Formatos Para La Atencion de Casos en Las DEMUNA

Formato

Nº 01

FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS

Nombre de la DNA: _________________________________________________________ Expediente Nº: _______________________________________________________________ ___  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

1) DATOS: Fecha: ___________________________ _________________ __________ Materia: ______________________________  _________________ _____________ 

2) INFORMANTE

SOLICITANTE

 Apellidos:__________  Apellidos:____________________ __________No!res___ No!res_____________ ___________________ _________________Se" ________Se"o:___  o:___  Fecha Nac # Edad:_______________________________________________________  Doicilio: _________________________________________________________________  (departamento/provincia/distrito/Centro (departamento/provincia/distrito/C entro Poblado/ Referencia)

Tel$%o&o:________________ Cel'lar:__________________ Correo:___________________  Doc'e&to de Ide&tidad:________________Oc'paci(& :____________________________  Relaci(& co& la#el a%ectada#o:__________________________________________________   Apellidos:__________  Apellidos:__________

No!res___

_________Se"o:___  _________Se"o:___ 

Si la resp'e resp'esta sta %'e a%ira a%irati/ ti/a0 a0 especi especi%i %i'e 'e la ate&ci ate&ci(& (& reci! reci!ida ida:: ______ _________ _____ _____ _____  __   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________ 

TRANS.RESOR o 3RES4NTO O5LI.ADO : ) 3RES4NTO TRANS.RESOR

 Apellidos + &o!res:_____ &o!res:______________ __________________ __________________Ed _________Edad:_______Se ad:_______Se"o:________ "o:_________  _  Doicilio:__________________________________________________________________  (departamento/provincia/distrito/Centro (departamento/provincia/distrito/C entro Poblado/ Referencia)

Tel$%o&o:_________ Tel$%o&o:______________ _____ Cel'lar: _________________ Doc6 Ide&tidad: _______________  Doicilio La!oral: ___________________________________________________________  Oc'paci(& :_____________________  Relaci(& co& la#el A%ectada#o:____________________ A%ectada#o:___ _______________________________ _____________________________  _______________  7) RES4MEN DE LOS 8EC8OS:  __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________   __________________  ___________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________________  ________ 

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Nº 02

FICHA DE ENTREVISTA

Nombre de la DNA:__________________________________________________________ Expediente Nº: ______________________________________________________________ ____  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

L',ar de la e&tre/ista: ____________________________________ Fecha: ______________ ENTRE;ISTADO # ENTRE;ISTADA  Apellidos:____________________No!res____________________Edad:______Se"o:___  Fecha Nac:___________ Nat'ral de ____________ Estado Ci/il ____________  Doicilio:__________________________________________________________________  (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)

Tel$%o&o:________________ Cel'lar:__________________ Correo:___________________  Doc'e&to de Ide&tidad:________________Oc'paci(& :____________________________  Relaci(& co& la#el a%ectada#o:__________________________________________________  ;ERSI
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Nº 03

FICHA DE VISITA

Nombre de la DNA:_________________________________________________________ Expediente Nº: _______________________________________________________________ ___  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

1) DATS !ENE"A#ES $ A%T"I&A'I(N DE IN!"ES: Doicilio:__________________________________________________________________  (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)

Fecha___________________ 8ora de I&icio:________________ %i&: ________________  Moti/o de la ;isita:______________________________________________________  'a Persona que firma a continuaci-n declara ser ma*or de . a+os * contar con facultad suficiente para permitir el inreso del o la efensora0 !pellidos * Nombres0 111111111111111111111111111111111111111111111 oc& 2dentidad0 1111111111111  ,irma0 1111111111111111111111111111111111111 

) TESTI*NIS $ +E'+S ,E"IFI'ADS -" #A DEFENS"A  E# DEFENS":  __________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________ 

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Nº 04

INVITACIÓN

Nombre de la DNA:_________________________________________________________ Expediente Nº: _______________________________________________________________ ___  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Doicilio:__________________________________________________________________  (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)

 Ate&die&do a las %'&cio&es del ser/icio estip'ladas e& el art=c'lo 7> del C(di,o de los Ni*os + Adolesce&tes0 i&/itaos al se*or?a) ________________________________________  para 'e co&c'rra al local de esta De%e&sor=a del Ni*o + el Adolesce&te0 '!icada e& ?dirección/referencia:________________________________________________ ) el d=a:_______________________________0 a horas:______________________________  a %i& de tratar so!re el si,'ie&te AS4NTO:  __________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________ 

