PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI A. Yang Bertanda Tangan Dibawah ini 1. Nama 2. Alamat 3. No. Telp / HP 4. Hubungan dengan tenaga kerja
: …………………………………………………… : …………………………………………………… …………………………………………………… : …………………………………………………… tenaga kerja istri / suami tenaga kerja anak tenaga kerja orang tua tenaga kerja
ahli waris lainnya : ……………… 5. Data tenaga kerja a. Nama b. Nomor Peserta c. Tempat / Tanggal Lahir d. Nama ibu kandung e. Nama dan alamat perusahaan tempat bekerja f. alamat email g. Upah Terakhir * h. Mulai bekerja
: : : : :
…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… : …………………………………………………… : Rp. ……………………………………………… : ……………………………………………………
B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena : √ KRITERIA KLAIM Mencapai usia 56 tahun Meninggalkan wilayah RI (Bagi WNA) Meninggalkan wilayah RI (Bagi WNI) Cacat total tetap Meninggal dunia Kepersertaan 10 tahun, pengambilan Sebagian maksimal 10% Kepersertaan 10 tahun, pengambilan Sebagian maksimal 30% (Perumahan) Mengundurkan diri sebelum usia pensiun Pemutusan Hubungan Kerja C. Dokumen pendukung No Nama Dokumen Pendukung 1
√
No
Nama
Kartu BPJS TK Asli (Kecuali kriteria
8
Fotokopi Perjanjia
kepersertaan 10 Tahun)
9
Bukti pendaftaran
2
Fotokopi KTP atau Paspor peserta dengan menunjukkan yang asli
10
Fotokopi keterang dan pernyataan t
3
Fotokopi Kartu Keluarga dengan
11
Fotokopi visa den
menunjukkan yang asli
12
Keterangan cacat
4
Surat keterangan aktif bekerja
13
Keterangan tidak
5
Fotokopi keterangan berhenti bekerja
14
Dokumen peruma
dari perusahaan
15
Fotokopi KTP atau
6 7
Surat keterangan pengunduran diri
menunjukkan asli
dari perusahaan ke Dinas Ketenagakerjaan
16
Surat Kematian A
Penetapan PHK dari PHI
17
Surat Keterangan
18
Fotokopi buku Rek (untuk pembayar
D. Nominal saldo yang diajukan untuk pengambilan saldo sebagian
Rp.
E. Metode pembayaran yang dikehendaki Tunai Transfer Cashless
Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari terda mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia dituntut
* diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS Ketenagakerjaan
Formulir BPJS Ketenagakerjaan 5
AYARAN JAMINAN HARI TUA
……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. istri / suami tenaga kerja
ahli waris lainnya : …………………………………………………………………….
……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………. ………………………………………………………..
DOKUMEN PENDUKUNG 1, 2, 3, 5 1, 2, 10 1, 2, 5, 11 1, 2, 3, 12, 13 1, 2, 3, 15, 16, 17 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4, 14 1, 2, 3, 5, 6 1, 2, 3, 7 / 8,9
Nama Dokumen Pendukung Fotokopi Perjanjian Bersama Bukti pendaftaran Perjanjian Bersama ke PHI
√
Fotokopi keterangan habis kontrak atau mutasi dan pernyataan tidak bekerja lagi Fotokopi visa dengan menunjukkan yang asli Keterangan cacat tetap dari dokter Keterangan tidak mampu bekerja karena cacat Dokumen perumahan Fotokopi KTP atau Paspor ahli waris dengan menunjukkan asli Surat Kematian Asli atau legalisir Surat Keterangan Ahli Waris Fotokopi buku Rekening (untuk pembayaran transfer) Rp.
/
- Nama Bank - No. Rekening
%
: ……………………………… : ………………………………
arnya, jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib ut diatas serta bersedia dituntut di pengadilan ……………., ………………………………
Nama : ……………………………
ogram BPJS Ketenagakerjaan
