FORMULIR MONITORING PEMASAN PEMASANGAN GAN (diisi oleh perawat / bidan Lo$asi Restraint
"enis T!l
"a#
Restrain t
Ta$a
Ta$i
&a$a
RESTRAINT
TT% &a$i
&es/ G+S
T*
N
RR
S
STATUS FISI& "alan &'lit +RT na,as
&ondis i i$atan
L'$a (/)
STATUS MENTAL Orientasi
-i.ara
Perila$'
Na#a Perawat
*P"P
*maksimalpemasangan restrain selama 24 jam *evaluasi/observasipemasangan restrain dilakukandalamjangkawaktu : a. b. $. d.
Setiap 4 jam padapasiendewasa ≥ 18 taunkeatas Setiap 2 jam padapasienanakdanremajausia ! " 1# taun Setiap 1 jam untukanak% ! taun &ntukpasiendalamkondisidestrukti'evaluasi/observasidilakukansetiap 1 jam setelapemasangan restrain.
