Formulir Monitoring Ipcn

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN RSUD TENRIAWARU BONE Bulan :

Ce!

Materi

Temua

Tgl %a

Perabot !me"a, almari, kursi,troll#, dll$ bersih tidak ada debu, tidak ada la%a&la%a Kamar mandi bersih, tidak berbau Pintu, 'endela kaca, (antai bersih, kering dan tidak licin Tidak terdapat makan dan minuman di nurse station,tempat pen#iapan obat dan kulkas obat Gorden dicuci setiap 3 bulan / bila kotor Suhu kulkas obat dan ruangan selalu dicek Tidak ada binatang )ector !seperti * kecoa, tikus, semut, lalat , kucing dll$ Tersedia tempat sampah sesua i kebutuhan Tempat sampah dalam kon disi bersih dan terlapisi dengan kantong plastik #ang sesuai dengan "enis limbah Pembuangan sampah sesuai dengan "enis sampah !in+eksius dan non in+eksius dan benda ta"am Ada spilkit, Isi lengkap Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh Tersedia APD sesuai kebutuhan Petugas menggunakan APD sesuai indikasi ara memakai sudah benar APD #ang reuse dibersihkan setiap hari / setiap selesai dipakai

Ti#a!

Re!"me#a$i / RTL

Para& !aru / !a'i$t

Ce!

Materi

Temua

Tgl %a

Re!"me#a$i / RTL

Ti#a!

Tersedia +asilitas -- disetiap kamar pasien dan koridor ruanagan Semua +asilitas -- ber+ungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih Petugas tidak memakai perhiasan tangan dan cat kuku Pen#impanan linen tertata rapi di almari tertutup dengan sistem .I. Ada dokumen pendistribusian pendistribusian dan penerimaan (inen kotor in+eksius terpisah, material selain linen dipisahkan dari ruang penghasil linen kotor Tepat %aktu pencampuran dan pen#untikan Teknik aseptik Area bersih APD sesuai Petugas pakai alat pelindung diri Tersedia kontainer bersih dan kotor Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat Perendaman menggunakan cairan en0#matic selama 12&1 menit dan dibilas air bersih Peralatan pasien in+eksius langsung dikirim ke SSD anset tensimeter dicuci setiap minggu / kotor

Pembuat Laporan IPCN


CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI INSTALASI (I)I RSUD TENRIAWARU BONE

Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Daging / ikan sebelum disimpan dilakukan pembersihan

4ahan akanan

Sa#uran sebelum dismpan dilakukan pembersihan Telur sebelum dismpan dialkukan pembersihan 4umbu masak sebelum disimpan dilakukan pembersihan 4arang #ang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan

pen#impanan !.irst In .irst ut Pengaturan Ada rotasi pen#impanan Pen#impanan Ada kartu stock / chek di setiap barang Pen#impanan barang rapi dan sesuai dengan "enisn#a 4ebas binatang !serangga,kecoa,tikus$ Tinggi rak dari permukaan lantai 5 32 cm Keamanan dan 'arak antar pen#impanan barang paling atas Kebersihan dengan langit & langit 5:2 cm Gudang 'arak pen#impanan barang dengan dinding 5 1 cm Suhu ruangan 627&687 Air tidak terkontaminasi terkontaminasi Pembuangan air kotor lancar Tempat pengolahan makanan

Tempat sampah tertutup 9apat dari serangga dan tikus Tempat pen#impanan bahan makanan

Ti#a!

Re!"me#a$i / RTL


Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Pen#impanan alat tertata rapi Penampilan bersih Selalu mencuci tangan sebelum men"amah makanan Tenaga Pengolah

emakai APD !tutup kepala, masker, masker, celemek, sarung tangan plastik, pen"epit$ saat men"amah makanan 4erkuku pendek Tidak memakai perhiasan di tangan Petugas u"i kuman ;<oli ara pengolahan makanan bersih

Proses Pengolahan

4ahan makanan #ang diolah sesuai dengan "enis dan spesi+ikasi Tempat persiapan me"a peracikan bebas semut, kecoa, tikus dan kucing Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara penggunaan#a Alur pengangkutan makanan sesuai standar standar

Alat pengangkutan makanan bersih ara Pengangkutan Trolle# memba%a makanan terpisah dengan alat makan kotor akanan diba%a dalam kontainer tertutup Kebersihan alat pen#a"ian baik Penampilan petugas bersih Pen#a"ian akanan

Tehnik pela#anan ramah, sopan dan menghormati Tehnik pen#a"ian #ang baik, makanan

Ti#a!

Re!"me#a$i / RTL


Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Re!"me#a$i / RTL

Ti#a!

Sesuai suhu Pen#impanan Isi pendingin tidak penuh, rapi dan tidak di lemari sering buka tutup Pendingin Ada +orm pengontrol pengontrol suhu .omulir diisi secara rutin .asilitas kebersihan tangan lengkap dan ber+ungsi .asilitas

APD lengkap Dish %asher dengan air panas, suhu sesuai Poster kebersihan tangan (antai tidak licin Permukaan tidak berdebu Tidak ada la%a&la%a Tempat sampah tertutup

Kebersihan Tangan

Penempatan tempat sampah tertutup sesuai lokasi Kamar mandi bersih, tidak berbau =asta+el cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan 9ak pen#impanan bersih Kelengkapan APD kebersihan ruangan



Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a


Re!"me#a$i / RTL

Ti#a!

(

)

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI INSTALASI CSSD RSUD TENRIAWARU BONE

Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda Alur

(okasi masing&masing masing&masing proses berbeda berbeda !pencucian, pengemasan, sterilisasi dan pen#impanan$ Penampilan bersih emakai APD

Petugas 4erkuku pendek dan tidak pakai cat kuku Tidak memakai perhiasan di tangan Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan Tanda indicator indicat or di bubuhkan Pengemasan dan (abeling Seal kondisi rapat Petugas menggunakan APD Kondisi bersih Sterilisator Alat selalu siap pakai Ada bukti kalibrasi alat Ada kamar khusus untuk untuk pen#impanan alat steril Temperature ruangan 62 > 68 2 dan kelembaban 82 > :2? Ada kartu control temperature temperature dan Tempat Pen#impanan kelembaban Alat Pen#impanan alat dalam rak / lemari khusus dengan "arak dari lantai 5 :2cm, dari dinding 5 6 cm

Ti#a!

Re!"me#a$i / RTL



Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Re!"me#a$i / RTL

Ti#a!

Ada pencatatan / pendokumentasian alat #ang didistribusikan Pendistribusian

Alat #ang didistribusikan sesuai sesuai dengan alat #ang dikirim dari unit Sarana cuci tangan lengkap Tersedia APD lengkap Toilet dalam kondisi bersih Ada tempat / lemari lemari 43

.asilitas lain Tersedia e#e %ash dan kebersihan Tersedia Spill Kit Alat kebersihan disimpan rapi rapi Penataan ruangan baik Tidak terdapat makan dan minuman di tempat ker"a


(

)

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LOUNDR% RSUD TENRIAWARU BONE Bula * Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda Alur Area bersih dan kotor terpisah esin cuci in+eksius terpisah Tersedia chemical sesuai standar @ kebutuhan Pencucian Tersedia air panas Petugas menggunakan APD Troli linen bersih dan kotor terpisah Distribusi Ada dokumen pendistribusian pendistribusian Petugas menggunakan APD #ang sesuai Petugas

Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan tidak menggunakan cat kuku Tersedia sarana cuci tangan lengkap Tersedia APD lengkap Tersedia tempat / lemari 43 / Spillkit

.asilitas dan kebersihan

Temperature ruang pen#impanan 66&6 2 dan kelembaban 8& ? Kamar mandi bersih, tidak berbau Pen#impanan linen bersih tertata rapi di lemari tertutup

Ti#a!

Re!"me#a$i / RTL

Pembuat (aporan IPB


Re!"me#a$i / RTL


$

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI KAMAR JENA)AH RSUD TENRIAWARU BONE Bula * Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

%a

Ti#a!

