FORMATOS EN GENERAL.xls

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL PREOCUPACIONAL

PROYECTO FECHA NOMBRE DNI FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL DIRECCIÓN TELÉFONO FIJO O CELULAR PROFESIÓN U OFICIO CARGO AL QUE POSTULA GRUPO SANGUÍNEO

: : : : : : : : : : : :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO

PREGUNTAS

ESPECIFICAR

¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? ¿ HA SIDO OPERADO ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ? ¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ? ¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? ¿ TIENE VISIÓN NORMAL ? ¿ USA LENTES ÓPTICOS ? ¿ TIENE OÍDOS NORMAL ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? ¿ PADECE DE DIABETES ? ¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO PESO

:

PRESIÓN ARTERIAL

:

ESTATURA

:

PULSO

:

3.- HÁBITOS SI

NO ¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ QUÉ MEDICAMENTO MEDICAMEN TO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ? ¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? !INDIQUE QUE TIPO" ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ? INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA#

4.- EXPERIENCIA LABORAL INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO ¿ CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA PERU? OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V$ B$ J%&% '% SSOMA O()*

FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE HISTORIA OCUPACIONAL F!"#$ D$0 H#$#

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N-.()% 0 F2).* J%&% SSOMA O()*

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ACTA DERECHO A SABER NOMBRE DEL PROYECTO NOMBRE DEL TRABAADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA

DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER A 9)*8/ 9)*8/ '% %/9* *49* '%4+*)- ;*(%) /2'- 23&-).*'- *4%)4* '% 9-'-/ +-/ )2%/<-/ =7% %39)*>*3 +*/ +*(-)%/ =7% '%/*))-++*) %3 .2 9)*(*-, 9)*(*-, */ 4-.- +*/ .%'2'*/ 1)%8%3928*/ =7% '%(- 9-.*) 1*)* ;*4%) '% %/973 .9-'- /%<7)- '% 9)*(*-, *'%.@/ *=7%++-/ */1%49-/ *.(2%39*+%/ =7% 9%3<*3 )%+*4253 4-3 .2 9)*(*-# # L%0 '% A442'%39%/ '%+ 9)*(*- 0 E3&%).%'*'%/ E3&%).%'*'%/ 1)-&%/2-3*+%/ # R%<+*.%39- I39%)3I39%)3- '% H2<2%3% 0 S%<7)2'*'# # P-+924*/ '% S%<7)2'*' 0 S*+7' O471*42-3*+ 0 M%'2- A.(2%39%# # P)-<)*.* '% S%<7)2'*' S%<7)2'*' 0 S*+7' O471*42-3*+, O471*42-3*+, P+*3 '% P)%8%34253 A.(2%39*+ # R%4-3-42.2%3 R%4-3-42.2%399- '%+ @)%* '% 9)*(*-# 9)*(*-# # E+%.%39-/ '% 1)-9%44253 1%)/-3*+, 1%)/-3*+, 921-/ )%=7%)2'-/, .*3%.*3%- 4-))%49- 0 O(+2<*9-)2%'*'# O(+2<*9-)2%'*'# # C-39)-+ '% E.%)<%342*/, I34%3'2-/, U/- '% E69239-)%/, P)2.%)-/ A762+2-/, A9%34253 '% +%/2-3*'-/ 0 E#A # P)-4%'2.2%39- T)*(*T)*(*- %3 A+97)*, P)-4%'2.2%39-/ '% T)*(*T)*(*- S%<7)-, 7/- 4-))%49- '% *)3/ '% /%<7)2'*'# # S71%)&242%/ '% T)*(*-K T)*(*-K *3'*.2-/, %/4*+*/, %/4*+%)*/, 1+*9*&-).*/, 1+*9*&-).*/, %+%8*'-)%/ '% 1%)/-3*/, 1%)/-3*/, %94# # M*3%- '% .*9%)2*+%/K .*32-()*/, .*32-()*/, 9)*(*- 4-3 %=721-/ '% '% +%8*39% !T2)&-)', !T2)&-)', 9%4+%/, %/9)-(-/, %94#"# # R2%/<-/ %+49)24-/, %+49)24-/, %=721-/ %3%)<2*'-/# # E/.%)2+ *3<7+*) *3<7+*)KK 7/- /%<7)-# /%<7)-# # O624-)9%K O624-)9%K 7/-, )2%/<-/ 0 .%'2'*/ 1)%8%3928*/# 1)%8%3928*/# # C2+23')-/ '% G*/%/ G*/%/ C-.1)2.2'-/K .*3%-, *+.*4%3*.2%39- 0 9)*3/1-)9%# # T)*(*T)*(*-// '% /-+'*'7)*# /-+'*'7)*# # E64*8*42-3%/, E392(*42-3%/, F-)92&24*42-3%/ F-)92&24*42-3%/ 0 T*+7'%/# # H-).2<-3*' H-).2<-3*'-# -# # H-7/%%%123 H-7/%%%123< < !O)'%3 0 A/%-"# A/%-"# # S%>*+%/ S%>*+%/ 0 S%>*+%)-/ S%>*+%)-/ '% *'8%)9%342* *'8%)9%342* # E61-/24253 E61-/24253 * R72'-/, 1-+8- 0 82()*42-3%/# 82()*42-3%/# # D%/1+**.2% D%/1+**.2%39-/ 39-/ 1-) @)%*/ '% 9)*(*-# # H2<2%3% H2<2%3% P%)/-3*+, P%)/-3*+, R%4-.%3'*42-3% R%4-.%3'*42-3%/# /# # M*3%-, 7/- 0 9)*3/1-)9% 9)*3/1-)9% '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/# # S2/9%.*/ '% (+-=7%-/ 0 7/- '% T*)%9* T*)%9* '% S%<7)2'*'# S%<7)2'*'# # P)-4%'2.2%39- O1%)*42-3*+ '% '% E=721-/, M*=723*)2*/ 0 H%))*.2%39*/, 7/- '% 4*3*/92++-# # C-.(7/92(+%/K M*3%-, A+.*4%3*.2%39- 0 T)*3/1-)9%# T)*3/1-)9%# # C*.(2- '% 4-3'749*, 4-3'749*, A79-472'*'A79-472'*'-## # P)-;2(24253 '% 23<)%/- *+ P)-0%49- (*- +* 23&+7%342* 23&+7%342* '% *+4-;-+ 0- ')-<*/# ')-<*/# # I'%392&24*425 I'%392&24*4253 3 '% A/1%49-/ A/1%49-/ % I.1*49-/ I.1*49-/ A.(2%39*+%/# A.(2%39*+%/# # S-()% R2%/<-/ A.(2%39*+%/, M*3%- '% )%/2'7-/# # E=721-/ E=721-/ R*'2-*4928R*'2-*4928-// # O9)-/ !E/1%42&24*)"################################################################ ######################################################### INSTRUCTOR DPTO. SSOMA

NOMBRE CARGO FIRMA

INSTRUCTOR DE TERRENO

FIRMA DEL TRABAADOR

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE TEST DE EALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN NOMBRE DEL PROYECTO NOMBRE DEL TRABAADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA DURACION DEL TEST

FIRMA DEL TRABAADOR

I. R$&+0# !+ (+#  $) $ /'0#0'  F $) $ F#$ # #$ $)5()+$ '#!)+$6 *" (" 4" '" *" (" 4" '" *" (" 4" '" *" (" 4" '" *" (" 4" '" *" (" 4" '" *" (" 4" '" *" (" 4" '" *" (" 4" '"