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Nº 05

INVITACIÓN PARA CONCILIAR

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda)_______________________  Expediente Nº: _______________________________________________________________ ____  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Se*or?a): _______________________________________________________________________ 

Doicilio:__________________________________________________________________  (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)

3or edio de la prese&te se le i&/ita a la a'die&cia de co&ciliaci(& e"tra@'dicial solicitada por el?la) se*or?a)______________________________________0 a cele!rarse e& el local de esta De%e&sor=a del Ni*o + del Adolesce&te '!icado e& la direcci(& se*alada l=&eas arri!a0 el d=a___________________ a horas____________________6 E& dicha a'die&cia asistireos a a!as perso&as e& la !s'eda de '&a sol'ci(& a las co&tro/ersias 'e p'diera& a&te&er co& relaci(& a las si,'ie&tes aterias:  Alie&tos R$,ie& de ;isita Te&e&cia 8aceos de s' co&ociie&to 'e la Co&ciliaci(& E"tra@'dicial es '&a oport'&idad para 'e de %ora /ol'&taria0 a!os i&ter/i&ie&tes p'eda& lle,ar a ac'erdos 'e les perita& e@orar las relacio&es %ailiares + ,ara&tiBar los derechos de los &i*os0 &i*as o adolesce&tes a s' car,o0 a tra/$s de '& procediie&to co&%ide&cial0 ,il0 %le"i!le + ,rat'ito6 3ara participar e& la a'die&cia &o &ecesita la prese&cia de '& a!o,ado o a!o,ada6

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Nº 06-A

SOLICITD PARA CONCILIAR

Fecha: __________________________  Se*ores?as): DEFENSORÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE  o _____________________________________ ide&ti%icado?a) co& Doc'e&to Nacio&al de Ide&tidad N> ______________ co& doicilio e&: ____________________________0 SOLICITO se i&/ita a: __________________________________0 co& doicilio e&: _____________________   ________________ a e%ectos de cele!rar a'die&cia de co&ciliaci(& e"tra@'dicial so!re la?s) si,'ie&te?s) ateria?s):  Alie&tos

R$,ie& de ;isita

Te&e&cia

8echos 'e ha& dado l',ar a la co&tro/ersia:  _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________  Otras &i*as0 &i*os o adolesce&tes co& derechos i&/ol'crados ?trat&dose de alie&tos):  _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________  3or ta&to0 solicito se c'rse i&/itaci(& co&%ore a lo solicitado0 procedie&do co&%ore al pri&cipio

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Nº 06-!

SOLICITD CON"NTA DE CONCILIACIÓN

Fecha: __________________________  Se*ores?as): DEFENSORÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE  o _____________________________________0 ide&ti%icado?a) co& Doc'e&to Nacio&al de Ide&tidad N> ______________0 co& doicilio e&: _____________________________________ + o _____________________________________0 ide&ti%icado?a) co& Doc'e&to Nacio&al de Ide&tidad N> ______________0 co& doicilio e&: ________________________________  &os prese&taos a&te esta D6N6A6 a e%ectos de SOLICITAR la cele!raci(& de '&a a'die&cia de co&ciliaci(& e"tra@'dicial0 e&tre los rec'rre&tes0 so!re la?s) si,'ie&te?s) ateria?s):  Alie&tos

R$,ie& de ;isita

Te&e&cia

8echos 'e ha& dado l',ar a la co&tro/ersia:  _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________  Otras &i*as0 &i*os o adolesce&tes co& derechos i&/ol'crados ?trat&dose de alie&tos):  _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________   _____________________________________________________________________ __________ 

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Nº 0#

OFICIO DE DERIVACIÓN

Nombre de la DNA :______________________________________________________ Expediente Nº: ______________________________________________________________ __  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

L',ar + Fecha: ________________________________________________________  OFICIO N>__________________________  Se*or?a) :________________________________________________   Car,o :________________________________________________  No!re de la I&stit'ci(& :________________________________________________  3rese&te63or el prese&te0 solicito a 'sted te&,a& a !ie& ate&der a: __________________________  'ie& de ac'erdo a la cali%icaci(& realiBada por esta De%e&sor=a del Ni*o + del  Adolesce&te re'iere de s' i&ter/e&ci(& e& el si,'ie&te caso: • • • •

 Apo+o Social E/al'aci(& +#o trataie&to I&/esti,aci(& 3olicial OTRO:

• • •

 Asesor=a 3ro%esio&al I&/esti,aci(& Fiscal Dea&da#De&'&cia

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Nº 0$-A

ACTA DE INASISTENCIA DE NA DE LAS PARTES A LA PRI%ERA INVITACIÓN

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda)_______________________  Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

