Format Asuhan Keperawatan Komunitas

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM I.

Data Geografi b. Lokasi c. Luas wilayah

2

:……………………………Km /Ha

d. Batas daerah / wilayah : e. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya : f. Keadaan tanah menurut jenisnya II. Demografi a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa Berdasarkan jenis kelamin Laki-laki :…………………………...…….jiwa Perempuan :………………………...……….jiwa Berdasarkan kelompok usia < 1 tahun :………………………….…….orang 1 – 5 – 5 tahun :…………………………..……orang > 5 – 5 – 12 12 tahun :……………………………..…orang > 12 – 12 – 18 18 tahun :……………………………..…orang > 18 – 18 – 55 55 tahun :……………………………..…orang > 55 tahun :……………………………..…orang Berdasarkan agama Islam :……………………………..…orang Kristen : ………………………… ………………………….……orang .……orang Katholik : ………………………… ……………………………….orang …….orang Hindu : ……………………………….orang ……………………………….orang Budha : …………………………….…orang …………………………….…orang  

     

    

III.

2

b. Kepadatan Penduduk

:……………………….….orang/km

c. Pertambahan penduduk

: …………………………………….

Lingkungan Fisik a. Sumber air dan air minum Penyediaan air bersih PAM Sumur Sungai Lain-lain sebutkan b. Kualitas fisik air bersih Memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhu syarat kesehatan    

 

: ………………………… …………………………………….. ………….. : ………………………… …………………………………….. ………….. : ………………………… …………………………………….. ………….. : ………………………… …………………………………….. ………….. : …………………………… : ……………………………

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





c. Pengelolaan air minum Dimasak Tidak dimasak Lain-lain   

: ………………………… …………………………………….. ………….. : ………………………… …………………………………….. ………….. : ………………………… …………………………………….. …………..

d. Pembuangan limbah e. Kebiasaan membuang sampah Ditimbun : ………………………… …………………………………….. ………….. Dibakar : …………………………………….. Diangkut Petugas : ………………………… …………………………………….. ………….. Lain-lain sebutkan : ………………………… …………………………………….. ………….. f. Pembuangan air limbah SPAL : …………………………………….. Sungai : …………………………………….. Kolam : ………………………… …………………………………….. ………….. Sembarang tempat : ………………………… …………………………………….. ………….. g. Jamban Kepemilikan jamban Memiliki jamban : ………………………… …………………………………….. ………….. Tidak memiliki jamban : …………………………… …………………………………….. ……….. Macam jamban yang dimiliki Leher angsa : …………………………………….. WC cemplung : ………………………… …………………………………….. ………….. Sungai : …………………………………….. Kolam : …………………………………….. h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di : WC umum : ………………………… …………………………………….. ………….. Jamban tetangga : …………………………………….. Sungai : …………………………………….. Sawah : …………………………………….. i. Keadaan rumah Jenis rumah: Permanen : ………………………… …………………………………….. ………….. Semi permanen : ………………………… …………………………………….. ………….. Darurat : ………………………… …………………………………….. …………..    

   

 

   

   

  

IV.

Pendidikan a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)  

Penduduk sekolah Penduduk tidak sekolah

:………………………………..orang : …………………………… ……………………………….orang ….orang





V.



SD

: ……………………………….orang ……………………………….orang



SLTP

: ………………………… ……………………………….orang …….orang



SMU

: ………………………… ……………………………….orang …….orang



PT

: ………………………… …………………………….…orang ….…orang

Fasilitas umum dan kesehatan a. Fasilitas umum a) Sarana pendidikan formal Jumlah TK : ………………………………..buah ………………………………..buah Jumlah SD/sederajat : ………………………… ………………………………..buah ……..buah SLTP/sederajat : ………………………… ………………………………..buah ……..buah SMU/sederajat : ………………………… ………………………………..buah ……..buah Jumlah PT/sederajat : …………………………… ………………………………..buah …..buah Organisasi social Sarana ibadah Masjid/musolla : ………………………… ………………………………..buah ……..buah Vihara : ………………………… ………………………………..buah ……..buah Gereja : ………………………………..buah Pura : …………………………… ………………………………..buah …..buah Sarana olahraga Lapangan sepak bola : ………………………… ………………………………..buah ……..buah Lapangan bola volley : ………………………………..buah Lapangan bulu tangkis : ………………………… ………………………………..buah ……..buah Lain-lain, sebutkan : ………………………… ………………………………..buah ……..buah Tempat-tempat umum dan industri Terminal : …………………………… ………………………………..buah …..buah Pasar : …………………………… ………………………………..buah …..buah Hotel : ………………………… ………………………………..buah ……..buah Industri : ………………………… ………………………………..buah ……..buah     

b) c)