1. DISPOSICIONES LEGALES T-'* +%/253 +%/253 =7% =7% /7&)* /7&)* 73 9)*(* 9)*(**' *'-) -) '%(% '%(% /%) /%) '%373 '%37342* 42*'* '* '%39)'%39)- '% +* -)3*' -)3*'* * '% '% 9)*( 9)*(**-## L*/ L*/ '2/ '2/11-/2 /242 42-3 -3%/ %/ '%+ '%+ R%< R%<+* +*.%3 .%399- 239% 239%)3 )3- /-3 /-3 '% 47.1+ 47.1+2.2 2.2%3 %399- 8-+7 8-+739 39*) *)22-## C*'* 8% =7% 1*)92421% %3 *+<73* 4*1*429*4253 '%(- &2).* 1*)* 4-3/9*9*) .2 */2/9%342*# D%(- 47.1+2) 4-3 +*/ )%4-.%3'*42-3%/ '%+ C-.29 P*)29*)2-# 2. SUPERFICIES DE TRABAO. T-'* /71%)& /71%)&24% 24% 2.1)-8 2.1)-82/* 2/*'* '* 4-.4-.- 923% 923%9*/ 9*/,, 9*(+9*(+-3%/ 3%/ /-()%1 /-()%17% 7%/9/9-/, /, %94#, %94#, 3- '%(% '%(% /%) 792+2 792+2*'* *'*## L* 9*) 9*)% %9* 9* )- )-*, *, %3 %3 73 *3'* *3'*.2.2-,, .% 23' 23'24 24* * =7% =7% 17%' 17%'- 792+ 792+2 2*) *)++-,, 1%)1%)- 4-3 4-3 .74 .74;;- 472 472'* '*''-## L* %/4*+* '%(% %/9*) '%(2'*.%39% *&2*3*'* 1*)* /%) 792+2*'*# E3 *3'*.2-/ '%  47%)1- 3- %/ 3%4%/*)2- %+ 7/- '% (*)*3'*/ '% 1)-9%44253# 3. TRABAO EN ALTURA. E+ *)3 *)3// '% '% /%< /%<7) 7)2' 2'*' *' '%('%(- 7/*) 7/*)++- 4-3 4-3  4-+* 4-+*// '% '% /%< /%<7) 7)2' 2'*' *'## L*/ L*/ *)<*)<-++++*/ */ +*9% +*9%)* )*+% +%// '%+ '%+ *)3 *)3/ /,, -&)% -&)%4% 4%3 3 +* +* .%.%-)) 1)1)-9% 9%442 44253 53,, %3 4*/4*/- '% '% 4*' 4*'*/ */## E3 9-'9-'- 9)* 9)*(**- %3 %3 *+ *+97)* 97)* '%('%(- 7/* 7/*) (* (*)(2 )(2=7% =7%-# -# E+ +7<*) '% %3<*34;% '% +* 4-+* '% /%<7)2'*' '%(% /%) &2). % 0 4*1* '% )%/2/92) +* 4*'* '%+ 9)*(**'-)# 9)*(**'-)# 4. RIESGO ELECTRICO. E+ *<7* <7* %/ %/ 73 73 .% .%'2- *2/+ *2/+* *39% 39% '% +* %+%4 %+%49) 9)2242'* 42'*' '# C7*+ C7*+=7 =72% 2%)) 9)* 9)*(* (** *''-)) 17% 17%'% '% .*32 .*3217 17+* +*)) 73 73 9*( 9*(+% +%))- %+4 %+49) 9)24 24-# -# L* ;%))*.2%39* =7% 3- 47%39% 4-3 %+ '2/923928- '%+ 4-+-) '%+ . %/, '%(% /%) -471*'* %3 &-).* 3-).*+# A39%/ '% .*3217+*) ;%))*.2%39*/ ;%))*.2%39*/ 0 %=721-/ %=721-/ %+49)24-/ /% '%(% )%82/*) )%82/*) /7 %34;7&% 0 %69%3/2-3%/# %69%3/2-3%/# 7. MANEO DE MATERIALES E+ 7/7/- '%+ '%+ 129129- '%+ '%+ )2<< )2<<%) %) - /%>* /%>*+% +%))- .% .% 23' 23'24 24* * =7% =7% /% 9)* 9)*/+ /+*' *'* * 4*)< 4*)<* * /7/1 /7/1%3 %3'2 '2'* '*## E+ )%* )%*+2+2* *)) %/&7 %/&7%) %)-// 4-3 4-3 +* +* %/1 %/1*+ *+'* '* .% 1%) 1%).29 .29% % 73* 73* .%-) .%-) 4*1* 4*1*42 42'* '*' ' '% '% +%8 +%8*3 *39% 9%## D%(- %829*) '%*) -(%9-/ 4 -.- 9*(+-3%/, *+*1)2.*/, %94# A1-0*'-/ %3 +-/ . 7)-/ '-3'% 17%'*3 4*%)# A39%/ '% +%8*39*) 73* 4*)<*, '%(- )%82/*) =7% =7% 3- %62/9* 323<3 323<3 1%+2<)- 1*)* .2/ .*3-/# 8. HERRAMIENTAS Y E9UIPOS. L* *+* *+*).* ).* '% )%9 )%9))-4% 4%//- '%( '%(% % /%) /%) 4-3/ 4-3/2' 2'%) %)*' *'* * 4-.4-.- /%> /%>*+ *+ '% '% *'8% *'8%)9 )9%3 %342 42* * 0 1)% 1)%4* 4*74 7425 253# 3# C7*+ C7*+=7 =72% 2%)) '2/ '2/44- 17%' 17%'% % /%) /%) 792+ 792+2 2*' *'- %3 %3 73 73 %/. %/.%) %)2+2+ *3<7 *3<7+* +*))# A39%/ '% %34%3'%) 73* 73* ;%))*.2%39* '%(% 4-.1)-(*) 4-.1)-(*) =7% %+ (-953 '% '% %34%3'2'- 3- %/9 %/9 *442-3*'-# E3 9)*(*-/ 4-3 ++*.* *(2%)9* '%(- 4-39*) 4-3 73 %69239-) %3 %+ +7<*) '% 9)*(*-# :. EXCA E XCAACIONES. ACIONES. N- /% '%(% '%(%3 3 *+. *+.*4 *4%3 %3*) *) .*9% .*9%)2 )2*+ *+%/ %/ *+ (-)' (-)'% % '% '% +*/ +*/ %64* %64*8* 8*42 42-3 -3%/ %/## L* &*+9* &*+9* '% '% %39 %392( 2(*4 *425 253 3 - 9*+ 9*+7' 7' *1)*1)-12 12*' *'- &*8&*8-)% )%4% 4% +* +* <%3 <%3%) %)*4 *425 253 3 '% '% '%) '%))7 )7.( .(%/ %/## N- 2.1-)9* +* 7(24*4253 '% +*/ &7%39%/ <%3%)*'-)*/ '% 82()*4253 %3 +*/ %64*8*42-3%/# %64*8*42-3%/# D%(- 792+2*) +-/ *44%/-/ ;*(2+29*'-/ 0 3- '%/1+**).% 1-) +-/ 4-/9*'-/ '% +* %64*8*4253# ;. PLAN DE EMERGENCIA. S5+S5+- +* B)2< B)2<*' *'* * '% '% %.%) %.%)<% <%34 342* 2* 17%' 17%'% % '*) '*) +* *+*) *+*).* .* %3 %3 4*/ 4*/- '% '% 73* 73* %.%) %.%)<% <%34 342* 2*## P*)* P*)* /-&/-&-4* 4*)) &7% &7%<<-// 4-3 4-3 %=72 %=7211-// %+ %+49) 49)24 24-/ -/ %3%) %3%)<2 <2* *''-// 17% 17%''- 7/*) 7/*) *<7* *<7*## T-'* ;%)2'* '%(% /%) 47)*'* 1*)* %829*) 23&%442-3%/# U3* .*3%)* '% %829*) %+ %/9*'- '% / ;-4 '% 73* 8492.*, %/ '@3'-+% * (%(%) *<7* 0 .%'24*.%39-/# <. ENFERMEDADES ENFERMEDADES PROFESIONALES. PROFESIONALES. E+ 7/7/- '% '% .*3 .*3<* <* +*)< +*)<* * &*8&*8-)% )%4% 4% %+ 4-39 4-39))-++ '% '% +* +* )*' )*'2* 2*42 4253 53 /-+* /-+*))# L* /-)' /-)'%) %)* * 1)-& 1)-&%/ %/22-3* 3*++ %/ %/ 73* 73* %3&% %3&%). ).%' %'*' *' 2))% 2))%8% 8%)/ )/2( 2(+% +%## N- '%(- .*3217+*) - <7*)'*) 47*+=72%) /7/9*342*, '2/1-/2928- - .*9%)2*+ '%/4-3-42'-# E+ 7/- '% %3'-9*1-3%/ - 9*1-3%/ *7'2928-/ %/ 73* .%'2'* =7% .% 1)-9%<% 4-39)* %+ )72'-# 1=. MEDIO AMBIENTE.

