Format Pengkajian Ibu Hamil ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL (ANC) I. Pengumpulan Data a. Identitas / Biodata Nama Ibu : Umur : Suku/kebangsaan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
Nama Suami : Umur : Suku/kebangsaan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
b. Riwayat Sosial Status Perkawinan : Perkawinan ke : Umur ketika menikah : Istri : Suami : Lama menikah : c. Anamnese / Data Subjektif Pada Tanggal : Pukul : 1. Kunjungan ke : 2. Alasan kunjungan : □ ulang 3. Keluhan Utama : 4. Riwayat Menstruasi : Menarche : Siklus Haid : Teratur/ tidak teratur: Sifat darah : Banyak : Lamanya : Dismenorhoe : Keluhan : Cara Mengatasi :
di : □ ada keluhan
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi No Lahir/ Kehamilan Persa Persa Penolong PB/ Umur linan linan Ibu Bayi BB JK
Keadaan
Nifas Lactasi
Keadaan
6. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : TTP : Pergerakan Fetus pertama x : minggu Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : □ <10 x □ 10 – 20x □ >20x Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan durasi : □ <15” □ >15” Keluhan pada : Trimester I : Trimester II : Trimester III : Keluhan – keluhan yang dirasakan : Rasa lelah : Mual muntah yang lama : Nyeri perut : Panas Menggigil : Sakit kepala berat/terus menerus : Penglihatan kabur : Rasa nyeri, panas waktu BAK : Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : Pengeluaran cairan pervaginam : Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai: Oedema : 7. Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan Jenis : Alasan : 8. Diet Makan Frekuensi : x/hari Jenis Makanan : Perubahan makan yang dialami : Cara mengatasi : Minum Frekuensi Minuman tambahan 9. Pola Eliminasi BAK Frekuensi : Wana : Banyaknya : Keluhan : Cra mengatasi :
: :
gelas/hari Frekuensi :
x/hari cc/cc/BAK
gelas/hari
BAB -
Frekuensi : Warna : Konsistensi : Keluhan : Cara mengatasi:
x/hari
10. Pola Istirahat dan Tidur Tidur siang Frekuensi : jam Keluhan : Cara mengatasi: Tidur malam Frekuensi : jam Keluhan : Cara mengatasi: 11. Seksualitas Coitus/senggama Keluhan Cara mengatasi
: : :
12. Aktifitas Sehari – Hari Pekerjaan Lama Jarak tempuh Alat transportasi
: : : :
x/minggu
13. Imunisasi TT1 : Kehamilan minggu ke : TTII : Kehamilan minggu ke : 14. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan Jenis : Keluhan : Cara mengatasi: 15. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Jantung : Ginjal : Asma/TBC Paru : Hepatitis : Epilepsi : Gamelli : Lain-lain :
16. Riwayat Penyakit Keluarga Jantung : Skizoprenia : Hipertensi : DM : 17. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat Merokok : □ Ya Minuman Keras : □ Ya Obat-obat terlarang : □ Ya
□ Tidak □ Tidak □ Tidak
18. Data Psikologi Status emosional : Kehamilan ini : □ Direncanakan dan diterima □ Direncanakan dan tidak diterima □ Tidak direncanakan dan diterima □ Tidak direncanakan dan tidak diterima d. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif) 1. Keadaan Umum : 2. Keadaan Vital : TD : mmHg Pols : x/i RR : x/i Suhu : ºC 3. -
Berat badan BB sebelum hamil BB sekarang
: :
4. -
Rambut Jenis rambut Distribusi Kebersihan Kelainan
: : : :
5. -
Wajah Cloasma gravidarum : □ Ya Oedema : □ Ya Kelainan :
□ Tidak Ada □ Tidak Ada
6. -
Mata Sklera Konjungtiva Kelopak mata Kelainan
□ Tidak Anemis □ Tidak Ikterik □ Tidak Oedema
: □ Ya : □ Ya : □ Ya :
kg kg
7. -
Hidung Polip Sekret Sinositis Kelainan
8. -
Mulut dan gigi Lidah Tonsil Stomatitis Epulsi Gigi
-
Kelainan
9. -
Telinga Letak Serumen OMA Kelainan
10. Leher Kelenjar tiroid Pembuluh limfe Kulit operasi 11. Dada Letak payudara Areola mamae Puting susu -
Colostrum Massa/ benjolan Kelainan
: □ Ya : □ Ya : □ Ya :
: □ Bersih □ Kotor : □ Bengkak □ Tidak Bengkak : □ Ya □ Tidak Ada : □ Ya □ Tidak Ada : □ Caries dan berlubang □ Caries dan tidak berlubang □ Tidak Caries dan berlubang □ Tidak Caries dan tidak berlubang : : □ Simetris : □ Ya : □ Ya :
□ Asimetris □ Tidak Ada □ Tidak Ada
: □ Bengkak □ Tidak Bengkak : □ Besar □ Tidak membesar : □ Bekas luka operasi □ Tidak ada bekas luka
: □ Simetris □ Asimetris : □ Hyperpigmentasi □ Tidak hyperpigmentasi : □ Datar □ Menonjol □ Terbalik/masuk ke dalam : □ Ya □ Tidak Ada : □ Ya □ Tidak Ada :
12. Aksila Pembengkakan kelenjar (hypoma) Kebersihan 13. Abdomen a. Inspeksi Bekas luka / operasi
□ Tidak Ada □ Tidak Ada □ Tidak Ada
: □ Ya
: □ Ya : □ Bersih
□ Tidak Ada □ Kotor
□ Tidak Ada
b. -
Linea nigra Striae Albicans Striae Lipid Acites
: □ Ya : □ Ya : □ Ya : □ Ya
Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Letak Presentasi Kontraksi Frekuensi TBBJ
c. Auskultasi DJJ Frekuensi Punctum maximum
□ Tidak Ada □ Tidak Ada □ Tidak Ada □ Tidak Ada
: : : : : : : : : : : :
d. Pelvimetri klinik Distansia Spinarum : Distansia Cristarum : C. Externa : L. Panggul :
cm cm cm cm
14. Pinggang dan Punggung a. Inspeksi Posisi tulang belakang : b. Perkusi (CVAT) Nyeri : □ Ya 15. Genetalia a. Vulva dan Vagina Varices : □ Ya Luka : □ Ya Kemerahan : □ Ya Rabas : □ Ya Kelainan : b. Perineum Bekas luka parut c.
