Formulir Monitoring Pasien Di Ambulan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG Jl. Santunan Jaya RT 01 RW 03 Kel. Pondok Pucung, Pondok Aren-Tangerang Selatan Telp. (0811)9927976

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE

 Nama Pasien Umur Diagnosa

RS yang dituju

: ......................... ......................... : ......................... ......................... : ......................... ......................... : ......................... ......................... : ......................... ......................... : ........................ ........................

Tujuan

:

Nama Perawat Nama Dokter Nama Pengendara Berangkat Dari PKM Tiba Di RS Tujuan Tiba di PKM

Pemeriksaan penunjang Tindakan Medis Lain-lain

: .......................................... .......................................... : .......................................... .......................................... : .......................................... ..........................................

Keadaan umum pasien : Pasien sakit sedang/ sakit berat Kesadaran CM Apatis Delirium Pernafasan : Spontan : Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit

Pasien menggunakan

: : : :

: ........................... ........................... : ........................... ........................... : ........................... ........................... : .......................... .......................... : ........................... ........................... : .......................... ..........................

Somnolen

NGT Kateter Lain-lain .............................................. ........................................................ .......... MONITORING TANDA-TANDA VITAL

Jam

TD Mm Hg

HR Kali / mnt

RR Kali / mnt

Keterangan

Coma