   

d)

   

e)

   

c. Fasilitas kesehatan d. Jenis fasilitas kesehatan     

Rumah Sakit Puskesmas Puskesmas Pembantu Polindes Praktek dokter swasta

: ………………………… ………………………………..buah ……..buah : ………………………… ………………………………..buah ……..buah : ………………………… ………………………………..buah ……..buah : ………………………… ………………………………..buah ……..buah : ………………………… ………………………………..buah ……..buah





      

 

a.1. Jenis pekerjaan PNS/ABRI : ………………………… …………………………………….. ………….. Pegawai swasta : …………………………………….. Wiraswasta : …………………………………….. Petani (sawah/tambak) : …………………………………….. Buruh tani/buruh pabrik : …………………………………….. Nelayan : …………………………………….. Lain-lain, sebutkan : …………………………………….. a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun Penduduk bekerja : ………………………… …………………………………….. ………….. Penduduk tidak bekerja : ………………………… …………………………………….. …………..

c.     

Penghasilan rata-rat perbulan Rp 800.000 : …………………………………….. Lain-lain, sebutkan : ……………………………… …………………………………….. ……..

d. Pengeluaran rata-rata perbulan < Rp 150.000 : …………………………………….. Rp 150.000 – 150.000 – Rp Rp 300.000 : ………………………… …………………………………….. ………….. Rp 300.000 – 300.000 – Rp Rp 500.000 : ………………………… …………………………………….. ………….. > Rp 500.000 / bulan : …………………………… …………………………………….. ……….. Lain-lain, sebutkan : …………………………… …………………………………….. ………..     

VII.

Keamanan dan transportasi

b. Keamanan a.1. Sarana keamanan Pemadam kebakaran : ………………………………..buah ………………………………..buah Instansi polisi : …………………………… ………………………………..buah …..buah Poskamling : ………………………………..buah ………………………………..buah c. Transportasi b.1. Fasilitas transportasi Jalan raya : ……………………………….± km Jalan tol : ……………………………….± km Jalan setapak : ……………………………….± km b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat Tidak punya : ………………………… …………………………………….. ………….. Sepeda : …………………………… …………………………………….. ………..   

  

 







VIII.

Kendaraan pribadi

: ………………………… …………………………….. …..

Komunikasi

b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat : Radio : …………………………… …………………………………….. ……….. TV : …………………………………….. Telepon : ………………………… …………………………………….. ………….. Majalah/koran : …………………………………….. Lain-lain, sebutkan : …………………………………….. c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat Radio – Radio – TV TV     

Papan pengumuman Pengeras suara keliling Lain-lain, sebutkan IX.   

X. 





Peran serta masyarakat Kader kesehatan PMR LSM

:………………………………orang : .…………………………..…orang :………………………………orang

Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan Selamatan Rembung desa Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN 1. Kesehatan Ibu dan Anak a. Jumlah ibu hamil b. Pemeriksaan kehamilan Teratur Tidak teratur  

c.  

Kelengkapan imunisasi TT Lengkap Belum lengkap

: …………………………… ………………………………orang …orang : …………………………… …………………………………….. ……….. : …………………………… …………………………………….. ……….. : ………………………… …………………………………….. ………….. : ………………………… …………………………………….. …………..





f.  

Kelengkapan imunisasi balita Lengkap : ………………………… …………………………………….. ………….. Belum lengkap : …………………………………….. ……………………………………..

g. Status gizi balita berdasar KMS Garis hijau : ………………………… …………………………………….. ………….. Garis kuning : …………………………… …………………………………….. ……….. Garis Merah : ……………………………………..   

II. Keluarga berencana a.Jumlah PUS  

: …………………………………….

b. Keikutsertaan PUS pada program KB Ikut program KB : ………………………… …………………………………….. ………….. Belum ikut KB : …………………………… …………………………………….. ………..

