Format Pengkajian Pasien Gawat Darurat Pada Orang Dewasa

1

IDENTITAS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

:

Jenis Kelamin : L/P

Umur

:

Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Sumber informasi

:

Alamat

:

TRIAGE

P1

P2

P3

P4

GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa : AIRWAY Inefektif airway b/d … … … Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … … Obstruksi

:  Lidah

Suara Nafas :

 Cairan  Benda Asing  N/A Snoring Gurgling

PRIMER SURVEY

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa : 1. Inefektif pola nafas b/d … … … 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

BREATHING

Kriteria Hasil : … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Irama Nafas :  Cepat Pola Nafas

:  Teratur

 Dangkal

 Normal

 Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A Sesak Nafas :  Ada

 N/A

 RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain: … …

Nadi

:  Teraba

Sianosis

:  Ya  Tidak

CRT

:  < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya  Tidak ada

Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. … … Diagnosa : 1. Penurunan curah jantung b/d … … … 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

CIRCULATION

Keluhan Lain: ... ...

Intervensi : 1. Stridor Manajemen  N/A airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …

 Tidak teraba

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi 2. Kontrol perdarahan 3. … … 4. … …

2 Diagnosa : 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … … 2. Intoleransi aktivias b/d … … … 3. … … …

DISABILITY

PRIMER SURVEY

Respon

: Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran

:  CM  Delirium  Somnolen  ... ...

... GCS

:  Eye ...

Pupil

:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:

 Verbal ...

 Ada

 Motorik ...

 Tidak Ada

Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …

Keluhan Lain : … …

Diagnosa : 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …… 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … … 3. … … …

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……

ANAMNESA

SECONDARY SURVEY

Kriteria Hasil : … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. … … … 4. … … …

Diagnosa : 1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … … 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

3 Tanda Vital : BP :

N:

S:

RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa : 1. … … … 2. … … …

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada:

Intervensi : 3. … … … 4. … … …

Inspeksi ... ... Palpasi ... ...

SECONDARY SURVEY

Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Hasil :

Diagnosa : 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

4 Tanggal Pengkajian Jam

:

Keterangan

:

:

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :