o signos evidentes.


CAPÍTULO 6 1. Respuesta correcta: a. La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención al paciente, incluso una condición (sin seguridad no puede existir calidad). 2. Respuesta correcta: b. Solo a y b son estrategias, el resto son principios y líneas. 3. Respuesta correcta: e. La mayoría de las infecciones nosocomiales se producen por contaminación de las vías invasivas que mantienen e insertan en muchos casos la enfermera responsable. Para su inserción y mantenimiento se debe utilizar la mejor evidencia disponible de acuerdo a estándares y protocolos validados. 4. Respuesta correcta: d. En la elaboración de un protocolo hay que considerar las líneas que lo definen como protocolo y las características o atributos que debe contener para acreditar su calidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ

140

APÉNDICE

5. Respuesta correcta: b. Evaluar si ha sido consensuado (grupo), si no induce a errores entre distintos colectivos (interpretación), si se puede aplicar a todos los profesionales por igual, y si ha sido sometido a pretest, así como revisado por expertos externos.

CAPÍTULO 7 1. Respuesta correcta: b. La atención primaria es libre y acceden los ciudadanos cuando tienen necesidad. La atención especializada trata los problemas más complejos y es el médico de atención primaria quien deriva al paciente a especializada. 2. Respuesta correcta: a. Supone descentralizar progresivamente la organización hospitalaria y hacer que las unidades asistenciales tengan autonomía suficiente para permitir a los profesionales asumir su gestión de actividades y calidad. 3. Respuesta correcta: d. La continuidad en el cuidado precisa coordinación e integración entre profesionales y tiene que tener en cuenta la perspectiva del paciente y la perspectiva del proveedor de cuidados. Los usuarios perciben una mala continuidad asistencial de información, sobre todo en la transferencia de información clínica entre la asistencia de AP y especializada. También se percibe como deficiente la gestión de la continuidad asistencial en relación a la difícil accesibilidad entre niveles asistenciales. 4. Respuesta correcta: c. En España, algunas comunidades autónomas tienden a unificar la gestión asistencial bajo un modelo conocido como Organización Sanitaria Integrada (OSI). La OSI responde a un diseño basado en redes de servicios de salud que ofrecen una atención coordinada a través de un continuo de prestaciones a una población específica, y que, además, se responsabilizan de los costes y de los resultados en salud. 5. Respuesta correcta: c. Uno de los puntos clave que garantiza la eficiencia de la continuidad es el control de situaciones previsibles, en las que la planificación es posible, bien porque las interrelaciones que se generan son secuenciales y conocidas o bien porque el grado de incertidumbre es bajo y el manejo de información es limitado. Se hace especialmente útil una programación que predetermine el trabajo y establezca responsabilidades, actividades y habilidades para llevarlo a cabo. Esta programación se realiza con el uso de mecanismos de normalización o estandarización.

ERRNVPHGLFRVRUJ

APÉNDICE

141

CAPÍTULO 8


1. Respuesta correcta: b. Véase la definición en el cuadro 8-1. 2. Respuesta correcta: e. Tienen todas las características definidas y algunas más. 3. Respuesta correcta: a. Se utilizan para recabar la opinión de expertos de bastante utilidad en la toma de decisiones sobre implantación de programas. 4. Respuesta correcta: a. Los indicadores de calidad deben garantizar la monitorización de la calidad en los tres niveles de gestión. Deben ser conocidos por las personas que ejecutan las actividades relacionadas con las buenas prácticas y estas mismas personas deben participar en las propuestas de acciones de mejora. 5. Respuesta correcta: a. Se analizan las respuestas obtenidas y, a partir de los resultados del análisis del primer envío, se elabora un segundo cuestionario. Se envía tantas veces como sea necesario hasta que el grupo llegue a un consenso.

ERRNVPHGLFRVRUJ

ERRNVPHGLFRVRUJ

Gestion Clinica Macia_booksmedicos.org

Recommend Documents