KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN Tanggal/bln/thn :..................................... POLIKLINIK :..................................... Keterangan Pengisian: Berilah tanda centang ( ) untuk setiap penyataan yang sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima dalam pelayanan: SS : Sangat Setuju (5) S : Setuju (4) RR : Ragu-Ragu (3) TS : Tidak Setuju (2) STS : Sangat Tidak Setuju (1) NO PERNYATA KENYATAAN AN A Sanga RaguBUKTI LANGSUNG t Setuju Ragu Setuju 1 2 3 4 5 B 6 7 8 C 9 10 11 D 12
13
14 15
E 16
Loket pendaftaran dalam keadaan bersih Ruang tunggu dalam keadaan bersih Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan bersih Jumlah tempat duduk diruang tunggu mencukupi Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan rapi KEANDALAN Dokter menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan baik/jelas Petugas kesehatan memberitahu cara perawatan penyakit pasien Petugas kesehatan terampil dalam memberikan pelayanan KETANGGAPAN Bagian pendaftaran melayani dengan cepat Petugas kesehatan mendengarkan keluhan pasien dengan seksama Petugas kesehatan tanggap dalam membantu pasien yang datang JAMINAN Dokter mempunyai kemampuan dalam menetapkan diagnosa penyakit dan mengobati dengan baik, sehingga mampu menimbulkan rasa keyakinan untuk sembuh Petugas kesehatan memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya Terciptanya suasana aman dan tentram dilingkungan rumah sakit Terciptanya suasana kekeluargaan antara petugas kesehatan dengan pasien EMPATI Petugas kesehatan selalu bersikap ramah dan sopan dalam melayani pasien
Tidak Setuju
Sang at Tidak Setuj u
17 18 19
20
Petugas kesehatan memberi pelayanan terhadap pasien tanpa pilih-pilih Petugas kesehatan selalu memberikan salam kepada pasien yang datang Petugas kesehatan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien pada saat berkomunikasi Petugas kesehatan mengucapkan terima kasih pada akhir pelayanan
KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN Tanggal/bln/thn :..................................... POLIKLINIK :..................................... Keterangan Pengisian: Para pengunjung yang terhormat: a. Mohon kesediaanya untuk menjawab pertanyaan dibawah ini. (beri tanda ceklist ) b. Masukan anda sangat berharga bagi peningkatan pelayanan kami c. Terima kasih atas partisipasinya.
NO
PERNYATA AN
A BUKTI LANGSUNG 1
Loket pendaftaran dalam keadaan bersih
2
Ruang tunggu dalam keadaan bersih
3
Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan bersih Jumlah tempat duduk diruang tunggu mencukupi Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan rapi KEANDALAN
4 5 B 6
C
Dokter menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan baik/jelas Petugas kesehatan memberitahu cara perawatan penyakit pasien Petugas kesehatan terampil dalam memberikan pelayanan KETANGGAPAN
9
Bagian pendaftaran melayani dengan cepat
7 8
10 11 D 12
13 14 15 E
Petugas kesehatan mendengarkan keluhan pasien dengan seksama Petugas kesehatan tanggap dalam membantu pasien yang datang JAMINAN Dokter mempunyai kemampuan dalam menetapkan diagnosa penyakit dan mengobati dengan baik, sehingga mampu menimbulkan rasa keyakinan untuk sembuh Petugas kesehatan memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya Terciptanya suasana aman dan tentram dilingkungan rumah sakit Terciptanya suasana kekeluargaan antara petugas kesehatan dengan pasien EMPATI
Berilah tanda centang ( ) untuk setiap penyataan yang sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima dalam pelayanan: SS : Sangat Setuju (5) S : Setuju (4) RR : Ragu-Ragu (3) TS : Tidak Setuju (2) STS : Sangat Tidak Setuju (1) KENYATAAN Sanga t Setuju
Setuj u
Rag uRag u
Tidak Setuj u
Sanga t Tidak Setuju
16 17 18 19
20
Petugas kesehatan selalu bersikap ramah dan sopan dalam melayani pasien Petugas kesehatan memberi pelayanan terhadap pasien tanpa pilih-pilih Petugas kesehatan selalu memberikan salam kepada pasien yang datang Petugas kesehatan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien pada saat berkomunikasi Petugas kesehatan mengucapkan terima kasih pada akhir pelayanan
