RUANGAN/UNIT : ......................... NO.
JENIS MONITORING
1
Keber eberssihan sec secara umum
2
Fasilitas Hand Hygiene
3
APD
4
Penyim$anan Penyim$anan Alat A lat "edis %bat
5
Pengelolaan Limbah
6
oilet!Kamar "andi
Pengelolaan Linen di ruangan
(
Keterangan : )A * Ada! ersedia!di+e ,DAK * ida+ ada! -da+ te .A
* ida+ da$at di+er'
KEMENTERIAN KESEHATAN RI RUANG RAWAT INAP
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163 Telepon : (0431) 838203 - 838305 !ak"#$#le (0431) 838204
FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN TANGGAL : .............
INDIKATOR
YA
a/ Kursi0 "e'a0 Lemari0 am$a+ bersih dan +ondisi bai+/ b/ roli -nda+an tam$a+ bersih/ c/ ro n a an ers an engan e n ectan eter en an a r se a$ ar ter+ontaminasi d/ Lantai bersih dan dalam +ondisi bai+/
an
a
e/ ida+ ada ebu di$ermu+aan alat/ / irai $emisah dan -rai 'endela +ondisi bersih dan bai+ a/ ersedia astael untu+ cuci tangan b/ Kran air berungsi dengan bai+ c/ ersedia sabun cair di se-a$ astael d/ ersedia -ssue toel di se-a$ astael e/ ersedia al+ohol0hand rub di se-a$ tem$at -dur / ersedia tem$at sam$ah dide+at astael g/ ersedia al+ohol hand rub di se-a$ +amar h/ ersedia al+ohol han run di se-a$ troli/ ersedia APD yang sesuai mas+er0 sarung tangan0 a$ron $las-+0 tutu$ +e$ala a/ Dressing set dan alat steril lain disim$an dalam lemari tertutu$ dan ter:$isah dari alat non steril/ b/ Alat dan bahan steril masih belum +adaluarsa Lihat tanggal dan +ondisi c/ Alat medis bersih disim$an terbung+us!tertutu$0 bersih0 +ering terbebas dari debu/ d/ Lemari es $enyim$anan obat +ondisi bersih dan obat -da+ bercam$ur dgn benda lain/ e/ uhu lemari es tem$at $enyim$anan obat di catat se-a$ hari suhu 2 (78 a/ ersedia asilitas $embuangan sam$ah b/ em$at sam$ah mengguna+an $edal c/ em$at sam$ah diberi label sesuai $eruntu++annya d/ ersedia +antong $las-+ hitam untu+ tem$at sam$ah non ine+sius ! domes-c e/ ersedia +antong sam$ah arna +uning untu+ sam$ah ine+sius / 9umlah tem$at sam$ah memadai dan dalam +ondisi bai+ g/ am$ah yang a+an dibuang dii+at dengan bai+ h/ am$ah -da+ lebih ; $enuh i/ am$ah disim$an ditem$at yang disedia+an sebelum diang+at +e P '/ am$ah ine+sius dan non ine+sius di$isah+an +/ Petugas yang menangani sam$ah telah menda$at sosialisasi PP, a/ Area +amar mandi!toilet +ondisi bai+ b/ Kamar mandi dlm +ondisi bai+ c/ Kamar mandi terbebas dari benda2 yg -da+ $erlu d/ ersedia asilitas $embuangan sam$ah a/ ersedia tem$at limbah benda ta'am yg sesuai b/ em$at limbah benda ta'am dileta++an di tem$at yg aman
TIDAK
NA
h/ ersedia alur $as+ $a'anan a/ Linen bersih disim$an dalamlemari tertutu$ dengan 'ara+ dari lantai < 3= cm0 dinding < 2= cm0 langit2 < 6= cm b/ Linen yg disim$an diluar lemari dalam +ondisi dibung+us $las-+/ c/ ersedia troli linen yg bersih dan bai+ d/ ersedia +antong untu+ $engang+utan e/ ersedia +antong +uning untu+ linen ine+sius / ersedia tem$at linen +otor yg tertutu$ dan +ondisi bai+ g/ Petugas mengguna+an APD dlm menangani linen +otor
