fraktur zygoma Posted: September 14, 2008 in case report Tag: Tag:fraktur zygoma 1 Pendahuluan
Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datangnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan.
1
Fraktur midfasial terdiri dari fraktur zigomatikomaksilar (zygomaticomaxillary complex /ZMC) termasuk fraktur Le fort,dan fraktur nasoorbitoethmoid (nasoorbitalethmoid /NOE). Fraktur midfasial cenderung terjadi pada sisi benturan terjadi dan bagian yang lemah seperti sutura, 2
foramen, dan apertura. Fraktur zigoma merupakan salah satu fraktur midfasial yang paling sering 3
terjadi, umumnya sering terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3 bagian tengah wajah, hal ini 4
dikarenakan posisi zigoma agak lebih menonjol pada daerah sekitarnya. Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding medial orbita tetap 2
utuh.
Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi yang kompleks dan 2
padat. Penanganan yang tepat dapat menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang.
1
Tinjauan pustaka
Fraktur zigoma merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur zigoma berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan. Penyebab dari fraktur zigoma yang paling sering adalah dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor. Bilateral fraktur zigoma jarang terjadi, hanya sekitar 4 % dari 2067 kasus yang diteliti oleh Ellis et al. Zigoma mempunyai peran yang penting dalam membentuk struktur wajah, dan disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan mandibular; oleh karena itu trauma pada zigoma harus didiagnosa secara tepat dan ditangani secara adekuat.
5
Diagnosa dari fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan pemeriksaan 5
penunjang. Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan adanya fraktur 4
pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis. Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien yang
dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif terhadap adanya fraktur zigoma.
5
Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan kekuatan dari trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral sering mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang t erdislokasi posterior maupun inferior.
6
Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dil akukan dari arah frontal, lateral, superior, dan inferior. Diperhatikan simetri dan ketinggian pupil yang merupakan petunjuk adanya pergeseran pada dasar orbita dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis subkonjungtiva, abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan enoptalmus; yang merupakan g ejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya. Tanda yang khas dan jelas pada trauma zigoma adalah hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Selain itu hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah temporal berkaitan dengan fraktur arkus zigomatikus. Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika terdapat pergeseran, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita. Ahli bedah juga meletakkan jari telunjuk dibawah margin infraorbita, sepanjang zigoma, menekan ke dalam jaringan yang oedem untuk palpasi secara simultan dan mengurangi efek visual dari oedem saat melakukan pemeriksaan ini.
4,5
Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa, mengetahui 4
luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan. CT scan pada potongan axial maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma, untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary ,zygomaticomaxillary , infraorbital , zygomaticofrontal , zygomaticosphenoid , 6
dan zygomaticotemporal . Penilaian radiologis fraktur zigoma dari foto polos dapat menggunakan foto waters, caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan bodi zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan region frontozigomatikus dan arkus zigomatikus. Foto submentovertek menunjukkan arkus zigomatikus.
4
Klasifikasi fraktur komplek zigomatikus adalah: fraktur stable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial), (b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau ke lateral. Fraktur unstable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial); (b) rotasi pada sumbu vertikal, medial atau lateral; (c) dislokasi en loc, inferior, medial, posterior, atau lateral; 4
(d) comminuted fracture.
Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi yang kompleks dan 2
padat. Penanganan yang tepat dapat menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang.
1
Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan m uncul, tetapi pada praktek di lapangan hal ini sangat sulit. Keputusan untuk penanganan tidak perlu dilakukan terburu-buru karena fraktur
zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat. Penundaan dapat dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu sampai oedem mereda dan penanganan fraktur dapat lebih mudah.
5
Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran tulang, segi estetika dan defisit fungsional.Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi dan observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular dan parestesi hingga reduksi terbuka dan fiksasi interna. Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa antara 9-50% dari fraktur zigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang mengalami pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat 4,6
fiksasi.
