FORMULIR REGISTRASI PBPU

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PBPU$ IN%ESTOR DAN PEMBERI KERA PROGRAM AMINAN KESEHATAN NASIONAL & KARTU INDONESIA SEHAT ! KN&KIS #

Formulir 2.A

Nomor Identas Pesera JKN-KIS *(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

Tanggal Verifkasi :……………………

Peugas Verifkasi : …………………………………..

Peugas Enri : ……………………………

WAIB DIISI DENGAN LENGKAP

I. IDENTITAS IDENT ITAS PESERTA PESERTA

Verifkasi

Nomor Karu Keluarga

Nomor Induk Kependudukan

Nama e engkap

: …… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Nama &adis &adis I%u Kandung Kandung

: ……………… …………………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……..

Nomor Handphone

Peker!aan

Email

: "andiri # In In$esor # Pem%eri Ke Ker!a

: …… …………………………………………………………………….

'lama (omisili # Sura "en)ura : Jalan # &ang

: ……………………………………………………………………….…………………………………………….

*T#*+

: ……….. #.. ………

Kode Pos : ………………….

Kelura,an # (e (esa

: …… ……………………………………………………………………….…………………………………………….

Keamaan

: …… …………………………………………………………………….

Ka%upaen#Koa

: …… … …………………………………………………………………….…………………………………………….

Propinsi

: …… …………………………………………………………………….

askes Tk. I

: ……………………………………………………………………….…………………………………………….

askes (r. &igi

: …………………………………………………………………….

II. KELAS RAWAT DAN NOMOR REKENING

Nama /ank

: "andiri # /*I # /NI # /TN

Kelas Pera0aan Pera0aan

: …… ……………………………………………………………………

'uod uode e%e %e 1 +a!i% a!i% 2nuk uk Ke Kelas las I dan II II 3 : 4a 4a # Tid Tidak

:

I

II

III

Nomor rekening

Nama ama Pem Pemil ilik ik *ekenin ening g

III. ANGGOT ANGGOTA A KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

N5

N'"'

'SKES TK. I

S2('7 TE*('T'* SE/'&'I PESE*T' JKN-KIS

'SKES (*. &I&I6

S2('7 # /E2" S2('7 # /E2" S2('7 # /E2" S2('7 # /E2" S2('7 # /E2" S2('7 # /E2" *TIDAK PERLU DIISI APABILA MEMILIH FASKES TK. I PUSKESMAS/KLINIK

PERSETUUAN PESERTA ! INFORMED "ONSENT # 8

Pengguna a)anan Penda
9

"engisi dan mem%erikan daa dengan %enar dan dapa diperanggung!a0a%kan

;

"enda
=

"em%a)ar iuran perama paling epa 8= 1empa %elas3 ,ari kalender dan paling lam%a ;? 1tga pulu,3 ,ari kalender seela, $irual aoun dierimaD unuk mendapakan ,ak dan manaa !aminan kese,aan

>

"en)eu!ui unuk mengulang proses penda
%elum melakukan melakukan pem%a)aran pem%a)aran iuran iuran perama sampai sampai dengan ;? 1tga pulu,3 ,ari ,ari kalender se!ak se!ak $irual aoun dierima dierima aau

%. melakukan melakukan peru%a,an daa se seela, ela, 8= 1empa %elas3 %elas3 ,ari kalender se!ak $irual aoun aoun dierima dan %elum melakukan melakukan pem%a)aran pem%a)aran iuran iuran perama @ A

"em%a)ar iuran setap %ulan selam%a-lam%an)a anggal 8? 1sepulu,3 setap %ulan "en)eu!ui keerlam%aan pem%a)aran iuran JKN-KIS le%i, dari 8 1sau3 %ulan se!ak anggal 8? 1sepulu,3 maka pen!aminan pesera akan di%er,entkan semenara. 'pa%ila dalam => ,ari seela, kepeseraan akt kem%ali pesera memperole, pela)anan ra0a inapD maka pesera 0a!i% mem%a)ar denda kepada /PJS Kese,aan se%esar 9D> F 1 dua koma lima persen3 dari %ia)a pela)anan kese,aan unuk setap %ulan erunggak

B

"en)eu!ui %a,0a iuran )ang di%a)arkan tdak dikem%alikan sekalipun %elum mendapakan manaa pela)anan kese,aan dan iuran erse%u suda, diik,laskan unuk menolong pesera lain )ang mem%uu,kan se%agai %enuk goong ro)ong.