E& la ci'dad de _____________ a los ____ d=as del es de ___________ del a*o  _______0 a&te i __________________________________________________  ide&ti%icado co& doc'e&to de ide&tidad NG __________ __e& calidad de  ________________________ de la De%e&sor=a del Ni*o + el Adolesce&te  ___________________________________0 co& acreditaci(& N> __________ e& la prese&te a'die&cia de co&ciliaci(& e"tra@'dicial a cele!rarse e&tre las si,'ie&tes partes : El ?la) Sr?a) __________________________________________________ co& doc'e&to de ide&tidad NG ______________ doiciliado?a) e&  _________________________________________________0 e& s' calidad de solicita&te + el?la) Sr?a) ___________________________________________0 de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to &acio&al de ide&tidad N> _____________0 doiciliado?a) e& _________________________________0 a %i& 'e se les asista e& la sol'ci(& de co&%lictos

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Nº 0$-!

ACTA DE INASISTENCIA DE NA DE LAS PARTES A LA SE&NDA INVITACIÓN

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda)_______________________  Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Direcci3n:_______________________________________Tel56ono:_________________ E& la ci'dad de _____________ a los ____ d=as del es de ___________ del a*o  _______0 a&te el Sr?a) ___________________________________________ ide&ti%icado co& doc'e&to de ide&tidad NG ____________e& calidad de __________________ de la De%e&sor=a del Ni*o + el Adolesce&te ___________________________________0 co& acreditaci(& N> __________ e& la prese&te solicit'd de co&ciliaci(& e"tra@'dicial a cele!rarse e&tre las si,'ie&tes partes: El ?la) Sr?a) __________________________________________________ de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to de ide&tidad NG ______________ doiciliado?a) e&  ____________________________________________0 e& s' calidad de solicita&te + el?la) Sr?a) _______________________________________0 de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to &acio&al de ide&tidad N> __________0 doiciliado?a) e&  _____________________________0 a %i& 'e se les asista e& la sol'ci(& de co&%lictos 8a!i$&dose i&/itado al Sr?a)____________________________________ para la realiBaci(& de la A'die&cia de Co&ciliaci(& e& dos oport'&idades la priera0 el d=a

ACTA DE INASISTENCIA DE A%!AS PARTES Nº 0$-C A LA ADIENCIA DE CONCILIACIÓN Formato

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda)_______________________  Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Direcci3n:_______________________________________Tel56ono:_________________ E& la ci'dad de _____________ a los ____ d=as del es de ___________ del a*o  _______0 a&te el Sr?a)____________________________________________ ide&ti%icado co& doc'e&to de ide&tidad NG _____________e& calidad de ___________________ de la De%e&sor=a del Ni*o + el Adolesce&te ___________________________________0 co& acreditaci(& N> ___________________ e& la prese&te solicit'd de co&ciliaci(& a cele!rarse e&tre las si,'ie&tes partes: El ?la) Sr?a) __________________________________________________ de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to de ide&tidad NG ___________ doiciliado?a) e&  _______________________________________________0 e& s' calidad de solicita&te + el?la) Sr?a) _______________________________________0 de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to &acio&al de ide&tidad N> doiciliado?a) e&

Formato

Nº 0'-A

ACTA DE CONCILIACIÓN Nº (((( 

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda) _______________________ 

Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Direcci(& DNA:____________________________________

Tel$%o&o:_________________ 

1./ DATS: E& la ci'dad de __________ pro/i&cia _____________0 departae&to _______________  sie&do las _______horas del d=a _____ del es de ____________ del a*o________0 a&te el Sr6?a) ___________________________________________________________  ide&ti%icado co& Doc'e&to de Ide&tidad N> ____________ e& i calidad de De%e&sor?a) Co&ciliador?a)0 co& acreditaci(& N> ___________ otor,ada por el Mi&isterio de la M'@er + 3o!lacio&es ;'l&era!les se prese&taro&: El7la) Sr7a) _______________________________________________8 en s0 calidad de  __________ ide&ti%icado?a) co& Doc'e&to de Ide&tidad NG ____________0 co& doicilio e& _____________________________________ distrito ___________0 pro/i&cia___________ departae&to ________ + El7la) Sr7a) _______________________________________________8 en s0 calidad de  ___________ ide&ti%icado?a) co& Doc'e&to de Ide&tidad NG __________ co& doicilio e& ___________________________ 0 distrito _________0 pro/i&cia____________ + departae&to ___________0 co& el o!@eto de 'e les asista e& la sol'ci(& de s's co&tro/ersias6 En el caso que existiera testigo a ruego:

