LAPORAN KASUS 3 BAYI GEMELLI DENGAN BBLR
DISUSUN OLEH : Muhammad Afif 1610221066
PEMBIMBING :
dr. Endang Prasetyowati, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “Veteran” JAKARTA
RSUD AMBARAWA 2017
PENGESAHAN
Laporan Kasus diajukan oleh Nama
: Muhammad Afif
NRP
: 1610221066
Program studi : Kedokteran Umum Judul kasus
: Bayi Gemelli dengan BBLR
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik anak Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.
Pembimbing
dr. Endang Prasetyowati, Sp.A
Ditetapkan di : Ambarawa Tanggal
: Oktober 2017
2
BAB I STATUS PASIEN I.
II.
Identitas Pasien
Nama
: By. Ny. Robiati Robiati I dan II
Umur
: 4 September 2017
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jombor 13/3 kebowan suruh, kab.semarang
No RM
: 132574-2017 132574-2017
Tanggal masuk RS
: 4 September 2017
Anamnesis Keluhan Utama
: Bayi kembar post partus spontan
Riwayat penyakit sekarang :
-
Bayi rujukan dari bidan, post partum spontan 7 jam sebelum masuk RS
-
Dari ibu P2A0 umur kehamilan 33-34 minggu
-
Ketuban jernih
-
lilitan tali pusat (-)
-
By. Rb I : Menangis (+), Gerakan aktif
-
By. Rb II : Menangis (+), KU tampak lemah, Gerakan kurang aktif
Riwayat Kehamilan -
Ibu G2P1A0
-
Tidak pernah mengalami sakit selama hamil
-
Konsumsi obat penambah darah
-
Rutin sebulan sekali kontrol ke bidan
Riwayat Persalinan -
Anak pertama
-
Laki-laki, 39 minggu, Lahir spontan,
-
Lilitan (-), bayi langsung menangis
-
BBL 2700 gr
3
Riwayat Sosial Ekonomi
III.
-
Ekonomi menengah kebawah
-
Ayah pasien bekerja sebagai buruh harian lepas
-
Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
-
Riwayat kelahiran pada keluarga
-
Kakek nenek dari pihak ibu pasien memiliki anak kembar, hidup sehat
Pemeriksaan Fisik (Ruang anggrek tanggal 9 agustus 2017) Tanda Vital
By. Ny. Robiyati I -
Jam lahir : 23.30
-
BBL : 1500 gr
-
LK : 29 cm
-
LD : 26 cm
-
LILA : 9cm
-
PB : 38 cm
-
Apgar score : 7-8-9
-
HR : 159x/m
-
RR : 57x/m
-
S : 35,9 C
-
SpO2 : 90%
By. Ny. Robiyati II -
Jam lahir : 23.40
-
BBL : 1800 gr
-
LK : 29 cm
-
LD : 27,5 cm
-
LILA : 9cm
-
PB : 40cm
-
Apgar score : 7-8-9
-
HR : 154x/m
-
RR : 60x/m
4
-
S : 36,0 C
-
SpO2 : 96%
Status generalis
By. Rb I
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Aktifitas: aktif
Refleks tangis: kuat Kepala : normocephali
Rambut : hitam
Muka : tidak ada kelainan bentuk, muka oval.
Mata : simetris, sklera tidak icterus, conjungtiva tidak anemis.
Hidung : sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (+)
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris , retraksi (+)
Cor : BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak tera ba, BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2 detik
Genitalia dan Anus : Anus (+) tidak ada atresia ani, tidak ada fistula. mekonium (+) keluar
5
By Rb II
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Aktifitas: hipoaktif
Refleks tangis: lemah
Kepala : normocephali
Rambut : hitam
Muka : tidak ada kelainan bentuk, muka oval.
Mata : simetris, sklera tidak icterus, conjungtiva tidak anemis.
