FORMULIR KREDENSIALING BPJS

Lampir Lampiran an - I

APLIKASI PENGAJUAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016

PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan 2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.

3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya

BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

Lampir Lampiran an - I

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN I. DATA FASILITAS KESEHATAN 1. Nama Nama Fasi Fasililita tass Kes Keseh ehat atan an

:

…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………….. …..

2. Nama Pimpinan Faskes

:

…………………………………………………………………………………..

No. Hp : ................................

Email Pribadi :...........................................

No. SK SK Pi Pimp in an an : .............................................

SK Di Dilampirk an an

Ya

Ti d ak

No. Nota Dinas : ...............................

Nota Dilampirkan

Ya

Ti d a k

3. Ti T ipe Praktek

:

Perorangan/ DPP

Klinik dg Rawatan

Pu Puskesmas Dg rawatan

Puskesmas Non Perawatan

Fa Faskes TNI

Faskes POLRI

4. No. Surat Izin Operasional (SIO) (Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri) 5. Status Gedung FKTP

:

PONED

NON PONED

Lainnya ………

...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

Milik Pribadi

SIO Dilampirkan

Ya

Ti d a k

Berlaku SIO s/d : .......................

Milik Pemerintah Pusat / Daerah jika sewa untuk jangka waktu berapa lama..............bln/ tahun*), tahun*), Sejak.............................. Sejak..................................sd............. ....sd............................. ..................... .....

Sewa 5. Al Alamat Praktek

Klinik Non Perawatan

:

a. Jalan dan Nomor

:

……………………………………………….

(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

b. Kelurahan

:

……………………………………………….

Latitude

:

c. Kecamatan

:

……………………………………………….

Longititude

:

d. Kab/ Kota

:

……………………………………………….

e. Propinsi

:

……………………………………………….

Kode Pos :

……......………

6. Alamat Email FKTP

:

…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………….. …..

7. Telepon - Faksimili

:

Fixed

…………………………………

Faks.

…………………………………

8. NPWP

: II. DATA KETENAGAAN

1. Kelengkapan Administrasi a. Dokter Penanggun Penanggung g Jawab FKTP: FKTP: 1). Dokter Dokter ……………………………………… Nama dr. ……………………………………… No. SIP : ……………………. No. SK SK : ........................................... No. Nota Dinas : ...............................

SIP Dilampirkan SK Di Dilampirkan Nota Dilampirkan

No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Ti d a k Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Ti d a k Ya Ti d a k

b. Jumlah Dokter Umum ............... ............... Orang ………………………………………… 1). Nama Nama dr. …………………………………………

No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. No Nota Di Dinas : .. ........................................

No. Hp : ................................ SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Di Dilampirkan

………………………………………… 2). Nama Nama dr. …………………………………………


………………………………………… 4). Nama Nama dr. …………………………………………

Ti d a k Ti d ak Ti d a k

Berlaku SIP s/d : .......................

No. Hp : ................................ SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Di Dilampirkan

Ya Ya Ya

SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Di Dilampirkan

Ya Ya Ya

………………………………………… 3). Nama Nama dr. …………………………………………


Ya Ya Ya

Ti d a k Ti d ak Ti d a k

Page 1 of 4

Email :...........................................

Berlaku SIP s/d : .......................

No. Hp : ................................

No. SIP : …................…………………...... SIP Dilampirkan Ya Ti d a k No. SK/ PKS : ........................................... SK Dilampirkan Ya Ti d ak No. No Nota Di Dinas : .. ........................................ Nota Di Dilampirkan Ya Ti d a k Note: Jika dokter lebih dari 4 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan

Email :...........................................

Berlaku SIP s/d : .......................

No. Hp : ................................ Ti d a k Ti d ak Ti d a k

Email :...........................................

Email :...........................................

Berlaku SIP s/d : .......................

Paraf Pimpinan FKTP :..........

2. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Pengganti (Khusus DPP) 1). Nama dr. …………………………………………

No. Hp : ................................

No. SIP : ……………………...... Fotocopy PKS dg Pemilik FKTP

SIP Dilampirkan

Ya

Berlaku SIP s/d : .......................

No. PKS : ..........................

Ya

PKS Dilampirkan

Tidak

Email :...........................................

Tidak

TMT PKS : .......................... s/d ....................... 2). Nama dr. …………………………………………

No. Hp : ................................

No. SIP : ……………………...... Fotocopy PKS dg Pemilik FKTP

SIP Dilampirkan

Ya

Berlaku SIP s/d : .......................

