PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
NamaPuskesmas Nama Perawat A.
No. Register. /No. Kartu Klg Tanggal Pengkajian
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah & Telp Pekerjaan Agama & "uku
Bahasa sehari-hari Yankesterdekat !arak Alat transportasi "tatus Kelas"osial
DATA DATA ANGGOTA KELUAR GA
No
Nama
#u$ dgn KK
%mur
!K
"u k u
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan "aat ni
"tatus 'i(i )TB BB B*+
TT, )T N " P+
"tatus munisasi asar
LANJUTAN
No
Nama
"tatus Kesehatan "aat ini/ "edang #amil/Balita A" ks
Alat Bantu/ Protesa
Riwaat Penakit/ Alergi
PERTANYAAN PERTANYAAN RIWAYA RIWAYAT T PENYAKIT INDIVID I NDIVIDU U
0.
Apakah ada anggota anggota keluarga keluarga ang ang mengalami mengalami keluhan $erat $erat $adan terus terus menurun se1ara se1ara drastis drastis diare diare sariawan sariawan dan gatal le$ih le$ih dari 0 $ulan tidak sem$uh-sem$uh2 Ya Tidak
3.
Apakah ada Anggota Anggota Keluarga Keluarga pernah menderita menderita $atuk $atuk $erdahak 4 3 minggudiser minggudisertaisat taisatuataul uataule$ihgej e$ihgejala5 ala5 dahak$er1am dahak$er1ampurdar purdarah/ ah/ $atuk$erdarah $erat$adanmenurun $erkeringatmalamharitanpakegiatan6isik dandemam4 0 $ulan2 Ya Tidak 7. Apakah Apakah ada ada anggo anggota ta kelua keluarga rga didiag didiagnos nosis is TB8 TB8 paru2 paru2 Ya Tidak 9. Bila Bila a apakah apakah memin meminum um o$at o$at se1ara se1ara teratu teraturr o$at TB8 TB8 )selama )selama : $ln+2 $ln+2 Ya Tidak
;.
Apakah ada anggota anggota keluarga keluarga ang ang mengala mengalami mi gangguan gangguan jiwa/ ski(o6renia ski(o6renia22 Ya Tidak Bila Bila a apakah apakah dilak dilakukan ukan isol isolasi asi// pemasun pemasungan gan oleh oleh keluar keluarga2 ga2 Ya Tidak
:.
Analisis *asalah Kesehatan N,% 5<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< B.
TAHAP DAN RIWA RIWAYAT PERKEMBAN PERKEMBANGAN GAN KELUARGA KELUARGA
Tahap Perkem$angan Klg "aat ni
C.
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
Tugas gas Perkem kem$angan Kel Keluarga
5
apat dijalankan
Tdk pt ij ijalan alankkan
Bila Tdk dijalankan dijalankan se$utkan se$utkan
5 ................ ...................... ............ ............ ............ ............. ............. ............ ............. ............. ............ ............ ............ ............. ............. ............ ......
STRU STRUKT KTUR UR KE KELU LUAR ARGA GA
Pola Komunikasi
5
Baik
is6ungsional
Peran alam Keluarga
5
Tdk Ada *asalah
Ada *asalah
Nilai/Norma K=g
5
Tdk ada kon6lik nilai
Ada Kon6lik
Pengam$ilan keputusan dalam keluarga 5 <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< D.
E.
FUNGS UNGSII KELU KELUAR ARGA GA
>ungsi A6ekti6
5
Ber6ungsi
Tdk Ber6ungsi
>ungsi "osial
5
Ber6ungsi
Tdk Ber6ungsi
>ungsi konomi
5
Baik
Kurang Baik
5
6 6ekti6
Tidak 6ekti6
POLA POLA KO KOPI PING NG KEL KELUA UARG RGA A
*ekanisme koping
"tressor g dihadapi keluarga
5<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
"tressor g dihadapi keluarga F.
5<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
KEPEMILIKAN BPJS
Apakah keluarga memiliki kartu BP!"/K"/Asuransi lain *asalah g dihadapi keluarga
5
Ya
Tidak
5<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan San!a" Ln#$un#an
PHBS D Rumah Tan##a
Kondisi Rumah Tpe rumah 5 permanen/semi permanen? =antai 5 tanah/plester/keramiklainna@. Kepemilikan rumah 5 sendiri / sewa? ,entilasi 5 Baik )0-0; dari luas lantai+5 a/tidak? !endela setiap hari di$uka5 a/tidak? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pen1ahaaanRumah 5 Baik/ Tidak? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@ "aluran Buang =im$ah 5 Tertutup/ter$uka? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Air Bersih 5 "um$er air $ersih5 sumur/PA*/sungai/lain-lain? se$utkan..... Kualitas air5 @@@@@@@@@..
