EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN Marina A. Drake
La atención gobierna el flujo de procesamiento de estos sustratos cognitivos, en tanto que la percepción y la memoria forman el sustrato de la cognición Los procesos atencionales facilitan, mejoran o inhiben otros procesos neuropsicológicos (como la memoria, la percepción, el lenguaje), asignando recursos cognitivos que permiten que la tarea que se lleva a cabo se realice de manera eficaz. Desde los tiempos de William James, se ha postulado que la atención no es una función uniforme, sino que se trata de un proceso complejo en el cual pueden distinguirse diferentes variedades atencionales. Los investigadores, acuerdan en diferenciar tres componentes básicos: selección, vigilancia y control. El normal funcionamiento funcionamiento de estos tres aspectos va a permitir al sujeto ejecutar y mantener una conducta dirigida a una meta, frente a eventuales distractores. El concepto de atención selectiva se refiere a la necesidad del sistema de seleccionar, entre la gran cantidad de estímulos simultáneos, aquellos que son relevantes de ser procesados en determinado momento, al tiempo que mantiene a raya la recepción de otros estímulos que constituyen una potencial fuente de distractibilidad. El concepto de atención focalizada remite a la necesidad de focalizar la atención sobre una fuente o tipo de información con exclusión de otras (por ejemplo, uno de varios canales de información o atributos sensoriales). La noción de atención sostenida alude al mantenimiento del nivel atencional y es de naturaleza no selectiva; implica la capacidad de sostener la atención en una tarea por un intervalo de tiempo dado. La baja en el desempeño de la tarea y la variabilidad de la respuesta durante ese intervalo, indican la pérdida o la inestabilidad de la concentración. La atención sostenida incluye también el estado de alerta, y se corresponde con el aspecto de "intensidad" de la atención. El control atencional, "control supervisor de la atención" (tal como fuera conceptualizado por Shallice (1988), o atención ejecutiva según la caracteriza Posner, constituye nivel jerárquicamente superior de las variables atencionales y se refiere a la orquestación de la mayoría de las habilidades atencionales descriptas previamente (focalizar, dividir y sostener la atención). La noción de control atencional incluye también el concepto de "cambio atencional", es decir, la posibilidad de cambiar, de manera flexible, el foco de atención de una tarea a otra. Otro subtipo atencional lo constituye la "atención dividida", dividida", que requiere que la atención se divida o se comparta entre dos o más fuentes o os de información, o dos o más operaciones mentales. Es claro que este tipo de atención implica tanto el aspecto selectivo como el ejecutivo. Evaluación Evaluación de la atención La atención entendida como una función no homogénea exige que su evaluación contemple este aspecto multifacético de forma sistemática. Ello significa que las pruebas que se seleccionen deben brindar información diferencial acerca de los tres grandes tipos de atención descriptos (selectiva, sostenida, controlada). Afortunadamente, en la actualidad se cuenta con buenas baterías neuropsicológicas diseñadas específicamente para evaluar y discriminar estos diferentes componentes. La atención no puede medirse en forma aislada, sino que siempre debe ser estudiada dentro de tareas que involucran alguna otra función cognitiva, no existe un test puro de atención. De allí que cada test inevitablemente abarcará varios aspectos de la atención. Por tanto, al describirse un test como apropiado para el estudio de la atención dividida, siempre se tendrá presente que el sujeto, en esta particular situación, debe estar alerta, percibir selectivamente, selectivamente, ser capaz de sostener la atención por al menos varios minutos para finalizar la prueba, recurrir al sistema supervisor atencional, etc. 1