No. PKS : ..........................

Ya

PKS Dilampirkan

Tidak

Email :...........................................

Tidak

TMT PKS : .......................... s/d ....................... 3. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Gigi a. Jika Pelayanan Gigi diberikan pada satu atap : 1). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………......

No. Hp : ................................ SIP Dilampirkan

Ya

Tidak

No. SK/ PKS : ...........................................

SK Dilampirkan

Ya

Tidak

No. Nota Dinas : ........................................

Nota Dilampirkan

Ya

Tidak

2). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………......

Email :...........................................

Berlaku SIP s/d : .......................


Ya

Tidak

No. SK/ PKS : ...........................................

SK Dilampirkan

Ya

Tidak

No. Nota Dinas : ........................................

Nota Dilampirkan

Ya

Tidak

Email :...........................................

Berlaku SIP s/d : .......................

b. Jika Pelayanan Gigi diberikan Pada Jejaring : 1). Nama drg. ………………………………………… No. SIP : ……………………...... Fotocopy PKS dengan Pemilik FKTP


PKS Dilampirkan

Ya

Ya

Tidak

Email :................................................

Berlaku SIP s/d : .......................

No. PKS : .......................... Alamat Lengkap Jejaring : ......................................................

Tidak

TMT PKS : .......................... s/d .......................

Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *

No. Hp/ Telp Jejaring :................................... 4. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Kesehatan Lain. a. Bid an (jika pelaya nan sat u at ap) :

Jumlah Bidan : ...........Oran g

Jumlah Tenaga Bidan : ...........Orang 1). Nama Bidan : ........................................

No. SIPB : ....................

SIPB Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPB s/d : .......................

2). Nama Bidan : ........................................

No. SIPB : ....................

SIPB Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPB s/d : .......................

3). Nama Bidan : ........................................

No. SIPB : ....................

SIPB Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPB s/d : .......................

Note: Jika Bidan lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan b. Jika Pelayanan Materna dan Neonatal diberikan Pada Jejaring : Jumlah Bidan Jejaring : ...........Orang 1). Nama Bidan : ............................. Fotocopy PKS dengan Pemilik FKTP

No. SIPB : .. ……………………...... PKS Dilampirkan

Ya Tidak

TMT PKS : .......................... s/d ....................... 2). Nama Bidan : ............................. Fotocopy PKS dengan Pemilik FKTP

Ya

Tidak

Berlaku SIPB s/d : .......................

Alamat Lengkap Jejaring : ....................................................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *


Ya Tidak

TMT PKS : .......................... s/d ....................... 3). Nama Bidan : ............................. Fotocopy PKS dengan Pemilik FKTP

SIPB Dilampirkan

No. PKS : ..........................

SIPB Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPB s/d : .......................

No. PKS : .......................... Alamat Lengkap Jejaring : ....................................................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *


Ya Tidak

TMT PKS : .......................... s/d .......................

SIPB Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPB s/d : .......................

No. PKS : .......................... Alamat Lengkap Jejaring : ....................................................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *

Note: Jika Bidan Jejaring lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan b. Perawat :

Jumlah Perawat : ............Orang

1). Nama Perawat : ........................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

2). Nama Perawat : ........................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

3). Nama Perawat : ........................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

Note: Jika Perawat lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan

Page 2 of 4


c. Perawat Gigi

Jumlah Perawat Gigi : ............Orang

1). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

2). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan d. Apoteker

Jumlah Apoteker : ............Orang

1). Nama : .....................................

No. SIPAA : ....................

SIPAA Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

2). Nama : .....................................

No. SIPAA : ....................

SIPAA Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan e. Asisten Apoteker

Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang

1). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

2). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan f. Analis Laboratorium

Jumlah Analis Laboratorium : ............ Orang

1). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

2). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

Note: Jika Analis Lab. lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan g. Jumlah Nakes Lainnya :Sebutkan :

1. Jenis Nakes : ..............................................

Jumlah : ........... Orang

2. Jenis Nakes : ..............................................


3. Jenis Nakes : ..............................................


5. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi Jumlah Tenaga Administrasi : .............. Orang a. Nama : ........................ No. PKS/ SK : ..........................

TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................

No. PKS/ SK : .......................... Ya Tidak Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan

TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................

Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP

PKS/ SK Dilampirkan

Ya Tidak

b. Nama : ........................ Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP

PKS/ SK Dilampirkan

6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti (Untuk DPP dan Dokter Penanggung Jawab) : No

Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN 1. Waktu Praktek a. Hari Kerja

: ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d.................,

Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................

b. Hari Minggu/Libur

: ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d.................,


2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang 3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang 4. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Din kes Nomor .....................

Surat Izin Dil ampirkan

Ya

Tidak

Berlaku Surat Izin s/d : .......................

Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Surat Izin Dilampirkan

Ya

Tidak


Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... No. Surat Izin Apotek :.............................................................

Fotocopy PKS


Ya

Dilampirkan : Tidak

Ya

Tidak


Alamat Lengkap Apotek : ....................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *

No. Hp/Telp : ....................................

5. Laboratorium (Pilih) Jika diberikan oleh Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor PKS ...................... No. Surat Izin Lab. : .................................................................

Fotocopy PKS


Ya

Dilampirkan : Tidak

Ya

Tidak


Alamat Lengkap Jejaring : ...................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * Lay anan sa tu atap, iz in Dinkes No. ................................................

No. Hp/Telp : .................................... Sur at Izin Dilampirk an Page 3 of 4

Ya

Tidak

Ber laku Sura t Iz in Dinkes s/d : ....................... Paraf Pimpinan FKTP :..........

6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 7. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) : 1......................................................................................................................................................................

sertifikat dilampirkan

Ya

Tidak

2......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

3......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

4......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

5......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

8. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) : 1. Kedokteran keluarga, an.dr.......................................................................................................................


Ya

Tidak

2. Sertifikat Keahlian medis Endokrin ( PERKENI), an. dr. ..............................................................................


Ya

Tidak

3. Pelatihan Kesehatan Kerja, an. dr...............................................................................................................


Ya

Tidak

a. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

b. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

c. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

d. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

e. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

4. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal ATLS, ACLS, dll), sebutkan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak. ………………………………, …………………………. 20…

Materai Rp.6.000 dan Stempel FKTP Nama Pimpinan Faskes :

Page 4 of 4


Lampiran - II

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016

(KLINIK)

PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A". 2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (KLINIK) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA

Ada

Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

Koreksi ………………..

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).


d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik


Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA Sesuai

A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan d. Perawat e. Perawat Gigi f. Bidan g. Apoteker h. Asisten Apoteker i Petugas Administrasi

1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang

≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

1 orang ≥ 1 orang ≥ 1 orang 1 orang

≥ 2 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..


≥ 2 orang

ada ada ada ada

HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

3. Pengalaman Kerjasama dengan Asuransi Kesehatan

tiak pernah

pernah (sebutkan…………………………...………………..)


4. Penghargaan / Prestasi

tidak ada

ada (sebutkan……………………….......…....….…………..)


Sewa

Hak Milik

B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Bangunan Lokasi Klinik b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum c. Akses jalan menuju lokasi klinik d. Tempat Parkir e. Sarana air bersih f. Dokumen SPPL/UKL-UPL 2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi (Rawat Jalan) c. Ruang Periksa/ Konsultasi/ Tindakan Gigi d. Ruang Rawat Inap e. Ruang Tindakan f. Ruang Rekam Medik g. Ruang Obat/Farmasi h. Ruang Adm. / Tata Usaha i. Ruang Laboratorium j. Toilet Pasien

Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Tidak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada

Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Page 1 of 4

dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4

KRITERIA 3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) b. Tempat Tidur Rawat Inap c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) d. Meja Tulis e. Kursi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Tempat sampah medis k. Tempat sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir n. Kompresor/Gas 4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan 5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC

T idak Ada Tidak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada

HASIL VERIFIKASI TIM Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

≤ 5 TT

5 - 10 TT

≥ 10 TT Ada Ada Ada

T idak Ada T idak Ada Tidak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada T idak Ada

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spui t p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Sla b r. Glass Pla te

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Page 2 of 4

KRITERIA 2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap


Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap


4. Obat-obatan pelayanan gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide 5. Obat Emergency Pelayanan Gigi a. Antihistamin b. Adrenalin 6. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar) 5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Tidak Ada

Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada


Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada


Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada


Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan) < 6 jam a. Jam Pelayanan < 5 hr kerja b. Hari Pelayanan

6 jam hari kerja

2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI a. Pelayanan b. Jam Pelayanan c. Hari Pelayanan