ITEMES EALUADOS # DISPOSICIONES LEGALES # SUPERFICIES DE TRABAJO # TRABAJO EN ALTURA ALTURA # RIESGO ELECTRICO # MANEJO DE MATERIALES MATERIALES # HERRAMIENTAS Y EQUIPOS # ECAVACIONES # PLAN DE EMERGENCIA # ENFERMEDADES PROFESIONALES # MEDIO AMBIENTE PROMEDIO FINAL

O$'/#!)+$ 0 P'/+!)*+ 0 R)$5$6



SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC CHEC LIST LIST BA OS Y DUCHAS DUCHAS OBRA O CONTRATO: EDIFICIO DOS DE MAYO INSPECCIONADA POR: MICHAEL DAVILA DELGADO

REA: SSOMA FIRMA :

ELEMENTOS A INSPECCIONAR BA OS ¿E62/9% 4*392'*' '% (*>-/ /7&242%39%/ 4-3&-).% * '-9*4253 '% 9)*(**'-)%/? ¿A44%/- * (*>-/ %/ %61%'29- 0 +2()% '% -(/9)7442-3%/? ¿S% .*392%3% +-/ (*>-/ +2.12-/ 0 '%/23&%49*'-/? ¿S% 47%39* 4-3 1*1%+%)-/ %3 4*'* (*>-? ¿L-/ %647/*'-/ 47%39*3 4-3 /%1*)*42-3%/ 0 17%)9*/ %3 (7%3 %/9*'-? ¿E62/9%3 (*>-/ 23'%1%3'2%39%/ 1*)* ;-.()%/ 0 .7%)%/? ¿L* %.1)%/* =7% '%/*))-++* +2.12%* '% (*>-/ =7.24-/ 47%39* 4-3 R%/# S*329*)2*? ¿E62/9% 4*392'*' /7&242%39% '% +*8*.*3-/?

SI

NO

N#A

FECHA R%/1-3/*(+% %%474253

DUCHAS ¿E62/9% 3.%)- /7&242%39% '% '74;*/ 4-3&-).% * '-9*4253 '% 9)*(**'-)%/? ¿C7%39*3 +*/ '74;*/ 4-3 *<7* &)* 0 4*+2%39%? ¿S% 7(24* +* 9%).* &7%)* '%+ )%4239- '% '74;*/? ¿P2/- '% '74;*/ %/ *392'%/+2*39%? ¿S% 4-3'74%3 +*/ *<7*/ /%)82'*/ *+ *+4*39*)2++*'- - 1+*39* '% 9)*9*.2%39-? ¿S% 1)-1-)42-3*3 *)947+-/ /7&242%39%/ 1*)* +* +2.12%* '% (*>-/ 0 '74;*/? ¿E62/9% 73 %34*)<*'- 1*)* +* +2.12%* '% (*>-/ 0 '74;*/? O'$6 # : OBSERACIONES6

REALIÓ NOMBRE CARGO

REVISÓ NOMBRE CARGO

 F%4;*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST COMEDORES Y VESTIDORES OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

FIRMA N#A

FECHA R%/1-3/*(+% %%474253

ESTIDORES ¿S% 47%39* 4-3 4*/2++%)-/ /7&242%39%/ 1*)* 4*'* 9)*(**'-)? ¿E62/9% 4*/2++%)- *'242-3*+ 1*)* %+ 9)*(**'-) =7% .*3217+% /7/9*342*/ 95624*/? ¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 8%/92'-)%/ 4-.- 4-.%'-)%/? ¿L-/ 8%/92'-)%/ 47%39*3 4-3 73* 8%392+*4253 *'%47*'*? ¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 8%/92'-) 1*)* *+.*4%3*) .*9%)2*+%/? ¿S% .*392%3%3 +2()%/ '% *47.7+*4253 '% *<7*? COMEDORES ¿S% 47%39* 4-3 (*34*/ 0 .%/*/ /7&242%39%/ 1*)* +-/ 9)*(**'-)%/? ¿C7%39*3 4-3 /71%)&242%/ +*8*(+%/ 1*)* (*34*/, /2++*/ 0 .%/*/? ¿E+ 12/- %/ /5+2'- 0 '% &@42+ +2.12%*? ¿S% )%*+2* '%/)*92*4253, '%/23/%49*4253 0 /*3292*4253 1)-<)*.*'*? ¿S% 47%39* 4-3 +*8*1+*9-/ 4-3 *<7* 1-9*(+%? ¿S% 47%39* 4-3 *)9%&*49- '% )%&)2<%)*4253 1*)* +-/ *+2.%39-/? ¿S% 47%39* 4-3 4-423* 4-3 =7%.*'-)%/ %3 (7%3 %/9*'-? ¿L*/ 4*>%)*/ '% +* 23/9*+*4253 '% <*/ /-3 '% 4-()%? ¿E62/9% 2+7.23*4253 *'%47*'* 0 )%' %+49)24*? ¿S% 1)-8%% '% 4-39%3%'-)%/ /7&242%39%/ 1*)* +* '2/1-/24253 '% )%/2'7-/? ¿E62/9% /%>*+924* 4-3 1)-;2(24253 '% &7.*)? ¿S% 47%39* 4-3 %69239-) -1%)*928- %3 4-.%'-)? ¿S% 4-3'74%3 +*/ *<7*/ /%)82'*/ *+ *+4*39*)2++*'- - 1+*39* '% 9)*9*.2%39-? ¿S% 1)-1-)42-3*3 *)947+-/ /7&242%39%/ 1*)* +* +2.12%* '%+ 4-.%'-)? ¿E62/9% 73 %34*)<*'- 1*)* +* +2.12%* '% 4-.%'-)? O9)-/: # : OBSERACIONES6



F%4;*

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST OFICINAS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E62/9% 2+7.23*4253 *'%47*'*? ¿S% .*392%3% %3 (7%3 %/9*'- %+ 12/- 0 1*)%'%/? ¿E62/9% 4*392'*' /7&242%39% '% %/4)29-)2-/ 0 %3 (7%3 %/9*'-? ¿L*/ /2++*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-? ¿E62/9% /%>*+924* 4-3 1)-;2(24253 '% &7).*)? ¿E62/9%3 1*1%+%)-/ /7&242%39%/? ¿E62/9% 4*392'*' /7&242%39% '% %34;7&%/ 1*)* %829*) +* /-()%4*)<* 4-3 %69%3/2-3%/? ¿E62/9% %69239-) -1%)*928- 0 '%(2'*.%39% 7(24*'- 4-3 /7 /%>*+924*? ¿E62/9%3 8*/ '% %8*47*4253 '%(2'*.%39% /%>*+2*'*/?

SI

NO

N#A

FECHA R%/1-3/*(+% %%474253

O9)-/:

# : OBSERACIONES6



F%4;*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA N° CORRELATIVO

DATOS DEL DESTINATARIO

OBRA:

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR: DESTINATARIO: CLASIFICACIÓN

CONTENEDOR

CAN&IDAD DESPAC)ADA

UNIDAD

NOMBRE DEL DESTINATARIO:

NOMBRE DEL RESIDUO RD

RO

RP

M

E

N° de Contenedores

C!"#dd de$ Contenedor

CANTIDAD RECIBIDA

Capacidad del Contenedor: (20 lt!" (# $%!" (#2 o 20 $%! DISCREPANCIAS%OBSERVACIONES

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DESPAC&ADOR:

FEC&A:

TRANSPORTISTA EMPRESA:

MARCA VE&ICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: OBSERVACIONES:

PLACA DEL VE&ICULO:

NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN NOMBRE Y FIRMA DEL C&OFER: RD: RO : RP:

RESIDUOS DOMICILIARIOS RE R ESIDUOS OR'NICOS RESIDUOS PELI'ROSOS PELI'ROSOS

FEC&A ENTREGA A DESTINATARIO: M: E:

ME&ALES ESCOMBROS

'E(CEPTO DISCREPANCIAS)

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA OBRA6

FECHA6

N?