C

"en!aga identas Karu JKN-KIS agar tdak rusakD ,ilang aau dimanaa ole, orang lain )ang tdak %er,ak

8?

88

89

"elaporkan ke,ilangan dan kerusakan Karu JKN-KIS kepada /PJS Kese,aan "elaporkan peru%a,an saus daa pesera dan anggoa keluargaD peru%a,an )ang dimaksud adala, peru%a,an asilias kese,aanD alama domisliD susunan keluarga#!umla, peseraD dan anggoa keluarga am%a,an. Peru%a,an daa Pesera dilakukan selam%a-lam%an)a A 1u!u,3 ,ari aau C? 1sem%ilan pulu,3 ,ari unuk %a)i %aru la,ir "em%erikan kuasa kepada /PJS Kese,aan Kese,aan unuk mengelola dana amana milik seluru, Pesera )ang merupakan ,impunan iuran %esera ,asil pengem%angann)a unuk pem%a)aran manaa kepada Pesera dan Pem%ia)aan operasional pen)elenggaraan program Jaminan Kese,aan Nasional

8;

"engikut keenu keenuan an dan prosedur prosedur pela)anan pela)anan kese,aa kese,aan n )ang %erlaku %erlaku unuk pesera pesera JKN-KIS JKN-KIS

8=

"em%erikan kuasa kepada /PJS Kese,aan unuk mengakses daa pela)anan kese,aan unuk kepentngan pen!aminan dan $erifkasi klaim.

Sa)a menerima dan men)eu!ui S)ara dan Keenuan la)anan penda
……...………………D …… # …….. # ………….

Tanda Tangan Pesera

1…………………...……………….3

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI PBPU, INVESTOR DAN PEMBERI KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar "sian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini 0uku# 1 (satu! lemar untuk 1 (satu! keluarga dan agar da#at ditulis dengan %elas2 a#aila memungkinkan diketik, ditulis dengan tinta hitam dan huruf alok serta eri tanda (3! #ada kotak #ilihan

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Tanggal Verifikasi

:

Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Verifikasi

:

Nama Petugas yang melakukan verifikasi

Petugas entry

:

Nama Petugas yang melakukan entry

Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan

I. IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga (No KK!

:

"si nomor kartu kelurga yang tertera #ada kartu keluarga

Nomor "nduk Ke#endudukan (N"K!

:

"si nomor identitas yang tertera #ada kartu tanda #enduduk (KTP!,KK2 dan agi /arga negara asing mengisi Nomor K"T*S,K"T*P

Nama $engka#

:

"si sesuai dengan nama lengka Peserta

Peker%aan

:

"si sesuai dengan Peker%aan &alon Peserta

Nama 'adis "u Kandung

:

"si sesuai dengan nama "u kandung seelum menikah

Nomor )and#hone

:

"si sesuai dengan nomor hand#hone yang aktif

*lamat +mail

:

"si dengan alamat surel elektronik yang dimiliki

*lamat Domisili, *lamat Surat -enyurat

:

"si sesuai dengan alamat domisili #eserta2 alamat terseut akan men%adi alamat #erngiriman informasi terkait ke#esertaan JKN4K"S

.askes TK "

:

"si dengan .asilitas Kesehatan TK " yang akan di#ilih

.askes Dokter 'igi

:

"si dengan Dokter 'igi yang akan di#ilih ke0uali agi Peserta yang memilih Puskesmas atau Klinik

Nama Bank

:

"si sesuai dengan nama ank yang terdaftar

Kelas Pera/atan

:

