FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM, POLA GORDON, DAN POLA DOENGOES
BAB II ISI
A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM SISTEM Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. Komunikasi Keterampilan Dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi Proses Keperawatan pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk penganbilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar Dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. k eperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI KEPERAWATAN KEPERAWATAN POLA SISTEM Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatn klien, dokumentasi keperaweatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian pendokumentasian adalah untuk : 1) Mengidentifikasi status kesehatan kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.
2) Dokumentasi untuk untuk penelitian, penelitian, keuangan, keuangan, hukum, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan : ·
Bukti kualitas asuhan keperawatan,
·
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban pertanggunngjawaban kepada klien,
·
Informasi terhadap perlindungan perlindungan individu,
·
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
·
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,
·
Pengurangan biaya informasi,
·
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
·
Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
·
Informasi untuk peserta didik keperawatan,
·
Persepsi hak klien,
· Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan menjaga kerahasiaan informasi klien, ·
Suatu data keuangan yang sesuai
·
Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian : 1) Gunakan format format yang sistematis untuk untuk mencatat pengkajian yang meliputi meliputi : Riwayat pasien msuk rumah sakit, Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien, Riwayat pengobatan, Data pasien rujukan, pulang dan keuangan. 2) Gunakan format yang yang telah tersusun untuk pencatatan pencatatan pengkajian. 3) Kelompokkan data – data berdasarkan berdasarkan model model pendekatan pendekatan yang digunakan. digunakan. 4) Tulis data data objektif objektif tanpa tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
2) Dokumentasi untuk untuk penelitian, penelitian, keuangan, keuangan, hukum, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan : ·
Bukti kualitas asuhan keperawatan,
·
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban pertanggunngjawaban kepada klien,
·
Informasi terhadap perlindungan perlindungan individu,
·
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
·
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,
·
Pengurangan biaya informasi,
·
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
·
Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
·
Informasi untuk peserta didik keperawatan,
·
Persepsi hak klien,
· Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan menjaga kerahasiaan informasi klien, ·
Suatu data keuangan yang sesuai
·
Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian : 1) Gunakan format format yang sistematis untuk untuk mencatat pengkajian yang meliputi meliputi : Riwayat pasien msuk rumah sakit, Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien, Riwayat pengobatan, Data pasien rujukan, pulang dan keuangan. 2) Gunakan format yang yang telah tersusun untuk pencatatan pencatatan pengkajian. 3) Kelompokkan data – data berdasarkan berdasarkan model model pendekatan pendekatan yang digunakan. digunakan. 4) Tulis data data objektif objektif tanpa tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6) Jelaskan observasi observasi dan temuan secara sistematis, sistematis, termasuk termasuk definisi definisi karakteristiknya. 7) Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati disepakati instansi. instansi. 8) Tuliskan secara jelas dan singkat.
FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM Hari/Tanggal
:
Ruang/Kelas
:
No Register
A.
:
DEMOGRAFI
1.
Identitas Lain
:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Suku/Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status Perkawinan
:
Alamat
2.
:
Identitas Penanggung jawab
:
Nama Orang Tua/isteri/suami
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Suku/Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Sumber Daya
:
B.
RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan Utama
:
Alasan pasien masuk rumah sakit 2.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Kronologis keluhan 3.
: : :
Riwayat Penyakit Sekarang
Penyakit yang pernah diderita
: :
Kecelakaan/trauma Pernah dirawat di rumah sakit 4.
: :
Riwayat Imunisasi
:
Imunisasi yang pernah didapat 5.
:
Riwayat Alergi
Faktor resiko (obat, makanan, dll)
: :
Reaksi terhadap tubuh
:
Pengobatan/perawatan
:
6.
Pola hidup/kebiasaan
§
Merokok
Jenis (filter, dll) Frekuensi Jumlah
: : : : :
Sejak kapan
:
Alasan
:
§
Minuman keras
Jenis
: :
Frekuensi Jumlah
: :
Sejak kapan
:
Alasan
:
§ Ketergantungan obat Jenis
: :
Frekuensi Jumlah
: :
Sejak kapan
:
Alasan
:
7.
Riwayat Kesehatan Keluarga
:
Mempunyai penyakit keturunan
:
Mempunyai penyakit menular
:
Perawatan/pengobatan
:
8.
Riwayat Psikologis
:
Status emosional saat sakit Mekanisme koping yang
: :
efektif digunakan Keyakinan harapan menjalani
:
perawatan/pengobatan Penolakan klien
:
Kemampuan klien mendiskusikan
:
masalah kesehatan 9.