>./ A'%E"DS: Las partes ac'erda&: Co&ciliar todos los p'&tos e& co&tro/ersia

Co&ciliar parte de los p'&tos e& co&tro/ersia

E& los si,'ie&tes t$ri&os + co&dicio&es:

 _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________  ?./ SE!%I*IENT:  A e%ectos de /eri%icar el c'pliie&to de los ac'erdos0 la DNA realiBar las si,'ie&tes accio&es:  _______________________________________________________________________   ________ _____ 

Formato

Nº 0'-!

ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ((((  (,alta de !cuerdo 3 esistimiento)

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda) _______________________ 

Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Direcci(& DNA:____________________________________

Tel$%o&o:_________________ 

1./ DATS: E& la ci'dad de __________ pro/i&cia _____________0 departae&to _______________  sie&do las _______horas del d=a _____ del es de ____________ del a*o________0 a&te el Sr6?a) ___________________________________________________________  ide&ti%icado co& Doc'e&to de Ide&tidad N> ____________ e& i calidad de De%e&sor?a) Co&ciliador?a) co& acreditaci(& N> __________ otor,ada por el Mi&isterio de la M'@er + 3o!lacio&es ;'l&era!les se prese&taro&: El7la) Sr7a) _______________________________________________8 en s0 calidad de  __________ ide&ti%icado?a) co& Doc'e&to de Ide&tidad NG ____________0 co& doicilio e& _____________________________________ distrito ___________0 pro/i&cia___________ departae&to ________ + El7la) Sr7a) _______________________________________________8 en s0 calidad de  ___________ ide&ti%icado?a) co& Doc'e&to de Ide&tidad NG __________ co& doicilio e& ___________________________ 0 distrito _________0 pro/i&cia____________ + departae&to ___________0 co& el o!@eto de 'e les asista e& la sol'ci(& de s's co&tro/ersias6 En el caso que existiera testigo a ruego:

 el ?la) Sr?a) _____________________________________ de!idae&te ide&ti%icado?a)

>./ FA#TA DE A'%E"D

DESISTI*IENT

8a!i$&dose lle/ado a ca!o la a'die&cia de co&ciliaci(& e"tra@'dicial e i&/itado a las partes a e&co&trar sol'cio&es satis%actorias para a!os + s's !e&e%iciarios0 &o se lle,( a adoptar ac'erdo al,'&o0 por lo 'e se da por %i&aliBada la a'die&cia de co&ciliaci(&6 ?./ SE!%I*IENT:  A e%ectos de /eri%icar la protecci(& de los derechos de los &i*os0 &i*as o adolesce&tes !e&e%iciarios0 la DNA realiBar las si,'ie&tes accio&es:  _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________  Le=da el acta e& prese&cia de las partes0 los co&cilia&tes e"presa& s' total co&%oridad0 s'scri!ie&do el prese&te doc'e&to e& se*al de lo e"presado6 Fira :__________________________ DNI :__________________________ 8'ella Di,ital: ____________________ En caso de exisir esi!o a r"e!o:

Fira :__________________________  DNI :__________________________  8'ella Di,ital: ______________________ 

Fira :_________________________  DNI :_________________________   8'ella Di,ital: ___________________ 

Formato

Nº 0'-C

ACTA DE SSPENSIÓN DE LA ADIENCIA DE CONCILIACIÓN

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda) _______________________  Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Direcci(& DNA:____________________________________

Tel$%o&o:_________________ 

E& la ci'dad de _____________ a los ____ d=as del es de ___________ del a*o _______0 a&te el Sr?a) __________________________________________________ ide&ti%icado co& doc'e&to de ide&tidad NG __________ __e& calidad de ________________________ de la De%e&sor=a del Ni*o + el Adolesce&te ___________________________________0 co& acreditaci(& N>  ___________________se prese&taro&: El ?la) Sr?a) _______________________________________________________ de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to de ide&tidad NG ____________ doiciliado ?a) e& ___________   _________________________________________________________0 e& s' calidad de ______0 + el ?la) Sr?a)_______________________________________________ ide&ti%icado?a) co& doc'e&to de ide&tidad N> ______________0 doiciliado?a) e& ____________________   ____________________________0 e& s' calidad de _________ a %i& 'e se le asista e& la sol'ci(& de co&%lictos0 d&dose i&icio a la A'die&cia de Co&ciliaci(&0 sie&do las ________  I&iciada la A'die&cia de Co&ciliaci(& se procedi( a i&%orar a las partes so!re el procediie&to de

