Proma Formatos Para Promav1

SIMPLIFICADO DE MONITOREO ARQUEOLOGICO PARA LAS INTERVENCIONES DE FORMATO Nº PROCEDIMIENTO CONSTRUCCION QUE SE DESARROLLEN EN EL MARCO DEL LITERAL B) DEL NUMERAL !.8 DEL ARTICULO 8 ! DE LA LEY N: %"''; MODIFICADO POR EL DECRETO LEGISLATIVO Nº 8%'& FUNCIONARIO (A) QUE APRUBEA EL TRAMITE DIRECTOR (A) DE CERTIFICACIONES CERTIFICACI ONES

DIRECTOR (A) DE LA DIRECCION DESCONCETRADA DE CULTURA

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL

PERSONA JURIDICA APELLIDOS Y NOMBRES

CONSORCIO ANCASH 1 DOMICILIO LEGAL (AV. (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.)

AV. VILLON ALTO N°7 INT. LOTE !" BARRIO DE VILLON ALTO # $UARAZ # $UARAZ # ANCAS$ DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

$UARAZ

$UARAZ

ANCAS$

DNI

C.E

C.I.

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

Nº DE RUC D.N.I.

C.E.

LUIS BRIAN CAMAC$O ESCUDERO

C.I.

7%&!'!7

DOMICILIO REPRESENTANTE REPRESENTANTE LEGAL (AV. (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.)

AV. VILLON ALTO N°7 INT. LOTE !" BARRIO DE VILLON ALTO # $UARAZ # $UARAZ # ANCAS$ N*+, -* **0,1, 23,

N*+, -* **0,1, M,45

C,++*, **6+156, (E#MAIL)

II. DATOS DATOS DEL LICENCIADO EN ARQUEOLOGÍA A CARGO D EL PROMA (DIRECTOR PROPUESTO) APELLIDOS Y NOMBRES

SALAZAR JUAREZ MARIO DOMICILIO LEGAL (AV. (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.)

JIRÓN AMAZONAS N°889' # C$ULUCANAS # PIURA DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

C$ULUCANAS

MORROPON

PIURA

DNI

C.E

C.I.

Nº DE RUC

898'89"& N*+, -* **0,1, 23,

N*+, -* **0,1, M,45

C,++*, **6+156, (E#MAIL)

III. DATOS DE LA CONSULTORA EN ARQUEOLOGÍA DE SER EL CASO NOMBRE DE LA CONSULTORA REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES) DNI

C.E

C.I.

Nº DE RUC

DOMICILIO LEGAL (AV. (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

N*+, -* **0,1, 23,

N*+, -* **0,1, M,45

C,++*, **6+156, (E#MAIL)

IV. IV. EXPRESION COMPLETA Y PRECISA DE LA INTERVENCION DE CONSTRUCCION DE S OLICITUD DE ACUERDO A LOS SEÑALADO EN EL LITERAL B) DEL NUMERAL 2.1 DEL ARTICULO 2 DEL D.L. Nº13! DESCRIPCION

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L< *<=,+<65,1 -* *>-5, < 154* -* *?@*-5*1* 6156, >* *16*1+< @<+65@<1-, *1 < 51*+4*165,1 -* 6,1>+6651 *1 +*<> <0*6<-<> @,+ -*><>+*> 1<+<*>; @,+ , * >* *16*1+< *1 * <+6, -* @<1 I1*+< -* R*6,1>+6651 6,1 C<=5,>; @,+ , * >* >,565< < *>,1 -* PROMA @<+< < *3*665,1 -* <> ,=+<> 6,@+*1-5-<> *1 * <=5, *>@*6526<-,. P<+< >* *>-5, >* @+,*6< < +*<=55<65,1 -* <> >55*1*> 510+<*>+6+<>H # R*<=55<65,1 -* 6<1< S<1< M<1*< -* ,15- !.'!! (6<1< *?5>*1*)





