Formulir Monitoring Pasien Di Ambulance

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BENTIRING KECAMATAN PONDOK KUBANG BENGKULU TENGAH Jln. Gunung Bungkuk. KM 15 Tanjung Terdana ( 38371 ) HP : 082372490604 Email : [email protected]

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE  Nama Pasien Umur Kamar Diagnosa  Nama Dokter Pemeriksa RS yang Dituju Tujuan Operasi :

: .................... : .................... : .................... : .................... : ....................

Nama Perawat Dokter Pemdamping Nama Pengendara Jam Berangkat Dari Puskesmas Jam tiba Di RS Tujuan

: ....................... : ....................... : ....................... : ....................... : .......................

: ....................

Jam tiba di Puskesmas

: .......................

Pemeriksaan penunjang Tindakan Medis Konsultasi Lain-lain

: .......................................... : .......................................... : .......................................... : ..........................................

Keadaan umum pasien : ...................................................................................... Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporous Pernafasan : Spontan : Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit : ETT : Tracheostomi : Ambubag Pasien menggunakan : NGT : Drain : Kateter : Lain-lain ............................................. ........... MONITORING TANDA-TANDA VITAL Jam

TD Mm Hg

HR Kali / mnt

RR Kali / mnt

Keterangan

Coma

Jam

TD Mm Hg

HR Kali / mnt

RR Kali / mnt

Keterangan