FORMULIR MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI SENTRAL STERILISASI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Ruang/Unit
:
Periode/Bln
:
Beri tanda ( √ ) yang sesuai NO INDIKATOR PENILAIAN 1. Penerimaan al alat a. Petu Petuga gass meng menggu gunak nakan an APD APD b. Pengirimaan barang kotor menggunakan kontainer kon tainer khusus dan tertutup . !ontai !ontainer ner alat alat kotor kotor di di bersih bersihkan kan seara seara ruti rutinn 2. Pre Clenin a. Petu Petuga gass meng menggu gunak nakan an APD APD b. Bersihkan semua kotoran dan di lakukan perendaman per endaman dengan menggunakan larutan en"ymatik . Buang/ Buang/gan ganti ti larut larutan an en"yma en"ymatik tik setel setelah ah di pakai pakai !. Pem"er#i$an a. #aku #akuka kann keb keber ersi sihan han tanga tanga b. Petugas menggunakan APD (!aa mata gogle$ sarung tangan$ sarung tangan$ sepatu/alas kaki$ apron) %. &entila#i a. %ksha shause &an b. Pertukaran Udara '/*am '. S($( )an Kelem"a"an a. +uhu ', - o b. !elembaban 012314 . 5ersedia alur pasa pa*anan / +6P *. Penel+laan Lim"a$ a. 5ersedia ersedia tempat tempat limba limbahh in7eksiu in7eksiuss dan non in7eksi in7eksius us $ bendah ta*am b. Ada label tempat sampah sesuai peruntukannya . 5idak dak mel meleb ebiihi 8 penuh atau 0 hari ,. Pen Penem ema# a#an an )an )an #te #teri rili li#a #a#i #i a. Petugas menggunakan APD b. 9esin sterilisator di bersihkan seara rutin . Pemantauan terhadap indikator sterilisasi ( indikator mekanik$ indikator kimia eksternal$ internal$ Biologial indikator) -. Pen Peniim/ m/an anan an "ara "aran n #ter #teriil o a. +uhu ', - b. !elembaban 012314 . Ruangan bertekanan positi7 () 0. Ra /e /enim/anan a. , ini atau $0 m dari lantai$ ini atau ;$1 m dari dinding$ ', ini atau ;1$3 m dari langit2langit langit2langit b. Petugas menggunakan APD 1. 1. Pen Penam am"i "illan al alat #te #teri rill a. Pengambilan alat steril dengan kontainer khusus alat steril dan tertutup b. !ondisi kontainer dalam kondisi bersih S+rin nilai e/at($an 3 5otal 5ota l @A ' ......4 5otal @A dan 5>DA!
!ategori kapatuhan :
< 31 4 9inimal 3= 4 2 ,; 4 >ntermidiate >ntermidiat e ? ,1 4 Baik
Keteranan 3 YA : Ada/tersedia/diker*akan Ada/tersedia/diker*akan sesuai indikator TIDAK : : 5idak ada/ tidak tersedia/tidak diker*akan NA : NA : Not Apllicable/tidak dapat diker*akan
YA
TIDAK
Petugas Unit
(................................... )
NA
FORMULIR MONITORING STERILISASI DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Ruang/Unit : Periode/Bln : 4eri tan)a 5 6 7 an #e#(ai NO INDIKATOR PENILAIAN ' Al(r a. Pintu penerimaan alat medis kotor dan pendistribusian alat medis bersih berbeda b. #okasi masing - masing proses berbeda ( pembersihan$ pengemasan$ pensterilan dan penyimpanan ) 2 Pr+#e# /em"er#i$an a. Proses dilakukan sentral di unit kamar operasi dan sterilisasi b. Alat medis kotor yang akan disterilkan dikirim dengan bo ontainer tertutup Carna oranye . +erah terima alat kotorantar petugas dan pendokumentasian d. Petugas menggunakan APD e. Alat kotor direndam dalam larutan en"ymati selama '1 menit 7. Alat disikat hingga bersih dari kotoran g. Bilas dengan air mengalir hingga bersih dan dikeringkan ! Pr+#e# /enema#an a. Petugas menggunakan APD b. Ada tempat untuk pengemasan . +etiap alat dikemas sesuai kebutuhan d. Pengemasan menggunakan plastik pouhes dan kertas Crapping dengan mesin sealer e. Pemberian >ndikator dalam dan indikator luar pada kemasan % Pr+#e# #terili#a#i a. !emasan ditata di sterilisator sesuai *enisnya b. Alat medis disteril menggunakan autola7 . Ada bukti kalibrasi mesin dan mesin siap pakai d. >ndikator dalam dan indikator luar berubah Carna e. Ada hasil u*i kultur alat medis steril ' Pr+#e# /enim/anan a. Ada tempat khusus untuk ruang penyimpanan b. +uhu ruang 1-0 dan kelembaban0-3 4 . Ada 7ormulir ontrol suhu dan kelembaban d. Penyimpanan alat dalam rak almari khusus dengan *arak dari lantai E m dari dinding E1m e. Ruang penyimpanan selalu bersih dan alat tertata rapi sesuai *enis dan kepemilikan * Pr+#e# /en)i#tri"(#ian a. Ada penatatan alat yang didistribusikan b. Alat steril yang didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim dari unit dan menggunakan bo ontainer tertutup Carna hi*au , Fa#ilita# lain )an e"er#i$an a. +arana ui tangan lengkap b. 5ersedia APD lengkap . Ada tiolet dalam kondisi bersih d. Ada tempat B0 e. Ada spilkit B0 dan spilkit in7eksius 7. Ada bukti hasil pemeriksaan air S+rin nilai e/at($an 3 !ategori kapatuhan : 5otal @A < 31 4 9inimal ' ......4 3= 4 2 ,; 4 >ntermidiate Keteranan 3 5otal @A dan 5>DA! ? ,1 4 Baik YA : Ada/tersedia/diker*akan sesuai indikator TIDAK : 5idak ada/ tidak tersedia/tidak diker*akan NA : Not Apllicable/tidak dapat diker*akan