Laporan kasus
Pada tanggal 18 april 2008 seorang penderita laki-laki berusia 50 tahun dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Dari anamnesis terhadap penolong diketahui bahwa pasien ditemukan pingsan di jalan akibat kecelakaan, pasien mengendarai kendaraan seorang diri dan helm standar masih terpasang. Anamnesis kronologis kejadian kecelakaan terhadap pasien tidak dapat dilakukan karena pasien lupa dengan kejadian yang berlangsung saat kecelakaan terjadi. Pemeriksaan fisik terhadap pasien didapatkan kesadaran pasien compos mentis, tanda v ital tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 92 kali/menit, pernafasan 16 kali/menit. Pada pemeriksaan ekstraoral didapatkan hematom periorbita sinistra, perdarahan konjungtiva sinistra, vulnus laseratum di daerah frontal, pipi dan bibir. Wajah asimetri dengan oedem pada pipi kiri dan nyeri pada palpasi. Penglihatan baik, pergerakan bola mata baik, tidak terdapat diplopia, pupil besarnya 3 mm/3 mm dan reaktif terhadap cahaya, terdapat trismus <10 cm dan pendengaran baik. Pada pemeriksaan intraoral tidak didapatkan maloklusi gigi, dislokasi maupun fraktur mandibula; dan gigi 12 missing. Pemeriksaan penunjang radiologi untuk membantu penegakan diagnosa yaitu foto kepala PA dan lateral, dan CT scan. Penanganan pasien konservatif dan medikamentosa diberikan cefotaxime 3×1 gram dan antrain 3×1 ampul. Pada tanggal 21 april 2008 pasien di follow up, oedem pada wajah sudah mulai berkurang, masih terdapat perdarahan subkonjungtiva, ketajaman penglihatan baik, tidak terdapat diplopia dan kemampuan untuk mengunyah baik. Penanganan pasien dengan medikamentosa diteruskan dan pasien dipulangkan untuk dirawat jalan. Pembahasan
Pada pasien tidak dapat diketahui bagaimana kronologis kejadian, arah maupun kekuatan dari trauma dikarenakan pasien sendirian saat kejadian, tidak ingat bagaimana kecelakaan terjadi dan tidak adanya saksi mata kejadian. Sehingga dari anamnesis tidak dapat diperkirakan mengenai fraktur yang terjadi. Pada pasien ini tonjolan prominen pada daerah zigomatikus dan kurvatur cembung pada daerah temporal sulit untuk diperiksa oleh karena adanya oedem pada wajah sinistra. Tidak terdapat perbedaan ketinggian pupil, abnormalitas sensitivitas nervus, diplopia maupun enoptalmus. Namun
dapat ditemukan ekimosis periorbita dan ekimosis subkonjungtiva yang merupakan gejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT Scan axial, foto polos lateral dan PA. Foto polos digunakan untuk mendeteksi apakah terdapat fraktur pada kranium, dan CT scan digunakan untuk mendeteksi apakah kecelakaan yang terjadi telah mengakibatkan perdarahan intrakranial. Meskipun demikian pada foto polos dan CT scan dapat menunjukkan adanya fraktur zigoma sinistra dengan pergeseran minimal. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang; dapat disimpulkan bahwa pasien menderita fraktur zigoma dengan pergeseran minimal. F raktur zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat sehingga pada pasien ini dapat dilakukan tindakan konservatif beberapa hari sambil menunggu oedem mereda dan dapat dilakukan penilaian y ang lebih baik mengenai struktur wajah untuk penanganan selanjutnya. Follow up 3 hari setelah masuk rumah sakit, pada pasien terlihat meredanya oedem dan pada struktur wajah tidak terdapat pergeseran yang nyata, serta normalnya fungsi penciuman, okuler dan mastikasi. Sehingga dapat diputuskan pasien selanjutnya dipulangkan untuk rawat jalan dikarenakan tidak membutuhkan penanganan secara operatif.