Riwayat Sosial
Pola komunikasi verbal/
: :
non verbal/kombinasi Orang terdekat klien/
:
sumber pendukung utama Interaksi dengan lingkungan
:
(orang/tempat/waktu) Hubungan dengan keluarga
:
Penyakit/perawatan diRS yang
:
mengancam pekerjaan klien Kepatuhan terhadap terapi yang ada : 10. Spiritual
:
Ibadah setelah sakit teratur/terganggu : Ibadah lain yang digunakan
:
Keyakinan yang bertentangan dgn
:
perawatan/pengobatan
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA GORDON Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy,1995).
1.
Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah – masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama klien dirawat secara terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
2.
Karakteristik Data
a.
Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan – kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab yang lain)
b.
Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar – tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang
suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : “klien tidak mau makan karena depresi berat”. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c.
Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
3.
Informasi yang Diperlukan
a.
Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio – psiko – sosial dan spiritual.
b.
Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari – hari.
c.
Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.
d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap kien.
4.
Sumber Data
a.
Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data – data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b.
Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data – data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien. c.
Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
5.
Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
6.
Format Pengkajian Pada Gordon
I.
Data Demografi
Tanggal wawancara
:
Nama klien
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Latar belakang pendidikan
:
Alamat
:
Suku/bangsa
:
Status perkawinan
:
Kontak
:
Alamat kontak
:
Keterangan riwayat
:
II. ·
Data Umum Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …
· Masuk…dari rumah keluarga…jalan…lainnya (sebutkan)
sendiri…dari
rumah
dengan
·
Alat yang digunakan :… kursi roda…ambulan…brankar
·
Alasan masuk RS…
·
Masuk RS terakhir…alasan…
·
Riwayat penyakit sekarang…
·
Riwayat pengobatan sebelumnya…
III.
Pemeriksaan Fisik
1.
Tanda – tanda Vital
a.
Tingkat Kesadaran
Kualitatif … Kuantitatif … § Respon buka mata … § Respon motorik … § Respon verbal … Jumlah … Kesimpulan …
b.
Data Klinik
Usia … TB … BB … Temperature (suhu) …
(kuat, lemah, teratur / tidak)
Nadi … (kuat, lemah, teratur / tidak) Tidur … Duduk … Berdiri …
c.
Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi
·
Frekuensi nafas …
Inspeksi … Perkusi … Palpasi … Auskultasi … Kualitas… normal… dangkal… cepat… tidak bisa… lainnya… Auskultasi : ·
Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara tidak normal.
·
Lobus kiri atas :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
·
Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
·
Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
d. Pemeriksaan Integumen Turgor
: …normal …turgor jelek
Lecet
: …tdk …ya (sebutkan)
Bengkak
: …tdk …ya (sebutkan)
Bercak
: …tdk …ya (sebutkan)
Oedema
e.
: …tdk …ya (sebutkan)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
:
Perkusi
:
Palpasi
:
Auskultasi
: suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.
f.
Musculoskletal
ROM
: …enuh …tdk (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil …tidak stabil (sebutkan) Menggenggam (kanan/kiri)
: …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)
IV. 1.
Pola Fungsi Kesehatan Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
ü Menggunakan
:
Tembakau (merokok)
: …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari).
Alkohol : …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.
2.
Pola aktivitas dan latihan
ü Kemampuan prawatan diri
:
Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).
3.
Pola istirahat dan tidur
ü Waktu tidur : …jumlah …frekuensi …kalitas (sering terbangun) …insomnia …tidak …ya …somnabulisme …tidak …ya …
4.
Pola nutrisi
ü Diet khusus … ü Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
ü Nafsu makan : …normal …meningkat …menurun. Mual : …muntah …stomatitis. ü BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg. ü Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat. ü Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.
5.
Pola eliminasi
ü Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare … inkontinen …lainnya. ü Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan, hematuria, retensi. ü Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet. ü Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.
6.
Pola kognitif – perceptual
ü Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon. ü Bicara : normal… gagap… afasia… bloking… Bahasa yang digunakan : …daerah …indonesia …lainnya. ü Kemampuan membaca : …bisa …tidak. Mengartikan : …bisa …tidak. ü Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan. ü Pendengaran : …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus (kanan/kiri) …alat bantu pendengaran. ü Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu (kanan/kiri). Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan). ü Vertigo : …tidak …ya ü Manajemen nyeri : …
7.
