Estimado estudiante a continuación te explicaremos algunas consideraciones que debes tener en cuenta, con respecto a la Ruta de aprendizaje “Formato de Informe Psicológico”, cuando tengas preparado este material deberás enviarlo vía el aula virtual, en formato comprimido (winrar), en la semana seis (6) en conjunto con el Informe mensual:
Formato de Informe Psicológico I. DATOS GENERALES . Nombres y apellidos . Edad . Sexo . Fecha de nacimiento . Lugar de nacimiento . Lugar y número de hermanos . Domicilio . Teléfono . Grado de instrucción . Estado civil . Fecha de evaluación . Entrevistador
: (Iniciales) : ………….. : F M : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………..
En este segmento agregarás los datos que son solicitados, ten en cuenta que si lo vas a emplear en un menor de edad deberás agregar los datos de los padres de familia o tutores a cargo del evaluado.
II. MOTIVO DE CONSULTA Detallado, de preferencia trascribiendo textualmente lo que el paciente, el referente o el informante refieren como motivo para la evaluación, todo esto entre comillas.
Por ejemplo: El paciente refiere: “………………………………..….” El padre de familia refiere: “………………………………..….” El docente y/o tutor del niño refiere: “………………………………..….”
III. PROBLEMA ACTUAL Manifestaciones en el aquí y ahora del problema que presenta el paciente. Debe ser descrito prolijamente y de preferencia en términos operacionales. operacionales. Debe ser asumido como un problema de investigación que articulará el proceso diagnostico; permitirá establecer los objetivos del diagnóstico, seleccionar los instrumentos más adecuados, recopilar información pertinente sobre
el individuo en cuestión analizar e integrar los datos y establecer hipótesis diagnosticas que serán contrastadas en el desenvolvimiento del paciente. Se debe tener en cuenta lo siguiente: A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual. B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran). C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia o allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto, qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).
IV. OBSERVACION GENERAL DE LA CONDUCTA
Descripción física del examinado. Observación de conducta durante el desarrollo. Descripción física del medio ambiente.
V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS Se da a conocer todas las técnicas e instrumentos que se han empleado, durante cada sesión con el evaluado. Por ej. Entrevista, observación, pruebas psicométricas (Wisc-IV, 16- PF V5, etc.), pruebas proyectivas (Machover; hombre bajo la lluvia; casa, árbol, persona, etc.).
VI. DATOS RELEVANTES (Antecedentes) Son todos los antecedentes relevantes patológicos o no patológicos del sujeto, que abarca desde su vida prenatal hasta su edad actual, como:
Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo.
Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fue recibido. Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc. Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado. Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc. Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.
Desórdenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.
Otros desórdenes patológicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.). Historia familiar. Otros aspectos: Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico. Entrevista con familiares y amigos.
VII. RESULTADOS Se plasma los resultados resaltante encontrados en las evaluaciones aplicadas (psicométrica y/o proyectiva).
VIII. CONCLUSIONES Propuestas al finalizar las evaluaciones respectivas del paciente o cliente.
IX. DIAGNÓSTICO Este a su vez se divide en dos:
a. Diagnostico funcional: Es la síntesis o resumen de los resultados (es decir, que se selecciona de los resultados los aspectos pertinentes) que busca dar respuesta directa al motivo de consulta y al problema actual. Tiene un carácter descriptivo (describe el problema en términos psicológicos, traduciendo y ordenando la queja del paciente al lenguaje profesional y sintético, explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece qué es lo que cabe esperar del paciente en el corto y mediano plazo en el área donde se presenta el problema) puede incluir o no una categoría nosográfica (clasificación de la enfermedad). En síntesis, es la respuesta al problema de investigación planteado en el motivo de consulta.
b. Diagnóstico clínico (multiaxial): Es la categoría diagnostica del DSM-IV-TR que corresponde al paciente, su clasificación en los cinco ejes que propone el manual.
EJE I. Trastornos clínicos. EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental . EJE III. Problemas médicos. EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales. EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF). X. PRONÓSTICO Es la descripción anticipada (en base a los datos con los que se cuenta) de la conducta futura del paciente en términos de adaptación, a mediano y corto plazo. Incluye las áreas familiar, social,
educativa y/o laboral. Se desea saber cómo responderá el paciente, si se adaptará o no a dichas áreas.
XI. RECOMENDACIONES Redactadas de manera breve (una o dos líneas) y sugeridas con una intención realista, teniendo en cuenta recursos personales, familiares, institucionales y sociales existente, y no en base a buenas intenciones o ideas poco realizables.
Recuerda: Bajo este formato deberás sustentar el caso psicológico.