Formato

Nº 0'-D

ACTA DE CONCLSIÓN DE LA ADIENCIA DE CONCILIACIÓN POR DECISIÓN %OTIVADA

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ "esol0ci3n de A0tori4aci3n Nº ___________(en caso corresponda) _______________________  Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Direcci(& DNA:____________________________________

Tel$%o&o:_________________ 

E& la ci'dad de _____________ a los ____ d=as del es de ___________ del a*o _______0 a&te el Sr?a) __________________________________________________ ide&ti%icado co& doc'e&to de ide&tidad NG __________ __e& calidad de ________________________ de la De%e&sor=a del Ni*o + el Adolesce&te ___________________________________0 co& acreditaci(& N>  ___________________se prese&taro&: El ?la) Sr?a) _______________________________________________________ de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to de ide&tidad NG ____________ doiciliado ?a) e& ___________   _________________________________________________________0 e& s' calidad de ______0 + el ?la) Sr?a)_______________________________________________ ide&ti%icado?a) co& doc'e&to de ide&tidad N> ______________0 doiciliado?a) e& ____________________   ____________________________0 e& s' calidad de _________ a %i& 'e se le asista e& la sol'ci(& de co&%lictos0 d&dose i&icio a la A'die&cia de Co&ciliaci(&0 sie&do las ________  I&iciada la A'die&cia de Co&ciliaci(& se procedi( a i&%orar a las partes so!re el procediie&to de

Formato

Nº 10

ACTA DE CO%PRO%ISO

Nombre de la DNA: ________________________________________________________ Expediente Nº: __________________________________________________________________ _  (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

Direcci(& DNA:____________________________________

Tel$%o&o:_________________ 

1./ DATS: E& la ci'dad de _________ a los ______ del es de _____________ del a*o ________0 a&te el Sr?a) ________________________________________________ ide&ti%icado co& doc'e&to de ide&tidad NG __________ e& calidad de ________________________ de la De%e&sor=a del Ni*o + el Adolesce&te _____________________________________0 se prese&taro&: El ?la) Sr?a) __________________________________________________ de!idae&te ide&ti%icado?a) co& doc'e&to de ide&tidad NG ______________ doiciliado ?a) e&  _______________________________________________________________________  El ?la) Sr6 ?a) _______________________________________________________  ide&ti%icado ?a) co& doc'e&to de ide&tidad N> _________________0 doiciliado?a) e&  ______________________________________________________________  Las partes co&c'rre& para tratar so!re la?s) si,'ie&te?s) ateria?s):

c)______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________  d)______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________  >./ SE!%I*IENT:  A e%ectos de /eri%icar el c'pliie&to de los coproisos0 la DNA realiBar las si,'ie&tes accio&es:  _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________  Le=da el acta se s'scri!e el prese&te doc'e&to e& se*al de co&%oridad6 Fira :__________________________ DNI :__________________________ 8'ella Di,ital: ____________________

Fira :_________________________  DNI :_________________________   8'ella Di,ital: ___________________ 

Formato

Nº 11

FICHA DE SE&I%IENTO

Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________ N de Expediente: ____________________________________________________________________________________________

Fecha

MATERIA # 8EC8O

 Accio&es a realiBar# doc'e&to

E&car,ado# I&stit'ci(&

RES34ESTA # RES4LTADO

Recoe&daci(& # o!ser/aci(&

?Res'ltado de la Cali%icaci(& del E"pedie&te)

?;eri%icaci(& del c'pliie&to de la acci(& disp'esta)

?Co&cl'si(& del procediie&to)

NOTA&3 El n4mero de espacios que se visuali5a en el presente formato es referencial * no limitativo$ la N! debe extender el uso de la presente fic#a conforme al n4mero de acciones de seuimiento que correspondan a cada caso& En el primer espacio se anota el resultado de la 6Calificaci-n7 * las 6!cciones ispuestas7 (Etapas 222 * 28 del procedimiento de atenci-n)9 asimismo la 4ltima acci-n que se anota es aquella que dispone la conclusi-n del procedimiento&

Formato

Nº 12

RE&ISTRO DE INFOR%ACIÓN

Nombre de la DNA: ___________________________________________________________________________________________

N>

Fecha

No!re + Apellido

Doc'e&to de Ide&tidad

F6Nac6 o edad

Direcci(&

Tel$%o&o o e-ail

Moti/o de Orie&taci(&