Formulir Kuisioner Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Ambulance

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

Nama :

No RM

Umur :

Ruangan :

NO

URAIAN

1

Kondisi kendaraan Ambulance Sikap supir dalam membawa kendaraan Kelengkapan kendaraan Kelengkapan peralatan Ambulance Kenyamanan kendaraan Ambulance Sikap perawat,dokter pengantar Keterampilan perawat /dokter pengantar Ketepatan waktu tempuh

2 3 4 5 6 7 8

Baik sekali

Baik

Cukup Kurang

:

Kurang sekali

............,............201.... Jam : Yang menyatakan

(tanda tangan dan nama jelas)