!am$an *emenuhi "arat 5 Kepemilikan jam$an 5 a/tidak? !enis jam$an 5 leher angsa/1emplung? !arak septi1 tank dengan sum$er air 5 @@@@.. @@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Tempat "ampah5 Kepemilikan tempat sampah CYa/Tidak? !enis 5 Tertutup/Ter$uka ? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Rasio =uas Bangunan Rumah dengan !umlah Anggota Keluarga )Dm3/orang+ Ya/Tidak ? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@
!ika ada Buni6as Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 5 Ya/ Tidak? ............................................................................ !ika ada $ai *em$eri A" ekslusi6 5 Ya/ Tidak? ): $ln+ jika ada $alita *enim$ang $alita tiap $ln 5 )posandu/K*"+ Ya/ Tidak? ......................................................................... ..... *enggunakan air $ersih untuk makan & minum5 Ya/ Tidak? ........................................................................................... *enggunakan air $ersih untuk ke$ersihan diri5 Ya/ Tidak? ........................................................................................... *en1u1i tangan dengan air $ersih & sa$un 5 Ya/ Tidak? ........................................................................................... *elakukan pem$uangan sampah pada tempatna 5 Ya/ Tidak? ............................................................................ .............. *enjaga lingkungan rumah tampak $ersih a/tidak ........................................................................................... )o$serEasi dan Ealidasi+ *engkonsumsi lauk dan pauk tiap hari 5 Ya/ Tidak? ........................................................................................... *enggunakan jam$an sehat 5 Ya/ Tidak? ........................................................................................... *em$erantas jentik di rumah sekali seminggu 5 Ya/ Tidak? )menguras mengu$ur menutup+ ........................................................................................... *akan $uah dan saur setiap hari 5 Ya/ Tidak? ........................................................ *elakukan aktiEitas 6isik setiap hari 5 Ya/ Tidak? ..................................................... Tidak merokok di dalam rumah 5 Ya/ Tidak? ............................................................ Penggunaan alkohol dan (at adikti6 5 a/tidak ...................................................................................
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
0+ 3+
Adakah perhatian keluarga kepada anggotana ang menderita sakit5 Ada Tidak karena .............................................................................................................................................................................. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan ang dialami anggota dalam keluargana 5 Ya Tidak
7+
Apakah keluarga mengetahui pene$a$ masalah kesehatan ang dialami anggota dalam keluargana5 Ya
9+
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan ang dialami anggota dalam keluargana 5 Ya
;+
Tidak @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@..
Apakah keluarga mengetahui aki$at masalah kesehatan ang dialami anggota dalam keluargana $ila tidak dio$ati/dirawat 5 Ya
:+
Tidak @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@..
Tidak @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
Pada siapa keluarga $iasa menggali in6ormasi tentang masalah kesehatan ang dialami anggota keluargana5 Keluarga Tetangga @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Kader Tenaga kesehatan aitu@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
F+
Kader Tenaga kesehatan aitu@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Keakinan keluarga tentang masalah kesehatan ang dialami anggota keluargana5 Tidak perlu ditangani karena akan sem$uh sendiri $iasana
Perlu $ero$at ke 6asilitas ankes
Tidak terpikir
D+
Apakah keluarga melakukan upaa peningkatan kesehatan ang dialami anggota keluargana se1ara akti6 5 )$agaimana $entuk tindakan upaa peningkatan kesehatan+ Ya
G+
Tidakjelaskan ...................................................................................
Apakah keluarga mengetahui ke$utuhan pengo$atan masalah kesehatan ang dialami ang dialami anggota keluargana 5 Ya
Tidak !elaskan............................................................................
0+ Apakah keluarga dapat melakukan 1ara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan ang dialamina5 Ya
Tidak jelaskan .................................................................................................................................
00+ Apakah keluarga dapat melakukan pen1egahan masalah kesehatan ang dialami anggota keluargana5 Ya
Tidak jelaskan..........................................................................
03+ Apakah keluarga mampu memelihara atau memodi6ikasi lingkungan ang mendukung kesehatan anggota keluarga ang mengalami masalah kesehatan 5 Ya
Tidak jelaskan ...................................................................................................................................