Temua


Re!"me#a$i / RTL

Tersedia APD lengkap

.asilitas

Tersedia tempat sampah in+eksius dan non in+eksius Tersedia +asilitas kebersihan tangan Tersedia kantong "ena0ah ketika trans+er "ena0ah dengan pen#akit menular Dilakukan pembersihan dengan sabun/detergen

Pembersihan Permukaan dilap dengan chlorin 2<? ruang "ena0ah Sarana dan ruangan siap dipakai ! rapih,tertata dan bersih$ Tersedia Almari 43 dan Spillkit lengkap


(

)

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LABORATORIUM DAN BANK DARAH RSUD TENRIAWARU BONE Bula * Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Re!"me#a$i / RTL

Ti#a!

Perabot !me"a, almari, kursi dll$ bersih tidak ada debu 'endela kaca bersih, ana"emen (ingkungan

Tidak ada la%a&la%a di sudut ruangan (antai bersih, kering dan tida klicin Suhu ruangan 66&6:7 Tersedia tempat sampah dalam kondisi bersih sesuai dengan kebutuhan

ana"emen (imbah

Pembuangan sampah sesuai dengan "enis sampah (imbah cair ke Spoolhoek Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi APD #ang re&use dibersihkan setiap hari hari / setiap selesai dipakai Tersedia handrub, %asta+el lengkap Tersedia e#e %ash

.asilitas Kamar mandi bersih, tidak berbau Ada Almari Almari 43 dan spilkit lengkap lengkap



(

)

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI RADIOLO(I RSUD TENRIAWARU BONE Bula * Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

%a

Ti#a!

Temua


Re!"me#a$i / RTL

Perabot !me"a, almari, kursi dll$ bersih tidak ada debu, Tidak ada la%a&la%a ana"emen lingkungan

(antai bersih, kering dan tidak licin 'endela kaca bersih Toilet bersih, tidak berbau Tersedia almari linen bersih #ang bersih dan tertutup

ana"emen linen

Tersedia ba"u ganti un tuk pasien, diganti setiap hari Ada tempat linen kotor, kotor, dalam keadaan bersih dan tertutup Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan

ana"emen (imbah

Pembuangan $ampah sesuai dengan "enis sampah Ada almari 43 dan spilkit lengkap Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD Petugas menggunakan APD sesuai indikasi .asilitas -and Ada %asta+el cuci tangan lengkap, dan -#giene handrub di setiap ruangan tindakan


(

)

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI RUAN( ISOLASI RSUD TENRIAWARU BONE Bula * Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

%a

Ti#a!

Temua

Re!"me#a$i / RTL

Droplet Jei$ Tra$mi$i

Kontak Airborne .asilitas kebersihan tangan lengkap dan ber+ungsi APD lengkap sesuai sesuai kebutuhan

+a$ilita$

Tersedia tempat pembuangan limbah sesuai "enisn#a Tersedia kamar mandi didalam Poster dan tanda peringatan 9uangan selalu tertutup Desin+eksi ruangan setiap pasien pulang ;Chaust +an ber+ungsi dengan baik

Lig!uga

Tekanan positi+ / negati+ Suhu ruangan 66&6:7 Eentilasi alami/mekanis /campuran Arah aliran udara udara terkontrol



(

)

CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI +ARMASI RSUD TENRIAWARU BONE Bula * Ce! I#i!at"r

Materi

Tg l

Temua %a

Re!"me#a$i / RTL

Ti#a!

Perabot !me"a, almari, kursi dll$ bersih tidak ada debu< Tidak ada la%a&la%a (antai bersih, kering dan tidak licin 9ak obat dalam kondisi bersih tidak berdebu ana"emen (ingkungan

Kardus obat/alat di lantai dialasi palet dan tertata rapi Tidak terdapat makan dan minuman di tempat pen#iapan obat dan di kulkas obat Tidak ada binatang )ector !seperti * kecoa, tikus, semut, lalat , kucing dll$ Suhu ruangan 66&6:7

ana"emen (imbah

Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan Pembuangan sampah sesuai dengan "enis sampah Ada almari 43 dan spilkit lengkap Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi APD #ang re&use dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai

.asilitas -and -#giene

Tersedia +asilitas hand h#gien e lengkap Petugas tidak ber kuku pan"ang dan memakai perhiasan tangan



CHEK LIST SUPERVISI PPI DI KAMAR OPERASI RSUD TENRIAWARU BONE Bula *

9uang * Ce!