V. ANEXOS CALIFICACIÓN

U1 CD 6,1*15*1-, < 4*+>5,1 4*+>5,1 -55< -55< -* ,> +*5>5,> +*5>5,> *>@*626<-,> *>@*626<-,> *1 ,> 5*+<*> 5*+<*> =.8; =.!  =.% -* 5165>, =) -* 1*+< 1*+< .8 -* <+6, <+6, -* P+,6*-55*1, P+,6*-55*1, S5@526<-, S5@526<-, -* M,15,+*, M,15,+*, A+*,56, <@+,=<-, @,+ * D*6+*, S@+*, Nº ""7#!"89#MCH P<1, -* =56<651  @*+5*+56, -* +*< -* PROMA -*=5-<*1* *,+*0*+*165< *,+*0*+*165<-, -, *1 6,,+-*1<-<> UTM;  >5>*< DATUM KGS 9&; 51-56<1-, < ,1< *,+<26<; +5<-,; 1,+* *,+26,; *=+**  *>6<< 1+56< 6,++*>@,1-5*1*; 6,++*>@,1-5*1*; <>5 6,, * 6<-+, -* -<,> 6156,> (F,+<, (F,+<, Nº "!# M,-*, -* P<1, "8) P<1, -* <> ,=+<> @+,+<<-<> @+,+<<-<> -* <+*< <*+5< -* PROMA; @+*65><1-, < *?*1>51 , ,15- -* < 51*+4*1651; 51*+4*1651; -*=5-<*1* *,++*0*+*165<-,> *1 6,,+-*1<-<> UTM  >5>*< DATUM KGS 9&; 51-56<1-, < > ,1< *,+26<; 6<-+, -* -<,> *6156,> @<+< 6<-< 1< -* <> ,=+<>. D* 6,++*>@,1-*+; 6,++*>@,1-*+; -*=* 5-*126<+ *1 * @<1, <> +*<> 6,1 510+<*>+6+< @+**?5>*1*; <> <+*<> +=<1<>  <> 4<+5<1*>; <>5 6,, <> ,-526<65,1*> * >* 1*6*>5*1 @<+< +*<5<+ +*<5<+ < 51*+4*1651 (F,+<, Nº "% # M,-*, -* P<1, "!) M*,+5< -*>6+5@4< -* @+,*6,H @+,*6,H S* -*=* 5165+ ,> -<,> *6156,> -* @+,*6, (=56<65,1; @, -* ,=+<; 154* -* 51*+4*1651; 51*+4*1651; -*>6+5@651 -* @+,*6, @+,*6, 51-56<1-, <> 6<+<6*+>6< 6<+<6*+>6<>> * *1-+1 ,> +<=<3,> -* +*,651 -* >*,>  0,,+<<> * <6+*-5*1 < 510+<*>+6+< @+**?5>*1*; 0*6< <@+,?5<-< -* 51565, -* < 51*+4*165,1; 6+,1,+<< -* *3*6651 -* < ,=+< (F,+<, Nº "&) INFORMACIÓN ADICIONAL L,> @<1,> @*+5+56,>  -* ,=+<> @+,+<<-<> -*=*+1 6,1*1*+ ,> >55*1*> ***1,>H V+6* , P+,+*>54<; L<-,; D5><165< @<+65<; 6,,+-*1<-<> E>*  N,+* -*=*+ 6,1>51<+>* <+*< (!)  @*+5*+56, ();  >5 0*>* * 6<>, *1 ,15- ,< ()  < 0+<13< -* >*+45-=+* ( @<+< 6<-< <-, -* *3* -* +<,) L< >,565- -* <,+5<651 -* PROMA -*=*+ >*+ @+*>*1<-< 6,1 1< <165@<651 1, *1,+ -* >5** (7) -5<>  =5*> <1*> -* 51565, -* < *3*6651 -* < ,=+<. VI. COMPROMISO DE NO A#ECTACI$N AL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION RESPONSABILI%ANDOSE ANTE EVENTUALES DAÑOS Y PER"UCIOS& DURANTE LA E"ECUCI$N DEL PROMA Y,;....; 5-*126<-,/< 6,1 ...Nº.; ...Nº .; *1 +*@+*>*1<651 -* < @*+>,1< 3+-56<.. .

