FRAKTUR ZYGOMA Tim jaga selasa, 10 april 2012
dr. Tjendono, dr. Ario B dr. Yosef, dr. Vito, dr. Endro dr. Jose, dr. Hery, dr. Moser
PENDAHULUAN •
Fraktur maksilofasial : fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah (os frontal, temporal, orbitozigomatikus, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula)
•
Etiologi : KLL, trauma olahraga, kekerasan
•
Fraktur midfasial : 1. fraktu akturr zigom zigoma atik tikomak omaksi sila larr /ZMC) (zygomaticomaxillry complex complex /ZMC) 2. fraktur Le fort 3. Fraktu akturr nasoo asoorb rbiitoeth oethm moid oid (nasoorbitalethmoid /NOE)
•
Fraktur zigoma merupakan salah midfasial yang paling sering terjadi
satu
fraktur
PENDAHULUAN •
Fraktur maksilofasial : fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah (os frontal, temporal, orbitozigomatikus, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula)
•
Etiologi : KLL, trauma olahraga, kekerasan
•
Fraktur midfasial : 1. fraktu akturr zigom zigoma atik tikomak omaksi sila larr /ZMC) (zygomaticomaxillry complex complex /ZMC) 2. fraktur Le fort 3. Fraktu akturr nasoo asoorb rbiitoeth oethm moid oid (nasoorbitalethmoid /NOE)
•
Fraktur zigoma merupakan salah midfasial yang paling sering terjadi
satu
fraktur
PENDAHULUAN •
•
•
Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah Cedera zygomatik bervariasi dengan demografi pasien dan lokasi institusi yang melaporkan Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal : 1. Penyem enyembuh buhan an tulang tulang yang yang cepat cepat 2. Pengemb engembali alian an fung fungsi si okule okulerr 3. Fung Fungsi si peng pengun uny yah 4. Fung Fungsi si hidu hidun ng 5. Perbaik erbaikan an fun fungsi gsi bicar bicara a 6. Mencapai Mencapai susun susunan an wajah wajah dan dan gigi-ge gigi-geligi ligi yang yang memenuhi estetis, oklusi dan mengurangi rasa sakit
TINJAUAN ANATOMI •
Zygoma memiliki empat quadrangular atau tetrapod
proyeksi
bentuk
1. Bidang frontal 2. Temporal 3. Maksila 4. Sphenoid •
Fraktur komplek zygoma melibatkan dasar orbita
•
Sistem saraf zygoma : Nervus V, VII
Os zygoma, pandangan submental (A) dan frontolateral (B)
PENEGAKAN DIAGNOSA •
•
Kebanyakan fraktur zygoma berhubungan dengan cedera lainnya Initial assessment : 1. Penanganan komplikasi yang mengancam nyawa Perdarahan Gangguan airway Aspirasi Cedera cervical 2. Setelah pasien stabil pemeriksaan facial skeletal architecture •
•
•
•
PENEGAKAN DIAGNOSA •
Mekanisme trauma
•
Gejala :
1. Nyeri, oedem periorbital, dan ekimosis 2. Paresthesia / anesthesia Diatas pipi,hidung lateral, bibir atas, dan gigi anterior maksila 3.Trismus
4.Epistaksis 5.Diplopia
PENEGAKAN DIAGNOSA
PENEGAKAN DIAGNOSA •
•
Pemeriksaan fisik : 1. Evaluasi cedera tulang dan soft tissue 2. Ketajaman visual, status bola mata dan retina 3. Pemeriksaan Nn. Craniales (II, III, IV, V, VI) Tanda : 1. Ekimosis dan oedem 2. Depresi eminensia + infraorbita rim penurunan pipi 3. Hemoragi subkonjungtiva 4. Lateral canthal dystopia 5. Diplopia dan enophthalmos 6. Gangguan gerak mandibula
PENEGAKAN DIAGNOSA •
Pemeriksaan radiologis
1. CT Scan gold standart 2. Foto polos : a.
Water’s View
b.
Caldwell’s View
c. Submentovertex View
CT scan axial of the orbit demonstrating disruption of the zygomatic arch.