I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a

Perabot !me"a, almari, kursi,troll# tindakan dll$ bersih tidak ada debu Pla+on, dinding tidak ber"amur Tidak ada la%a&la%a di sudut ruangan (antai bersih, kering dan tidak licin Suhu K 1F&687,Kelembaban 1F&687,Kelembaban 82&:2? Tidak ada barang, makanan, minuman di dalam area K ana"emen (ingkungan

Petugas #ang ada di dalam ruang K dibatasi secukupn#a Tidak keluar masuk ruangan K selama operasi berlangsung !pintu ditutup kembali$ Dilakukan pembersihan setelah operasi selesai Kamar mandi bersih, tidak berbau baik !ada bukti maintenance, +ilter diganti tiap : bulan$ ;Chaust berada di sisi ba%ah dan ber+ungsi dengan baik Sandal K tidak digunakan untuk kamar mandi Almari linen bersih

ana"emen (inen

(inen bersih dipisah menurut "enisn#a, didistribusikan menurut ketentuan .I. (inen kotor dipisah menurut "enisn#a

Ti#a!

Re!"me#a$i / RTL


Ce! I#i!at"r

Materi

Tgl

Temua %a


Re!"me#a$i / RTL

Ti#a!

Tidak memakai ba"u luar dirangkap ba"u seragam K Pembuangan sampah sesuai dengan "enis sampah ana"emen (imbah

Ada spoelhok dalam kondisi bersih Ada Almari 43 dan Spill Kit lengkap Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi Sepatu/alas kaki K tertutup dan mudah dibersihkan

Ada %asta+el cuci tangan dilengkapi dengan sabun .asilitas -and -G 8?, -#giene Ada handrub di setiap K Peralatan medis dalam kondisi bersih

ana"emen Peralatan K

Suction dalam kondisi bersih, kering !"ika tidak dipakai$ dan diganti setiap selesai operasi !satu pasien$ anset dicuci setiap minggu/tampak kotor Instrumen steril disimpan dengan aman, bersih, bebas debu dan bebas dari benda lain


(

)

CHEK LIST AUDIT BUNDLES PENCE(AHAN HAIS DI RAWAT INAP / JALAN RSUD TENRIAWARU BONE Bula *

Ruag * Ce!

I#i!at"r

Materi andi pagi dan sore sebelum operasi Pencukuran rambut dilakukan "ika mengganggu "alann#a operasi / sesuai sesuai ad)is dp"p, segera sebelum sebelum tindakan operasi menggunakan clipper Pemberian antibiotic pro+ilaktik 1 "am sebelum i nsisi Kadar gula darah  622 mg/dl

ID

Temperatur tubuh normal sebelum operasi -and h#giene Ganti balutan teknik aseptik Kebersihan diri baik ;dukasi pencegahan in+eksi sebelum pasien pulang Kebersihan lingkungan baik -and h#giene Pengguanaan APD tepat Pemilihan lokasi insersi aman Preparasi kulit dg alkohol s%ab

P(;4ITIS

Pencukuran rambut "ika diperlukan Penggunaan dressing steril Posisi botol in+us selalu lebih tinggi, aliran ter"aga Tidak melakukan pemencetan karet dan +lushing ketika in+us macet Pemasangan sesuai indikasi Penggunaan APD #ang tepat Pemasangan menggunakan alat steril

ISK

-and -#giene Segera dilepas setelah tidak diperlukan Penis / )ul)a h#giene Hrine bag menggantung tidak men#entuh lantai obilisasi pasien tiap 6 "am

D;KH4ITHS

'aga kelembaban kulit

Tgl

%a

Ti#a!

Temua

Re!"me#a$i / RTL



Ruag * Ce!

I#i!at"r

Materi Pasien dimandikan setiap hari

Tgl

%a

Ti#a!

Temua

Re!"me#a$i / RTL



Ruag * Ce!