Layanan gigi satu atap ≥ 6 jam hari kerja

Jejaring < 6 jam < 5 hr kerja

Ada Ada Ada Ada

7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur

hari kerja & hari libur


Tidak ada

Ada

4. Pelayanan Obat 5. Pelayanan Laboratorium Sederhana 6. Pelayanan Imunisasi 7. Pelayanan Maternal dan Neonatal 8. Pelayanan Keluarga Berencana 9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 10. Kunjungan rumah

Dispensing

Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Tidak Rutin Tidak Rutin

Page 3 of 4


3. Pelayanan Rawat Inap

Tidak Ada Tidak Ada

24 jam

Layanan apotek satu atap Layanan Lab. satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……


KRITERIA

HASIL VERIFIKASI TIM

E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang b erlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Ya Ya

Kadang Kadang

Tidak Tidak

Ya Ya

Kadang Kadang

Tidak Tidak

F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan ………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel

(………………………..………)

Page 4 of 4


Lampiran - II

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 (PUSKESMAS RAWAT INAP)

berikut: 1

Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan

2

Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.

3

Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya


" N/A".

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS RAWAT INAP) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Nama Faskes

KRITERIA

Ada



b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.


c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis


d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi


Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA

HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai

A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Dokter jaga (berdasarkan daftar piket dokter jaga) d. Perawat e. Perawat Gigi f. Perawat Jaga (berdasarkan daftar piket perawat jaga) g. Bidan h. Apoteker i. Asisten Apoteker j. Petugas Administrasi

1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..

2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang ≥ 1 orang 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada


tidak ada

B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL


2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Rawat Inap e. Ruang Tindakan f. Ruang KIA g. Ruang Rekam Medik h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik i Ruang Adm. / Tata Usaha j. Ruang Laboratorium k. Pantry l. Toilet Pasien

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang

Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

≥ 2 orang ada ada ada ada

ada (sebutkan…………………………...………………..)




Ada Ada


Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada


Hal 1 dari 4

KRITERIA 3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) b. Tempat Tidur Rawat Inap c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) d. Meja Tulis e. Kursi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Tempat sampah medis k. Tempat sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir


Tidak Ada ≤ 5 TT Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

5 - 10 TT

≥ 10 TT

4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik ( informed d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan


Ada Ada Ada Ada Ada


5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada


C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan


2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate






Hal 2 dari 4

KRITERIA 3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Ada Ada Ada Ada


Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap


Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap


5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Amalgam Set g. Fletcher Set h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada


6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin

Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada


7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada


5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter


Ada Ada Ada Ada


6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD


Ada Ada Ada


D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan) a. Jam Pelayanan < 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja

6 jam hari kerja

7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur

24 jam



6 jam hari kerja

Jejaring 7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur

Layanan gigi satu atap 24 jam


< 6 jam < 5 hr kerja


Dispensing

Jejaring

Tidak Ada Tidak Ada

Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Tidak Rutin Tidak Rutin

Layanan apotek satu atap Layanan Lab. satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……


Hal 3 dari 4

KRITERIA


E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia

Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia



(………………………..………)

Hal 4 dari 4

Lampiran - II

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 (PUSKESMAS NON RAWATAN)

PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1

Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan

2

Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.

3

Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya


" N/A".

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS NON RAWATAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Alamat Faskes

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA

Ada



b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.


c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis


d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi


Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA

HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai

A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Perawat d. Perawat gigi e. Bidan f. Apoteker g. Asisten Apoteker h. Petugas Administrasi

1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. P elatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..

2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang ≥ 1 orang 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada


tidak ada

B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL


≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang

≥ 2 orang ada ada ada ada

ada (sebutkan…………………………...………………..)


Tidak S esuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada


2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Tindakan e. Ruang KIA f. Ruang Rekam Medik g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik h. Ruang Adm. / Tata Usaha i Ruang Laboratorium j. Toilet Pasien

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada


3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) b. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) c. Meja Tulis d. Kursi pasien e. Lemari obat dan peralatan f. Wastafel/tempat cuci tangan g. Desinfektan h. Lap pengering i. Tempat sampah medis j. Tempat sampah non medis k. Tempat penyimpanan kartu status l. Lemari untuk buku, blanko / formulir



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Hal 1 dari 3

KRITERIA


4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan


Ada Ada Ada Ada Ada






C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate


3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

Ada Ada Ada Ada

4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)




Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap


Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap


Hal 2 dari 3

KRITERIA


5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide




6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin

Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada








Ada Ada Ada Ada


6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD


Ada Ada Ada


D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan) a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja

> 6 jam hari kerja


ada < 6 jam < 5 hr kerja

Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada



Dispensing

≥ 6 jam hari kerja Jejaring

Tidak Ada Tidak Ada

hari kerja & hari libur

Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……


E. KOMITMEN P ELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Ya Ya Ya Ya

Kadang Kadang Kadang Kadang

Tidak Tidak Tidak Tidak


F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan ………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel

(………………………..………)

Hal 3 dari 3

Lampiran - II


(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)

PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah 2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.

3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti

BPJS Kesehatan Kantor W ilayah Aceh

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktek

:


3. No. Telepon

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Email

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA

Ada



b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku


c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.


d. Surat Pernyataan kesediaaKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis


e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan


f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku


Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA Sesuai

A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 3. Penghargaan / Prestasi B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih


tidak ada

2

Tidak Sesuai - Koreksi

tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada ada



ada ada ada ada


ada (sebutkan…………………………...………………..)

2

≤ 25 meter 26-50 meter Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada

2

> 50 meter

dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Rekam Medik d. Ruang Obat e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Ruang Laboratorium g. Toilet Pasien


Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada


3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Page 1 of 3

KRITERIA

Ada

HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi

4. Perlengkapan penunjang administrasi a. K artu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan


Ada Ada Ada Ada Ada






C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan




2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces


Ada Ada Ada Ada


3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap


Tidak ada

Kurang Lengkap

Lengkap








Ada Ada Ada Ada


Page 2 of 3

KRITERIA 6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan < 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Maternal dan Neonatal 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah

Ada



Ada Ada Ada

6 jam hari kerja Dispensing


7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Tidak Rutin Tidak Rutin

Tidak Ada Tidak Ada

24 jam Layanan apotek satu atap Layanan Lab. satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PE LAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

Ya Ya Ya Ya

Kadang Kadang Kadang Kadang

Tidak Tidak Tidak Tidak


(………………………..………)

Page 3 of 3


Lampiran - I

APLIKASI PENGAJUAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 (PRAKTIK DOKTER GIGI)

PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah 2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.



APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

Lampiran - I

I. DATA FASILITAS KESEHATAN 1. Nama Fasilitas Kesehatan

:

………………………………………………………………………………………………..


:

…………………………………………………………………………………..

No. Hp : ................................

Email Pribadi :...........................................

No. SK Pimpinan : ...........................................

SK Dilampir kan

Ya

T id ak

No. Nota Dinas : ...............................

Nota Dilampirkan

Ya

Tidak

3. Tipe Praktek

:

Perorangan/ DPP

Klinik dg Rawatan

Puskesmas Dg rawatan

Puskesmas Non Perawatan

Faskes TNI

Faskes POLRI

4. No. Surat Izin Operasional (SIO)

:

(Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri) 5. Status Gedung FKTP

PONED

NON PONED

Lainnya ………

SIO Dilampirkan

.........................................................

Milik Pribadi

Ya

Tidak

Berlaku SIO s/d : .......................

Milik Pemerintah Pusat / Daerah jika sewa untuk jangka waktu berapa lama..............bln/ tahun*), Sejak..................................sd..................................

Sewa 5. Alamat Praktek

Klinik Non Perawatan

:

a. Jalan dan Nomor

:

……………………………………………….

(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

b. Kelurahan

:

……………………………………………….

Latitude

:

c. Kecamatan

:

……………………………………………….

Longititude

:

d. Kab/ Kota

:

……………………………………………….

e. Propinsi - Kode Pos

:

……………………………………………….

6. Alamat Email FKTP

:

………………………………………………………………………………………………..

7. Telepon - Faksimili

:

Fixed

…………………………………

Faks.

…………………………………

8. NPWP

: II. DATA KETENAGAAN

1. Kelengkapan Administrasi Pelayanan Gigi a. Jika Pelayanan Gigi diberikan pada satu atap : 1). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………......


Ya

Tidak

No. SK/ PKS : ...........................................

SK Dilampirkan

Ya

Tidak

No. Nota Dinas : ........................................

Nota Dilampirkan

Ya

Tidak

2). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………......

Berlaku SIP s/d : .......................


Ya

Tidak

No. SK/ PKS : ...........................................

SK Dilampirkan

Ya

Tidak

No. Nota Dinas : ........................................

Nota Dilampirkan

Ya

Tidak

b. Perawat Gigi

Email :...........................................

Email :...........................................

Berlaku SIP s/d : .......................