Pola konsep diri
ü Body image
:…tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Ideal diri
: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Harga diri
: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Peran
: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Identitas diri
8.
: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)… Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya. Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa. Pandangan terhadap masa depan : …(pesimis / optimis).
9.
Pola seksualitas – reproduksi
ü Menstruasi terakhir : … ü Masalah menstruasi : …tdk …ya. ü Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk. ü Pola seks selama masuk RS : …
10.
Pola peran – hubungan
ü Status perkawinan : … ü Pekerjaan : … ü Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja. ü System dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya.
ü Dukungan keluarga selama masuk RS …
11.
Pola nilai dan kepercayaan
ü Agama … ü Larangan agama : …tidak …ya. ü Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.
V.
Pemeriksaan Diagnostik
·
Pemeriksaan laboratorium
·
Pemeriksaan lain
ü Rontgen ü EKG ü Pengobatan
A. Diagnosa Keperawatan I.
Pengelompokan Data
DS
:
DO
:
B. Rencana Pulang ·
Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.
· Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya (sebutkan). · Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare …puskesmas …lainnya (sebutkan).
· Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi … tidak tahu. ·
Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
·
Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
·
Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan)
C. Tanda Tangan dan Tanggal Tanda tangan
:
Tanggal
C. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA DONGOES Menurut Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap yang sfesifik : 1. Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis, meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic, serta review catatan sebelumnya. 2. Identifikasi masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan risiko tinggi. 3.
Perencanaan adalah proses dua bagian :
Pertama : identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki masalah kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistic, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien. Kedua : pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
4. Implementasi adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan. 5. Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah – pisahkan. Tahap – tahap ini secara bersama – sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu.
FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES Informasi Umum Nama
:
Usia
:
TL
:
Jenis kelamin
:
Suku bangsa
:
Tanggal masuk Waktu
: :
v Riwayat Kesehatan Keluhan utama masuk RS
:
Keluhan saat dikaji
:
Riwayat penyakit sekarang : v Pemeriksaan fisik 1.
Tanda – tanda vital
a.
Tingkat kesadaran
Kualitatif Kuantitatif
:
ü Respon buka mata
:
ü Respon motorik
:
ü Respon verbal
:
Jumlah
:
Kesimpulan b.
Tekanan darah
MAP c.
: : :
Nadi
:
d. Suhu
:
e.
Frekuensi pernapasan
:
2.
Data antopometri
a.
Berat badan
:
b.
Tinggi badan
:
c.
Lingkar lengan atas
:
v Aktivitas / istirahat Gejala (subjektif) Pekerjaan Aktivitas waktu luang
:
Aktivitas/hobi :
:
Perasaan bosan/tdk puas
:
Keterbatasan karena kondisi : Tidur jam
:
Insomnia
:
Rasa segar saat terbangun
Tidur siang:
:
Alat bantu:
Tanda (objektif) Respons terhadap aktivitas yang teramati -
: - Kardiovaskular
Pernapasan
Status mental (y.i, menarik dari/letargi)
:
Massa/tonus otot
:
Postur
:
Tremor :
Rentang gerak
:
Kekuatan:
Deformitas
:
v Sirkulasi Gejala (subjektif) Riwayat tentang
:-Hipertensi
Demam tematik
:
edema mata kaki/kaki:
Flebitis
:
penyembuhan lambat:
Klaudikasi
:
Ekstremitas : kesemutan Batuk / hemoptisis
Masalah jantung:
:
kebas :
:
Perubahan frekuensi/jumlah urine
:
Tanda (objektif) TD
: kanan dan kiri : Baring/duduk/berdiri :
Tekanana nadi Nadi (palpasi) : karotis : Jugularis
Gap auskultatori: temporal : Radialis
Femoralis
Popliteal
Postibial
Dorsalis pedis :
Jantung (palpasi) Getaran :
Dorongan :
Bunyi jantung : frekuensi :
irama :
kualitas :
Friksi gesek :
murmur :
Bunyi nafas : Desiran vascular :
distensi vena jugularis :
Ekstremitas : suhu
warna :