"si sesuai dengan kelas #era/atan yang akan di#ilih

:

"si sesuai dengan nomor rekening terdaftar Bagi Peserta yang memilih kelas ra/at " dan ""2 #emayaran iuran /a%i dilakukan melalui autodebet. Nama #emilik rekening da#at ereda dengan nama #eserta yang didaftarkan selama #emilik rekening menyetu%ui dan menandatangani surat kuasa autodeet

Nama

:

"si dengan nama anggota keluarga aik yang sudah terdaftar mau#un elum terdaftar seagai Peserta JKN4K"S

.askes TK "

:

"si dengan .asilitas Kesehatan TK " yang akan di#ilih2 da#at ereda dengan anggota keluarga lainnya sesuai dengan kemudahan akses dan domisili

.askes Dokter 'igi

:


IV. PERSETUJUAN PESERTA

:

Pesersetu%uan #endaftaran #eserta2 dengan men0entang serta menandatangani menyatakan ah/a &alon Peserta menyetu%ui segala ketentuan yang erlaku

II. KELAS RAWAT DAN NOMOR REKENING

Nomor Rekening

III. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

FORMULIR DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA PESERTA PBPU$ IN%ESTOR DAN PEMBERI KERA PROGRAM AMINAN KESEHATAN NASIONAL & KARTU INDONESIA SEHAT ! KN&KIS #

Tanggal Verifkasi :…………………

Peugas Verifkasi : …………………………………..

Formulir 2.B

Peugas Enri : ……………………………

*(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

WAIB DIISI DENGAN LENGKAP

I. IDENTITAS KELUARGA

Verifkasi

Nomor Karu Keluarga

Nama Kepala Keluarga

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Karu Pesera

Nomor Handphone

Email

: …………………………………………………………………….

'lama (omisili # S ura "en)ura : Jalan # &ang

: ……………………………………………………………………….…………………………………………….

*T#*+

: ……….. #.. ………

Kode Pos : ………………….

Kelura,an # (esa

: ……………………………………………………………………….…………………………………………….

Keamaan

: …………………………………………………………………….

Ka%upaen#Koa

: ……………………………………………………………………….…………………………………………….

Propinsi

: …………………………………………………………………….

II. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

N5

N'"'

'SKES TK. I

'SKES (*. &I&I6

N5"5* K'*T2 PESE*T'66

*TIDAK PERLU DIISI APABILA MEMILIH FASKES TK. I PUSKESMAS/KLINIK **DIISI OLEH PETUGAS

PERSETUUAN PESERTA ! INFORMED "ONSENT # 8

Pengguna a)anan Penda
9

"engisi dan mem%erikan daa dengan %enar dan dapa diperanggung!a0a%kan

;

"enda
=

"em%a)ar iuran perama paling epa 8= 1empa %elas3 ,ari kalender dan paling lam%a ;? 1tga pulu,3 ,ari kalender seela, $irual aoun dierimaD unuk mendapakan ,ak dan manaa !aminan kese,aan

>

"en)eu!ui unuk mengulang proses penda
@ A

a.

%elum melakukan pem%a)aran iuran perama sampai dengan ;? 1tga pulu,3 ,ari kalender se!ak $irual aoun dierima aau

%.

melakukan peru%a,an daa seela, 8= 1empa %elas3 ,ari kalender se!ak $irual aoun dierima dan %elum melakukan pem%a)aran iuran perama

"em%a)ar iuran setap %ulan selam%a-lam%an)a anggal 8? 1sepulu,3 setap %ulan "en)eu!ui keerlam%aan pem%a)aran iuran JKN-KIS le%i, dari 8 1sau3 %ulan se!ak anggal 8? 1sepulu,3 maka pen!aminan pesera akan di%er,entkan semenara. 'pa%ila dalam => ,ari seela, kepeseraan akt kem%ali pesera memperole, pela)anan ra0a inapD maka pesera 0a!i% mem%a)ar denda kepada /PJS Kese,aan se%esar 9D> F 1 dua koma lima persen3 dari %ia)a pela)anan kese,aan unuk setap %ulan erunggak

B

"en)eu!ui %a,0a iuran )ang di%a)arkan tdak dikem%alikan sekalipun %elum mendapakan manaa pela)anan kese,aan dan iuran erse%u suda, diik,laskan unuk menolong pesera lain )ang mem%uu,kan se%agai %enuk goong ro)ong.