Jumlah Perawat Gigi : ............Orang

1). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

2). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan c. Apoteker

Jumlah Apoteker : ............Orang

1). Nama : .....................................

No. SIPAA : ....................

SIPAA Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

2). Nama : .....................................

No. SIPAA : ....................

SIPAA Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIPA s/d : .......................

Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan d. Asisten Apoteker

Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang

1). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

2). Nama : .....................................

No. SIK : ....................

SIK Dilampirkan

Ya

Tidak

Berlaku SIK s/d : .......................

Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan

Page 1 of 2


e. Jumlah Nakes Lainnya :Sebutkan :

1. Jenis Nakes : ..............................................


2. Jenis Nakes : ..............................................


3. Jenis Nakes : ..............................................


2. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi Jumlah Tenaga Administrasi : .............. Orang a. Nama : ........................ Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP

PKS/ SK Dilampirkan

Ya

No. PKS/ SK : ..........................

TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................

No. PKS/ SK : ..........................

TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................

Tidak

b. Nama : ........................ Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP

PKS/ SK Dilampirkan

Ya

Tidak Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan 3. Organisasi / Asosiasi yang diikuti : No

Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN 1. Waktu Praktek a. Hari Kerja

: ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d.................,


b. Hari Minggu/Libur

: ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d.................,


2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang 3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang 4. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor .....................


Ya

Tidak


Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)


Ya

Tidak


Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... No. Surat Izin Apotek :.............................................................


Fotocopy PKS Ya

Tidak

Dilampirkan :

Ya

Tidak


Alamat Lengkap Apotek : ....................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * Laya nan satu ata p, izin Dink es No. ................................................

No. Hp/Telp : .................................... Su rat Iz in Dilampir kan

Ya

Tidak

Be rlaku Sur at Izin Dink es s/d : .......................

6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 7. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) : 1......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

2......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

3......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

4......................................................................................................................................................................


Ya

Tidak

8. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) : 1. Kedokteran keluarga, an.dr.......................................................................................................................

ser tifika t dilamp ir kan

Ya

Tida k

2. Pelatihan Kesehatan Kerja, an. dr...............................................................................................................

ser tifika t dilamp ir kan

Ya

Tida k

3. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal ATLS, ACLS, dll), sebutkan : a. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

b. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

c. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

d. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................


Ya

Tidak

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak. ………………………………, …………………………. 20…

Materai Rp.6.000 dan Stempel FKTP

Page 2 of 2

Nama Pimpinan Faskes :


Lampiran - II


(DOKTER GIGI PRAKTIK PERORANGAN)

PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan 2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PRAKTIK DOKTER GIGI) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktek :


3. No. Telepon

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Email

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Nama Faskes

KRITERIA

Ada



b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku


c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.


d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis


e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan


f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg


Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA Sesu ai

A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan Gigi a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat Gigi c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uj i Kompetensi Dokter Gigi Indonesia). b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: (sebutkan )…………………..

tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada ada


tidak ada

ada


tidak ada

ada



tidak ada

ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M 2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih

≤ 25 meter 26-50 meter Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada

2

HASIL VERIFIKASI TIM Tid ak Sesu ai - Ko reksi

2

2

> 50 meter

dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) d. Ruang Rekam Medik e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Toilet Pasien


Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada


3. Perlengkapan ruang praktik a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) b. Meja Tulis c. Kompresor/Gas d. Alat Sterilisasi e. Kursi konsultasi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Bak sampah medis k. Bak sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..

Page 1 of 2

KRITERIA 4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan f. Rekam Medis + Penilaian OHIS ( Simplified Oral Hygiene Index ) (minimal keterangan nilai OHIS) 5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC

Ada

Tidak Ada Tidak Ada T idak Ada Tidak Ada Tidak Ada T idak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada




C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate




2. Obat-obatan a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alk ohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide




3. Obat Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin

Tidak Ada Tidak Ada

Ada Ada



Ada Ada Ada


4. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Promosi Kesehatan

< 6 jam < 5 hr kerja

≥ 6 jam hari kerja Dispensing Tidak Ada

hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Ada


E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Ap likasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku

Ya Ya Ya

Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang

Tidak Tidak Tidak


Page 2 of 2

(………………………..………)


SURAT PERNYATAAN DAN KOMITMEN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat

: : :