       

c. Jenis kontrasepsi yang diikuti IUD : …………………………………….. Pil : …………………………… …………………………………….. ……….. Kondom : ………………………… …………………………………….. ………….. Suntik : …………………………… …………………………………….. ……….. Susuk : …………………………… …………………………………….. ……….. MOW : ………………………… …………………………………….. ………….. MOP : …………………………………….. Tidak KB : ………………………… …………………………………….. ………….. III. Kesehatan gigi

a. Anak pra sekolah Sehat Tidak sehat, sebutkan  

 

c.  

b. Anak Sekolah Sehat Tidak sehat, sebutkan Ibu hamil Sehat Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja a. Jumlah penduduk usia remaja

: ………………………………orang







 

Remaja mesjid/gereja Lain-lain, sebutkan

: …………………………… …………………………………….. ……….. : ………………………… …………………………………….. …………..

V. Kesehatan lansia a. Jumlah penduduk lanjut usia b. Keadaan kesehatan lansia Ada masalah (sebutkan) Tidak ada masalah  

c.  

: ………………………… ………………………………orang ……orang : ………………………… …………………………………….. ………….. : ………………………… …………………………………….. …………..

Kegiatan yang dilakukan lansia Ada kegiatan (sebutkan) : …………………………… …………………………………….. ……….. Tidak ada kegiatan : …………………………… …………………………………….. ………..

d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia Perlu : …………………………… …………………………………….. ……….. Tidak perlu : ………………………… …………………………………….. …………..  

e.  

f.

Pendapat penduduk lansia terhadap terhadap program pelayanan kesehatan untuk para lansia Perlu : …………………………… …………………………………….. ……….. Tidak perlu : …………………………………….. Fasilitas posyandu lansia Ada Tidak ada VI. Distribusi penyakit di masyarakat a. ISPA b. Diare c. Demam berdarah d. Penyakit kulit e. Penyakit gigi

: ………………………… ………………………………orang ……orang : ………………………………orang : ………………………… ………………………………orang ……orang : …………………………… ………………………………orang …orang









FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA FORMAT 1.A

CATATAN STATUS KESEHATAN KELUARGA : PUSKESMAS : No KK : ALAMAT :

No Register

Tanggal

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT PUSKESMAS :………………………..meter/Km PUSTU :………………………..meter/Km Dicapai dengan :1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Motor roda dua 4. Mobil DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA) No

Nama Angg klg

Hub klg

L/P

Umur Pddkn

Pekerjaan

Agama

Kead kes

Imunisasi

KB

B.Indo

Ket

1. TIPE KELUARGA

2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI 3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSEK KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH Keadaan kesehatan Kebersihan keluarga penyk sering diderita Penyk kronis/menular

keadaan emosi/mental Koping keluarga

Hubungan dengan orang lain

26. kebersihan dan kerapian

Kegiatan organisasi sosial

27. Penerangan

Kebiasaan buruk

21. Keadaan ekonomi

15. Rekreasi

SPIRITUAL KULTURAL KLG 22. Ketaatan beribadah





Petugas

34. Sumber pencemaran

KETERANGAN : KM : Keluarga Mandiri TTD : Tanda tangan FORMAT 1.B CATATAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU : Puskesmas :

No Register :

Nama : (1) kawin (2) tdk kawin (3) janda (4) duda Alamat : Alasan ke puskesmas / dikunjungi

No Indeks : ( ) lk ( ) pr Tgl lahir : Pend Suku bangsa : terakhir Pekerjaan : Informasi khusus : Khusus TB : BB: balita

Riwayat kesehatan : Masalah kesehatan yang pernah dialami : Masalah kesehatan keluarga Khusus ( keturunan) wanita usia subur: Kebiasaan sehari-hari :

Biologis

Pola makan

Pola minum

Agama :

( ) BCG

( ) DPT

( ) Polio…. Kali ( ) campak….kali ( ) Hepatitis….kali a. Pertumbuhan b. Perkembangan Haid: siklus….hari

Lama : …….hari

Menarche………tahun

( ) teratur ( ) tidak Jumlah darah : ( ) normal ( ) tidak normal b. Kehamilan Gravida : Usia anak terakhir : Partus : abortus: Haid terakhir : Imunisasi TT : Kehamilan yg lalu : ….kali Kehamilan kini : ….kali Pola tidur BAB/BAK Aktivitas Rekreasi seharihari





Lain-lain

Informasi penunjang :

Terapi medik:

Diagnosa medik

Laboratorium

Format Asuhan Keperawatan Komunitas

Recommend Documents