Keberhasilan penanggulangan fraktur zygoma tanpa disertai fiksasi Abstrak Kecembungan di daerah muka terutama pada pipi dipengaruhi oleh bentuk dan posisi tulang zygoma. Fraktur pada tulang zygoma dapat mengakibatkan perubahan kontur bentuk muka. Fraktur zygoma "nondisplaced" tanpa disertai gejala-gejala dan gangguan fungsi yang lain tidak memerlukan perawatan. Reposisi fraktur zygoma dilakukan dengan beberapa alasan, yaitu jika terdapat diplopia, terbatasnya pergerakan mandibula, untuk mengembalikan kedudukan tulang yang normal untuk proteksi mata, dan untuk memperbaiki estetika wajah. Pada penelitian ini akan dilihat bagaimana keberhasilan dari berbagai metode reposisi fraktur zygoma tanpa disertai dengan fiksasi. Pada Bagian Bedah Mulut Academisch Ziekenhuis Leiden telah dikumpulkan data pasien fraktur zygoma y ang telah dilakukan operasi sebanyak 106 kasus. Jumlah ini merupakan kasus fraktur zygoma maupun kombinasi fraktur zygoma dengan jenis fraktur lainnya. Setelah diseleksi, fraktur zygoma (os malar) murni ada 75 kasus. Ada beberapa macam pembagian klasifikasi dari fraktur zygoma. Pada penelitian ini khusus diamati fraktur zygoma yang stabil setelah direposisi, sehingga tidak memerlukan tindakan fiksasi. Dari 75 kasus fraktur zygoma yang memenuhi kriteria ini ada 48 kasus. Setelah satu hari operasi, dilihat keberhasilan dari metode reposisi Gillies, perkutan dan metode intra oral. Dari ketiga metode reposisi ini, metode perkutan dilakukan sebanyak 43 kasus, metode intra oral 3 kasus, dan metode Gillies ada 2 kasus. Keberhasilan reposisi ditandai dengan tidak dijumpai adanya step setelah satu hari operasi, baik secara klinis maupun radiol ogis. Dari hasil penelitian ini tidak dijumpai adanya step pada semua metode reposisi
FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILARY COMPLEX-AGISTAASTIYANTOPUTRI04071004032 May 14,2010 Gambar. Pergeseran bola mata ke arah posteroinferior (tanda panah) yang terjadi setelah frakturZMC yang melibatkan rima orbitalis dan dasarorbita (enophtalmos)Pemeriksaan radiografis terlihat adanya kabut danopasitas di dalam sinus maksilaris yang terkena.Pengamatan yang lebih cermat pada dindinglateral antrum pada regio pendukung (but tres)(basis os zygomaticum) sering menunjukkandiskontinuitas atau step. Pergeseran yangumumnya terjadi adalah inferomedial yangmengakibatkan masuknya corpus zygoma kedalam sinus maksilaris dan mengakibatkanberkurangnya penonjolan malar. 7 Gambar.(kiri) pergeseran yang biasa terjadi padafraktur ZMC adalah ke arah inferomedial. (kanan)sesudah dilakukan reduksi, elemen frakturdistabilisasi dengan kawat tunggal pada suturazyg omaticofrontalis.Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangatmembantu menegakkan diagnosa, m engetahuiluasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan. 4 CT scan pada potongan axial maupun coronalmerupakan gold standard pada pasien dengankecurigaan fraktur zigoma, untuk mendapatkanpola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scandapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary , zygomaticomaxillary , infraorbital , zygomaticofrontal , zygomaticosphenoid , dan
zygomaticotemporal . 6 Penilaian radiologis frakturzigoma dari foto polos dapat menggunakan fotowaters, caldwel, submentovertek dan lateral. Darifoto waters dapat dilihat pergeseran pada tepiorbita inferior, maksila, dan bodi zigoma. Fotocald wel dapat menunjukkan regionfrontozigomatikus dan arkus zigomatikus. Fotosubmentovertek menunjukkan arkus zigomatikus. 4 Coronal CT scan demonstrating displacedright zygomaticomaxillary complex fracture.Note the associated orbital floor fracture.Axial CT scan demonstratingzygomaticomaxillary complexfracture on right with severedisplacement.