........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan : 1. Memenuhi syarat-syarat yang berhubungan dengan peraturan perundang-undang yang berlaku seperti Surat Izin Operasional, SITU, NPWP dan SP/STR/SIP Dokter; 2. Bersedia mengendalikan rasio rujukan dengan target rasio 10% serta Rasio Rujukan Non Spesialistik (RRNS) sesuai dengan peraturan yang berlaku; 3. Bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional; 4. Bersedia melaksanakan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) secara holistic mencakup: a. Pembentukan Klub Risti b. Edukasi terhadap Peserta Klub Risti c. Pemantauan status kesehatan Peserta d. Melakukan Home Visite 5. Bersedia melaksanakan Program yang diselenggarakan BPJS Kesehatan yang berhubungan dengan Promotiv dan Preventif terhadap Peserta; 6. Bersedia melaksanakan Pengelolaan dan mengoptimalkan Program Rujuk Balik (PRB); 7. Bersedia tidak menarik biaya apapun terhadap Peserta; 8. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect claim (ketidaksesuaian klaim) atau Fraud berdasarkan hasil audit; 9. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat bagi Peserta; 10. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur Pelayanan bagi Peserta JKN sesuai ketentuan dan sebagaiman diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi Peserta; 11. Bersedia Mengimplementasikan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Primary Care (PCARE) dengan target 90%, serta menyediakan computer beserta jaringan Internet dan petugas untuk mengoperasikannya. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Banda Aceh,

Agustus 2016

Materai 6000

.......................................

Hal. 1 dari 1 Komitmen T erhadap Pelayanan

Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta BPJS Kesehatan

Paraf DPJ

DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP :

WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN

NO

NAMA BERKAS

JENIS FKTP PUSKESMAS CHECKLIST RAWAT INAP

1

ASLI SURAT PERNYATAAN

V

2

ASLI APLIKASI PENGAJUAN

V

3

ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING

V

4

ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING

-

5

FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK

6

FOTOKOPI NPWP PEMILIK

-

7

FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI

V

8

FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI

V

9

FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL

V

10

KETERANGAN

-

DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN 1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP

V

SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP

V

2 DOKTER PENGGANTI SIP

OP

PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI

OP

3 DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP

OP

4 PERAW AT SIK sesuai FKTP

V

5 PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP

OP

6 BIDAN SIPB sesuai FKTP

V

7 APOTEKER SIPA sesuai FKTP

OP

8 ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP

V

9 ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP

OP

10 TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT 11

V

DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING 1 PELAYANAN OBAT SIA

OP

PKS DENGAN APOTEK

OP

2 PELAYANAN GIGI SIP

OP

STR

OP

PKS DENGAN DOKTER GIGI

OP

3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB

V

PKS DENGAN BIDAN

V

4 PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM

OP

PKS DENGAN LABORATORIUM

OP

5 PELAYANAN RADIOLOGI

12

SURAT IZIN RADIOLOGI

OP

PKS DENGAN RADIOLOGI

OP

DOKUMEN TAMBAHAN 1 DAFTAR PIKET DOKTER

V

2 DAFTAR PIKET PERAWAT

V

Petugas Checklist

( ....................................... )


WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN JENIS FKTP

NO

NAMA BERKAS

PUSKESMAS NONRAWAT INAP

1


V

2


V

3


V

4


-

5


-

6


-

7


V

8


V

9


V

10

CHECKLIST

KETERANGAN

DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN 1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP

V


V


OP


OP


OP

4 PERAWAT SIK sesuai FKTP

V


OP


V


OP


V


OP


V


OP

PKS DENGAN APOTEK

OP


OP

STR

OP


OP


V

PKS DENGAN BIDAN

V


OP


OP


12


OP


OP


-


-

Petugas Checklist

( ....................................... )


WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN JENIS FKTP

NO

NAMA BERKAS

KLINIK SWASTARAWAT INAP

1


V

2


V

3


V

4


V

5


V

6


V

7


-

8


-

9


V

10

DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN

CHECKLIST

KETERANGAN

1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP

V


-


OP


OP


OP


V


OP


OP


OP


V


OP


V


V

PKS DENGAN APOTEK

V


OP

STR

OP


OP


V

PKS DENGAN BIDAN

V


V


V


12


OP


OP


V


V

Petugas Checklist

( ....................................... )



NO

NAMA BERKAS

JENIS FKTP KLINIK SWASTA NON R. INAP

1


V

2


V

3


V

4


V

5


V

6


V

7


-

8


-

9


V

10


CHECKLIST

KETERANGAN

1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP

V -


OP


OP


OP


V


OP


OP


OP


V


OP


V


V

PKS DENGAN APOTEK

V


OP

STR

OP


OP


V

PKS DENGAN BIDAN

V


V


V


12


OP


OP


-


-

Petugas Checklist

( ....................................... )



