I. PENCATATAN ” MASTER MASTER DATA POSYANDU” 1. Nomor Urut :....... Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya. 2. Tahun :................ Diisi dengan tahun pendataan 3. Jenis Posyandu, Posyandu, pilih strata posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri Lain-lain 4. Nama Posyandu .............................................. ........................................................................ .......................... Diisi nama posyandu 5. Alamat Posyandu ................................................ ...................................................................... ...................... Diisi alamat posyandu 6. Penanggungjawab Umum
II. PENCATATAN ” DATA DATA UMUM POSYANDU ” 1. Tahun : ................................................ ......................................................................... ...................................... ............. Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ................................................. .......................................................................... ...................................... ............. Diisi dengan bulan pendataan. 3. Jumlah Pengunjung Jml Bayi (0-11 Bln) Jml Baduta (12-23 Bln) Jml Balita (24-59 Bln) WUS PUS Ibu
.............................................. ....................... ................................ ......... Bayi ........................................... ....................... ................................ ............ Bayi ........................................... ....................... ................................ ............ Bayi ........................................... ....................... ................................ ............ Orang ........................................................Pasangan Hamil Menyusui .................... Orang .................... Orang
5. Jumlah Kematian Ibu hamil, salin, nifas...................... nifas................................... ............. Orang 6. Jumlah Petugas Hadir
III. PENCATATAN ” KEGIATAN KEGIATAN POSYANDU” 1. Tahun : .......... Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ........... Diisi dengan bulan pendataan. 3. Ibu Hamil Jml Ibu Hamil Jml Bumil Yang Memeriksakan diri Jml Yang Mendapat Fe
................................. .......................... ....... Orang ................................. Orang ................................. .......................... ....... Orang
4. Jumlah Yang Menyusui : ....... 5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang KONDOM PIL SUNTIK
................................. .......................... ....... Orang ................................. .......................... ....... Orang ................................. .......................... ....... Orang
................................. .......................... ....... Buah ................................. .......................... ....... Buah
V. PENCATATAN ”PEMBINAAN POSYANDU” PER PER DESA 1. Tahun :........ Diisi dengan tahun pendataan. 2. Alokasi Dana APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota APBD Desa Dana Masyarakat Dana Lainnya
3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan Gubernur Bupati/Walikota Camat Ka Desa/Lurah
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
LAMPIRAN II PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU I.
FORMAT DAFTAR POSYANDU POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls) Posyandu.xls) Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kodya Provinsi
A U U T A A D D N D G N A A R Y A Y A D S S A O W O O P P N A N L U R A I K O T B A U M R 1 R O T I S N S I
*
1
2
3
4
: : : : :
U D N A Y S O P A M A N
U D N A Y S O P T A M A L A
M U M U B A W A J G N U G G N A N E P
5
6
7
B A W L A A J N G O I N S U A G R G E N P A O N E P
8
A N A S K A L E P A U T E K
S I R A T E R K E S
9
10
TERINTEGRA SI PROGRAM
JUMLAH KADER POSYAN DU
U D B D A U K P A P B R E T
F F I K I A T T D K I K A T A
11
14
12
13
15
B K S A G U T E P
S I D E M A R A P N A D S I D E M
A S E D N A D I B
16
17
18
N A G N A R E T E K
19
7
PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls) KOLOM
PENJELASAN
Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi * 1 2 3 4
5 6 7
: Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi
Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Isi 1 bila ada Data Diisi Nomor Urut Diisi Kode RW (seperti no urut) Diisi Nomor Urut Posyandu Jenis posyandu : Diisi 1 bila posyandu Pratama Diisi 2 bila posyandu Madya Diisi 3 bila posyandu Purnama Diisi 4 bila posyandu Mandiri Diisi Nama Posyandu Diisi Alamat Posyandu Diisi Nama, Penanaggung Jawab Umum Posyandu
II.
FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)
Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: : : : : : :
IBU HAMIL
A T A D A D A A L I B 1 I S I
*
O N
1
N A A T A D N E P N A L H U A B L M U J
2
3
I R I D N A K A S K I R E M E M G N A Y L M J
4
I U S U Y N E M G e N F A T Y A P H A A L D M U G J N A Y L M J
5
6
JUMLAH PESERTA KB YANG MENDAPAT PELAYANAN ULANG
) S ( U D N A Y S O P N A R A S A S A T I L A B L M J
) K ( S M K A Y N U P G N A Y
9 0 1
1 1
M K I O D L I T N N P U O S K
7
8
PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)
JUMLAH BALITA
) D ( G N A B M I T I D G N A Y
) M G B ( H A R E M K I S A I N R A G G N H A A Y W A B I D G N A Y
Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Kode Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
1 bila ada data Nomor Urut Bulan Pendataan Jumlah Ibu hamil Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri Jumlah ibu hamil yang dapat Fe Jumlah yang menyusui Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Kondom Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Pil Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Suntik
37 38 39
Diisi Jumlah balita yang menderita Diare Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit Diisi Keterangan
CATATAN : Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan ( Kegiatan (Komputer Komputer)) didapat dari kalkulasi : Format 2 : 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU Format 4 : 4 : REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU Format 6 : 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
III.
FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)
Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
A N T A A A D T A A D D A O N A N E P L I N B A 1 L I U S B I *
1
2
: : : : : : :
JUMLAH PENGUNJUNG
4 9 2 5 2 - ) A 1 3 N - N 1 N T 5 A U 2 A S S 0 A I L A L D A L U U Y U I T U I T U W P A B L B A L B B A B A ( B B 3
4
5
6
7
JUMLAH BAYI
R I H A L
L A G G N I N E M
10
11
IBU
L I M A H 8
MENY USUI
9
U N B A K I R N I A H S I T A L A A E F I M N E M , K I L L M M A J H 12
JUMLAH PETUGAS
JML IBU
HADIR
NIFAS
IBU HAMIL
K E K
A I M E N A
N A G N A R E T E K
18
19
20
YANG
K U K D P N R A E Y D S A O K P 13
B K P / B K L P 14
S N I A D D E S M I A D R E A M P 15
MENDA PAT
Fe
N I M A T I V
16
17
12
PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)
KOLO M
PENJELASAN
Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7
: : : : : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Node Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Diisi 1 bila ada Data Diisi Nomor urut Diisi Bulan Pendataan Diisi Jumlah Bayi Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua tahun) Diisi Jumlah Balita Diisi Jumlah Pengunjung WUS (Wanita Usia Subur) Diisi Jumlah Pengunjung PUS (Pasangan Usia Subur)
IV.
FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)
Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: : : : :
A A TEMPAT PELAYANAN G D U R A R D A A A N L O W O A I T A N N M Y B D GEDUNG MENUM O U N S MEBELEUR 1 O SENDIRI K PANG I P U S I R
*
1
2
3
4
5
6
TIMBANGAN
BAYI
BALI TA
IBU
7
8
9
K N A A N A U T K A N H U E A B S D E K U B I
10
P I S R I L U M R O F
11
BLANKO SKDN
BUKU CATATAN KEUANG AN
ALAT PERAGA PENYULUH AN
KETERANGAN
12
13
14
15
14
PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls) KOLOM
PENJELASAN Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
: : : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Rukun Warga Diisi Kode Urut Nomor Posyandu Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1, tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang menumpang isi 1 jika tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi 0 Diisi Jumlah Timbangan Bayi Diisi Jumlah Timbangan Balita Diisi Jumlah Timbangan Ibu Diisi Jumlah Buku kesehatan Ibu dan anak
V.
F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)
16
PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN (Komputer = Pembinaan.xls) Pembinaan.xls)
KOLOM
PENJELASAN Tahun Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
: : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut) Diisi Jumlah Dana APBN Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat Diisi Jumlah Dana Lainnya Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Gubernur Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota Bupati/Walikota
LAMPIRAN III FORMAT SIP MANUAL FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS NAMA NO 1
IBU 2
BAPAK 3
NAMA BAYI
TANGGAL LAHIR
4
5
TANGGAL MENINGGAL BAYI 6
IBU 7
KET 8
18
FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU r i h l i a y n a u B h / a a t t , l o i n a a N B l u a b , m l a a g N g n a T
1 2
3
NAMA
) g K ( L B B
4
A M S I W A S A D H U K A O Y B P A I M O L E K
5
6
7
HASIL PENIMBANGAN
I R A U N A J 8
I R A U R B E F
T L E I I I R R I N L A P E U U M A M J J
S U T S U G A
R E B R E M B E O T T P K E S O
PELAYANAN YG DIBERIKAN I S E B P U R I S
A N I M A T I V
PEMBERIAN IMUNISASI
T I L G A C R B O
T P D
O I L O P
R R E E B B M M E E l n l n l n l n l n l n I I I I I I V V S I I I I I O E B B B B B B N D
K A P M A C
S I T I T A P E H
I I I
L A G G N I N N A E T A M T I Y A A C B L G T I I I