Hidung : sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (+)
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris , retraksi (+)
Cor : BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak tera ba, BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2 detik
Genitalia dan Anus : Anus (+) tidak ada atresia ani, tidak ada fistula. mekonium (+) keluar
6
Ballard score
By. Rb I
Posture : 3
Square window : 3
Arm recoil : 3
Popliteal angle : 4
Scarf sign : 1
Heel to ear : 3
Kulit : 1
Lanugo : 2
Plantar : 2
Payudara : 1
Mata/daun telinga : -2,1
Kelamin laki-laki : 2
Total score : 24
7
Sesuai umur kehamilan 34 -35 minggu
By. RB II
Posture : 3
Square window : 3
Arm recoil : 3
Popliteal angle : 4
Scarf sign : 1
Heel to ear : 3
Kulit : 1
Lanugo : 2
Plantar : 2
Payudara : 1
Mata/daun telinga : -2,1
Kelamin laki-laki : 2
Total score : 24
Sesuai umur kehamilan 34-35 minggu
8
Interpretasi : bayi Rb. I dan bayi Rb II berdasarkan umur kehamilan dengan berat badan lahir adalah sesuai masa kehamilan Skor RDS By. Rb I
9
By.Rb II
IV.
Pemeriksaan Penunjang a. Darah Lengkap By.Rb I
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
15,4 g/dl
12,8-16,8 g/dl
Leukosit
11900
6000-17000
Eritrosit
4,07 jt
3,8-5,8 juta
Hematokrit
44,2 %
40-52 %
Trombosit
275 ribu
150-400 ribu
MCV
108,6 Fl
82-98 fL
MCH
37,9 pg
27-32 pg
MCHC
34,4 g/dl
32-37 g/dl
14,5 %
10-15
LIMFOSIT
2,2
1,5-6,5
MONOSIT
0,1
0-0,8
HEMATOLOGI
Hemoglobin
RDW
10
EOSINOFIL
0,1
0,05-0,7
0
0-0,2
NEUTROFIL
6,5
1,5-8,5
LIMFOSIT %
26,0 %
25-40 %
MONOSIT%
3,5 %
2-8%
EOSINOFIL%
2,7 %
2-4
BASOFIL
0,2%
0-1
NEUTROFIL
68,9%
60-70%
80
74-106
HASIL
NILAI RUJUKAN
22,1 g/dl
12,8-16,8 g/dl
Leukosit
11300
6000-17000
Eritrosit
5,88 jt
3,8-5,8 juta
Hematokrit
63,7 %
40-52 %
Trombosit
403 ribu
150-400 ribu
MCV
108,3 Fl
82-98 fL
MCH
37,5pg
27-32 pg
MCHC
34,4 g/dl
32-37 g/dl
14,5 %
10-15
LIMFOSIT
2,2
1,5-6,5
MONOSIT
0,1
0-0,8
EOSINOFIL
0,1
0,05-0,7
BASOFIL
GDS
Darah Lengkap By.Rb II
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Hemoglobin
RDW
11
BASOFIL
0
0-0,2
NEUTROFIL
6,5
1,5-8,5
LIMFOSIT %
26,0 %
25-40 %
MONOSIT%
3,5 %
2-8%
EOSINOFIL%
2,7 %
2-4
BASOFIL
0,2%
0-1
NEUTROFIL
68,9%
60-70%
>600
74-106
GDS
a. Rontgen Thorax
By. Rb I RO : bentuk dan letak jantung normal Pulmo tak tampak infiltrat
By. Rb II RO : bentuk dan letak jantung normal Gambaran neonatal pneumonia
V.
DIAGNOSA AKHIR
By. Rb I -
N. PRETERM
-
BBLSR
-
RDS By. Rb II
-
N. PRETERM
-
BBLR
-
RDS
-
PNEUMONIA
-
POLISITEMIA
-
HIPERGLIKEMIA
12
VI.
PENATALAKSAAN
By. Rb I -
O2 1 liter per menit
-
Inf. D10% 120cc/24jam
-
Inj. Cefotaxime 2x75mg
-
Injeksi Amikasin 1 x 20mg
-
Gluconas Calc 2 cc ad aquabides
-
Aminophylin 3x5mg
-
Diit sonde 8 x 2-3 cc
By Rb II
VII.
