syarat syarat semen beton tugas teknologi bangunan III, arsitektur
penjelasan tentang syarat-syarat senyawa aromatisFull description
hihiFull description
Syarat-syarat pendirian apotekDeskripsi lengkap
penjelasan tentang syarat-syarat senyawa aromatisDeskripsi lengkap
pending klaimFull description
ssfDeskripsi lengkap
pending klaimFull description
VERIFIKASI KLAIM INA CBG DENGAN APLIKASI VIDeskripsi lengkap
Rencana Kerja Dan Syarat-syaratDeskripsi lengkap
surat pengajuanFull description
penjelasan tentang syarat-syarat umum dan khusus kontrak
Rencana Kerja Dan Syarat-syaratFull description
SYARAT PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI BPJS KESEHATAN KCU SURAKARTA A. SYARAT WAJIB 1. FPK Manual (rangkap 4) dengan logo BPJS Kesehatan (tanda tangan + stempel FKTP) 2. Kuitansi bermaterai 3000 (untuk klaim 250.000 – 1.000.000), materai 6000 (untuk klaim > 1.000.000) dengan stempel dan tanda tangan FKTP. 3. FPK print out aplikasi p-care atau LUPIS. 4. Rekap manual yang dipisah tiap jenis pelayanan. (contoh format terlampir) 5. Total jumlah pengajuan pada FPK manual, kuitansi dan FPK print out harus sama.
B. SYARAT KHUSUS 1. Rawat Inap a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI) c.
Bukti pelayanan ranap (berisi tanggal masuk dan tanggal keluar), yang ditandatangani oleh peserta dan pemberi layanan (dokter/perawat).
d. Fotokopi resume medis (ringkasan diagnose dan perawatan peserta) e. Fotokopi rekam medis (detil perawatan tiap hari perawatan peserta) f.
Tarif rawat inap meyesuaikan ketersediaan tenaga medis dan sarana tiap2 FK TP
2. Persalinan dan Pra Rujukan a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI) c.
Bukti pelayanan persalinan/pra rujukan (berisi tanggal masuk, tanggal keluar dan tindakan yang telah diberikan), yang ditandatangani oleh peserta dan pemberi layanan (dokter/perawat/bidan).
d. Fotokopi partograf yang ditandatangani oleh penolong persalinan. e. Fotokopi Surat Keterangan Lahir (dari buku KIA peserta) untuk tindakan persalinan. f.
Untuk persalinan dengan penyulit dan tindakan pra rujukan wajib disertai dengan resume medis.
g.
Tarif persalinan oleh bidan Rp 700.000, oleh dokter Rp 800.000, persalinan dengan penyulit Rp 950.000 (hanya boleh dilakukan pada puskesmas PONED), dan tariff prarujukan Rp 125.000
3. ANC a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI). c.
Fotokopi buku KIA (bagian pelayanan kunjungan kehamilan)
d. Pelayanan ANC dapat ditagihkan per-kunjungan dengan aturan: -
ANC 1 (minggu 1 – minggu 14) = 1 kali kunjungan
-
ANC 2 (minggu 15 – minggu 28) = 1 kali kunjungan
-
ANC 3 (minggu 29 – minggu 40) = 2 kali kunjungan
e. Tarif ANC per-kunjungan Rp 50.000
4. PNC a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN (Ibu dan Bayi)
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI). c.
Fotokopi buku KIA (bagian pelayanan kunjungan neonates dan ibu nifas).
d. Fotokopi Surat Keterangan Lahir e. Pelayanan PNC dapat ditagihkan dengan aturan: -
PNC 1 terdiri dari KN KF 1 dan KN KF 2 KN 1 (6 jam – hari 2) KF 1 (6 jam – hari 3) KN 2 (hari 3 – hari 7) KF 2 (hari 4 – hari 28)
-
PNC 2 terdiri dari KN 3 (hari 8 – hari 28)
-
PNC 3 terdiri dari KF 3 (hari 29 – hari 42)
Perhitungan KN KF dihitung dari tanggal dan jam per salinan. f.