Y,; Y,; D5+*6,+/< -* MARIO SALAZAR JUAREZ...... JUAREZ.................................. ............................ .... ..................................................................................................................................................................................

Y,;.....*1 +*@+*>*1<651 -* < 6,1>,+<

M* 6,@+,*, < +*>@*<+ < 1,+<4< 45*1* +*0*+*1* < < @+,*665,1  ><4<<+-< -* P<+5,15, C+< -* < N<651 +*>@,1><=551-,* +*>@,1><=551-,* @,+ , *4*1<*> -<,>  @*+3565,> * @*-<1 ,6++5+ -+<1* < 51*4*1651; *1 6,16,+-<165< 6,1 * C<@5, 156, -* T5, VIII -* L5=+, S*1-, -* C-5, P*1<; +*0*+5-, < ,> -*5,> 6,1+< * P<+5,15, C+<. C+<.

................................................................................................. FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

................................................................................................................ FIRMA DEL LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA (DIRECTOR PROPUESTO)

................................................................................................. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL CONSULTORA





DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS DATOS SEALADOS EPRESAN LA VERDAD

................................................................................................. FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

................................................................................................................ FIRMA DEL LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA (DIRECTOR PROPUESTO)





A>55>,; <,+5, * ,-, <6, <-515>+<4, <-515>+<4, -*+54<-, -* @+*>*1* @+,6*-55*1,; @+,6*-55*1,; >* * 1,2* *1 * 6,++*, **6+156, (E#<5) 6,1>51<-, *1 * @+*>*1* 0,+<+5, 0,+<+5, (1*+< !".& -* <+6, !" -* TUO -* < L* !7&&&).

SI

NO

ACLARACION SOBRE #ALSEDAD DE LA IN#ORMACI$N DECLARADA Texto Único Ordenado (T.U.O.) de la Ley Nº 27444 aprobado por el Decreto Supreo Nº !!"#2!$7#%US (nueral &&.& del ar'culo &&º) .... *n ca+o de coprobar ,raude o ,al+edad en la declaraci-n in,oraci-n o en la docuentaci-n pre+etnada por el adini+trado la en'dad con+iderar/ no +a'+,ec0a la exi1encia re+pec'a para todo+ +u+ e,ecto+ procediendo a declarar la nulidad del acto adin+itra'o +u+tentado en dic0a declaraci-n in,oracion o docuento e iponer a 3uien 0aya epleado e+a declaracion in,oraci-n o docuento una ulta en ,aor de la en'dad de entre () y die5 ($!) Unidade+ 6po+i'a+ Tributaria+ i1enre+ a la ,ec0a de pa1o y ade/+ +i la conducta +e adecua a lo+ +upue+to+ prei+to+ en el Ttulo 868 Delito+ contra la 9e :;blica del ini+terio :;blico para 3ue interpon1a la accion penal corre+pondiente...

SIRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

PARA TODO TR'MITE TENER EN CUENTAH A) S,565- 51-56<1-, * -,5655, @+*65>,. (A4. (A4. /C<* / J5+1 / P>3* / Nº / D@,. / M. / L,* / U+=.) B) L,> -,6*1,> * >* <-31*1 -*=*1 *><+ 45*1*>. INSTRUCCIONES INSTRUCCIONES GENERALES 8. F,+<+5, -* >, *?6>54, @<+< >,565-*> -* PROMA !. E @+*>*1* 0,+<+5, -*=*+ >*+ 6,@*<-, 6,1 1<  *+< *5=*. INSTRUCCIONES ESPECFICAS