NOMBRE DEL RESIDUO

TOTALES6

CONTRATO6

RD

RO

CLASIFICACIÓN RP

M

E

CANTIDAD MENSUAL GENERADA













UNIDAD @5

DISPOSICIÓN FINAL U OTRO USO

RD: R%/2'7-/ D-.242+2*)2-/K RO: R%/2'7-/ O)<@324-/K RP: R%/2'7-/ P%+2<)-/-/K M: M9*+24-/K E: E/4-.()-/

PREPARADO POR6

NOMBRE

FECHA6

REISADO Y APROBADO POR6

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST ILUMINACION OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E62/9% 73 1+*3- )%&%)%342*+ '%+ /2/9%.* '% '2/9)2(74253 '% +7.23*)2*/ %3 +* -()*? ¿L*/ +7.23*)2*/ /-3 '% 4*1*42'*' /7&242%39%? ¿L*/ 8*/ 1*)* %+ 9)@3/29- /% %347%39)*3 (2%3 2+7.23*'*/? ¿ L*/ @)%*/ '% 9)*(*- /% %347%39)*3 (2%3 2+7.23*'*/? ¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +*/ -&242 3*/? ¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ 4-.%'-)%/? ¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ <7*)'*))-1*/? ¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ (*>-/ 0 '74;*/? ¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ *+. *4%3%/? ¿E62/9% +* 4*1*42'*' /7&242%39% '% +7.23*)2*/ %3 +*/ @)%*/ '% 9)*(*-?

SI

NO

FECHA

N#A

OBSERVACIONES

O9)-/:

# : OBSERVACIONES: REALIÓ NOMBRE CARGO


FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST TABLEROS ELECTRICOS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿T*(+%)-/ ¿T*(+%)-/ %+49)24-/ 47%39*3 4-3 239%))719-)%/ '2&%)%342*+%/? ¿E62/9%3 /%1*)*'-)%/ '% &*/% %3 (7%3 %/9*'-? ¿S% ;* 2.1+%.%39*'- *4)+24- '% 1)-9%44253 1*)* %+ 4-3%62-3*'-? ¿S% 2'%392&24*3 +*/ &*/%/ 0 3%79)-? ¿L-/ 4*(+%/ '% 4-3%62-3*'- %/9@3 -)'%3*'-/? ¿E62/9% 4-3%6253 * 92%))* *+ 239%)2-) '% 9*(+%)-? ¿E62/9% 4-3%62-3*'- '% +3%* * 92%))* %3 %69%)2-)? ¿L* +3%* '% 92%))* %/9@ 2'%392&24*'*? ¿E62/9%3 9-.*/ '% 4-))2%39% %.(792'-/ 0 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿T*(+%)- 47%39* 4-3 1)-9%44253 4-39)* +* ;7.%'*'? ¿C7%39* 4-3 /2/9%.* '% /-1-)9% - &2*4253 *'%47*'*? *'%47*'*? ¿S% 47%39* 4-3 4*3'*'- =7% 2.12'* /7 *1%)97)* 1-) 9)*(**'-)%/ 3- *79-)2*'-/? ¿T*(+%)- %+49)24- 47%39* 4-3 /%>*+924*?

SI

NO

N#A

FECHA R%/1-3/*(+% %%474253

O9)-/:

# : OBSERVACIONES: REALIÓ NOMBRE CARGO


F%4;*

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FECHA

NOMBRE

DNI

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS PLACA EMPRESA DESTINO VEHICULO

REALIÓ NOMBRE

HORA INGRESO

HORA SALIDA

REVISÓ CARGO

NOMBRE

CARGO

OBSERVACION

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST VEHICULOS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E+ 8%;247+- /% %347%39)* 4-3 /7/ '-47.%39-/ *+ '*? ¿ E+ 8%;247+- 92%3% 73 1)-<)*.* '% .*39%34253? ¿ E+ /2/9%.* /2 /9%.* '% '2)%44253 '%+ 8%;247+- /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿ E+ /2/9%.* /2 /9%.* '% &)%3-/ /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% -1%)*4253? ¿E+ /2/9%.* '% +74%/ /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿L-/ 3%7.*924-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-? ¿E+ 8%;247+- 92%3% 3%7.*924- '% )%17%/9-? ¿L-/ +2.12* 1*)*()2/*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿L-/ 1*)*()2/*/ 0 82')2-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-? ¿L* (-423* '%+ 8%;247+- /% %347%39)* %3 (7%3 %/9*'-? ¿L-/ 42397)-3%/ '% /%<7)2'*' /% %347%39)*3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-? ¿L-/ %/1%-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-? ¿E+ 8%;247+- 47%39* 4-3 %69239-), 9)2*3<7+-/, <*9* 0 ++*8% '% )7%'* %3 (7%3 %/9*'-? ¿E+ 8%;247+- 47%39* 47%39* 4-3 47>*/?

SI

NO

N#A

FECHA: R%/1-3/*(+% %%474253

O9)-/: V%;247+- * 4*)<- '%+ S): V%;247+- P*9%39%: # : OBSERVACIONES:

REALIÓ CARGO

NOMBRE FIRMA

REVISÓ CARGO

NOMBRE FECHA

FIRMA

FECHA

F%4;*

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿L-/ 4-.(7/92(+%/ /% *4-12*3 %3 73 *+.*43 %64+7/28-? ¿L-/ 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)*3 2'%392&24*'-/ '% *47%)'- * +* 3-).*? ¿ E+ *+.*43 '% 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)* /%1*)*'- '% +-/ -9)-/ *+.*4%3%/? ¿E+ *+.*43 '% 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)* /%>*+2*'-? /%>*+2*'-? ¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/, %/9* 4-3/9)72'- '% *47%)'- *+ %/9*3'*)? ¿E62/9% 73 %34*)<*'- '%+ *+.*43? ¿E62/9% %69239-) %3 %+ *+.*43? ¿E62/9% 73 238%39*)2- '%+ *+.*43 '% 4-.(7/92(+%/? ¿E62/9% 73 .%'2- '% 9)*/82% 1*)* +-/ 4-.(7/92(+%/? ¿L-/ '%15/29-/ '% 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-? ¿E62/9% .%'2- 1*)* 4-39%3%) '%))*.%/ '% 4-.(7/92(+%/? ¿ S% %347%39)*3 '2/1-32(+%/ +*/ ;-*/ '% /%<7)2'*' '% 4*'* 73- '% +-/ 4-.(7/92(+%/ *+.*4%3*'-/? O9)-/:

SI

NO

FECHA

N#A

OBSERVACIONES

# : OBSERVACIONES:

REALIÓ NOMBRE

REVISÓ

CARGO FIRMA

NOMBRE FECHA

CARGO FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿L-/ <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% *4-12*3 %3 73 *+.*43 %64+7/28-? ¿L-/ <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)*3 2'%392&24*'*/ '% *47%)'- * +* 3-).*? ¿ E+ *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)* /%1*)*'- '% +*/ -9)-/ A+.*4%3%/? ¿E+ *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2 '-/ /% %347%39)* /%>*+2*'-? ¿L* *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/, %/9* 4-3/9)72'- '% *47%)'- *+ %/9@3'*)? ¿ L-/ <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)*3 *+.*4%3*'-/ %3 &-).* 8%)924*+? ¿E62/9% 73 %34*)<*'- '%+ *+.*43? ¿E62/9% %69239-) %3 %+ *+.*43? ¿E62/9% 73 238%39*)2- '%+ *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/? ¿L-/ 42+23')-/ '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-? ¿ S% %347%39)*3 '2/1-32(+%/ +*/ ;-*/ '% /%<7)2'*' '% 4*'* 73- '% +-/ 42 +23')-/ '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/ *+.*4%3*'-/? O9)-/:

