PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BALAI KARANGAN Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BALAI KARANGAN
SURVEY KEPUASAN PASIEN PELAYANAN POLI UMUM Petunjuk Pengisian Kuisioner : 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : a. SP : Sangat Puas b. P : Puas c. TP : Tidak Puas d. STP : Sangat Tidak Puas NO
Pertanyaan
LOKET PENDAFTARAN 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar pada bagian Loket. 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket pendaftaran Saran : POLI UMUM/KAMAR PERIKSA 1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh dokter 2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter saat melakukan pemeriksaan 3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan 4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat anda memberikan keluhan Saran : LABORATORIUM 1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium 2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian laboratorium 3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium 4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium Saran : APOTEK 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik 2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas apotik saat anda memberikan keluhan 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang diberikan petugas Saran :
Tingkat Kepuasan SP
P
TP
STP
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
SURVEY KEPUASAN PASIEN PELAYANAN POLI GIGI
Nilai
NO
Petunjuk Pengisian Kuisioner : 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : a. SP : Sangat Puas b. P : Puas c. TP : Tidak Puas d. STP : Sangat Tidak Puas Tingkat Kepuasan Pertanyaan Nilai SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar pada bagian Loket. 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket pendaftaran Saran : POLI GIGI 1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli Gigi 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di berikan oleh petugas saat di poli gigi 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh perawat / dokter saat anda memberikan keluhan 4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi Saran :
APOTEK 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik 2 3
Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas apotik saat anda memberikan keluhan 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang diberikan petugas Saran :
APOTEK 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik 2
Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3
Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas apotik saat anda memberikan keluhan 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang diberikan petugas Saran :
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BALAI KARANGAN Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BALAI KARANGAN
SURVEY KEPUASAN PASIEN PELAYANAN KIA/KB
NO
Petunjuk Pengisian Kuisioner : 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : a. SP : Sangat Puas b. P : Puas c. TP : Tidak Puas d. STP : Sangat Tidak Puas Tingkat Kepuasan Pertanyaan SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar pada bagian Loket. 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket pendaftaran Saran : K I A/K B 1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA 2 3
Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh petugas saat di poli KIA Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
4
Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh perawat saat anda memberikan keluhan Saran : LABORATORIUM 1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium 2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian laboratorium 3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium 4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium Saran :
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
SURVEY KEPUASAN PASIEN PELAYANAN TATA USAHA Petunjuk Pengisian Kuisioner : 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : a. SP : Sangat Puas b. P : Puas c. TP : Tidak Puas
Nilai
d. NO
STP
: Sangat Tidak Puas Pertanyaan
LOKET PENDAFTARAN 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar pada bagian Loket. 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket pendaftaran Saran :
TATA USAHA 1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha 2
Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh petugas saat di Tata Usaha 3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata Usaha 4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat melakukan pelayanan di Tata Usaha Saran :
Tingkat Kepuasan SP
P
TP
STP
Nilai