CT Scan Coronal, terlihat gambaran zygomaticomaxillary buttress dekstra dan fraktur dasar orbital dengan herniation of orbital pada maxillary sinus
The Waters view
A. Schematic showing positioning for a Waters projection. (CM, canthomeatal line; CR, central ray) B. Radiograph of a Waters projection. The petrous ridge lies below the maxillary sinus. (a, frontal sinus; b, medial orbital wall; c, innominate line; d, inferior orbital rim; e, orbital floor; f, maxillary antrum; g, superior orbital fissure; h, zygomatic-frontal suture; i, zygomatic arch)
Caldwell projection
A. Schematic showing positioning for a Caldwell projection. (CM, canthomeatal line; CR, central ray) B. Radiograph of a Caldwell projection. The petrous ridge is positioned at the orbital floor. Detail of the orbital floor and maxillary sinus is blocked. C. The radiograph is taken at a steeper angle so the petrous ridge is now positioned lower within the maxillary antrum. (a, frontal sinus; b, innominate line; c, inferior orbital rim; d, posterior orbital floor; e, superior orbital fissure; f, greater wing of sphenoid;g, ethmoid sinus; h, medial orbital wall; i, petrous ridge; j, zygomatic-frontal suture; k,
BASAL PROJECTION (SUBMENTO-VERTEX)
A. Schematic showing positioning for a basal projection. (CR, central ray; IM, infraorbitomeatal line) B. Radiograph of a basal projection. (a, zygomatic arch; b, orbit; c, lateral orbital wall; d, posterior wall of maxillary sinus; e, pterygoid plate; f, sphenoid sinus)
KLASIFIKASI FRAKTUR •
Manson et.al. ( tahun 1990) didasarkan pada pola segmentasi dan pergeseran 1. Low-energy zygoma fractures Fraktur yang memperlihatkan sedikit atau tidak ada pergeseran 2. Middle-energy zygoma fractures Fraktur complete pada seluruh artikulasi dengan pergeseran ringan hingga moderat 3. High-energy zygoma fractures Ditandai dengan serpihan pada orbita lateral dan pergeseran lateral dengan segmentasi pada arcus zygomatik
KLASIFIKASI FRAKTUR Low-energy zygoma fractures
KLASIFIKASI FRAKTUR Middle-energy zygoma fractures
•
Middle-energy fracture. A. axial CT scan, terlihat gambaran displacement pada lateral orbital wall. B. Coronal CT scan terlihat gambaran fraktur dan minimal displacement pada infraorbital rim. C. coronal CT scan terlihat gambaran mild displacement pada zygomaticomaxillary buttress.
KLASIFIKASI FRAKTUR •
High-energy zygoma fractures
.A.
Axial CT scan terlihat gambaran pada lateral bowing and segmentation pada arkus zygomatikus. B. Coronal CT reconstruction terlihat gambaran comminution pada zygomaticomaxillary buttress, infraorbital rim dan dasar orbita
PENATALAKSANAAN •
•
Penanganan fraktur kompleks zygomatik dan arcus zygomatik bergantung pada tingkat pergeseran dan resultan estetik dan defisit fungsional Fraktur Arcus Zygomatik Fraktur arcus zygomatik yang tidak bergeser dan tergeser minimal (Low-energy) Konservatif Middle/High-energy zygoma fractures : 1. Gillies temporal approach 2. Supraorbital approach 3. Buccal sulcus approach less popular 4. Fiksasi Internal rekonstruksi
PENATALAKSANAAN
approach to reduce zygomatic arch fracture. A, Temporal incision through subcutaneous and superficial fascia down to the deep temporal fascia. B , Reduction of fracture with elevator Gillies’s
PENATALAKSANAAN
Algoritm for Zygomatic complex fracture without need for internal orbit reconstruction
PENATALAKSANAAN
Carroll-Girard screw placed Transcutaneously untuk fraktur komplek zygomaticus
PENATALAKSANAAN
Frontal view illustrating periorbital incision sites. A, Four different incisions for repair of zygoma fractures. B, Upper eyelid incision within the lateral supratarsal fold. C, Transconjuctival incision below the lower border of the tarsus
PENATALAKSANAAN Fiksasi Internal
1. Intraoral exposure dan fiksasi pada fraktur zygomaticomaxillary buttress 2. Fiksasi pada fraktur zygomaticofrontal buttress dengan insisi supratarsal fold 3. Fiksasi pada fraktur infraorbital rim dengan insisi subciliary incision.
