PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Dorak, selatpanjag _28753 Tlp./fax (0763)3204 E-Mail:
[email protected] E-Mail:
[email protected] o.id
Terakreditasi Nasional Tingkat :perdana (KARS:2016-20190) No.KARS-SERT/111/VI/2016
FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT NamaPasien NamaPasien
: …………………………………………………………….L /P
Nomor Rekam Rekam Medik
:
Tanggal Lahir
:
Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira, Nama Contact
Tanggal keberangkatan
:
Person : …………………… ………………………….. ……..
Waktu keberangkatan
:
(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal) Diagnosa
: …………………………………………… ……………………………………………………………….. …………………..
Kondisipasien Kesadaran Tanda vital
: : :
Tekanandarah
:
Respirasi
:
/
mmHg
Nadi
:
x/menit
Saturasi SPO2 :
x/menit %
Mohondiisidenganlengkap Dari/asal : Jika pasien tidak berasal dari RS umum daerah Kabupaten kepulauan kepulauan Meranti : ………………………………………………………………………………………………… Kabupaten/Kota Kabupaten/K ota ………………………………………… ………………………………………………………………. ……………………. Jika pasien berasal dari RS RS umum daerah Kabupaten kepulauan meranti :Ruang………………………….. :Ruang………………………….. Kamar -Bed :…………………. Tujuan : …………………………………………………………………………………………………………… Kabupaten/Kota Kabupaten/K ota ………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………… … Alat yang harus dipersiapkan di ambulan selamat ransport : Syringe pump……………………... Ventilator transport……………………………. Infusion pump……………………... Monitor………………………………………… Alat lain, jelaskan : Obat2an yang mungkin diperlukan : ………………………………………… …………………………………………… ………………………………………. ……………………………………………
Perawat Ruangan
Tanda tangan dan nama terang
Perawat IGD
Tanda tangan dan nama terang
The world’s largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
The world’s largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Dorak, selatpanjag _28753 Tlp./fax (0763)3204 E-Mail:
[email protected] E-Mail:
[email protected] o.id
Terakreditasi Nasional Tingkat :perdana (KARS:2016-20190) No.KARS-SERT/111/VI/2016
PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE
1. Saya yang bertandatangan bertandata ngan dibawah ini, Nama Umur Ruangan Alamat
: : : :
Hubungan dengan pasien : No Telp : 2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance RSUD Kep Meranti, membawa pasien, Nama : Usia : Dari (alamat harus lengkap) :
Tgl dan Jam keberangkatan keberangkata n : Tujuan : 3. Perubahan terhadap terhadap data tersebut diatas diatas harus diberitahukan diberitahukan ke IGD RSUD RSUD Kep Meranti
paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan. 4. Tarif kendaraan Ambulance mengikuti tarif sesuai PERBUB No.13 Tahun 20I6 KAB kep Meranti 5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus saya bayarkan adalah sebesar Rp……………………………………………………………… Rp ………………………………………………………………
Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan. penggunaan alat dan oksigen selama dalam perjalanan.
Biaya tersebut tidak tidak termasuk termasuk jasa dokter, dokter, jasa perawat tambahan biaya tindakan /prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi pasien.
6. Saya telah mengajukan m engajukan pertanyaan pert anyaan terkait terk ait dengan penggunaan penggu naan Ambulance dan d an mendapat penjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Umum Daerah Kep Meranti. Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain. Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Selatpanjang, 2018
The world’s largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Dorak, selatpanjag _28753 Tlp./fax (0763)3204 E-Mail:
[email protected] E-Mail:
[email protected] o.id
Terakreditasi Nasional Tingkat :perdana (KARS:2016-20190) No.KARS-SERT/111/VI/2016
FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE
Nama
:
No.RM :
Umur
:
Ruang :
1.
Kondisi kendaraan ambulance
2.
Sikap supir dalam membawa
3.
kendaraan Kelengkapan kendaraan
4.
Kelengkapan peralatan ambulance
5.
Kenyamanan kendaraan ambulance
6.
Sikap perawat/dokter pengantar
The world’s largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
8.
Ketepatan waktu tempuh
Cimahi……………20… Jam:……………………
Yang Menyatakan
(……………………………)