Formulir Pelayanan Ambulan Transport

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Dorak, selatpanjag _28753 Tlp./fax (0763)3204 E-Mail:[email protected] E-Mail:[email protected] o.id

Terakreditasi Nasional Tingkat :perdana (KARS:2016-20190) No.KARS-SERT/111/VI/2016

FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT NamaPasien NamaPasien

: …………………………………………………………….L /P

Nomor Rekam Rekam Medik

:

Tanggal Lahir

:

Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira, Nama Contact

Tanggal keberangkatan

:

Person : …………………… ………………………….. ……..

Waktu keberangkatan

:

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal) Diagnosa

: …………………………………………… ……………………………………………………………….. …………………..

Kondisipasien Kesadaran Tanda vital

: : :

Tekanandarah

:

Respirasi

:

/

mmHg

Nadi

:

x/menit

Saturasi SPO2 :

x/menit %

Mohondiisidenganlengkap Dari/asal : Jika pasien tidak berasal dari RS umum daerah Kabupaten kepulauan kepulauan Meranti : ………………………………………………………………………………………………… Kabupaten/Kota Kabupaten/K ota ………………………………………… ………………………………………………………………. ……………………. Jika pasien berasal dari RS RS umum daerah Kabupaten kepulauan meranti :Ruang………………………….. :Ruang………………………….. Kamar -Bed :…………………. Tujuan : …………………………………………………………………………………………………………… Kabupaten/Kota Kabupaten/K ota ………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………… … Alat yang harus dipersiapkan di ambulan selamat ransport : Syringe pump……………………... Ventilator transport……………………………. Infusion pump……………………... Monitor………………………………………… Alat lain, jelaskan : Obat2an yang mungkin diperlukan : ………………………………………… …………………………………………… ………………………………………. ……………………………………………

Perawat Ruangan

Tanda tangan dan nama terang

Perawat IGD

Tanda tangan dan nama terang




PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertandatangan bertandata ngan dibawah ini, Nama Umur Ruangan Alamat    

: : : :

Hubungan dengan pasien : No Telp : 2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance RSUD Kep Meranti, membawa pasien, Nama : Usia : Dari (alamat harus lengkap) :  

  

Tgl dan Jam keberangkatan keberangkata n : Tujuan : 3. Perubahan terhadap terhadap data tersebut diatas diatas harus diberitahukan diberitahukan ke IGD RSUD RSUD Kep Meranti  

paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan. 4. Tarif kendaraan Ambulance mengikuti tarif sesuai PERBUB No.13 Tahun 20I6 KAB kep Meranti 5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus saya bayarkan adalah sebesar Rp……………………………………………………………… Rp ……………………………………………………………… 

Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan. penggunaan alat dan oksigen selama dalam perjalanan.



Biaya tersebut tidak tidak termasuk termasuk jasa dokter, dokter, jasa perawat tambahan biaya tindakan /prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi pasien.

6. Saya telah mengajukan m engajukan pertanyaan pert anyaan terkait terk ait dengan penggunaan penggu naan Ambulance dan d an mendapat penjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Umum Daerah Kep Meranti. Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain. Mengetahui,

(……………) (……………) Kasir

(……………) Petugas

Yang membuat pernyataan Selatpanjang, 2018

(………………………….) Nama dan TTD




FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

Nama

:

No.RM :

Umur

:

Ruang :

1.

Kondisi kendaraan ambulance

2.

Sikap supir dalam membawa

3.

kendaraan Kelengkapan kendaraan

4.

Kelengkapan peralatan ambulance

5.

Kenyamanan kendaraan ambulance

6.

Sikap perawat/dokter pengantar

7.

Keterampilan perawat/dokter Pengantar

8.

Ketepatan waktu tempuh

Cimahi……………20… Jam:……………………

Yang Menyatakan

(……………………………)

Formulir Pelayanan Ambulan Transport

Recommend Documents