De todas las funciones cognitivas, la atención es la más altamente variable. Esto es, el rendimiento de la atención se verá influido por diversos factores como la hora, el nivel de cansancio, la motivación, etc. También la motivación o interés que la tarea propuesta ejerza sobre el sujeto influirá en su capacidad de sostener la atención en ella. Además, ya en relación con el rendimiento del sujeto en un test de atención dado, muchas veces el desempeño absoluto (tal como puede ser medido por los puntajes brutos o por la cantidad de errores) no es tan informativo como sí lo es la variabilidad de sujeto dentro de la prueba. Niveles en la evaluación El proceso de evaluación de la atención no se reduce a la mera administración de tests sino que implica diferentes niveles, cada uno de los cuales provee valiosa información. Estos niveles son: Entrevista clínica. Observación de la conducta durante la evaluación. Evaluación "indirecta" a través del análisis cualitativo del desempeño en tests no específicos (por ejemplo, WAIS, tests de memoria). Técnicas específicas, estandarizadas, sensibles a disfunción atencional y de eficacia clínica comprobada. Entrevista clínica Permite obtener datos del funcionamiento atencional del sujeto en la vida cotidiana. Idealmente debería incluir no sólo la opinión del paciente sino también la de un familiar. Las preguntas deberán tener en cuenta el funcionamiento del paciente en los diferentes ámbitos (laboral, familiar, escolar, social); la existencia de diferencias de rendimiento en relación con las distintas horas del día, si éstas ocurren más frecuentemente con algún estado anímico particular, si suelen estar asociadas con algún hecho específico, etc. También es importante indagar acerca del sueño (cantidad de horas, calidad del mismo, etc.) ya que es un factor de suma importancia para el adecuado funcionamiento de la atención. Debe investigarse la existencia de otros factores como la presencia de depresión, ansiedad u otra alteración emocional, ya que la atención es vulnerable a ellos. El uso de cuestionarios de evaluación también permiten obtener datos valiosos, más aún si son respondidos separadamente por el paciente y el familiar. A la hora de interpretar los datos es necesario tener en cuenta que el paciente puede sobredimensionar la magnitud de sus dificultades, pero en otros, debido a la naturaleza misma del déficit, el paciente puede no ser consciente de sus dificultades, particularmente cuando los trastornos atencionales son severos. Observación de la conduct a Es de suma utilidad la observación de la conducta del paciente durante el proceso de evaluación. Por ejemplo, si el paciente no dirige la mirada al interlocutor cuando éste le habla, o si necesita que le repitan constantemente las consignas, o si debe ser estimulado frecuentemente para iniciar las tareas, son todas conductas que están revelando una dificultad en la atención. Estas dificultades también pueden hacerse evidentes, por ejemplo, si el paciente se distrae fácilmente ante los objetos que pueda haber sobre el escritorio o ante ruidos eventuales del ambiente, o si tiende a no finalizar las tareas o a responder rápidamente sin chequear todas las opciones disponibles. También evidencian posibles fallas en el sistema atencional no poder mantener el hilo de la conversación, pasar de un tema a otro, cansarse fácilmente, omitir detalles importantes de lo que está haciendo, o quedarse mirando fijo o con la vista perdida. Análisis del desempeño en tests no-específicos Se puede obtener información no sólo a partir de los tests específicos de atención, sino del desempeño en tests no atencionales. 2
Un aspecto sumamente revelador es la existencia de variabilidad en el desempeño de los tests, y se observa en dos modalidades: la variabilidad intra-test y la variabilidad intertest. La primera se pone de manifiesto en pruebas que constan de varios ítems, observándose una inconsistencia y variabilidad inter ítem (esto es, con errores en ítems relativamente fáciles y respuestas correctas en ítems más difíciles). La variabilidad inter-test implica un rendimiento inconsistente en pruebas que miden la misma función cognitiva, es decir, un desempeño desparejo en el que se alternan fracasos y éxitos en pruebas de igual dificultad y que miden la misma función. Los tests que evalúan memoria permiten muchas veces detectar fallas atencionales. Si se va estudiar a un paciente de quien se sospecha un déficit atencional, el evaluador no puede limitarse al empleo de técnicas que indaguen únicamente esta función, sino que debe hacerlo en el contexto de una batería mucho más amplia. Debe conocerse cuál es el estado cognitivo general del paciente, cómo funcionan su memoria, su visopercepción, su lenguaje, etc., para poder interpretar adecuadamente y en el contexto los desempeños en los tests específicos de atención. Por otra parte no tiene la misma significación el bajo desempeño en una tarea atencional en un sujeto que presenta un rendimiento cognitivo general superior a lo normal, que