KOMPLIKASI 1. Paresthesia Infraorbita 2. Malunion dan asimetris 3. Enophtahlmos 4. Diplopia 5. Hyphema Traumatik 6. Trauma Neuropathy Optik 7. Sindrom Superior Orbital Fissure 8. Perdarahan retrobulbar 9. Trismus
TERIMA KASIH
Laporan kasus
Seorang laki-laki 17 th datang ke IRDA bedah dengan keluhan utama nyeri kepala setelah terjatuh dari sepeda motor 2 hari yang lalu.Kiriman dari RS Bakti Asih, Brebes dengan diagnosa EDH terpasang infus RL 1 jalur. RPS 2 hari smrs saat penderita sedang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang, helm (-), tanpa disadari motor melewati jalan yang berlubang, penderita berusaha menghindar ke kiri, tibatiba dari arah belakang muncul motor lain dengan kecepatan tinggi, penderita tertabrak, motor terjatuh ke arah kiri, pingsan (+), muntah (+), keluar darah dari kepala sebelah kiri depan, lalu oleh penolong dibawa ke RS. Bakti Asih, dirawat 2 hr , dilakukan CT Scan dan didiagnosa EDH, oleh karena tidak ada ahli bedah saraf, penderita dirujuk ke RSDK
PF: Keadaan umum : sadar,GCS E3M6V5:14 Tanda vital : T : 120/90 mmhg N: 64 x/mnt RR: 28 x/mnt t : 36,8 ºC (A) Kepala dan leher : •
Conjungtiva palpebra anemis (-)
•
Pupil isokor 3mm, RC +/+
•
Hematom periorbita +/+
•
Diplopia -/-, penurunan visus -/-
•
Trakea ditengah, JVP tidak meningkat
Dada : Jejas (-) Jantung : I P P A Paru : I P P A Abdomen :I P P A
: IC tak tampak : IC teraba di ICS 5, 2 cm medial LMCS : Konfigurasi w.n.l : Sj murni : SSD : Stem fremitus ka = ki : Sonor seluruh lap.paru :Suara dasar vesikuler,St (-)
: Datar,jejas (-) : Supel, NT (-), DM (-) : Timpani, PH (+), PS (+), PA (-) : BU + N
Genital : Pria, dbn Ekstremitas : Superior motorik +5+5+5/+5+5+5 sensibilitas +/+
Inferior +5+5+5/+5+5+5 +/+
Status lokalis : Regio frontal I : Tampak 1 buah luka sudah dijahit, rembes (-), warna seperti kulit sekitar Pa : Panjang luka 5 cm Regio temporal sinistra I : Tampak 1 buah luka sudah dijahit, rembes (-), warna seperti kulit sekitar Pa : Panjang luka 4 cm Regio facial I : Tampak asimetri wajah Pa : Teraba diskontinuitas pada os zygoma sinistra
DX : EDH regio frontobasal sinistra ± 42cc, GCS E3M6V5 :14 Fraktur basis cranii fossa anterior Fr. os zygoma sinistra VL reg.frontal, regio temporal sinistra • • • •
Lab :
Hb : 10,25 g/dL Ht : 29,9 % WBC : 7.860 /mm3 Plt : 177.600/mm3 PPT : 10,3/10,4 dtk PTTK : 21,2/32,5 dtk
Na : 136 mmol/L K : 4,5 mmol/L Cl : 108 mmol/L GDS : 95 mg/dL Ureum : 46 mg/dL Creatinin : 1,03 mg/dL
X-foto cranium AP/Lat (RSU Brebes) CT-Scan (RSU Brebes) DX : EDH regio frontobasal sinistra ± 42cc, GCS E3M6V5 :14 Fraktur basis cranii fossa anterior Fr. os zygoma sinistra VL reg.frontal, regio temporal sinistra • • • •
Management : •
Informed concent
•
Inf RL 20 tpm
•
Inj Ceftriakson 2 gr IV
•
Inj Ketorolak 30 mg IV
•
Inj Ranitidin 50 mg IV
Pro kraniotomi evakuasi, lapor senior on site dan senior bedah saraf acc . •
Laporan Operasi.
– – – – – – – – – – –
Penderita tidur terlentang dalam GA Desinfeksi lapangan operasi, persempit dengan doek steril Insisi lmelanjutkan luka lama, lapis demi lapis Burr hole pada empat tempat, pada frontobasal dan depan sutura coronaria EDH (+), dilakukan craniotomi Gantung dura keliling pada delapan tempat Evakuasi EDH, vol ± 40 cc, sumber perdarahan dari arteri meningea anterior dan frakture site Rawat perdarahan, cuci dengan perhidrol dan NaCl 0,9 % Kembalikan tulang, pasang drain dengan NGT no 12 Jahit lapis demi lapis, Operasi selesai
Dx. : •
EDH frontobasal sinistra ± 42 cc, GCS E3M6V5=14, post craniotomi evakuasi hematom
•
Fraktur basis cranii fossa anterior
•
Fraktur os zygoma sinistra
•
Multipel VL (regio frontal sisi sinistra, regio temporal sinistra) UGD
edh