C

"en!aga identas Karu JKN-KIS agar tdak rusakD ,ilang aau dimanaa ole, orang lain )ang tdak %er,ak

8?

88

89

"elaporkan ke,ilangan dan kerusakan Karu JKN-KIS kepada /PJS Kese,aan "elaporkan peru%a,an saus daa pesera dan anggoa keluargaD peru%a,an )ang dimaksud adala, peru%a,an asilias kese,aanD alama domisliD susunan keluarga#!umla, peseraD dan anggoa keluarga am%a,an. Peru%a,an daa Pesera dilakukan selam%a-lam%an)a A 1u!u,3 ,ari aau C? 1sem%ilan pulu,3 ,ari unuk %a)i %aru la,ir "em%erikan kuasa kepada /PJS Kese,aan unuk mengelola dana amana milik seluru, Pesera )ang merupakan ,impunan iuran %esera ,asil pengem%angann)a unuk pem%a)aran manaa kepada Pesera dan Pem%ia)aan operasional pen)elenggaraan program Jaminan Kese,aan Nasional

8;

"engikut keenuan dan prosedur pela)anan kese,aan )ang %erlaku unuk pesera JKN-KIS

8=

"em%erikan kuasa kepada /PJS Kese,aan unuk mengakses daa pela)anan kese,aan unuk kepentngan pen!aminan dan $erifkasi klaim.

Sa)a menerima dan men)eu!ui S)ara dan Keenuan la)anan penda
……...………………D …… # …….. # ………….

Tanda Tangan Pesera

1…………………...……………….3

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA PESERTA PBPU, INVESTOR DAN PEMBERI KERJA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL- KARTU INDONESIA SEHAT

Pengisian Daftar "sian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini 0uku# 1 (satu! lemar untuk 1 (satu! keluarga dan agar da#at ditulis dengan %elas2 a#aila memungkinkan diketik, ditulis dengan tinta hitam dan huruf alok serta eri tanda (3! #ada kotak #ilihan

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Tanggal Verifikasi

:

Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan

Petugas Verifikasi

:

Nama Petugas yang melakukan verifikasi

Petugas entry

:

Nama Petugas yang melakukan entry

I. IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga (No KK!

:

"si nomor kartu kelurga yang tertera #ada kartu keluarga

Nama Ke#ala Keluarga

:

"si dengan nama Ke#ala Keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga

Nomor Kartu Peserta

:

"si dengan nomor kartu anggota keluarga yang telah men%adi Peserta

Nomor )and#hone

:

"si sesuai dengan nomor hand#hone yang aktif

*lamat +mail

:

"si dengan alamat surel elektronik yang dimiliki

*lamat Domisili, *lamat Surat -enyurat

:

"si sesuai dengan alamat domisili #eserta2 alamat terseut akan men%adi alamat #erngiriman informasi terkait ke#esertaan JKN4K"S

Nama

:

"si dengan nama anggota keluarga aik yang sudah terdaftar mau#un elum terdaftar seagai Peserta JKN4K"S

.askes TK "

:

"si dengan .asilitas Kesehatan TK " yang akan di#ilih2 da#at ereda dengan anggota keluarga lainnya sesuai dengan kemudahan akses dan domisili

.askes Dokter 'igi

:


Nomor Kartu Peserta

:

Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan

:

Pesersetu%uan #endaftaran #eserta2 dengan men0entang serta menandatangani menyatakan ah/a &alon Peserta menyetu%ui segala ketentuan yang erlaku

III. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

IV. PERSETUJUAN PESERTA

FORMULIR REGISTRASI PBPU

Recommend Documents