Formato para elaboración de receta estándar.Descripción completa
HZSDFVGBHJKLJADescripción completa
Estándar de GestiónDescripción completa
permiso trabajoDescripción completa
Descripción: BASES PARA DETERMINAR EL COSTO ESTANDAR
metodo de adicion de estandarDescripción completa
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Cuestionario de preguntas para rendir examen ineval, nuevo ingreso a la Universidad, preguntas y respuestas.Descripción completa
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL ANEXO TÉCNICO No. 9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES FECHA
a a a a - mm - d d
HORA
h h -
INFORMACION DEL PRESTADOR
E.S.E. HOSPITAL LOCAL SAN SEBASTIAN
Nombre:
1
Codigo Teléfono
3
NIT. C.C.
8
9
4
0
0
0
2
6
0
1 Dirección Prestador
C
3
1
7
5
1
6
0
2
9
1 Departamento
Bolívar
L
L. 0
8 0 6 . 0 0 6 . 9 1
X
3 C R A. 1 1 3 Municipio
7
E S Q U I LA PLATA ZAMBRANO
N A
Numero
Indicativo
DATOS DEL PACIENTE
XXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
1er Apellido
2do Apellido
1er Nombre
2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion Registro Civil
Pasaporte
Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria
Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion
Numero Documento de Identificacion Fecha de Nacimiento
Dirección de la Residencia Habitual:
Teléfono
Departamento:
Municipio:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
CODIGO:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
XXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
1er Apellido
2do Apellido
1er Nombre
2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion Registro Civil
Pasaporte
Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria
Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion
Numero Documento de Identificacion
Dirección de la Residencia Habitual:
Teléfono
Departamento:
Municipio:
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE Nombre:
O S C A R
J A V I E R
C A Q U I M B O
Teléfono:
0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Indicativo
Servicio que solicita la referencia
Número
Teléfono Celular
Servicio para el cual se solicita la referencia
INFORMACION CLINICA RELEVANTE Diligencie en el orden indicado el resumen de amnanesis y examen fisico, fecha y resultados de los exmenes auxiliares de diagnostico, resumen de la evolucion, diagnostico, complicaciones, tratamientos aplicados y motivos de remision.