SI

NO

FECHA

N#A

OBSERVACIONES

# : OBSERVACIONES: REALIÓ NOMBRE

CARGO

NOMBRE

REVISÓ CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿L*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% *4-12*3 %3 73 *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/? ¿L*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)*3 2'%392&24*'*/ '% *47%)'- * +* 3-).*? ¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)* /%1*)*'- '% +*/ -9)-/ *+.*4%3%/? ¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)* /%>*+2*'-? ¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/, %/9* 4-3/9)72'- '% *47%)'- *+ %/9@3'*)? ¿E62/9% 73 %34*)<*'- '%+ *+.*43? ¿E62/9% %69239-) %3 %+ *+.*43? ¿E62/9% 73 238%39*)2- '%+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/? ¿E62/9% 73 .%'2- '% 9)*/8*/2% 1*)* +*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/? ¿L-/ '%15/29-/ '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-? ¿E62/9% .%'2- 1*)* 4-39%3%) '%))*.%/ '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/? ¿ S% %347%39)*3 '2/1-32(+%/ +*/ ;-*/ '% /%<7)2'*' '% 4*'* 73* '% +*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ *+.*4%3*'*/? O9)-/:

SI

NO

FECHA

N#A

OBSERVACIONES


CARGO FIRMA

REVISÓ CARGO

NOMBRE FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL AMBIENTAL DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN CISTERNA

RUTA RUTA DE RIEGO R IEGO PARA CAMION AL*IBE AL*I BE Pro+e"to: N° Centro de Costo o Gro: E-!res:

Pre!rdo !or:

Re.#sdo + A!ro/do !or:

Fe"0:

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL AMBIENTAL DE SEGURIDAD, S EGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE HOJA DE CONTROL DE !RIEGO DIARIO"

&O*A CONTROL DE RIEGO 'd#r#o) N1

FEC&A Y &ORA

AREA

RUTA REGADA

CANTIDAD DE AGUA UTILI
2 3 4 5 6 7 8 9  2; 22 23 24 REALIZADO POR: NOMBRE: FIRMA:

MEDIO AMBIENTE: AMBIENTE:

ARCHIVADO: ARCHIVADO:

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST CONTROL DE POLVO OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿S% ;7.%'%4%3 - 47()%3 +*/ &7%39%/ '% <%3%)*4253 '% 1-+8-? ¿S% ;7.%'%4%3 +*/ -3*/ '% *4-12-, 1*)* %829*) +* 1-+74253 47*3'- %62/9*3 &7%)9%/ 82%39-/? ¿S% +*8*3 +*/ )7%'*/ '% +-/ 4*.2-3%/ *+ /*+2) '% +* -()*? ¿E62/9%3 .*++*/ '% )%9%34253 '% 1-+8- %3 +-/ 1%)2.%9)-/? ¿S% 4-39)-+* +* 8%+-42'*' '% +-/ 8%;247+-/ %3 +* -()*? ¿L* 9-+8* '% +-/ 4*.2-3%/ /*+% '%/'% +* -()* %34*)1*'*? ¿ L-/ )%/2'7-/ /5+2'-/ 0 %/4-.()-/ /% .-*3 1-) 4-3'749-/ 1+@/924-/ '%/'% '2/9239-/ 328%+%/? ¿S% ;7.%'%4%3 +*/ @)%*/ '% 9)*(*- '7)*39% +* +2.12%*? ¿E3 +*/ @)%*/ %69%)2-)%/, +*/ 8%)%'*/ 0 4*+*'*/ /% %347%39)*3 +2.12*/?

SI

NO

FECHA

N#A

OBSERVACIONES

O9)-/:


CARGO FIRMA

REVISÓ CARGO

NOMBRE FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST CONTROL DE RUIDO OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿S% ;*3 )%*+2*'- .%'242-3%/ '% )72'- %3 + */ @)%*/ '% 9)*(*-? ¿S% 4-39)-+* 1%)25'24*.%39% +*/ &7%39%/ %.2/-)*/ '% )72'-? ¿L-/ 9)*(**'-)%/ 47%39*3 4-3 1)-9%44253 *7'2928* *'%47*'*? ¿L-/ 328%+%/ '% 1)%/253 /-3-)* /% %347%39)*3 '% *47%)'- * +* 3-).*? ¿L-/ %=721-/ 47%39*3 4-3 4*)4** '% *2/+*.2%39-? ¿L-/ 8%;47+-/ 0 %=721-/ 47%39*3 4-3 /2+%342*'-)%/ %3 (7%3 %/9*'-? ¿S% )%*+2*3 9)*(*-/ )72'-/-/ %3 +7<*)%/ 4-3&23*'-/? ¿S% %347%39)*3 /%>*+2*'*/ +*/ @)%*/ '% 9)*(*- 4-3 %61-/24253 * )72'-? ¿S% ;* 4*1*429*'- * +-/ 9)*(**'-)%/ /-()% +* 1)-9%44253 *7'2928*?

SI

NO

FECHA

N#A

OBSERVACIONES

O9)-/:


CARGO

NOMBRE

REVISÓ CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

OBRA6 UBICACIÓN6

SECTOR6 CUMPLE SI NO N.A.

ACTIIDAD 1. 1.== # # # # # # # # #

OBSERACIONES

RESPONSABLE

CODI CODIGO GO DE FALLA LLAS L%9)%) L%9)%)- 4-3 4-3 +%0% +%0%3'* 3'* A<7* A<7* P-9*( P-9*(+% +% L+*8% L+*8% %69%) %69%)2-) 2-) 1*)* 1*)* %829*) %829*) 4-39* 4-39*.23 .23*42 *4253 53 V*/-/ */-/ '%/%4 '%/%4;*( ;*(+%/ +%/ 1*)* 1*)* 73 /5+/5+- 7/7/B*/7)% B*/7)%))- 1*)* 1*)* (-9*) (-9*) 8*/8*/-// 7/*' 7/*'-/ -/ M*39% M*39%342 34253 53 '2*) '2*)2* 2* '% '2/1%3 '2/1%3/*' /*'-)% -)%// U(24*4 U(24*4253 253 *'%4 *'%47*' 7*'* * '%+ '2/1 '2/1%3/ %3/*'*'-) ) P%)/-3 P%)/-3* * )%/1-3 )%/1-3/*( /*(+% +% '%+ '2/1 '2/1%3/ %3/*'*'-) ) P+*3P+*3- '% '% 7(24* 7(24*425 4253 3 0 '2/9)2 '2/9)2(74 (74253 253 O9)-/

OBSERACIONES6

INSPECCIONADO POR6 NOMBRE6 CARGO6 FECHA6

APROBADO POR6 NOMBRE6 CARGO6 FECHA6

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST MOVIMIENTO DE TIERRA OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E62/9% 73 4-39)-+ '% +*/ .*=723*)2*/ 0 4*.2-3%/ %3 &-).* '2*)2*? ¿T-'*/ ¿T-'*/ +*/ .*=723*)2*/ 47.1+%3 4-3 +* '-47.%39*4253 +%<*+? ¿L-/ 4;-&%)%/ 92%3%3 /7 +24%342* '% 4-3'742) *+ '*? ¿E62/9% 73 @)%* '%&232'* 1*)* %+ +*8*'- '% +-/ )7%'*/ '% 4*.2-3%/? ¿L*/ .*=723*)2*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% &7342-3*.2%39-? ¿L-/ 4*.2-3%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% &7342-3*.2%39-?

SI

NO

FECHA

N #A

OBSERVACIONES

¿L-/ -1%)*'-)%/ '% .*=723*)2*/ /% %347%39)*3 4*1*429*'-/ %3 (*/% *+ 1)-4%'2.2%39- '% -1%)*4253 '% %/9*?