en un sujeto con un rendimiento global descendido o con un retraso mental. Tests específicos para la evaluación de la atención Cuando el objetivo en es estudiar profundidad la función atencional, el evaluador debe contar con un conjunto de pruebas que sea abarcativo de los diversos procesos atencionales y que contemple los siguientes parámetros: Características espaciales; dinámica temporal; demandas de memoria; requerimientos de velocidad de procesamiento; complejidad perceptual; diferentes niveles de control y secuenciación; varios tipos y complejidad de operación cognitiva; exigencia de esfuerzo. (Cohen et al., 1998). TEST DEL TRAZO O RASTREO Trail Making Test [TMT] (Reitan, 1958) El Test del Trazo o Trail Making Test (TMT) es un test de lápiz y papel, creado por Partington en 1938 con el nombre original de Test de Atención Distribuida (Distributed Attention Test). Ha pasado luego a formar parte de la Army Individual Test Battery (1944), y posteriormente fue incorporado a la Batería Neuropsicológica de Halstead Reitan (Reitan y Wolfson, 1993). Este test consta de dos partes: la parte A consiste en una hoja de tamaño carta en la cual se encuentran distribuidos al azar los números del 1 al 25. El sujeto debe unir los números con una línea recta en orden consecutivo creciente (de menor a mayor) lo más rápidamente posible. La parte B guarda cierta semejanza formal con la forma A, pero con una diferencia en la demanda cognitiva. En esta segunda parte, hay distribuidos al azar números (del 1 al 13) y letras (de A a L), y el sujeto debe unir los estímulos alternando entre números y letras, respetando el orden numérico ascendente y el alfabético. La secuencia que debe seguir, entonces, es 1-A-2-B-3C, etc., lo cual exige flexibilidad para la alternancia continua. Si bien en las instrucciones originales de Reitan no se consigna, Lezak al., (2004) y Spreen y Strauss (1998) sugieren explicitar al sujeto que no debe levantar el lápiz. Se comienza a cronometrar inmediatamente luego de finalizar la consigna. Si el sujeto comete algún error, se lo interrumpe marcando el error, y se lo hace continuar desde el último elemento completado correctamente. No debe detenerse el cronómetro durante la corrección. Una vez finalizada la prueba se registra el tiempo empleado en segundos. La cantidad de errores se anota, pero para el puntaje sólo se considera el tiempo utilizado (que 3
será mayor, obviamente, si el sujeto ha cometido errores, debido al tiempo que insume la corrección). Si bien las normas habituales sólo consideran el tiempo empleado, suele ser de máxima utilidad tener en cuenta también los errores cometidos, tanto la cantidad como el tipo de éstos. Con respecto a las funciones que se miden se puede decir que la parte A mide habilidades motoras, viso-espaciales de búsqueda visual y atención sostenida, en tanto la: parte B implica, además, flexibilidad mental y atención dividida. Para Mirsky (1996) el test corresponde al componente "focalizar-ejecutar" de su modelo de atención. El TMT ha demostrado gran sensibilidad para el deterioro cognitivo en las demencias y los compromisos atencionales en los traumatismos de cráneo, la esclerosis múltiple y epilepsia, entre otras enfermedades neurológicas. PRUEBA DE DÍGITOS-SÍMBOLOS DEL WAIS III (Wechsler, 2002) Esta prueba, que forma parte de la batería WAIS-III, consiste en una hoja que posee impresa en la parte superior un modelo que contiene una serie de 9 cuadrados pequeños numerados del 1 al 9, cada uno de los cuales posee debajo un símbolo diferente para cada número. Luego hay una serie de filas que tienen una serie de cuadrados, cada uno con un número asignado al azar de 1 a 9, debajo del cual el sujeto debe completar el símbolo que le corresponde de acuerdo al modelo. Luego de una serie de práctica, el sujeto debe completar la mayor cantidad de símbolos posibles en un tiempo de 120 segundos. El puntaje es el número de cuadrados completados correctamente. Tradicionalmente se la considera una prueba de velocidad de procesamiento de la información y atención sostenida, pero como ocurre con muchas otras pruebas, un desempeño pobre puede deberse a varios factores. Esta tarea también depende de una buena destreza manual y de un componente mnésico, puesto que, a medida que el test avanza, el sujeto debería retener qué símbolos están asociados con qué números y, por tanto, trabajar más rápidamente, pues ya no requiere el chequeo permanentemente con las claves de la grilla superior. Se sugiere