ORGANO YO UNIDAD ORG'NICA QUE POSEE LA IN#ORMACI$N I1-56<+ 6<+<*1* 6<+<*1* * +<1, /, < 15-<- ,+156< * @,>** < 510,+<651 >,565<-<; -* 6,1,6*+<. RUBRO I DATOS DEL SOLICITANTE C,1>51* >> -<,> < 6,, 2+< *1 > -,6*1, -, 6*1, -* 5-*1-<- , *1 < @<+-< +*5>+< +*5>+< 6,++*>@,1-5*1*; 1*+, **0156,  6,++*, **6+156, @<+< 0<655<+ 6,156<5,1*> @,>*+5,+*>. RUBRO II DATOS DEL LICENCIADO C,1>51* >> -<,> < 6,, 2+< *1 < <@+-< +*5>+< 6,++*>@,1-5*1*; 1*+, **0156,  6,++*, **6+156, @<+< 0<655<+ 6,156<5,1*> @,>*+5,+*>. RUBRO III DATOS DE LA CONSULTORA C,1>51* >> -<,> < 6,, 2+< *1 < @<+-< +*5>+< 6,++*>@,1-5*1*; 1*+, **0156,  6,++*, **6+156, @<+< 0<655<+ 6,156<5,1*> @,>*+5,+*>. RUBRO IV DOCUMENTACI$N PROPORCIONADA M<+6<+ 6,1 1 <>@< < -,6*1<651 @+*>*1<-<. RUBRO V DECLARACI$N "URADA DE COMPROMISO DE NO A#ECTACI$N AL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACI$N RESPONSABILI%ANDOSE RESPONSABILI%ANDOSE ANTE EVENTUALES DAÑOS Y PER"UICIOS& DURANTE LA E"ECUCI$N DEL PROMA C,1>51* -<,>; 1*+, -* -,6*1, - *5-*1-<-; 1,=+*> 6,@*,; 2+  *< -55<< -* >*+ * 6<>,. S>6+5=< * 6,@+,5>, -* 1, <0*6<651 < P<+5,15, C+< C+< -* < N<651 +*>@,1><=551<-,>* -* ,> -<,>  @*+3565,> * >* @+,-6<1 -+<1* < *3*6651 -* PROMA. D* @+,-65+>* <0*6<651 <0*6<651 < P<+5,15, C+< -* < N<651 -*4*1-+ *1 * 51565, -* <> <665,1*> <-515>+<4<> <-515>+<4<>  @*1<*> 6,++*>@,1-5*1*> 6,1+< ,> +*>@,1><=*> 5*1*> +*>@,1-*+1 *1 0,+< >,5-<+5< RUBRO VI DECLARACI$N "URADA C,1>51* -<,>; 1*+, -* -,6*1, -* 5-*1-<-; 1,=+*> 6,@*,>; 2+< *< -55< -* >*+ * 6<>,. S>6+5=< < -*6<+<651 3+<-< * 4<5-< < 4*+<65-<- -* , -*6<+<-,. A>55>,; <+* * 6<>5*+, 6,++*>@,1-5*1* >5 <,+5< * < 1,26<651 >*< +*<5<-< < > 6,++*, **6+156,.





DENOMINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DE CONSTRUCCIÓN MATERIA DEL PROCEDIMIENTO SIMPLIFICADO FORMATO FORMATO Nº N º DE MONITOREO ARQUEOLÓGICO (PROMA) APROBADO POR EL DECRETO SUPREMO Nº ""7#!"89#MC EN & CONCORDANCIA CONCORDANCIA CON EL LITERAL B) DEL NUMERAL !.8 DEL ARTICULO ARTICULO ! DE LA LEY Nº %"''; MODIFICADO POR EL DECRETO LEGISLATIVO Nº 8%'& RE$ABILITACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DEL CANAL SANTA MANUELA; SECTOR AY$UAY; DISTRITO DE $UARMEY; PROVINCIA DE $UARMEY; DEPARTAMENTO DE # IRI !&!'78% I. UBICACI$N POLITICA D5>+5,