¿E62/9%3 /%>*+%)-/ 1*)* +* 42)47+*4253 /%<7)* '% +-/ 4*.2-3%/ 0 .*=723*)2*/? ¿E+ @)%* '%+ .-82.2%39- '% 92%))* /% %347%39)* /%>*+2*'*? ¿L-/ 4*.2-3%/ 92%3%3 4*)1*/ %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ 1*)* 1)-9%<%) +* 4*)<* *+ /*+2) '% +* -()*? O9)-/:


CARGO

NOMBRE

REVISÓ CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANÁLISIS SEGURO DE TRABAO @AST OBRA6

GERENCIA  UNIDAD  CONTRATISTASUBCONTRATISTA6

TRABAO O ACTIIDAD6

LA TAREA ESTA NORMADA POR

SUPERISOR  CAPATA RESPONSABLE6

ESPECIALIDAD6

PROCEDIMIENTO

INSTRUCTIVO

REGLAMENTO

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

FECHA6

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

HORA6

CÓDIGO

MARCAR SI, NO, NA @+ #&)!#, SEGN CORRESPONDA. # ¿ E+ RIESGO .@/ 4)924- '% +* &*%3* &7% 2'%392&24*'-? !C*)<* /7/1%3'2'*, 9)*(*- %3 *+97)*, %94#"

# ¿ L*/ ;%))*.2%39*/, %=721-/ % 23/9*+*42-3%/ %+49)24*/, %/9@3 %3 4-3'242-3%/ '% /%) 7/*'*/ /%<3 %/9@3'*)%/ %/9*(+%42'-/ 0 /%<3 +* 4-'2&24*4253 '% 4-+-) '%+ .%/?

# ¿E8*+75 +*/ 4-3'242-3%/ '%+ %39-)3- '% 9)*(*- !E#: N28%+%/ '% )72'-, E/1*42- '2/1-32(+%, I+7.23*4253, T%.1%)*97)*, T%.1%)*97)*, S71# '% 9)*(*-, D%/328%+%/, P-+8-, E94#"?

# ¿ E8*+75 +* *1+24*4253 '% (+-=7%-/ &/24-/ )%=7%)2'-/ 1*)* %3%)<*/ 1%+2<)-/*/?

# ¿I'%392&245 +-/ A/1%49-/ A.(#: '%))*.%/ '% *4%29% - ;2')-4*)(7)-/, S7/9# P%+# 4-39*.23*4253 '%+ *2)%, <%3%)*4253 '% )%/2'7-/ 0 '%/4*)<*/ * 47)/-/ '% *<7*?

# ¿E8*+75 %+ )2%/<- '% 234%3'2- 0 8*/ '% %/4*1% '2/1-32(+%/? ¿E+ @)%* '% 9)*(*- /% %347%39)* +2.12* 0 -)'%3*'*?

# ¿ S% 2'%392&245 %+ EPP *'%47*'- 1*)* +* 9*)%*: C*/4-, *1*9-/, A39%--, G7*39%/, P)-9%49-)%/ A7'2928-/, A7'2928-/, A)3/ '% S%<7)2'*', R%/12)*'-), ¿/% %347%39)* %3 (7%3 %/9*'-?

# ¿P*)* 9)*(*-/ %3 *+97)* %8*+75: %/4*+*/, %/4*+%)*/, *44%/-/, +3%*/ '% 82'*, 1+*9*&-).*/, *3'*.2-/, *9)*1* /-<*, /-<* - 4-)'%+ '% 1%)+53 ?

# ¿ E+ 1%)/-3*+ %/9@ 4*1*429*'- 1*)* )%*+2*) +* *49282'*'?

# ¿L-/ *3'*.2-/ /% %347%39)*3 *1)-(*'-/ 4-3 9*)%9* '% 4-+-) 8%)'% 82/2(+%, /2 /% %/9@3 *).*3'-, /9-/ 47%39*3 4-3 9*)%9* )-*?

# ¿ S% 4--)'235 *'%47*'*.%39% INTERFERENCIAS - 239%)&*/%/ 4-3 -9)*/ *49282'*'%/ 0-1%)*42-3%/?

#¿ P*)* 9)*(*-/ %3 4*+2%39% /% 47%39* 4-3 %=721- '% %69234253 '% 234%3'2-? %=721- '% %69234253 /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? 4-3'242-3%/? ¿E62/9%3 B2-.(-/?

P'!0)%)+$ M*3%- '% 1)-'749-/ =7.24-/ 1%+2<)-/-/ B+-=7%- /%>*+2*4253 I3<)%/- * %/1*42-/ C-3&23*'-/ T)*(*-/ %3 4*+2%39%

SI

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS RE9UERIDOS NO P'!0)%)+$ I*% '% 4*)<*/ 4)924*/ E3/*.(+*% '% E/9)7497)*/ %3 *+97)* E64*8*42-3%/ * 1)-&73'2'*'  . O9)-/ CONSIDERACIONES ADICIONALES

¿S% )%=72%)% %39)%3*.2%39- %/1%42*+? E/1%42&2=7%: ¿L*/ 4-3'242-3%/ 4+2.@924*/ 17%'%3 *&%49*) %+ 9)*(*-? E/1%42&2=7%:

¿E+

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE AST SI NO PELIGROS EN LA ETAPA DEL TRABAO

N?

PERSONAL

RIESGOS POTENCIALES

DNI

PERSONAL PARTICIPANTE PARTICIPANTE DEL D EL TRABAO FIRMA N? PERSONAL









































MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

DNI

FIRMA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL TRABAADOR CONTROLADO NOMBRES

ELEMENTOS INSPECCIONADOS CASCO

CARGO USA

ESTADO

B6 BUENO B6 BUENO

ESTADO DE ELEMENTO :

REALIADO POR:

CARGO:

CARGO:

FECHA:

USA

GUANTES

ESTADO

R6 R R6 RE EGULAR

REALIADO POR:

FIRMA

APATOS

FIRMA

USA

ESTADO

LENTES USA

M6 MAL M6 MAL ESTADO

ESTADO

PROT# AUDIT# USA

ESTADO

RESPIRADOR USA

ESTADO

USA: OBSERVACIONES:

FECHA:

ARNES SEGURIDAD USA

ESTADO

S6 SI S6 SI

COLAS SEGURIDAD USA

ESTADO

N6 NO N6 NO

USA

ESTADO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST ECAVACIONES OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿S% /%>*+2*3 0 1)-9%<%3 +*/ %64*8*42-3%/? ¿L-/ 9*+7'%/ /% )%*+2*3 4-3&-).% * .%4@324*/ '% /7%+-/? ¿S% *4-12* %+ .*9%)2*+ * , . 4-.- .32.- '%+ (-)'% '% +* %64*8*4253?

SI

NO

N#A

R%/1-3/*(+% %%474253

¿L* 42)47+*4253 '% .*=723*)2*/ - %=721-/ 4-3 82()*4253 /% .*392%3% * 73* '2/9*342* '% , 8%4%/ +* 1)-&73'2'*' '% +* %64*8*4253? ¿E62/9%3 %/4*+*/ '% 23<)%/- 0 %8*47*4253 * 3- .@/ '%  . %39)% %++*/? ¿E62/9%3 1*/*)%+*/ 1*)* %+ 9)@3/29- '% 9)*(**'-)%/? ¿E62/9% %/97'2- '% .%4@324* '% /7%+-/ 4-3 4*+24*9*/? ¿E62/9% %392(*4253 '% *3*/ 4-3 1)-&73'2*' /71%)2-) * , . 47*3'- 3- %62/9% %/97'2'% .%4@324* '% /7%+-/ =7% 23'2=7% +- 4-39)*)2-? ¿S% 4-+-4*3 )-'*12/ - /2.2+*)%/ 1*)* %829*) +* 4*'* '% -(%9-/ *+ 239%)2-) '% +* %64*8*4253? ¿S% .*3923% 73* 2+7.23*4253 *'%47*'* *+ 239%)2-) 0 1)-62.2'*' '% +*/ %64*8*42-3%/? O9)-/:

# :

: REALIÓ NOMBRE CARGO FIRMA


FECHA

FIRMA

FECHA

F%4;*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E+ %34;7&% %/ 921- 23'7/9)2*+2*'- 0 /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-? ¿L-/ 239%))719-)%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿L-/ '2&%)%342*+%/ 0 *79-.*924-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-? ¿L-/ 4*(+%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-? ¿L*/ 4-3%62-3%/ /% %347%39)*3 (2%3 ;%4;*/? ¿L-/ 4-3'749-)%/ 1-/%%3 4*(+% '% 92%))* 1)-9%44253? ¿L* 4*)4** '% +* ;%))*.2%39* /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-? ¿L* ;%))*.2%39* 47%39* 4-3 .*3<- '% /7%4253? ¿L* ;%))*.2%39* 47%39* 4-3 %+ 4-'2<- '% 4-+-) '%+ .%/? ¿S% ;* )%*+2*'- .*39%34253 * +* ;%))*.2%39*?

