Formulir pengajuan permohonan untuk dikredensial bagi Apoteker dan Tenaga Tekhnis KefarmasianFull description
kredensial
contoh formFull description
checklistDeskripsi lengkap
Pengajuan SPPDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN CDC AREA II JAKARTA DAN BANTEN
PT. TEL TELEKOM OMUN UNIIKASI INDONESIA, Tbk Tbk CD AREA II II DKI JAKARTA DAN BANTEN Jl. Gatot Subroto Kav. 52 Jakarta 12710, Indonesia Tlp. +62 21 5224225 Fax. +62 21 52961900
http://comdev2.blogspot.com
CDC Telkom Indonesia Indon esia
@CDCTelkom
Halaman -1
FORM ULIR PINJAM AMAN AN DANA PR PROGRAM KEM ITR TRAAN AAN PT.. TE PT TEL LEKOM OMUN UNIIKASI INDONESIA, Tbk Nama (sesuai KTP) Tempat/Tgl. Tempat/Tgl. Lahir No. KTP Alamat Rumah
DATA PRIBADI PEMOHON / CALON MITRA BINAAN Jenis Kelamin : Tgl : Masa berlaku KTP s.d:
: : : :
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota No. Tlp. Rumah Status Rumah
: : : : 02 : □ Milik Sendiri
Nama (sesuai KTP) Alamat Rumah
: :
Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota No. Tlp. Rumah
: : : : 02
□ Keluarga
□ Kontrak
□ Pria Bln :
□ Wanita Thn:
No. :
RT :
RW :
RT :
RW :
Kode Pos : Propinsi : No.Flexi/Hp No.Flexi/Hp : □ Sewa Pendidikan Terakhir :
DATA SUAMI / ISTRI PEMOHON
No. :
Bentuk Usaha Mulai Usaha Nama Usaha Sector Usaha Jenis Usaha Alamat Usaha Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota No. Tlp. Usaha Status Tempat Usaha Nama Bank Cabang Bank No. Rekening Atas Nama Jumlah SDM
Kode Pos : -
Propinsi : No.Flexi/Hp No.Flexi/Hp :
DATA USAHA PEMOHON : □ Berbadan Hukum □ Perorangan No & Tgl SIUP / jin Ijin : (Bila ada ) : Bulan : Tahun : NPWP : (Bila ada ) : : □ Industri □ Perdagangan □ Pertanian □ Peternakan □ Perkebunan □ Perikanan □ Jasa □ Jasa Lainnya : : No. : RT : RW : : : Kode Pos : : Propinsi : : 02 No.Flexi/Hp No.Flexi/Hp : : □ Milik Sendiri □ Keluarga Keluarga □ Kontrak □ Sewa □ Masa laku sewa/kontrak s.d : : : : : : Orang Jumlah Aset Rp. Jml. Omset/Thn Rp.
DATA JAMINAN / AGUNAN
Jaminan Atas Nama No. Sertifikat Alamat
: □ SHM □ HGB □ HP □ HGU □ AJB : : :
Luas
:
Harga Rp.
DATA AGUNAN / JAMINAN □ BPKB Mobil
No. BPKB Atas Nama Merk Jenis / Thn No. Pol.
RENCANA PINJAMAN
Modal Kerja : Investasi : Modal Khusus :
□ BPKB Motor
: : : : :
Harga Rp. PINJAMAN YANG DIBUTUHKAN
Rp. Rp. Rp. Jumlah Rp. 2011 TANDA TANGAN PEMOHON / CALON MITRA BINAAN SUAMI / ISTRI PEMOHON
FORM UL ULIIR PI PINJ NJAM AMAN AN DANA PROGRAM KEM ITRA TRAAN AN PT. TELEKOM OMUN UNIIKASI INDON I NDONE ESIA, Tbk KELENGKAPAN DATA
Pas Photo Pemohon Ukuran 3x4
Pas Photo Pemohon Suami/istri Ukuran 3x4
Photo Copy KTP Pemohon Bagian Depan
Photo Copy KTP Pemohon Suami/Istri Suami/Istri Bagian Depan
Foto Kegiatan Usaha
Halaman -3
FORM UL ULIIR PIN PINJ JAM AMAN AN DANA PROGRAM KEM ITRA TRAA A PT. TELEKOM OMUN UNIIKASI INDON NDONE ESIA, Tbk DENAH LOKASI TEMPAT TINGGAL
Kode MB Area Sub Area
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
DIISI OLEH PETUGAS CDC Tgl. Terima Proposal Tgl. Input SIM
: : :
: :
KELENGKAPAN DOKUMEN PERORANGAN PERORANGA N Dokumen ditempat dihalaman 2 :
Ada
TA
BADAN USAHA Dokumen ditempat di halaman 2 :
Ada
TA
1.
Phasphoto Suami & Istri ukuran 3x4
□
□
1.
Phasphoto Pemohon & Pengurus Ukuran 3x4
□
□
2.
Photo Copy KTP Suami & Istri
□
□
2.
Photo Copy KTP (Pengurus)
□
□
3.
Photo Kegiatan Usaha
□
□
3.
Photo Kegiatan Usaha
□
□
□
□
Dokumen diisi : 4.
Dokumen diisi :
Catatan / Laporan K euangan
□
□
4.
Dokumen Lampiran :
Catatan / Laporan Keuangan
Dokumen Lampiran :
5.
Photo Copy Surat Nikah
□
□
5.
Struktur Pengurus
□
□
6.
Photo Copy Kartu Keluarga
□
□
6.
Photo Copy TDP / TDUP
□
□
7.
Surat Keterangan Domisili Usaha dari RT/RW
□
□
7.
Photo Copy AD / ART
□
□
8.
Photo Copy Rekening Bank
□
□
8.
Photo Copy SIUP
□
□
9.
Photo Copy Agunan / Jaminan
□
□
9.
Photo Copy NPWP
□
□
10. Surat Kuasa dari Pengurus
□
□
11. Program Kerja Tahunan
□
□
12. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan
□
□
13. Photo Copy Rekening Bank
□
□
14. Photo Copy Agunan / Jaminan
□
□
Persyaraatan untuk menjadi Mitra Binaan Telkom 1.
Mengajukan proposal pinjaman.
2.
Pemohon / CMB telah melakukan melakukan kegiatan usaha minimal 1 tahun serta
mempunyai
potensi
dan
prospek
usaha
untuk
TANDA TANGAN PETUGAS CDC
dikembangkan. 3.
Memiliki kekayaan bersi (Asset) paling banyak Rp. 200 000 000,-
4.
Memiliki hasil hasil penjualan (Omzet) tahunan paling banyak Rp. 1 000
(Dua Ratus Juta Rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan. 000 000,- (Saatu Milyar Rupiah). 5. 6.
Milik Warga Negara Indonesia. Berdiri sendiri, buka merupakan anak perusahaan atau cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi baik langsung maupun tidak langsung dengan usaha menengah atau besar.
7.
Berbentuk usaha orang perseorangan, badan usaha yang tidak berbadan hokum, termasuk koperasi.
8.
Tidak menjadi binaan BUMN yang lain.
______________________________ NIK :
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN
Lampiran 1
PERIODE : BULAN …………… Bulan ke - 1
A. PENDAPATAN Hasil Penjualan
: Rp. …………………………………………. ………………………………………….
B. PENGELUARAN Pembelian Barang / Bahan C. PENDAPATAN KOTOR ( A – B )
