FORMULIR-PENGAJUAN-NUPTK

FORMULIR PENGAJUAN NUPTK

1.

Nama Sekolah Induk (Satminkal)

: 

2.

NPSN

: 

3.

No KTP

: 

4.

Nama Lengkap (lengkap dengan gelar)

:  L / P

5.

NIP

: 

6.

Tempat Tanggal Lahir

: 

7.

Status Kepegawaian

:  Non PNS  CPNS  PNS

8.

TMT CPNS

: .././.. (dd/ mm/yyyy)

9.

TMT PNS

: .././.. (dd/ mm/yyyy)

10. TMT Gol

: .././.. (dd/ mm/yyyy)

11. Golongan/Ruang

: 

12. TMT mulai tugas

(sesuai bukti fisik)

: .././.. (dd/ mm/yyyy) (jika guru isi dgn TMT mulai sbg pendidik)

13. Jabatan

: 

14. Status Pegawai

:  PNS PNS DPK PNS DEPAG  GTY  HONORER SEKOLAH NEGERI

15. Tugas Mengajar 1

:  .. ..  jml  jam..

Tugas Mengajar 2

:  .. ..  jml  jam..

16. Alamat Rumah: a.

Jalan

: R tRw.

b.

Desa/Kelurahan

: . . 

c.

Kode Pos

: 

d.

Kecamatan

:   

e.

No Telepon

: Rumah ..

f.

Email

: 

Hp..

17. Riwayat Pendidikan: No

Tingkat

Nama Sekolah

Fakultas

Jurusan

Th.Masuk

Th.Lulus

1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 D1 6 D2 7 D3 8 S.1 9 S.2 10 S.3 18. Data Keluarga: a.

Nama Ibu Kandung

: 

b.

Nama Istri/Suami

: 

c.

NIP Istri/Suami ( Jika PNS)

: 

d.

Anak: No

Nama

Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Status Anak

Jen jang

Sekolah

Th. Masuk Sekolah

Data diatas adalah data yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan

*Harap

Kepala Sekolah

Pemohon,

.. NIP.

. NIP.

lampirkan Salinan KTP, SK pertama sampai terakhir, Ijazahdari awal sampai akhir, akta Lahir