-
O2 1 liter per menit
-
Inf. D10% 140cc/24jam
-
Inj. Ampicilin 2x100 mg
-
Injeksi gentamicin 2x5mg
-
Gluconas Calc 1,8 cc ad aquabides
-
Aminophylin 3x6mg
-
Diit sonde 8 x 2-3 cc
FOLLOW UP
Tanggal 5 september
By Rb I
S : menangis, gerakan aktif
O : HR : 146x/m, RR : 44x/m, S : 36,7 C, BB : 1500gr
A : N. Preterm, BBLSR, RDS,
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg
13
By Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 151X/M, RR : 49X/M, S : 36,6 C, BB : 1800gr
A : N.preterm, BBLR, RDS, POLISITEMIA, PNEUMONIA, HIPERGLIKEMIA
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, dopamin 5 meg, diit sonde Tanggal 6 september
By. Rb I
S : menangis merintih, tampak lemah, kejang (+)
O : HR : 157x/m, RR : 47x/m, S : 36,8 C, bb : 1500gr
A : N. Preterm, BBLSR, RDS, HIE
P : O2 NK 1 lpm, D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x75mg, Amikasin 1x20mg, aminophylin 2x5mg, sybital 1x15mg+nacl 5cc By. Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 161X/M, RR : 52X/M, S : 36,6 C, bb : 1810gr
A : N. Preterm, BBLR, RDS, POLISITEMIA, Pneumonia, hiperglikemia
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, dopamin 5 meg, diit sonde, partial exchange transfusion Tanggal September 8
By. Rb I
S : menangis merintih, tampak lemah, kejang (-)
14
O : HR : 148x/m, RR : 46x/m, S : 36,7 C, GDS : 135, bb : 1335gr
A : BBLSR, RDS, HIE perbaikan, Hiperglikemi
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, By Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 142X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 C, bb : 1820gr
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, dopamin 5 meg, diit sonde Tanggal 10 september
By Rb I
S : menangis (+), tampak kurang aktif, kejang (-)
O : HR : 139x/m, RR : 40x/m, S : 36,7 C, GDS : 87, BB : 1405
A : BBLSR, RDS, HIE perbaikan, Hiperglikemi perbaikan
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg By Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 142X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 C, BB : 1630
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA, PNEUMONIA, HIPERBILIRUBINEMIA
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, dopamin 5 meg, diit sonde, Fototerapi 1x24
15
Tanggal 12 september
By Rb I
S : menangis merintih, tampak lemah, kejang (-)
O : HR : 139x/m, RR : 40x/m, S : 36,7 C, BB : 1355gr, GDS 60
A : BBLSR, RDS, HIE perbaikan, Hiperglikemi
P : D10% 180cc/24jam inj. cefotaxime 2x75mg. Inj. Amikasin 1x20mg, inj. aminophylin 3x6mg, diit 12x25 By Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 152X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 BB : 1710gr
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA, PNEUMONIA, HIPERBILIRUBINEMIA
P : D5 ¼ ns 180cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, dopamin 5 meg, diit sonde, Fototerapi 1x24 Tanggal 18 september
By. Rb I
S : menangis (+) kejang (-), gerakan mulai akti f
O : HR : 145x/m, RR : 40x/m, S : 36,7 C, BB : 1590gr
A : BBLSR, RDS, HIE perbaikan, PJB asianotik, hiperbilirubinemia
P : D5 ¼ ns 180cc/24jam, cefotaxim 2x75mg, amikasin 1x20mg, aminophilin 3x5mg, diit 12x20 cc By. Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
16
O : HR : 142X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 C, bb :1735gr
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA, PNEUMONIA,
P : D5 ¼ NS 180cc/24jam cefotaxime 2x80mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, diit 12x25cc Tanggal 20 september
By Rb I
S : menangis, gerakan aktif
O : HR : 146x/m, RR : 44x/m, S : 36,7 C, BB : 1500gr
A : N. Preterm, BBLSR, RDS, pjb asianotik
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg By Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 142X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 C
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA, Pneumonia
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, diit sonde
Tanggal 22 september
By. Rb I
S : menangis, gerakan aktif
O : HR : 146x/m, RR : 44x/m, S : 36,7 C, BB : 1500gr
17
A : N. Preterm, BBLSR, RDS, pjb asianotik
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg By. Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 142X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 C
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA, PNEUMONIA, HIPERBILIRUBINEMIA
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, diit sonde Tanggal 24 september
By. Rb I
S : menangis, gerakan aktif
O : HR : 146x/m, RR : 44x/m, S : 36,7 C, BB : 1500gr
A : N. Preterm, BBLSR, RDS, pjb asianotik