Tarif pelayanan PNC Rp 25.000
5. KB Suntik/Implan/IUD a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI). c.
Bukti pelayanan KB (berisi tanggal pelayanan dan tindakan yang diberikan), yang ditandatangani oleh peserta dan pem beri layanan (dokter/perawat/bidan).
d. Fotokopi Kartu Peserta KB (tanggal pelayanan, tensi dan BB) e. Tindakan KB Suntik dilakukan tiap 3 bulan, tindakan lepas IUD/Implan dilakukan sesuai periode. f.
Tarif KB Suntik Rp 15.000, KB IUD/Implan Rp 100.000
g.
Tindakan lepas-pasang IUD/Implan dihitung 1 kali kunjungan.
6. Lab Gula Darah/IVA Test/Papsmear/Krioterapi a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI). c.
Surat perintah pemeriksaan oleh dokter di FKTP t erdaftar (khusus gula darah).
d. Bukti pelayanan: -
Gula darah: Hasil pemeriksaan lab gula darah oleh laboratorium.
-
IVA Test: lembar pemeriksaan dan hasil IVA Test, apabila hasil (+) dilanjutkan dengan tindakan krioterapi (persetujuan peserta dengan ttd informed consent)
-
Papsmear: hasil pemeriksaan papsmear.
e. Tarif pemeriksaan gula darah Rp 20.000 (1 bulan sekali), IVA Test Rp 25.000 (1 tahun sekali), Krioterapi Rp 150.000, Papsmear Rp 125.000.
7. Prothesa Gigi a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI). c.
Lembar Bukti Tindakan Prothesa Gigi yang diisi lengkap oleh dokter pemeriksa dan ditandatangani oleh peserta.
d. Lembar legalisasi prothesa gigi yang dikeluarkan oleh petugas BPJS Kesehatan.
e. Tarif prothesa gigi masing2 rahang Rp 250.000 (1-8 gigi), Rp 500.000 (>8 gigi). Maksimal penggantian Rp 1.000.000.
8. Ambulance a.
Fotokopi Kartu Peserta JKN
b. Fotokopi Kartu Identitas peserta (KTP/Akta Kelahiran) dan KK (khusus peserta PBI). c.
Fotokopi resume medis peserta
d. Surat
pengantar
dari
FKTP
yang
ditandatangani
oleh
dokter
pengirim,
dan
ditandatangani + stempel oleh faskes tujuan. e. Rekap penghitungan biaya ambulance (sesuai perda masing2 kabupaten). -
Karanganyar (6000 + 1/3 harga BBM) x jumlah KM
-
Sragen Dalam ibukota kecamatan : 10 L x harga BBM Luar ibukota kecamatan
-
-
: jumlah KM pergi+pulang x harga BBM x 50%
Sukoharjo < 10 KM tanpa perawat
: Rp 30.000 ditambah BBM sesuai pengeluaran
< 10 KM dengan perawat
: Rp 60.000 ditambah BBM sesuai pengeluaran
> 10 KM tanpa perawat
: Rp 40.000 ditambah BBM sesuai pengeluaran
> 10 KM dengan perawat
: Rp 70.000 ditambah BBM sesuai pengeluaran
Surakarta Dalam Kota
: Rp 50.000
Luar Kota < 50 km : Rp 75.000 50 – 100 km
: Rp 150.000
> 100 km : Rp 250.000 -
f.
Wonogiri 10 km pertama
: Rp 35.000
Km berikutnya
: Rp 2.000/km
Jasa pendamping
: Rp 35.000
Jasa pengemudi
: Rp 25.000
jumlah
Pengajuan klaim ambulance tidak harus melampirkan nota pembelian BBM, akan tetapi
wajib membuat pernyataan sebagai dasar penentuan harga BBM saat itu, seperti dalam format terlampir.
PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE FKTP JENIS KENDARAAN & PLAT NOMOR HARGA BBM per liter Rp ……………………………. JARAK TEMPUH …………………………. km ………………………..