SI

NO

N#A

R%/1-3/*(+% %%474253

O9)-/: # :



FECHA

FIRMA

FECHA

F%4;*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCU PACIONAL PACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST ORDEN Y ASEO OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E+ /2/9%.* '% 2+7.23*4253 1%).*3%4% +2.12- 0 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿L-/ %=721-/ '% %69234253 %/9@3 *44%/2(+%/ 0 '%(2'*.%39% 2'%392&24*'-/? ¿L-/ 1*/2++-/ 1%).*3%4%3 +2.12-/ 0 '%/1%*'-/? ¿E62/9%3 @)%*/ '% 9)@3/29- '%&232'*/ *+ 239%)2-) '% +* O()*? ¿L-/ 12/-/ 1%).*3%4%3 +2()%/ '% -(/9@47+-/ - /7/9*342*/ '%/+2*39%/? ¿E62/9% 3.%)- *'%47*'- '% 4-39%3%'-)%/ 1*)* )%/2'7-/? ¿L*/ ;%))*.2%39*/ /-3 <7*)'*'*/ %3 &-).* -)'%3*'* 0 1)-9%<2'*/? ¿E62/9% 73 +7<*) '%&232'- 1*)* %+ %/9*42-3*.2%39- '% .@=723*/ 0 %=721-/? ¿S% 4-39)-+* +-/ '%/1739%/ 4-3 4+*8-/ '-(+*'-/ - +2()%/ '% /9-/? ¿L*/ %69%3/2-3%/ %+49)24*/ /% .*392%3%3 1-) 8* *)%*? ¿E62/9%3 /%49-)%/ '%&232'-/ 1*)* %+ *4-12- '% '2&%)%39%/ .*9%)2*+%/?

SI

NO

N#A

R%/1-3/*(+% %%474253

# :

OBSERVACIONES: REALIÓ NOMBRE CARGO FIRMA

FECHA


FECHA

FIRMA

FECHA

F%4;*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿S% )%*+2* +* /%47%342* 4-))%49* 9*39- *+ )%92)*) 4-.- *+ 4-+-4*) %+ . -+'*%? ¿S% *2/+* % 2'%392&24* +* -3* '% '%/42.()%?

SI

NO

N#A

FECHA R%/1-3/*(+% %%474253

¿S% )%/<7*)'* =7% 3- %62/9*3 9)*(**'-)%/ (*- +* -3* '% 4*'* '%+ .-+'*% 47*3'/% =729* %+ *1739*+*.2%39-? ¿S% 7+2+2*3 +-/ *1*)%-/ *'%47*'-/ 1*)* %+ 9)*/+*'- '% .-+'*% 4-3 <)*? ¿S% 792+2*3 <7* !82%39-/" 1*)* '2)2<2) %+ .-+'*% '7)*39% /7 9)*/+*'- 4-3 <)*? ¿E62/9% +* 4-+-4*4253 /7&242%39% '% *+*1)2.*/ 4-3&-).% * 23'24*42-3%/ '%+ 1+*3-? ¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% +* <)* 1*)* +2(%)*) .-+'*%/ *34+*'-/ 9-9*+ - 1*)42*+.%39%? ¿S% %829* %+ '%))*.% '%+ '%/.-+'*39%? ¿E+ .-+'*% /% *4-12* %3 /%49-)%/ 1)%82*.%39% '%&232'-/? ¿L-/ *44%/-)2-/ '%+ .-+'*% 1%).*3%4%3 %3 4*3*/92++-/ - %3 )%4212%39%/ *'%47*'-/? ¿S% %829* %+ 7/- '% &2%))- '% 4-3/9)744253 4-.- 1*/*'-) %3 %+ *+*1)2.*'-? ¿S% %829* %+ *+.*4%3*.2%39- 8%)924*+ '% *+*1)2.*/ !)2%/<- '% 4*'*? ¿S% 4-39)-+* =7% %+ .-+'*% 3- =7%'% *1-0*'- /-()% .7)- /23 *&2*3*)/%? O9)-/:

# :

OBSERVACIONES: REALIÓ NOMBRE CARGO


F%4;*

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST ENFIERRADURA OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E62/9%3 %=721-/ '% 2*% 1*)* + * '%/4*)<* '% %3&2%))*'7)* %3 +* -()*? ¿ E62/9%3 %+%.%39-/ '% 2 *% 4%)92&24*'-/ 1*)* )%*+2*) .*32-()*/ '% %3&2%))*'7)*? ¿ S% 4-3-4% %+ 1%/- '% +-/ 1*=7%9%/ '% %3&2%))*'7)*? ¿ E62/9% 73 @)%* 1*)* %+ *4-12- '% .*9%)2*+%/? ¿ L-/ 9)*(**'-)%/ %/9*3 4*1*429*'-/ %3 94324*/ '% %3&2%))*'7)*/? %3&2%))*'7)*/? ¿ L-/ 9)*(**'-)%/ %.1+%*3 94324*/ '% +%8*39*.2%39- 4-))%49-? ¿T)*(**'-) 792+2* <7*39%/ *1)-12*'-/ 1*)* %+ 9)*/+*'- '% .*9%)2*+%/? ¿L*/ 8*/ 1*)* %+ 9)@3/29- '% .*9%)2*+%/ %/9@3 %61%'29*/ 0 (2%3 2+7.23*'*/? ¿S% 9)*/+*'* .*37*+.%39% %3&2%))*'7)*/ %3&2%))*'7)*/ 4-3 1%/- .%3-) *   <#? ¿E62/9% 4--)'23*4253 1*)* 9)*/+*'*) .*9%)2*+ %39)%  - .@/ 9)*(**'-)%/? ¿S% 1)-9%<% +-/ %69)%.-/ /-()%/*+2%39%/ '% +*/ %/9*4*/ '% &2%))-? ¿L-/ %=721-/ '% 4-)9% '% %3&2%))*'7)* /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿L-/ 9)*(**'-)%/ =7% )%*+2*3 4-)9% '% &2%))- 4-3 %/.%)2+ *3<7+*) 792+2*3 +* 4*)%9* &*42*+? ¿ E62/9% 73 '%1-/29- 1*)* %+ *4-12- '% '%/1739%/ '% %3&2%))*'7)*? %3&2%))*'7) *?

SI

NO

FECHA

N#A

OBSERVACIONES

O9)-/:

# :



FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST TRABAJO EN CALIENTE OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E62/9% 73 1%).2/- '% 9)*(*- 1*)* )%*+2*) +* 9*)%*? ¿S% ;*3 2'%392&24*'- +-/ 1%+2<)-/ '%+ @)%* '% 9)*(*-? ¿S% ;* 23/9)72'- * +-/ 9)*(**'-)%/ *4%)4* '% +-/ )2 %/<-/ '% +* 9*)%*? ¿S% %347%39)* 2'%392&24*'* %+ @)%* '% 9)*(*- %3 4*+2%39%? ¿E+ @)%* '% 9)*(*- /% %347%39)* +2()% '% &7%39%/ '% 2<324253? ¿E62/9% 73 %69239-) %3 %+ @)%* '% 9)*(*- %3 4*+2%39%? ¿E62/9% 73 82<2* 1*)* )%*+2*) %+ 9)*(*- %3 4*+2%39%? ¿L-/ %=721-/ *'0*4%39%/ *+ @)%* '% 9)*(*- /% %347%39)*3 1)-9%<2'-/?