07+ Apakahkeluargamampumenggali dan meman6aatkansum$er di masarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluargana5 Ya
Tidak jelaskan..................................................................................................................................
KEMANDIRIAN KELUARGA K%!&%a '
0. 3. 7. 9. ;. :. F.
*enerima petugas puskesmas *enerima ankes sesuai ren1ana *enatakan masalah kesehatan se1ara $enar *eman6aatkan 6askes sesuai anjuran *elaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran *elaksanakan tindakan pen1egahan se1ara akti6 *elaksanakan tindakan promoti6 se1ara akti6
Ka!&#(% ' K&mand%an I
K&mand%an II
K&mand%an III
K&mand%an IV
III. P&%n)a!aan P&n#&!ahuan !&n!an# HIV*AIDS
Kemandirian 5 !ika memenuhi kriteria 0&3 Kemandirian 5 jika memenuhi kriteria 0 s.d ; Kemandirian 5 jika memenuhi kriteria 0 s.d : Kemandirian , 5 !ika memenuhi kriteria 0 s.d F
III. P&%n)a!aan P&n#&!ahuan !&n!an# HIV*AIDS
Apakah anda pernah mendapatkan penuluhan tentang #,-A" se$elumna2 Ya
Tidak
!ika Ya mendapatkan in6ormasi dari mana tentang materi #,-A" se$elumna2 Petugas kesehatan
*edia T,/Koran/"osmed
=ain-lain .........................
Petunjuk5 Berikaan tanda 1ontreng )H+ pada kolom jawa$an ang telah disediakan ang menurut anda paling tepat No Pernataan 0. A" merupakan penakit menular ang menerang dan melemahkan sistem 3. 7. 9.
keke$alan tu$uh A" adalah penakit asing dan merupakan penakit kutukan Irang ang kurus kering lesu dan pu1at tanda pasti sudah terkena #, #, menular melalui tiga 1ara5 hu$ungan seks trans6usi darah jarum suntik
;.
$ergantian dan air susu i$u ang terin6eksi #, #, $isa juga ditularkan melalui ja$at tangan sentuhan 1iuman peralatan
6.
7 8 9 10
makan gigitan namuk dan serumah #,-A" $isa di1egah dengan tanpa hu$ungan seks setia dengan pasangan penggunaan kondom jarum suntik steril A" $isa menular dengan $erteman pada orang pengidap #, #, hana menjangkit kaum homoseksual dan pengguna narko$a Yang dianjurkan tes darah #, adalah semua warga masarakat Pandangan ang $uruk terhadap orang dengan #,-A" )odha+ akan merugikan upaa penanggulangan #,-A"
=ampiranPengkajian>isikndiEidu An##(!aK&+ua%#a N)&% "1&"2$'
,
-
/
0
#emiparesis RI* kurang
Ya
Tidak
=ampiranPengkajian>isikndiEidu An##(!aK&+ua%#a N)&% "1&"2$'
,
-
/
0
=okasi Tipe urasi ntensitas S!a!u" m&n!a+'
S"!&m 1&n3&%naan'
,
-
/
0
,
-
/
0
Bingung 8emas isorientasi epresi *enarik diri S"!&m n!&#um&n'
8ianosis Akral ingin iaporesis !aundi1e =uka *ukosa mulut kering Kapiler re6il time le$ih 3 detik S"!&m P&%na2a"an
S"!&m 1&%")a%a2an'
,
-
/
0
Tonus otot kurang Paralisis
-
/
0
,
-
/
0
,
-
/
0
kiri/ =engan kanan/ Kaki kiri/ Kaki kanan Anestesi daerah
,
-
/
0
isuria #ematuria >rekuensi Retensi nkontinensia S"!&m mu"$u+("$&+&!a+
,
ntake 1airan kurang *ual/muntah Neri perut *untah darah >latus istensi a$domen 8olostom iare Konstipasi Bising usus Terpasang "onde Neri kepala Pusing Tremor Re6lek pupil anisokor Paralisis 5 =engan
"tridor Jhee(ing Ron1hi Akumulasi sputum S"!&m 1&%$&mhan'
#emiparesis RI* kurang 'angg.Keseim$
peri6er R4a)a! 1&n#(5a!an
Alergi I$at !enis o$at ang ,
-
/
0
dikonsumsi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
P&m&%$"aan La5(%a!(%um
'P/3!PP/a1ak Asam %rat 8holesterol #$
,
-
/
0
