PEMERINTAH KOTA DUMAI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMI AYU Jl. Budi Utomo – DUMAI, 28813 Email :
[email protected]
FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Diagnosa Poli
: .................... : .................... : .................... : .................... : ....................
Dokter Pelaksana / Pengawas Nama Perawat Pelaksana Jenis Anestesi/Sedasi Jam Mulai Anestesi/Sedasi Jam Mulai Tindakan Jam Selesai Tindakan
: ....................... : ....................... : ....................... : ....................... : ....................... : .......................
Keadaan umum pasien : ...................................................................................... Kesadaran : Riwayat Penyakit : Terdahulu : Riwayat Allergi
MONITORING TANDA-TANDA VITAL Jam
TD Mm Hg
HR Kali / mnt
RR Kali / mnt
Keterangan