registrar el movimiento ocular, el modo de completar las casillas, teniendo en cuenta la impulsividad si el sujeto lo hace rápido pero descuidadamente. Se sugiere anotar el número de símbolos realizados en cada uno de los intervalos de 30 segundos del total de la prueba, ya que a medida que avanza la tarea pueden aparecer fatiga o distracción. En la versión más reciente (WAISIII) se han incluido dos subtests adicionales (Dígitos-Símbolos Copia y Dígitos-Símbolos Aprendizaje Incidental) que permiten justamente descartar componentes motores (copia) y mnésicos (aprendizaje incidental). TEST DE SÍMBOLOS y DÍGITOS Symbol-Digit Modalities Test [SDMT] (Smith, 1973) Se utiliza para evaluar exploración y rastreo visual, atención sostenida y selectiva visual, y velocidad de procesamiento de la información. Fue desarrollado por Aaron Smith, y publicado por primera vez en 1973 como una herramienta para el rastreo de disfunción cerebral en niños y adultos. El test es muy parecido al subtest Dígitos-Símbolos del WAlS, al requerir sustitución bajo limitaciones de tiempo, pero altera el formato de este último, ya que al sujeto se le presentan símbolos y debe completar el número que le corresponde. Este formato lo hace apto para ser administrado también en forma oral, eliminando de esta manera el componente grafomotor que puede enturbiar los resultados. Por otra parte, incluso en el formato escrito, es una tarea relativamente más simple, ya que la escritura de números es más automática que la de símbolos no familiares al sujeto. El formato oral puede ser particularmente útil con pacientes cuyo trastorno atencional tiende a afectar las actividades en curso, puesto que estos pacientes son propensos a saltear o repetir ítems o líneas (dado que no hay ninguna marca de lápiz que le indique por donde va), a menos que se ayuden con el dedo. 4
Los puntajes del SDMT correlacionaron significativamente con evidencia de patologías degenerativas y traumáticas del sistema nervioso central, como así también sirve como medida de progresión de estas enfermedades. PASAT Paced Auditory Serial Addition Test (Gronwall y Sampson, 1974) El Test PASAT, fue originalmente diseñado por Gronwall y Sampson en 1974, quienes lo presentaron como un test de atención con un fuerte componente asociado a velocidad de procesamiento muy sensible para la detección de déficits atencionales en sujetos con traumatismo de cráneo. El test consiste en la presentación auditiva (en una grabación) de una serie de dígitos del 1 al 9 ordenados al azar y a partir de los cuales el sujeto debe ir sumando los números de a pares, de manera que cada número sea sumado al inmediatamente anterior, sin ir acumulando las sumas. Esto es, el segundo número es sumado al primero, el tercero al segundo y así sucesivamente. Son en total 60 pares. Se lo considera un test que evalúa capacidad y velocidad de procesamiento de la información y atención sostenida y dividida (Lezak et al., 2004). Es una prueba compleja ya que el sujeto debe realizar varias tareas dentro de un mismo test: debe comprender el estímulo auditivo, responder verbalmente, inhibir la codificación de su propia respuesta, al mismo tiempo que atender al próximo estímulo de la serie y hacer todo esto al ritmo o velocidad pautado externamente (Spreen y Strauss, 1998). Cuando el tiempo inter estímulo es bajo (por ejemplo, cuatro segundos) la tarea es bastante fácil para los normales. Cuando la velocidad es aumentada a un dígito cada dos segundos los sujetos comienzan a cometer errores porque se excede su capacidad de procesamiento. Varios estudios mostraron la validez convergente del PASAT como tarea atencional, evidenciando correlación con el test de cancelación d2, el TMT, el SDMT y el Test de Stroop (Zoccolotti y Caracciolo, 2002). TEST DE PALABRAS y COLORES O TEST DE STROOP Golden (1994) El Test de Stroop es otra medida de control atencional que consiste en la denominación de palabras y colores. Mide la capacidad de una persona de cambiar de un tipo de respuesta a otro, de acuerdo a las demandas, y de inhibir una respuesta habitual a favor de una inhabitual (Spreen y Strauss, 1998). La versión que suele utilizarse es la de Golden (1994), puesto que es la que ha sido estandarizada y validada al español. En un primer momento se le pide al sujeto que lea las palabras (nombres de colores) escritas en tinta negra en una hoja de papel lo más rápidamente posible; luego las palabras son sustituidas por "XXXX", impresas en diferentes colores, y el