SI NO

N#A

FECHA OBSERVACIONES

O9)-/:

N#A: NO APLICABLE OBSERVACIONES:

REALIÓ NOMBRE CARGO FIRMA


FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST ESCALAS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E/4*+* 47%39* 4-3 234+23*4253 '% *1-0- *'%47*'*? !E39)%  0 $" ¿E+ @3<7+- '% *(%)97)* '% +* %/4*+* '% 92%)* %/ %+ 4-))%49-? !H*/9* $ 4-.- [email protected]" ¿E+ *1-0- %/ %/9*(+%, 1)-;2(2%3'- /7 7(24*4253 /-()% /71%)&242%/ 2.1)-82/*'*/? ¿E/4*+* /-()%/*+% 1-) +- .%3-/  . .@/ *))2(* '%+ *1-0- /71%)2-)? ¿E/4*+* 47%39* 4-3 *&2*3*.2%39- %3 /7 1*)9% /71%)2-) % 23&%)2-)? ¿S% .*392%3%3 1%+'*>-/ %3 (7%3 %/9*'- 0 +2()%/ '% /7/9*342*/ '%/+2*39%/? ¿E+ %/1*42*.2%39- '% +-/ 1%+'*>-/ %/ %+ *'%47*'-? !N- .*0-) '%  0 .%3-/ '%  4." ¿P%+*>-/ %34**'-/ - )%&-)*'-/ %829*3'- /5+- 4+*8*)+-/ %3 +-/ +*)<7%)-/? ¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 123- %3 +* 4-3/9)744253 '% %/4*+*/?

SI NO

N#A

FE R%/1-3/*(+% %%474253

¿S% %829* 1239*) +*/ %/4*+*/ '% .*'%)* 1*)* '%/47()2) +*/ <)2%9*/? !U/- /5+- '% (*)3 9)*3/1*)%39%" ¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% %/4*+*/ .%9@+24*/ 4%)4* '% 42)4729-/ - +3%*/ %+49)24*/? ¿S% .*392%3%3 +2()%/ '% <)2%/9*/ %3 /-+'*'7)*, 4*39-/ *&2+*'-/ +*/ %/4*+*/ '% *4%)- - *+7.232-? ¿L*/ (*/%/ '% +* %/4*+* 47%39*3 4-3 73* /71%)&242% *392'%/+2*39%? O9)-/:

# :

OBSERVACIONES: REALIÓ NOMBRE CARGO FIRMA


FECHA

FIRMA

FECHA

F%4;*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHEC LIST ANDAMIOS OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR FIRMA

FE

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿E62/9% .%.-)2* '% 4@+47+- 1-) 1*)9% '%+ 1)-8%%'-) 1*)* +-/ *3'*.2-/? ¿C7%39* 4-3 /%>*+924* '% 4*'* '% .*9%)2*+%/ 0 '% /7 4*1*42'*' .@62.* '% 4*)<*? ¿A3'*.2-/ 47%39*3 9*)%9* 8%)'% - )-* 4-3&-).% * /7 %/9* '% -1%)*4253? ¿S% 23/9*+*3 +%-/ '% 9%3'2'-/ %+49)24-/? ! . 1*)* +3%*/ '% 9%3/253 '% ;*/9* # V" ¿E+ 12/- '% /7/9%39*4253 '%+ *3'*.2- %/ /5+2'-, 1*)%- 0 *(/-+79*.%39% %/9*(+%? ¿C7%39* 4-3 *))2-/9)*.2%39- - *1739*+*.2%39- /7&242%39% 1*)* %829*) /7 4*'*? ¿L-/ 12% '%)%4;- 47%39*3 4-3 (*/% &2).% - 1+*4* (*/% 1*)* /7 /7/9%39*4253? ¿L-/ *3'*.2-/ /% %347%39)*3 (2%3 328%+*'-/ 0 *1+-.*'-/? ¿S% )%92)*3 -(%9-/ - %+%.%39-/ 23%/9*(+%/ '% +-/ *3'*.2-/? ¿S% 4-3-4% +* )%/2/9%342* '%+ *3'*.2- 0 /% %829* /7 /-()%4*)<*? ¿C7%39*3 4-3 (*)*3'*/ 0 )-'*12/? ¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% *3'*.2-/ 921- 4*9)% /-()% +-/  47%)1-/? ¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 9*(+-3%/ '% 123-? ¿D2*<-3*+%/ 47%39*3 4-3 4;*8%9*/ 0 3- 4-3 4+*8-/? ¿S% 47()% 9-9*+.%39% +* /71%)&242% 4-3 +-/ 9*(+-3%/ - (*3'%*/ /7&24 2%39%/? ¿A3'*.2- 47%39* 4-3 *44%/-/ 239%)2-)%/? ¿L* /71%)&242% '%+ *3'*.2- %/ *392'%/+2*39%? <*+8*32*'-" 42)47+*4253 '% 8%;47+-/ - .*=723*)2*? ¿E62/9% .%.-)2* '% 4@+47+- 1-) 1*)9% '%+ 1)-8%%'-) 1*)* +-/ *3'*.2-/? ¿A3'*.2-/ .582+%/ 47%39*3 4-3 )7%'*/ 4-3 &)%3-/ -1%)*928-/?

SI NO

N#A

R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿S% 1)-;(% %+ *).*'- '% *3'*.2-/ .582+%/ 47*3'- %64%'%  8%4%/ +* *+97)* '%+ 1)2.%) 4*9)%? ¿L-/ *3'*.2-/ 4-+<*39%/ 47%39*3 4-3 47%)'* '% 82'* 23'%1%3'2%39% '% +* 1+*9*&-).*? ¿L-/ *3'*.2-/ 4-+<*39%/ .582+%/ 47%39*3 4-3 '2/1-/2928-/ '% &)%3- *79-.@924-?

SI NO

N#A

R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*

O9)-/: N#A: NO APLICABLE OBSERVACIONES:

REALIÓ NOMBRE CARGO FIRMA


FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS ESPACIOS CONFINADOS

&'$+  $ /  $  &' '#$.  #$ #$ !& #$  &'% $  ' + ( #' +  (5#' (5#'  '# '# #  #$# #$# ( ( # #' #'## $ #J# #J# !%& !%& # # . FECHA

HORA INICIO

HORA TÉRMINO

EQUIPO O SISTEMA D

NOMBRE SOLICITANTE

LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

E9UPOS INOLUCRADOS EN LA TAREA N$

EQUIPO

OBSERVACION

# # # # # # # # # # # FIRMA SOLICITANTE

FIRMA JEFE TERRENO

FIRMA JEFE

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS ESPACIOS CONFINADOS

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PERSONAL INOLUCRADO N$

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INGRESO

BUENO !B"  MALO !M"

SSO 0 MA

FIRMA

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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHARLA DIARIA N

NOMBRE TRABAADOR

DN I

ESPECIALIDAD

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PARTICIPANTES GERENCIA SUPERVISION

RELATOR NOMBRE EMPRESA

FIRMA

ADMINISTRACION

CARGO

TRABAJADORES

FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CAPACITACIÓN OBRA O CONTRATO ÁREA DE TRABAO LUGAR DE REUNIÓN

TIPO DE CHARLA CAPACITACIÓN INTERNA CAPACITACIÓN ETERNA CHARLA INTEGRAL

TEMAS TRATADOS

REINSTRUCCIÓN

TEMAS GENERALES

REUNION DE TRABAJO PROCEDIMIENTO TEMA@S SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL

ANÁLISIS DE RIESGOS

MEDIO AMBIENTE FECHA Y HORA

ACCIONES PREENTIAS

N?

NOMBRE TRABAADOR

DNI

ESPECIALIDAD

FIRMA

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PARTICIPANTES

RELATOR

GERENCIA SUPERVISIÓN ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN

NOMBRE EMPRESA CARGO

TRABAJADORES

FIRMA

FORMATOS EN GENERAL.xls

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