r'a+an sesuai indi+ator rsedia!ida+ sesuai indi+ator +an!.ot A$$lica-on
Petugas Suer!"s"
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENA#A$ Tangga%/ &u%an / Ta'un : NO
JENIS MONITORING
INDIKATOR
YA
TIDAK
1/ Lantai bersih dan td+ licin 2/ Permu+aan td+ berdebu 3/ d+ ada laa laa 4/ em$at sam$ah tertutu$ 1
Kebersihan @uangan dan 5/ astael cuci tangan selalu bersih dan bebas dari $eralatan ling+ungan 6/ Keranda selalu bersih dan td+ ber+arat #/ Penutu$ +eranda bersih (/ "obil 'ena>ah bersih ?/ "obil 'ena>ah dibersih+an se-a$ habis $a+ai 1/ ersedia APD leng+a$ sarung tangan0 mas+er0 tutu$ +e$ala0 goggles0 gan!celeme+0 se$atu 2/ Alat cuci tangan leng+a$ di ruangan astael0sabun an-se$-c0handtoel0 handrub
2
Fasilitas
3/ ersedia handrub di mobil 'ena>ah 4/ ersedia $ill+it di mobil 'ena>ah 5/ em$at sam$ah ine+sius dan non ine+sius 6/ em$at linen +otor
Keterangan : )A * Ada! ersedia! di+er'a+an sesuai indi+ator ,DAK * ida+ ada! -da+ tersedia! ida+ sesuai indi+ator .A * ida+ da$at di+er'a+an! .ot A$$lica-on Petugas Suer!"s"/IP
NA
(N
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)
FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI LAUNDRY Tangga%
NO
:
JENIS MONITORING
INDIKATOR a/ Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda b/ Lo+asi masingmasing $roses berbeda $erhitungan0 dan $enimbangan $enerimaan linen bersih dari laundry a/ ersedia sarana cuci tangan leng+a$
1
Alur
b/ ersedia APD leng+a$ c/ Ada tem$at! lemari &3 d/ Alat +ebersihan disim$an ra$ih e/ Penataan ruangan bai+ / Ada bu+- hasil $emeri+saan air g/ em$eratur ruang $enyim$anan 2=247 dan +elembaban 4= 6= B
2
Fasilitas dan Kebersihan
h/ Penyim$anan linen tertata ra$ih dilemari tutu$ i/ Ada do+umen $endistribusian '/ Petugas mengguna+an APD dlm menangani linen +otor
Keterangan : )a * Ada ! ersedia! di+er'a+an sesuai indi+ator ida+* ida+ ada! ida+ tersedia! ida+ sesuai dengan indi+ator .A * ida+ da$at di+er'a+an! not a$$lica-on
YA
TIDAK
NA
Petugas u$erCisi!,P8.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GI A.AL * //////////////////
NO
JENIS MONITORING
INDIKATOR 1/ Lantai ida+ Licin 2/Permu+aan -da+ berdebu 3/ ida+ ada laalaa
1
Kebersihan da$ur
4/ em$at sam$ah tertutu$ 5/ Penem$atan tem$at sam$ah sesuai lo+asi 6/ astael cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat #/ @a+ $enyim$anan bersih 1/ Pengaturan Penyim$anan * a/ &arang yang disim$an mudah diambil dan mudah disim$an b/ Ada rotasi $enyim$anan Erst in Erst out c/ Ada +artu sto+ ! ce+ dise-a$ barang d/ Penyim$anan barang ra$ih dan sesuai 'enisnya
2
8ara Penyim$anan "a+anan anitasi udang
2/ Keamanan dan Kebersihan gudang a/ &ebas binatang serangga0+ecoa0-+us b/ inggi ra+ dari $ermu+aan dari $ermu+aan lantai <3=cm c/ 9ara antara $enyim$anan arang $a ing atas engan angit angit < 6=cm d/ 9ara+ $enyim$anan barang dengan dinding < 15 cm e/ uhu ruangan 2= 247c 1/ Fasilitas Kebersihan angan