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg By. Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 142X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 C
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA, PNEUMONIA, HIPERBILIRUBINEMIA
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, diit sonde
18
Tanggal 26 september
By. Rb I
S : menangis, gerakan aktif
O : HR : 146x/m, RR : 44x/m, S : 36,7 C, BB : 1500gr
A : N. Preterm, BBLSR, RDS, pjb asianotik
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg By. Rb II
S : menangis, gerakan kurang aktif
O : HR : 142X/M, RR : 44X/M, S : 36,6 C
A : BBLR, RDS, POLISITEMIA, PNEUMONIA, HIPERBILIRUBINEMIA
P : D10% 120cc/24jam cefotaxime 2x90mg. Amikasin 2x12mg, aminophylin 3x6mg, diit sonde
19
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi Gemelli Pengertian Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender Internasional. Kehamilan merupakan hal fisiologis yang terjadi pada seorang wanita. Meskipun demikian, semua jenis kehamilan memiliki resiko terjadinya komplikasi pada masa persalinan atau bahkan masa kehamilan itu sendiri. Salah satu contoh wanita yang beresiko selama kehamilan adalah wanita yang hamil kembar. Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin. 1
II. 2. Etiologi Gemelli Kehamilan gemelli dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: 1,2 a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua c. Faktor keturunan d. Faktor yang lain belum diketahui
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme
20
tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari 11 satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu.1
II.3 Mekanisme gemelli Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik. Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu
21
pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan. 1,2
II.4 Pertumbuhan Janin Gemelli Dalam
masa
kehamilan
pertumbuhan
janin
perlu
diperhatikan.
Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan pertumbuhan janin pada kehamilan tunggal. Pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut: a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr. c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya d. Pada kehamilan gemelli monozigotik 1. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan 2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya. 3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang dapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan per tumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang 19 pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah
e. Pada kehamilan kembar dizigotik : 1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
22
2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.1,2
II.6. Komplikasi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya adalah:
1,2
A. Prematuritas Janin Dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah. B. Hyalin Membrane Disease (HMD) Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama. C. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal Bayi Dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan
23
janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi. D. Infeksi Streptococcus group B Infeksi Onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama. E. Vanishing Twin Syndrome Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% 25 konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup. F. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius
24
asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa. G. Twin-to-twin Transfusion Syndrome Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi se bagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar
yang
bertahan
hidup
mengalami
koagulasi
intravaskular
diseminata. H. Kembar Siam Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu: 1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah. 2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing- 27 masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain. 3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage. 4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%). 5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah. i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau
25
kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