3
FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILARY COMPLEX-AGISTAASTIYANTOPUTRI04071004032 May 14,2010 Klasifikasi fraktur ZMC adalah: •
fraktur stable after elevation :(a) hanya arkus (pergeseran ke medial),(b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa kemedial atau ke lateral. •
Fraktur unstable after elevation :(a) hanya arkus (pergeseran ke medial);(b) rotasi pada sumbu vertikal, medial ataulateral;(c) dislokasi en loc , inferior, medial,posterior, atau lateral;(d) comminuted fracture
. 4 Menurut Zingg (1992), klasifikasi fraktur ZMCterbagi menjadi :1.Type A o
Relatif jarang terjadi o
Luka terbatas pada 1 komponendari struktur tetrapod, yaitu
zygomatic arch (type A1)
dinding lateral orbital (typeA2)
tepi inferior orbital (typeA3)2.Type B o
Mencakup seluruh 4 penopang ZMC(fraktur tetrapod klasik) o
Terjadi sekitar 62% dari frakturZMC3.Type C o
Adalah fraktur komplek denganpatahnya os zygomatic itu sendiri. o
Biasanya fraktur terjadi padazygomaticomaxillary danzygomaticotemporal Penatalaksanaan fraktur ZMC
Fraktur ZMC biasanya memerlukan pengungkitandan pergeseran lateral pada waktu reduksi. Frakturdengan pergeseran minimal dan sedang yang tidakmengakibatkan gangguan penglihatan bisadireduksi secara pengangkatan, disertai insersipengai t tulang atau trakeal melalui kulit.Apabila pergeseran tulang lebih parah, beberapa jalur lain bisa dipilih misalnya metode Gilles
(jalanmasuk melalui kulit dengan melakukan diseksimengikuti fascia temporalis profundus ke aspek medial corpus zygomaticus dan arcuszygomaticus), melalui insisi pada regio suturazygomaticofrontal is dan peroral, baik di sebelahlateral tuberositas atau melalui antrum. 7 Gillies approach toreduction of azygomatic archfracture
Reduksi yang memuaskan bisa disapatkan dengancara apa saja, dan faktor kritis adalahpengangkatan corpus zygomaticus yangmengalami perg eseran, harus memadai dandipertahankan. Mengisi antrum denganmenggunakan kasa yang mengan dung obatmelalui jendela nasoantral, merupakan teknik yangumum digunakan.Reduksi yang lebih akurat dengan stabilisasisegmen yang diangkat dengan pengawatan suturallangsung atau penempatan pelat adaptasi(zygomaticofrontal) kadang lebih disukai.Walaupun pelat memberikan fiksasi yang bersifatkaku, jaringan lunak t ipis yang menutupinyamemungkinkan pelat menjadi menonjol dan terabasehingga nantinya harus dikeluarkan.gambar. Fraktur ZMCtertentu direduksi denganinsersi pengait (hook)tulang di bawah corpuszygomaticus secaraperkutan. 4
FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILARY COMPLEX-AGISTAASTIYANTOPUTRI04071004032 May 14,2010 Intraoperative photograph of a titaniumplating for rigid fixation of azygomatic-maxillary buttressfracture in a complex maxillaryfracture.
Beberapa treatment untuk fraktur ZMC yang bisadilakukan :1. Gillies approach2. Lateral eyebrow approach3. Upper buccal sulcus approach4. Fixation at the ZF suture only5. Fixation at the ZM suture only6. Fixation at the ZF and ZM sutures7. No treatment due to financial constraints8. Antral packing9. ObservationOptimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan muncul, tetapi pada praktek di lapanganhal ini sangat sulit. Keputusan untuk penanganantidak perlu dilakukan terburu-buru karena frakturzigoma bukan merupakan keadaan yang darurat.Penundaan dapat dilakukan beberapa hari sampaibeberapa minggu sampai oedem mereda danpenanganan fraktur dapat lebih mudah.
5 Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung padaderajat pergeseran tulang, segi estetika dan defisitfungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasidari tidak ada intervensi dan observasi meredanyaoedem, disfungsi otot ekstraokular dan parestesihingga reduksi terbuka dan fiksasi i ntern a.Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyakfraktur yang tidak mengalami pergeseran ataumen galami pergeseran minimal. Penelitianmenunjukkan bahwa antara 950% dari frakturzigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi diperlukan, perawat an yang tepatharus diberikan seperti fraktur lain yang