P+,45165<

D*@<+<*1,

$UARMEY

$UARMEY

ANCAS$

C*1,+ P,=<-, SECTOR AY$UAY

D5+*6651 (-* >*+ * 6<>,) #

II. TIPO DE INTERVENCION DE CONSTRUCCI$N MATERIA MATERIA DEL PROMA (MARCAR)

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) A+56+< A+56 +<  +5*, ) I10+<*>+6+< I10+<*>+6 +< *-6<4< ) P5><>  4*+*-<> ) S<1*<5*1, S<1*<5*1 , ) I10+<*>+6+< I10+<*>+6 +< -* S<) T+<1>@,+* # R*- 45< N<65,1< ) T+<1>@,+* # R*- S=1<65,1< S=1<65,1 < ) I10+<*>+6+< I10+<*>+6+< 45<  -* 6,1*645-<) I10+<*>+6+< I10+<*>+6 +< 5-+<56< ) I10+<*>+6+< I10+<*>+6 +< -* <<  ><1*<5*1, ><1*<5* 1, ) V545*1-< V545*1-< (6,1>+6651 (6,1>+6651 -* 4545*1-<> 4545*1-<> 6,<@><-<> 6,<@><-<> , 1<=55<-<>) 1<=55<-<>) ) I10+<*>+6+< I10+<*>+6 +< **6+56< **6+5 6< ) I10+<*>+6+< I10+<*>+6 +< -* -+*1<3* @45< ) I10+<*>+6+< I10+<*>+6 +< -* @+*4*1651 ) S,65,1*> -* 4545*1-< (><1*<5*1, (><1*<5*1,;; <=55<651 <=55<651 +=<1<; +=<1<; +*=56<651 +*=56<651 -* @,=<651 -<1526<-<) -<1526<-<) ) O+,> (51-56<+)H

III. #ECHA APROXIMADA APROXIMADA DE INICIO DE LA INTERVENCI$N DE CONSTRUCCI$N D<

M*>

A ,

7

ENERO

!"8

IV. CRONOGRAMA DE E"ECUCI$N DE LA INTERVENCI$N DE CONSTRUCCI$N (*+,-/0/  4* 5506-* 7+- 0684+5-6 98090-6 /- :-*; /-<- -=,-**- -6 /0*& 9-*-*  >*)







V. DATOS DEL AREA A INTERVENIR S5>*< -* P+,*6651 C<+,+26
C<-+56< L

D<H KGS 9& C<+< N<65,1< !8 #  $UARMEY

EXTENSI$N A MONITOREAR (E=,-* ? @5 -6 +60//-* /- 9-/0/ /- 5+-/  4 6+4- /- 4 06-8-6506 /56*+5506& *-@6 -4 6+9-4  /-4 P46 /- M60- A7+-4@05 ,</ , 4 .D. Nº F!21!DGPAVMPCICMC N

C,@,1*1*

L,15-()

A16, -* >*+45-=+* ( < 6/ -* *3*)

8

C<1< S<1< M<1*<

!;'!!.'"

9.""  (&.""  < 6<-< <-, -* *3*)

CUADRO DE DATOS TECNICOS

CANAL EL C$ORRO V*+6*/PI

L<-,

D5><165<

C,,+-*1<-<> E>* ()

C,,+-*1<-<> N,+* (Y)

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B+*4* B+*4* -*>6+5@651 -* < 51*+4*1651 -* 6,1>+6651 < *3*6<+>* 51-56<1-, < <645-<- -* 51*15*+5< *1 6, <+6, >* <@56<+ <@56<+ * PROMA PROMA (< -*>6+5@651 - *>6+5@651 6,@+*1-*+ 6,@+*1-*+ <=51 ,> +<=<3,>  +<=<3,> -* +*,651 -* >*,>; @+,01-5-<-; <51<+5< < 5<+; *6)

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R*5>+, 0,,+26, -* <> +*<> -* 51*+4*165,1; 6,1  >51 510+<*>+6+< @+**?5>*1* -* < 51*+4*1651 -* 6,1>+6651 VISITA A CANAL





LEVANTAMIENTO DE #RAN"A DE CANAL

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