Pengisian kapiler Tanda Homan’s
: :
varises :
Abnormalitas kuku : Penyebaran/kualitas rambut : Warna :
membrane mukosa :
Punggung kuku :
konjungtiva :
sklera :
Diaphoresis :
v Integritas ego Gejala (subjektif) Factor stress : Cara menangani stress : Masalah – masalah financial : Status hubungan
:
Factor – factor budaya : Agama
:
Gaya hidup : Perasaan – perasaan : ketidakberdayaan : Ketidakberdayaan :
bibir :
kegiatan keagamaan : perubahan terakhir : keputusan :
Tanda (objektif) Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) Tenang :
cemas :
Menarik diri :
marah :
takut :
Tidak sadar :
mudah tersinggung : euforik :
Respons – respons fisiologis yang terobservasi :
v Eliminasi Gejala (subjektif) Pola BAB :
penggunaan laksatif :
Karakter feses :
BAB terakhir :
Riwayat perdarahan :
hemoroid :
Konstipasi :
diare :
Pola BAK :
inkontinensia/kapan :
Dorongan :
frekuensi :
retensi :
Karakter urine : Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Penggunaan diuretic : Tanda (objektif) Abdomen : nyeri tekan : Massa :
lunak/keras : ukuran/lingkar abdomen :
Bising usus
:
Hemoroid
:
Perabaan kandung kemih
BAK terlalu sering :
v Makanan / cairan Gejala (subjektif) Diit biasa (tipe) :
jumlah makan perhari
Makanan terakhir/masukan
pola diit
Kehilangan selera makan
mual/muntah
Nyeri ulu hati/salah cerna
yang berhubungan dengan
disembuhkan oleh
Alergi/intoleransi makanan Masalah – masalah mengunyah/menelan Gigi Berat badan biasa
perubahan berat badan
Penggunaan diuretic
Tanda (objektif) Berat badan sekarang Turgor kulit Edema : umum : Periorbital :
tinggi badan
bentuk tubuh
kelembaban/kering membrane mukosa dependen asites
Distensi vena jugularis : Perbesaran tiroid : Kondisi : gigi/gusi : Penampilan lidah : Membrane mukosa : Bising usus : Bunyi nafas : Urin S/A atau kemstiks :
hernia/massa
halitosis
v Hygiene Gejala (subjektif) Aktivitas sehari – hari : tergantung/mandiri : Mobilitas :
makan :
Hygiene :
berpakaian :
Toileting : Waktu mandi yang diinginkan : Pemakaian alat bantu/prostetik : Bantuan diberikan oleh :
Tanda (objektif) Penampilan umum : Cara berpakaian :
kebiasan pribadi :
Bau badan :
kondisi kulit kepala :
Adanya kutu :
v Neurosensori Gejala (subjektif) Rasa ingin pingsan/pusing : Sakit kepala : lokasi nyeri :
frekuensi :
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) : Stroke (gejala sisa) : Kejang : Status postikal :
tipe :
aura :
frekuensi : cara mengontrol :
Mata : kehilangan penglihatan :
pemeriksaan terakhir :
Glaucoma :
katarak :
Telinga : kehilangan pendengaran
pemeriksaan terakhir :
Epistaksis
indra penghidu :
Tanda (objektif) Status mental : Terorientasi/disorientasi : waktu
:
Tempat : Orang Kesadaran :
:
mengantuk:
Stupor :
letargi :
koma :
Kooperatif
menyerang :
Halusinasi :
delusi :
afek (gambarkan) :
Memori : saat ini :
yang lalu :
Kaca mata :
kontak lensa :
alat bantu dengar :
Facial droop :
menelan :
Gangguan tangan/lepas : ka / ki
postur :
Refleks tendon dalam :
paralisis :
v Nyeri / ketidaknyamanan Gejala (subjektif) Lokasi : Kualitas :
intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : durasi :
Factor – factor pencetus : Cara menghilangkan : factor – factor yang berhubungan :
frekuensi : penjalaran :
Tanda (objektif) Mengerutkan muka :
menjaga area yang sakit :
Respons emosional :
penyempitan focus :
v Pernapasan Gejala (subjektif) Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum : Riwayat bronkitis :
asma :
Tuberculosis :
emfisema :
Pneumonia kambuhan : Pemajaan terhadap udara berbahaya : Perokok :
pak/hari :
lama dalam tahun :
Penggunaan alat bantu dalam pernapasan :
oksigen :
Gejala (objektif) Pernafasan :
frekuensi :
Penggunaan otot –otot asesori : Fremitus : Bunyi nafas : Egofoni : Cianosis : Karakteristik sputum : Fungsi mental/gelisah :
v Keamanan
kedalaman :
simetris : napas cuping hidung :
Gejala (subjektif) Alergi/sensitivitas :
reaksi :
Perubahan system imun sebelumnya :
penyebab :
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : Perilaku resiko tinggi :
periksaan :
Transfusi darah/jumlah :
kapan :
Gabaran reaksi : Riwayat cedera kecelakaan : Fraktur/dislokasi : Artritis/sendi tak stabil : Masalah punggung : Perubahan pada tahi lalat :
pembesaran nodus :
Kerusakan penglihatan, pendengaran Protese :
alat ambulatory :
Tanda (objektif) Suhu tubuh :
diaforesis :