II.7 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) A. Definisi BBLR Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) yaitu bayi baru lahir yang berat badannya 2500 gram atau lebih rendah tanpa memandang masa gestasi. Dalam definisi ini tidak termasuk bayi-bayi dengan berat badan kurang daripada 1000 gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. Berdasarkan definisi dari WHO, bayi prematur adalah bayi yang lahir sebelum usia kehamilan (gestasi) 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.3,4 B. Klasifikasi BBLR Secara khusus BBLR memiliki pengelompokan sendiri. Ada beberapa cara yang bisa dilakukan dalam pengelompokan BBLR, yaitu : 3 1. Menurut harapan hidup : a. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1.500-2.500 gram b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir 1.000-1.500 gram. c. Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR), berat lahir kurang dari 1.000 gram. 2. Menurut masa gestasinya : a. Prematuritas murni, masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi berat atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai dengan masa kehamilan. b. Dismaturitas, bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin atau lebih dikenal dengan Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya. 3
26
C. Etiologi Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR. Faktor penyakit Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan, misalnya toxemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis. Selain itu penyakit lain seperti nefritis akut, infeksi akut, dan lain-lain. Usia Angka kejadian tertinggi pada bayi BBLR adalah umur ibu dibawah 20 tahun dan pada multigravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat. Keadaan Sosial Keadaan ini sangat berperan sekali terhadap timbulnya BBLR. Hal ini disebabkan oleh gizi yang kurang baik dan antenatal care yang kurang. Sebab Lain Karena ibu perokok, peminum atau narkotik. Faktor Janin Hydrammion, Kehamilan yang multiple, Kelainan kromosom, Syphilis termasuk juga infeksi kronis. Faktor Lingkungan seperti Tempat tinggal di dataran tinggi.3
D. Tanda dan Gejala pada Bayi Kurang Bulan • Berat badan < dari 2500 gram • Tinggi badan < dari 45 cm • Lingkar dada < 30 cm • Lingkar kepala < dari 33 cm • Tanda-tanda anatomis: Kulit keriput tipis, merah, penuh bulu-bulu halus (lanugo) pada dahi, pelipis, telinga dan lengan. - Lemak dalam jaringan subkutan sedikit. - Kuku jari tangan dan jari kaki belum mencapai ujung jari. - Bayi prematur laki-laki testis belum turun dan pada wanita labia minora lebih menonjol. • Tanda-tanda fisiologis: - Gerak pasif dan tangis hanya merintih walau lapar tidak menangis, bayi lebih banyak tidur dan l ebih malas. - Suhu tubuh mudah berubah menjadi hypotermi, disebabkan oleh: - Pusat
pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna.
27
-Kurangnya
lemak dalam jaringan subkutan akibatnya mempercepat
terjadinya perubahan suhu tubuh. -Kurangnya
pergerakan akibatnya produksi panas juga berkurang.
-Permukaan tubuh relatif lebih luas, sehingga pengeluaran panas melalui tubuh lebih besar. -Alat pernafasan belum bekerja dengan sempurna.
3,4
E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain: a. Pemeriksaan Ballard Score b. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar 18 elektrolit dan analisa gas darah (AGD) c. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas d. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang bulan 5,6
F. Penatalaksanaan BBLR a. Mempertahankan suhu badan bayi Bayi BBLR akan cepat mengalami kehilangan panas badan atau suhu tubuh dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan suhu tubuh belum berfungsi dengan baik, sistem metabolisme yang rendah dan luas permukaan tubuh yang relatif luas. Oleh karena itu bayi dirawat di dalam inkubator, inkubator dilengkapi dengan alat pengatur suhu dan kelembapan agar bayi dapat menjaga mempertahankan suhu tubuhnya yang normal, alat oksigen yang dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk mengurangi kontaminasi dengan lingkungan luar. Suhu inkubator yang optimum diperlukan agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen cukup sehingga bayi walaupun dalam keadaan telanjang dapat mempertahankan suhu tubuhnya sekitar 36,5-37,5C. Tingginya suhu lingkungan ini bergantung tingkat maturitas bayi. Perawatan metode kanguru (PMK) adalah perawatan untuk BBLR dengan melakukan
28
kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu (skinto-skin contact). Hampir setiap bayi kecil dapat dirawat dengan PMK. PMK pada bayi kecil dapat dilakukan dengan dua cara : 1. PMK intermiten : PMK tidak diberikan sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan jika ibu mengunjungi bayinya yang masih berada dalam perawatan di inkubator dengan durasi minimal satu jam secara terus menerus dalam satu hari. 2. PMK kontinu : PMK yang diberikan sepanjang waktu yang dapat dilakukan di unit rawat gabung atau ruangan yang digunakan untuk perawatan metode kanguru. 6 b. Pengaturan dan pengawasan intake nutrisi Dalam hal ini adalah menentukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. Air Susu Ibu (ASI) merupakan pilihan pertama jika bayi mampu menghisap. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI adalah pilihan yang harus didahulukan untuk diberikan. Cara pemberian ASI harus berhati-hati agar tidak terjadi regurgitasi. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak minimal, kasur inkubator bayi dapat diangkat atau dinaikkan dan bayi menghadap ke sisi kanannya. Pada bayi yang lebih besar dapat dengan dipangku. Pada BBLR yang kecil dan kurang giat menghisap ASI dapat diberikan melalui selang NGT.6,7 c. Pencegahan infeksi Bayi BBLR sangat rentan terhadap infeksi karena kadar imunoglobulin yang masih rendah, aktifitas bakterisidal neutrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih rendah dan fungsi imun belum baik. Bayi akan mudah mendapatkan infeksi, terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial.6,7 d. Penimbangan berat badan Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu pemantauan dan monitoring harus dilakukan secara ketat. Biasanya berat badan bayi akan menurun 7-10 hari pertama namun akan kembali seperti semula
29
dalam 14 hari. Setelah berat badan tercapai kembali, kemudian dipantau kenaikan berat badan dalam tiga bulan dengan perkiraan 150-200 gram seminggu untuk bayi < 1.500 gram (20-30 gram per hari) dan 200-250 gram seminggu untuk bayi 1.500-2.500 gram (30-35 gram per har i). 6,7 e. Pemberian oksigen Ekspansi paru yang memburuk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR akibat tidak adanya surfaktan. Konsentrasi O2 yang diberikan sekitar 30-35% dengan menggunakan head box, konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa panjang dapat menyebabkan kerusakan jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan. 7,8,9 f. Pengawasan jalan nafas Terhambatnya jalan nafas dapat menimbulkan asfiksia, hipoksia, dan akhirnya kematian. Bayi BBLR memiliki risiko mengalami serangan apneu dan defisiensi surfaktan, sehingga tidak dapat m emeroleh oksigen yang cukup seperti yang diperoleh dariplasenta sebelumnya. Dalam kondisi ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir (aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernafasan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal dilakukan ventilasi, intubasi endotrakeal, pijatan jantung dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake dapat mencegah terjadinya aspirasi.9,10
G. Komplikasi Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat la hir rendah antara lain: 5,6 a. Hipotermia b. Hipoglikemia c. Gangguan cairan dan elektrolit d. Hiperbilirubinemia e. Sindroma gawat nafas f. Paten duktus arteriosus g. Infeksi
30
h. Perdarahan intraventrikuler i. Apnea of Prematurity j. Anemia
H. Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada (BBLR):
6,7
a. Gangguan perkembangan b. Gangguan pertumbuhan c. Gangguan penglihatan (Retinopati) d. Gangguan pendengaran e. Penyakit paru kronis f. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Mochtar Rustam Mochtar, Rustam. 2011. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC 2. Cunningham, G. 2006. Obstetri William vol.1. Jakarta: EGC 3. Hassan R. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 4. IDAI. 2004. Hyalin Membran Disease : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 5. Wiknjosastro, dkk. 2005. Ilmu Kebidanan : “Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah”. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Praw irohardjo, Jakarta, Indonesia. 6. Surasmi,Asrining,dkk.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC 7. Ladewig,patricia,dkk.2006.Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir Edisi 5.Jakarta: EGC 8. Kosim MS. Gangguan Napas pada Bayi Baru Lahir. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi Rizalya, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke-1. Ja karta: Badan Penerbit IDAI; 2008. 9. Bhakta KY. Respiratory Distress Syndrome. Dalam: Cloherty JP, Eichenweld EC, Stark AR, editors. Manual of Neonatal Care. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 10. Hansen TH. Hyaline Membrane Disease. Dalam: Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter, MK, Lister G, Siegel NJ. Rudolph's Pediatrics, Edisi ke- 21. New York: McGraw-Hill Companies; 2003
32
