: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun di – Tanjung Tanjung alai Karimun
Dengan hormat! Yang Yang bertanda tangan tang an di ba"ah ini: #ama $engkap &lamat Tempat! Tempat! tanggal lahir enis Kelamin Tanggal $ulus #omor ST% #omor %ekomendasi 4P
: %ahmat &r'andi &r'andi : l Sunario! %uko Taman Sa'ari Indah lok & #o*! Tanjung atu Km +,! Karimun! Kepulauan %iau : Kisaran! -- &pril *.// : $aki0 laki : *1 September -+*: 21***++**2*233+1 21***++**2*233+1 :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek ke I : Dengan alamat di Puskesmas Tanjung! Tanjung! atu0Kundur l Dipenegoro! Karimun! Kepulauan %iau Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: * 5oto6op7 Surat Surat Tanda Tanda %egistrasi %egistrasi (ST%) (ST%) dokter atau surat surat tanda registrasi registrasi dokter dokter gigi 7ang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia 7ang masih berlaku - 5oto6op7 surat surat keputusan keputusan penempatan penempatan dalam dalam rangka masa masa bakti atau atau surat bukti bukti telah selesai selesai menjalankan masa bakti atau surat menunda masa bakti 7ang telah dilegalisir oleh pejabat 7ang ber"enang 2 Surat pern7ataa pern7ataan n memiliki memiliki tempat praktek praktek atau surat surat keterangan keterangan dari dari sarana sarana pela7anan kesehatan sebagai tempat praktek n7a 1 5oto 5oto6o 6op7 p7 ijaz ijazah ah , 5ot 5oto6op7 6op7 KTP 3 Surat rekomen rekomendasi dasi dari dari organisa organisasi si propesi! propesi! sesuai sesuai tempat praktek praktek 8 Pas 'oto 'oto ber"arna ber"arna terbaru terbaru 193 seban7ak seban7ak - lembar (untuk (untuk * tempat tempat praktek) praktek) / Surat izin izin dari pimpinan pimpinan instansi instansisaran saranaa pela7anan keselama keselamatan tan dimana dimana dokter dan dokter dokter gigi dimaksudkan bekerja (khusus bagi dokter gigi 7ang bekerja di saran pela7anan kesehatan pemerintah atau sarana pela7anan 7ang ditunjuk pemerintah) Demikian atas perhatian apakIbu kami u6apkan terima kasih Tg alai Karimun! ** #opember -+*, Pemohon
%ahmat &r'andi
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK
Yang bertanda tangan diba"ah ini : #ama : %ahmat &r'andi TempatTanggal $ahir : Kisaran-- &pril *.// Pendidikan : Dokter Dengan ini men7atakan bah"a sa7a memiliki tempat praktek di : Praktek umum di l! Sunario! %uko Taman Sa'ari Indah lok & #o *!Tanjung atu Km +,! Karimun! Kepulauan %iau Demikian surat pern7ataan ini dibuat dengan sebenarn7a! agar dapat dipergunakan sebagaimana mestin7a Tg alai Karimun! ** #opember -+*, Yang men7atakan!