sujeto debe nombrar el color con que están escritas esas equis, y en un tercer momento, los nombres de colores están impresos en un color de tinta diferente (por ejemplo, la palabra ROJO está escrita con tinta verde). El sujeto en este caso debe nombrar el color con que está impresa la palabra. No debe leer la palabra. Para cada una de las formas el tiempo de la tarea es de 45 segundos. Si el sujeto se equivoca, el evaluador debe comunicarle que se ha equivocado y ha de reparar el error. En cada forma se obtiene un puntaje individual que consta de la cantidad de elementos alcanzados en los 45 segundos. Se obtiene también un puntaje de interferencia que implica comparar el desempeño en las dos primeras formas y el desempeño esperado en la tercera forma. Este puntaje es el más revelador de fallas en el control atencional. Este test requiere exigencia del procesamiento selectivo de sólo un rasgo visual debiendo al mismo tiempo bloquear continuamente el procesamiento de otros. En los sujetos alfabetizados, la percepción de una palabra desencadena automáticamente su lectura. Solicitarle al sujeto que denomine el color de la tinta con la que una palabra está escrita exige un esfuerzo y atención controlada, ya que el sujeto debe inhibir la tendencia habitual automática y adecuarse a la nueva respuesta demandada. El hecho de que las palabras 5
sean nombres de colores, diferentes al de la tinta en que está escrita, introduce además un conflicto adicional en este procesamiento controlado. Los pacientes que son inusualmente lentos en la última tarea tienden a tener dificultades de concentración, incluyendo dificultades para evitar las distracciones. (Lezak el al., 2004). PRUEBA DE DÍGITOS DEL WAIS III (Wechsler, 2002) La capacidad atencional se mide por los tests de "amplitud" (span en inglés) que exponen al sujeto a cantidades cada vez mayores de información. Existen diferentes versiones de esta técnica, pero la más usada en nuestro medio es el subtest de Dígitos que forma parte de la batería WAIS III (Wechsler, 1997a; 2002) y que consta de dos partes: Dígitos Directos y Dígitos Inversos. En la primera parte (Dígitos Directos) el sujeto debe repetir inmediatamente después de oírla, una serie de dígitos que van incrementando su cantidad a medida que avanza la prueba. Los números deben repetirse en el mismo orden en que son presentados. La serie inicial es de 2 dígitos y la de mayor longitud alcanza a 9 dígitos. Para cada serie se presentan dos ensayos, y la prueba se interrumpe cuando el sujeto fracasa en los dos ensayos de una serie. En la segunda parte de la prueba (Dígitos Inversos) también se escuchan series de dígitos cada vez más largas, pero en este caso la tarea consiste en repetirlos en el orden inverso. En esta segunda parte la serie inicial es también de 2 dígitos, pero la serie máxima es de 8 dígitos. El puntaje bruto correspondiente a la prueba se obtiene de la suma de los ítems correctos en Dígitos Directos más Dígitos Inversos, el cual luego es transformado en un puntaje escalar (cuya media es 10, y el desvío estándar es 3) de acuerdo a la edad del paciente. Es de utilidad adicional considerar la máxima serie alcanzada por un paciente en cada una de las formas. Para ello, el WAIS III cuenta con una tabla que permite comparar los desempeños medios para cada rango etario en cada una de las formas (directa e inversa) por separado. Si bien la tarea de repetición de dígitos suele incluirse en baterías de memoria como medida de memoria a corto plazo, diferentes estudios muestran que la subprueba de repetición directa está más íntimamente relacionada con la eficiencia de la atención sostenida y la ausencia de distracción que con la memoria. En el caso de repetición inversa, se la considera una prueba de memoria de trabajo, implicando el ejecutivo central, y como tal requiriendo de la participación del control atencional o atención ejecutiva. Requiere almacenar brevemente unos pocos datos a los que se debe manipular mentalmente, lo cual es una tarea que consume esfuerzo atencional activo a diferencia de la aprehensión más pasiva de la repetición directa. El rendimiento normal de Dígitos Directos, según Lezak, corresponde a la repetición de secuencias de 6 dígitos, en tanto que la repetición de 5 dígitos correspondería a un desempeño normal bajo, repetir 4 dígitos es claramente un desempeño limítrofe, y 3 es ya deficitario. En el caso de repetición inversa, el rendimiento es levemente inferior, por lo que el logro de repetición