NO

NAMA BERKAS

JENIS FKTP

KLINIK TNI

1


V

2


V

3


V

4


-

5


-

6


-

7


-

8


-

9


V

CHECKLIST

KET ERANGAN

DOKUMEN PENDUKUNG KET ENAGAAN 1

2

3

DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP

V


V

DOKTER PENGGANTI SIP

OP


OP

DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP

4

PERAWAT SIK sesuai FKTP

5

OP

ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP

9

OP

APOTEKER SIPA sesuai FKTP

8

OP

BIDAN SIPB sesuai FKTP

7

V

PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP

6

OP

OP

ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP

OP

10 TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT

V

DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING 1

2

3

4

5

PELAYANAN OBAT SIA

OP

PKS DENGAN APOTEK

OP

PELAYANAN GIGI SIP

OP

STR

OP


OP

PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB

V

PKS DENGAN BIDAN

V

PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM

OP


OP

PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI

OP


OP

DOKUMEN TAMBAHAN 1

DAFTAR PIKET DOKTER

OP

2

DAFTAR PIKET PERAWAT

OP

Petugas Checklist

(

....................................... )



NO

NAMA BERKAS

JENIS FKTP KLINIK POLRI

1


V

2


V

3


V

4


-

5


-

6


-

7


-

8


-

9

FOTOKOP I SURAT IZIN OPERASIONAL

V

10

CHECKLIST

KET ERANGAN

DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN 1

2

3


V


V


OP


OP


4

SIK sesuai FKTP 5

OP


9

OP

APOT EKER SIPA sesuai FKTP

8

OP


7

V


6

OP

PERAW AT

OP


OP


V


2

3

4

5

12

PELAYANAN OBAT SIA

OP

PKS DENGAN APOTEK

OP

PELAYANAN GIGI SIP

OP

STR

OP


OP


V

PKS DENGAN BIDAN

V


OP


OP


OP


OP

DOKUMEN TAMBAHAN 1

DAFTAR PIKET DOKTER

OP

2


OP

Petugas Checklist

(

....................................... )



NO

NAMA BERKAS

JENIS FKTP DPP

1


V

2


V

3


V

4


V

5


V

6


V

7


-

8


-

9


-

10

DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN 1

2

3

SIP sesuai FKTP

V


-


V


V

DOKTER GIGI

OP


9

OP

APOTEKER SIPA sesuai FKTP

8

-


7

V


6

-

PERAW AT SIK sesuai FKTP

5

KET ERANGAN

DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA

SIP sesuai FKTP 4

CHECKLIST

V


OP


V


2

3

4

5

12

PELAYANAN OBAT SIA

V

PKS DENGAN APOTEK

V

PELAYANAN GIGI SIP

-

STR

-


-


V

PKS DENGAN BIDAN

V


V


V


OP


OP

DOKUMEN TAMBAHAN 1

DAFTAR PIKET DOKTER

-

2


-

Petugas Checklist

(

....................................... )



NO

NAMA BERKAS

JENIS FKTP DOKTER GIGI

1


2


V

3


V

4


V


V

6


V

7


-

8


-

9

FOTOKOP I SURAT IZIN OPERASIONAL

-

10


2

3


-


-


V


V


4

OP


9

-

APO TEKER SIPA sesuai FKTP

8

V


7

-


6

V

PERAW AT SIK sesuai FKTP

5

KET ERANGAN

V

5

1

CHECKLIST

V


OP


V


2

3

4

5

12

PELAYANAN OBAT SIA

V

PKS DENGAN APOTEK

V

PELAYANAN GIGI SIP

-

STR

-


-


-

PKS DENGAN BIDAN

-


-


-


-


-

DOKUMEN TAMBAHAN 1

DAFTAR PIKET DOKTER

-

2


-

Petugas Checklist

(

....................................... )

FOTO FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA KEGIATAN REKREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 1. Tampak Depan

2. Ruang Tunggu

3. Ruang Periksa/Konsultasi (Rawat Jalan)

4. Ruang Periksa/Konsultasi/Gigi

5. Ruang Rawat Inap

6. Ruang Tindakan

7. Ruang Rekam Medik

8. Ruang Obat/Farmasi

FORMULIR KREDENSIALING BPJS

Recommend Documents