Integritas kulit : Jaringan parut : Laserasi : Ekimosis : Luka bakar : (derajat/persen) :
Kekuatan umum : Cara berjalan : Parestesia/paralisis :
kemerahan : ulserasi : lepuh : drainase :
tonus otot : ROM :
Hasil kultur ; peeriksaan system imun :
v Seksualitas (komponen dari interaksi soaial) Aktif melakukan hubungan seksual : penggunaan kondom : masalah – masalah/kesulitan seksual : Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : Wanita Gejala (subjektif) Usia menarke :
lamanya siklus :
Periode menstruasi terakhir : Rabas vaginal :
durasi : menopouse :
berdarahan antara periode :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/memrogram :
PAP smean terkhir :
Tanda (objektif) Pemeriksaan payudara : Kutil genital/lesi :
Pria Gejala (subjektif) Rabas penis : Sirkumsisi : Melakukan pemeriksaan sendiri : Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir
Tanda (objektif)
gangguan prostat : vasektomi : payudara/testis :
Pemeriksaan :
payudara/penis/testis :
Kuti genita/lesi :
v Interaksi sosial Gejala (subjektif) Status perkawinan :
lama :
Hidup dengan : Masalah – masala/stress : Keluarga besar Orang pendukung lain : Peran dalam struktur keluarga : Masalah – masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : Adanya laringektomi :
Tanda (objektif) Bicara : jelas : Tidak dapat dimengerti :
tidak jelas : afasia :
Pola bicara tak biasa/kerusakan ; Penggunaan alat bantu bicara : Komunikasi verbal/nonverbal dgn keluarga/orang terdekat lain : Pola interaksi keluarga (perilaku) :
v Penyuluhan / pembelajaran Gejala (subjektif) Bahasa dominan (khusus) :
melek huruf :
Tingkat pendidikan : Ketidakmampuan belajar (khusus) : Keterbatasan kognitif : Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti, dampak dari agama/cultural yang dianut) : Factor risiko keluarga (tadai hubungan) : Diabetes :
tuberculosis :
Penyakit jantung :
stoke :
TD tinggi :
epilepsy :
Penyakit ginjal :
kanker :
Penyakit jiwa :
lain – lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) : Obat
dosis
waktu
diminum secara teratur
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
Obat – obat tanpa resep : obat – obat bekas : Obat – obat jalanan :
tembakau :
perokok tembakau :
Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) : Diagnosa saat masuk per dokter : Alasan dirawat per pasien : Riwayat keluhan terakhir : Harapan pasien terhadap perawatan ini : Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya : Bukti kegagalan untuk perbaikan : Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
tujuan
Pertimbangan rencana pulang Tanggal informasi didapatkan : 1.
Tanggal pulang yang diantisipasi :
2.
Sumber – sumber yang tersedia : orang :
Keuangan : 3. Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : 4.
Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
Penyiapan makanan :
bekerja :
Obat/terpi :
pengobatan :
Transportasi : Perawatan luka :
ambulasi : peralatan :
Bantuan perawatan diri (khusus) : Gambaran fisik rumah (khusus) : Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
Pertimbangan rencana pulang Tanggal informasi didapatkan : 1.
Tanggal pulang yang diantisipasi :
2.
Sumber – sumber yang tersedia : orang :
Keuangan : 3. Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : 4.
Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
Penyiapan makanan : Obat/terpi :
bekerja : pengobatan :
Transportasi :
ambulasi :
Perawatan luka :
peralatan :
Bantuan perawatan diri (khusus) : Gambaran fisik rumah (khusus) : Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
Tanda Tangan dan Tanggal Tanda tangan Tanggal
:
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN Dokumentasi keperawatan pola system meliputi komunikasi keterampilan dokumentasi yang efektif dan dokumentasi proses keperawatan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah megidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan dan dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Dokumentasi pola Gordon adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpukan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995), meliputi pengumpulan data, karakteristik data, informasi yang diperlukan, sumber data dan analisa data. Dokumentasi keperawatan pola Gordon terdiri dari 11 pola : pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola nutrisi, pola eliminasi, pola