de series de 5 o 4 dígitos de manera inversa se halla dentro de la normalidad, en tanto llegar sólo a 3 es limítrofe o deficiente, dependiendo de la escolaridad, y 2 es totalmente deficitario en todos los casos. Investigaciones neuropsicológicas han demostrado que la forma directa es relativamente más resistente a los efectos de varios trastornos cerebrales y tiende a ser más vulnerable a lesiones hemisféricas izquierdas que derechas. La forma inversa es en cambio sumamente vulnerable a daño cerebral, en particular cuando existe compromiso del lóbulo frontal. ORDENAMIENTO DE NÚMEROS-LETRAS DEL WAIS III (Wechsler, 2002) Esta prueba forma parte también de la batería de inteligencia WAIS III y es de complejidad creciente. Consiste en la lectura, por parte del examinador, de una combinación de números y letras en orden aleatorio, la cual debe ser repetida por el paciente, pero respetando el siguiente orden: primero debe decir los números escuchados, ordenados de 6
menor a mayor, y luego las letras, en orden alfabético. De tal manera que si se le presenta la siguiente serie: 9-J-5-D-1, la respuesta correcta sería: 1-5-9-D-J. La longitud de las series va aumentando progresivamente, comenzando por una serie de dos elementos. Se presentan tres ensayos de una misma longitud. Se otorga un punto si la secuencia es correcta. Si el sujeto invierte el orden y dice las letras primero (en el orden correcto) y los números a continuación (en orden creciente), se le otorga un punto. Los elementos deben ser leídos a un ritmo de 1 por segundo. Se suspende la prueba cuando el sujeto falla en los tres ensayos de una misma longitud. Analizar el tipo de errores es de utilidad, por ejemplo, si equivoca el orden creciente, si suele decir correctamente los números y omitir las letras (sobrecarga de capacidad de procesamiento), si aparecen indicadores de deficiencias auditivas (como confundir D por T, por ejemplo). Es una prueba de control atencional y memoria de trabajo. Para su correcta realización intervienen procesos de secuenciación, planificación, manipulación y visualización de estímulos. Esta prueba se correlaciona con la de repetición de dígitos en orden inverso. Al igual que ésta, es una medida sensible a disfunción frontal. Pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan dificultad en la realización de esta tarea. TESTS DE SUSTRACCIÓN SERIAL Las tareas de sustracción serial constituyen una opción interesante para la medición de control atencional, debido a su fácil y breve administración. La versión más expandida, dado que en ocasiones se la administra dentro del Mini Examen del Estado Mental de Folstein (1975), es la que consiste en restar 7 al número 100, y continuar la resta al menos 5 veces. Este test, diseñado por Smith (1967) y presentado como el Test de Sustracción Serial de Sietes, ha demostrado capacidad para discriminar entre sujetos normales y con traumatismo de cráneo severo. Fallas en la resta en un sujeto con habilidades aritméticas preservadas, olvido de la consigna (por ejemplo, luego de la segunda respuesta comenzar a sumar 7 en vez de restarlo, o cambiar la cantidad a restar), perder el hilo de la serie, etc. son todos errores claramente atencionales. TEST DE ATENCIÓN d2 Concentration Endurance Test (Brickenkamp, 1962) El Test de Atención d2, de Brickenkamp (Concentration Endurance Test), fue publicado en 1962. Ya existen ocho ediciones en alemán y cuenta con una versión en español (Brickenkamp, 2002). Corresponde a los tests denominados "de cancelación". Las tareas de cancelación constituyen un clásico en la evaluación de la atención selectiva. Son pruebas de lápiz y papel, habitualmente cronometradas, en las cuales frente a una variedad de estímulos impresos en una hoja, el sujeto debe ir tachando ("cancelando") sólo aquellos que son designados como estímulos “blanco”. Las diferentes versiones de esta tarea varían en relación con el tipo de estímulo con el que se trabaja (número, letras, símbolos, etc.), la alta o baja densidad de los estímulos y su distribución en la hoja, la proporción entre estímulos blanco y no-blanco, etc. Dependiendo de la prueba, el desempeño se mide por la cantidad y el tipo de errores cometidos (omisiones o falsos positivos) dentro de un tiempo limitado por el examinador o por la cantidad de tiempo utilizado para completar la búsqueda de los estímulos blanco. Estos tests requieren búsqueda visual, activación, inhibición de respuestas, coordinación visomotora y velocidad de procesamiento de la información (Cantagallo, 2002). El test d2, se trata de una prueba diseñada con el propósito de evaluar búsqueda visual y atención sostenida y selectiva. Consiste en una hoja en la que trabaja el paciente que consta de 14 líneas con 47 caracteres cada una, es decir un total de 658 elementos. Los estímulos son letras "d" o "p", que pueden estar acompañados de una o dos pequeñas rayitas situadas en la parte superior o inferior de cada letra. La tarea del sujeto es revisar atentamente de izquierda a derecha el contenido de cada línea y marcar toda letra "d" que tenga dos pequeñas rayitas (dos arriba, dos abajo, o una arriba y otra abajo). 7
