Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Pada Orang Dewasa

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PADA ORANG DEWASA

   S    A    T    I    T    N    E    D    I

No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

:

Jenis Kelamin : L/P

Umur

:

 Agama

:

Status Perkawinan Perkawinan

:

Pendidikan Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Sumer in!ormasi

:

Alamat

:

TRIAGE

P1

P2

P3

P4

   YGENERAL IMPRESSION    EKelu"an Utama :    V    RMekanisme #edera :    U    S    R$rientasi %&em'at( )aktu( dan $rang* :  +aik  &idak +aik( ... ... ...    EAIRWAY Diagnosa K!"a#a$an% ,ne!ekti! airwa- /d       M    I Jalan Jalan Na!as :  Paten  &idak Paten Kriteria 0asil :       R  #airan  +enda Asing  N/A    P$struksi :  Lida" ,nter1ensi : 









Suar Suara a Na! Na!a as : Stridor







Snoring





urgling



 N/A



Kelu"an Lain: ... ...

2. Manajem Manajemen en airwa-3" airwa-3"ead eadtilt45 tilt45"in "in li!t/jaw li!t/jaw t"rust 6. Peng Pengam amil ilan an en enda da asin asing g deng dengan an !or5e' 7.   8.   Diagnosa K!"a#a$an% 2. ,ne!e ,ne!ekti kti!! 'ola 'ola na!as na!as /d    6. Kerusa Kerusaka kan n 'ertu 'ertukar karan an gas gas /d /d   

&REAT'ING +entuk tuk dad dada a :



 Simetris



,rama Na!as

:



Pola Na!as

:



 Asimetris

 #e'at



 &eratur



 Dangkal

Kriteria 0asil :     Normal

Kelu"an Lain:  

,nter1ensi : 2. Pem Pemeri erian an tera' tera'ii oksi oksige gen n  ltr/mnt( 1ia  6. +antu +antuan an den denga gan n +ag +ag al al1e 1e Mask Mask 7. Persia Persia'a 'an n 1en 1entil tilato atorr mek mekani anik k 8.   ;.  

(IR(ULATION

Diagnosa K!"a#a$an% 2. Penur Penurun unan an 5ura 5ura" " jantu jantung ng /d /d    6. ,ne!ek ,ne!ekti! ti! 'er 'er!us !usii jarin jaringa gan n /d /d   

Retraksi otot dada : Sesak Na!as :

 Ada

Nadi

:

Sianosis

:



#R&

:



Perd Perdar ara" a"an an :



 &idak &eratur   N/A





 Ada



 N/A



 &eraa

 &idak teraa

 


 &idak



 = 6 detik

 > 6 detik



 &idak ada



 RR : ... ... 9/mnt





 


Kriteria 0asil :    ,nter1ensi : 2. Lakuka Lakukan n #PR #PR dan dan De!i De!iril rilasi asi 6. Kont Kontro roll 'erd 'erdar ara" a"an an 7.  

Kelu"an Lain: ... ...

8.  

Diagnosa K!"a#a$an% 2. ,ne!ekti! 'er!usi sereral /d    6. ,ntoleransi akti1ias /d    7.   

DISA&ILITY Res'on

:

 Alert



 eral



 Pain



 Unres'on



   Y Kesadaran :  #M  Delirium  Somnolen    E    V  ... ... ... :  ?-e ...  eral ...  Motorik ...    R #S    U Pu'il :  ,sokor  Unisokor  Pin'oint    S Medriasis    R  Ada  &idak Ada    E Re!leks #a"a-a:    M    I Kelu"an Lain :      R    P 























Kriteria 0asil :    ,nter1ensi : 2. +erikan 'osisi "ead u' 7@ derajat 6. Periksa kesadaran dann #S tia' ; menit 7.    8.    ;.   



E)POSURE

De!ormitas:  
   Y    E    VANAMNESA    R    U    SRiwa-at Pen-akit Saat ,ni :       Y    R    A    D    N Alergi :    O    (Medikasi :    E    S Riwa-at Pen-akit Seelumn-a:

























Diagnosa K!"a#a$an% 2. Kerusakan integritas jaringan /d   6. Kerusakan moilitas !isik /d    7.    Kriteria 0asil :    ,nter1ensi : 2. Perawatan luka 6. 0ea5ting 7.    8.   

Diagnosa K!"a#a$an% 2. Regimen tera'iutik ine!ekti! /d    6. N-eri Akut /d    7.    Kriteria 0asil :    ,nter1ensi : 2.    6.   

Makan Minum &erak"ir:

?1en/Peristiwa Pen-ea:

&anda ital : +P :

N:

S:

RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa K!"a#a$an% 2.    6.   

K!a*a +an L,"%

Kriteria 0asil :   

,ns'eksi ... ...

,nter1ensi : 7.    8.   

Pal'asi ... ... Da+a% ,ns'eksi ... ...

   Y Pal'asi ... ...    E Perkusi ... ...    V  Auskultasi ... ...    R    U A-+o.n%    S ,ns'eksi ... ...    Y Pal'asi ... ...    R Perkusi ... ...    A    D  Auskultasi ... ...    N P*/is%    O ,ns'eksi ... ...    (    E Pal'asi ... ...    S E0$".i$as A$as&a#a,% ,ns'eksi ... ... Pal'asi ... ... Pnggng % ,ns'eksi ... ... Pal'asi ... ... N"o*ogis %

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  R$N&?N



 ?ND$SK$P,



'asi* %

 #&4S#AN



 US



 Lain4lain( ... ...



 ?K



Diagnosa K!"a#a$an% 2.    6.    Kriteria 0asil :    ,nter1ensi : 2.    6.   

Tangga* Png0aian Ja.

%

K$"angan

%

%

TANDA TANGAN PENGKAJI%

NAMA TERANG %