3
Fasilitas
2/ APD 3/ Poster Kebersiha angan 1/ em$at Pengolahan * a/ Air -da+ ter+ontaminasi b/ Pembuangan air +otor lancar c/ em$at sam$ah tertutu$ d/ @a$at serangga dan -+us e/ em$at $enyim$anan bahan ma+anan tertutu$ dan bersih
4
8ara Pengolahan "a+anan
/ Penyim$anan alat tertata ra$ih 2/ enaga Pengolah * a/ Harus ada $emeri+saan /8oli di Lab/ "i+robiologi b/ Penam$ilan bersih c/ elalu mencuci tangan sebelum men'amah ma+anan / ema a tutu$ e$a a0mas er0 sarung tangan las-+! en e it saat men amah ma+anan e/ &er+u+u $ende+ / ida+ mema+ai $erhiasan ditangan 1/ Alur $engang+utan ma+anan sesuai standar
5
Pengang+utan "a+anan 2/ Alat $engang+utan ma+anan bersih
1/ Kebersihan alat $enya'ian bai+ 2/ Penam$ilan $etugas bersih 3/ e+ni+ $elayanan ramah0 so$an0 menghorma4/ ehni+ $enya'ian bai+ ma+anan di ra$
Keterangan : di+er'a+an sesuai tersedia! ida+ sesuai di+er'a+an! not
#I YA
TIDAK
NA
Petugas u$erCisi!,P8.
//////////////////////////////
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)
FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI (SSD HA@, ! A.AL*
N)
Jen"s *)n"t)r"ng
In+",at)r a/ Pintu $enerimaan dan Pendistribusian berbeda
1
Alur b/ Lo+asi masing2 $roses berbeda $encucian0 $engemasan0 $ensterilan dan $enyim$anan a/ e-a$ alat di+emas sesuai +ebutuhan b/ anda indi+ator dibubuh+an
2
Pengemasan dan Labeling c/ eal +ondisi ra$at d/ Petugas mengguna+an APD a/ Kondisi bersih
3
terilisator
b/ Alat selalu sia$ $a+ai c/ Ada bu+- +alibrasi alat a/ Ada +amar +husus untu+ $enyim$anan alat steril b/ em$eratur ruangan 2=4=7 dan +elembaban 4=6=B
4
em$at Penyim$anan Alat c/ Ada +artu control tem$eratur dan +elembaban d/ Penyim$anan alat dlm ra+! lemari +husus dgn 'ara+ dari lantai < 6= cm0dari dinding <25 cm e/ Pintu ruangan $enyim$anan selalu tertutu$ a/ Ada $encatatan!$endo+umentasian alat yg didistribusi+an
5
Pendistribusian b/ Alat yg didistribusi+an sesuai dengan alat yg di+irim dari unit a/ arana cuci tangan leng+a$ b/ ersedia APD leng+a$ c/ Ada toilet dalam +ondisi bersih
6
Fasilitas lain dan Kebersihan
d/Ada tem$at! lemari &3 e/ Alat+ebersihan disim$an ra$ih / Penataan ruangan bai+ g/ Ada bu+- hasil $emeri+saan air
ida+* ida+ ada! ida+ tersedia! ida+ sesuai dengan indi+ator .A * ida+ da$at di+er'a+an! not a$$lica-on
Ya
T"+a,
NA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BO !"# T$l%on "&'!()')#"'()')'"5 *a+."&'!()')#"&
AUDIT K,PATUHAN HAND H-I,N, R/angan0Un1t :
NO
LIMA MOMENT
-
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TOTAL
NO
LIMA MOMENT
-
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan TOTAL
NO
LIMA MOMENT
-
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan TOTAL
NO
LIMA MOMENT
-
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan TOTAL
NO
LIMA MOMENT
-
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4
Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan TOTAL
NA
NA
NA
NA
NA