El tiempo límite es de 20 segundos por línea, y la duración total de la prueba es de alrededor de 5-6 minutos. El test d2 es una medida concisa de los procesos de atención selectiva y de concentración. La característica central de estos procesos es la capacidad de atender selectivamente a ciertos aspectos relevantes de una tarea mientras se ignoran los irrelevantes y además hacerla de forma rápida y precisa. Los autores destacan tres aspectos que se ponen en juego en este test: a) la velocidad o cantidad de trabajo (esto es, el número de estímulos que se han procesado en un determinado tiempo) y que constituye el aspecto de intensidad de la atención; b) la calidad del trabajo (esto es, el grado de precisión), que suele estar inversamente relacionada con la tasa de errores y sería un aspecto del control de la atención; y c) la relación entre la velocidad y la precisión del desempeño, que permite realizar inferencias acerca del grado de actividad, la estabilidad y la consistencia, la fatiga y la eficacia de la inhibición atencional. Referencias bibl iográficas Army Individual Test Battery (1944): Manual of Directions and Scoring, Washington DC, War Department, Adjutant General's Office. Brickenkamp, R. (2002): d2. Test de atención, Madrid, TEA Ediciones. Brown, RR y Burin, D.I.; Ramenzoni, V. y Arizaga, RL. (2003): "Evaluación neuropsicológica del envejecimiento: Normas según edad y nivel educacional", Rev. Neurol. Arg., 28: 149-152. Carrá, A. y Drake, M. (2002): "Esclerosis múltiple: aspectos neuropsiquiátricos y cognitivos de la enfermedad", Vértex, 13: 217-225. Cohen, R; Malloy, P. y Jenkins, M. (1998): "Disorders of Attention", en Snyder, P. y Nussbaum, P. (eds.), Clinical Neuropsychology, Washington, American Psychological Association. Davies, D.R; Jones, D.M. y Taylor, A. (1984): "Selective and sustained attention tasks", en Parasumaran, R y Davies, D.R. (eds.), Varietes of Attention, Orlando, Fl., Academic Press. De Renzi, K; Faglioni, P. y Previdi, P. (1977): "Spatial memory and hemispheric locus oflesion", Cortex, 13: 424-433. Fernández, A. L.; Marino, J. y Alderete, A.M. (2002): "Estandarización y validez conceptual del Test del Trazo en una muestra de adultos argentinos", Rev. Neurol. Arg., 27: 83-88. Folstein, M. F.; Folstein, S.K; Mc Hugh, P.R (1975): "«Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician", J. of Psychiatric Research, 12: 189-198. Golden, C. (1994): Stroop. Test de colores y de palabras, Madrid, TEA Ediciones. Kaufman, A.S. y Lichtenberger, KO. (1999): Claves para la evaluación del WAIS-llI, Madrid, Tea Ediciones S. A. Leclercq, M. y Zimmermann, P. (2002): Applied Neuropsychology of Attention. Theory, Diagnosis, and Rehabilitation, Londres, Psychology Press. Lezak, M. (1995): Neuropsychological Assessment, 3" ed., Nueva York, Oxford University Press. Lezak, M.; Howieson, D. y Loring, D. (2004): Neuropsychological Assessment, 4" ed., Nueva York, Oxford University Press. Mirsky, A.F. (1996): "Disorders of attention. A neuropsychological perspective", en Lyon, G.R y Krasnegor, N. A., Attention, Memory and Executive Function, Baltimore, Paul H. Brookes Publishing Co. Parasuraman, R. (1998): "The attentive brain: issues and perspectives" en Parasuraman, R. (ed.), The Attentive Brain, Cambridge, The MIT Press. Posner, M.I. y Di Girolamo, G.J. (1998): "Executive attention: conflict, target detection and cognitive control", en Parasuraman, R. (ed.), The Attentive Brain, Cambridge, The MIT Press. Reitan, R (1958): "Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage", Perceptual and Motor Skills, 8: 271-276. •
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Extracción y adaptación del Libro de Evaluación Neuropsicológica en Adult os de D. Burin, M. Drake y P. Harris - Editorial Paidós - Año 2007
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