I#i!at"r

Materi

Tgl

%a

Ti#a!

Temua


Re!"me#a$i / RTL

Posisi kepala 32&8 ral -#giene setiap 8&: "am Sikat gigi/hari -and -#giene EAP

ana"emen oral dan sekresi trakheal Penggunaan APD saat suction Pengka"ian setiap hari Jsedasi dan ekstubasi Penggunaan pro+ilaktik DET Penggunaan pro+ilaktik Peptic ulcer


(

)

MONEV KEPATUHAN PENAN(ANAN DAN PEMBUAN(AN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH RSUD TENRIAWARU BONE Bula * I#i!at"r

Ruaga * Materi

Tgl

Ce! %a

Ti#a!

Temua

Re!"me#a$i / RTL

Petugas mengidenti+ikasi "enis limbah

ana"emen (imbah

Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan Ada almari 43 dan spilkit lengkap emisahkan sumber limbah * sarung tangan, tisue, kapas, spuit, dll<

(imbah Darah dan Komponen darah

Pembersihan tabung darah sesuai SP elakukan kebersihan tangan Petugas cleaning ser)ice membuang sampah setiap hari di TPS 9S< Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Ada %asta+el cuci tangan .asilitas -and lengkap, dan handrub di setiap -#giene ruangan tindakan


(

)


KOMITE PPI RSUD TENRIAWARU ONE MONITORIN! PERALATAN SIN!LE USE MEN"ADI RE USE Tan##a$

%

Ruan#an % Ob&er'er r'er %

NO

"ENIS KE!IATAN

A

TIDAK

 A$at A$at &*n#$e &*n#$e u&e u&e +an# +an# a,an a,an -*#una -*#una,an ,an ,emb ,emba$* a$* .aru .aru&& -*n*$a -*n*$a** o$e. u&er u&er (oper (operat ator) or)// ap,a. ap,a. ma&*. ma&*. meme meme 3 pro&e& -e,ontam*na&* -e,ontam*na&* pember&*.an/ pen#ema&an/ pe$abe$an/ &e&ua* SPO +an# ber$a,u 4 -a$a -a$am m ,em ,ema& a&an an .aru .aru&& -*2 -*2an antu tum, m,an an 2ata 2atatn tn pen## pen##un unaa aan n a$a a$att +an +an# # ber* ber*&* &* % a$a a$at/ t/ tan## tan##a$ a$ &ter &ter*$ *$*& *&a& a&*/ */ pen pen 5 a$at &*n#$e u&e re u&eab$e .aru& -*&*mpan -*&*mpan -a$am tempat ter&en-*r* ter&en-*r* 6 -*$a,u,an pen2atatan pen2atatan untu, e'a$ua&* e'a$ua&*

u.* &+arat/ &+arat/ 0-a, beruba. bentu,/ 0-a, beruba. 1arna/ 0-a, 2a2at/ -an mu-a. -*#una,an ,emba$* ##unaan/ nama -an tan-a tan#an petu#a& +an# me$a,u,an &ter*$*&a&*

KOMITE PPI RSUD TENRIAWARU BONE

MONEV PEN(AWASAN PERALATAN PERALATAN SIN(LE USE MENJADI RE,USE RSUD TENRIAWARU BONE Bula *

NO

Ruaga * Materi



Alat single use #ang akan digunakan kembali harus dinilai oleh user !operator$, apkah masih memenuhi s#arat, tidak berubah bentuk, tidak berubah %arna, tidak cacat, dan mudah digunakan kembali

3

Proses dekontaminasi pembersihan, pengemasan, pelabelan, sesuai SP #ang berlaku

4

Dalam kemasan harus dicantumkan catatn penggunaan alat #ang berisi * alat, tanggal sterilisasi, penggunaan, nama dan tanda tangan petugas #ang melakukan sterilisasi

5

Alat single use re useable harus disimpan dalam tempat tersendiri

6

Dilakukan pencatatan untuk e)aluasi

Tg l

Ce! %a

Ti#a!

Temua

Re!"me#a$i / RTL


PEMUAT LAPORAN

IPCN

Formulir Monitoring Ipcn

Recommend Documents