Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kerja ( SIK ) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember di – J e m b e r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Map 2. Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak sebanyak 2 lembar lembar (latar (latar belakan belakang g kuning) kuning) 3. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak sebanyak 2 lembar lembar (latar (latar belakan belakang g kuning) kuning) 4. Surat Permohonan Permohonan Kepada Kepada Kepala Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupate Kabupaten n Jember Jember 5. Foto Foto Copy Copy KTP ( Kart Kartu u Tanda Tanda Pendudu Penduduk k) 6. Foto Foto Copy Ijasah Ijasah Kepera Keperawat watan an Terakh Terakhir ir 7. Foto Copy SIP ( Surat Surat Ijin Perawat Perawat ) yang masih masih berlaku berlaku 8. Surat Keterangan Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pemerintah 9. Surat Persetuju Persetujuan an / Keteranga Keterangan n dari Kepala Kepala Unit Unit Kerja Kerja Setempat Setempat 10. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI ) Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Jember, …………………….. Pemohon
( _____________________)
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember di – J e m b e r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulus Nomor Surat Ijin Perawat Tempat Bekerja / Instansi Telp. Bekerja / Instansi Alamat Rumah Telp. Rumah / HP Alamat Praktek Lama Alamat Praktek Baru No. Telp. Tempat Praktek Anggota Organisasi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Ppraktik Perawat ( SIPP ) ………………………….. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239 / 2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Map 2. Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 3. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 4. Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) 5. Foto Copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan ( AMK ) atau Foto Copy Ijasah Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah 6. Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat) yang masih berlaku 7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja, Khusus bagi Ahli Madya Keperawatan 8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 9. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja Setempat 10. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI ) 11. Rekomendasi Organisasi Profesi (Domisili) 12. Daftar Peralatan minimal yang dimiliki 13. Persyaratan Bangunan yang dimiliki Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Jember, …………………….. Pemohon
( _____________________)
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember di – J e m b e r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulus Nomor Surat Ijin Perawat Tempat Bekerja / Instansi Telp. Bekerja / Instansi Alamat Rumah Telp. Rumah / HP Alamat Praktek Lama Alamat Praktek Baru No. Telp. Tempat Praktek Anggota Organisasi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Ppraktik Perawat ( SIPP ) ………………………….. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239 / 2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Map 2. Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 3. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 4. Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) 5. Foto Copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan ( AMK ) atau Foto Copy Ijasah Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah 6. Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat) yang masih berlaku 7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja, Khusus bagi Ahli Madya Keperawatan 8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 9. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja Setempat 10. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI ) 11. Rekomendasi Organisasi Profesi (Domisili) 12. Daftar Peralatan minimal yang dimiliki 13. Persyaratan Bangunan yang dimiliki Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Jember, 02 Maret 2011 Pemohon