Anus
: □ Ya
□ Tidak Ada
□ Tidak Ada □ Tidak Ada □ Tidak Ada □ Tidak Ada
□ Tidak Ada
Hemoroid Kelainan
: □ Ya :
16. Ekstremitas a. Inspeksi Ekstremitas Atas Tangan dan jari : □ Oedema Kelainan :
□ Tidak Ada
□ Tidak Oedema
Ektremitas Bawah Tibia kaki : Varices : Kelainan : b. Perkusi Refleks patela
: □ kanan positif dan kiri positif □ kanan positif dan kiri negatif □ kanan negatif dan kiri positif □ kanan negatif dan kiri negatif
e. -
Pemeriksaan Laboratorium HB : Protein Urine : Glukosa :
f.
Pemeriksaan Penunjang Lain
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DI PUSKESMAS S.PARMAN BANJARMASIN
PENGKAJIAN Hari/Tanggal
: selasa, 15 Nopember 2011
Jam
: 10.00 Wita
No registrasi
: 900 942
A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Keterangan
Istri
Suami
Nama
Ny. M
Tn. M
Umur
26 Tahun
40 Tahun
Pekerjaan
IRT
Swasta
Agama
Islam
Islam
Suku/Bangsa
Banjar/Indonesia
Banjar/Indonesia
Alamat
Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin
Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin
2. Keluhan Utama Ibu mengatakan Hamil 4 bulan dengan keluhan mual dan muntah 2-3 kali sehari, yaitu pada pagi hari dan malam hari. 3. Status Perkawinan Kawin
: Ya
Usia Kawin
: 21 Tahun
Lama Perkawinan
: 5 Tahun
Istri Ke
: Pertama
4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi a) Obstetri 1) Haid Menarche
: 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: 2-3 kali ganti pembalut
Warna
: merah tua
Dismenorhoe
: tidak pernah
HPHT
: 21-7-2011
TP
: 28-4-2012
2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Kehamilan
No.
Tahun
1.
2007
2.
2011/ini
Umur kehamilan Cukup bulan
Persalinan Cara Normal
Penolong Bidan
Tempat BPS
3) Riwayat kehamilan sekarang a.
Trimester I
•
Ibu ANC 2 kali di Puskesmas
•
Ibu Mengeluh pusing, mual dan muntah
•
Terapi
-
Vitamin B1
X
1 x 1 hari
-
Vitamin B6
X
1 x 1 hari
-
Antacid
X
2 x 1 hari
•
Penyuluhan
-
Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak
:
:
mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.
JK ♀
-
Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe, dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.
-
Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur.
-
Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
b. Trimester II •
Ibu ANC 2 kali di Puskesmas
•
Ibu mengeluhh mual dan muntah
•
Terapi
-
Vitamin B1
X
1 x 1 hari
-
Vitamin B6
X
1 x 1 hari
-
Antacid
X
2 x 1 hari
•
Penyuluhan
-
Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak
:
:
mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya. -
Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe, dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.
-
Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur.
-
Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap 4 minggu sekali atau jika ada keluhan untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu dan bayi.
-
Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
b) Riwayat ginekologi Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kandungannya, seperti de\ngan gejala perdarahan di luar haid dan keputihan yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami operasi yang berhubungan dengan alat kandungannya.
5. Riwayat KB Setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan KB pil selama 3 tahun (dari tahun 2007 sampai tahun 2010) dan berhenti karena ingin mempunyai anak. 6. Riwayat Kesehatan a.
Riwayat kesehatan ibu Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitis dan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi.
b. Riwayat kesehatan keluarga Kelurga tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitisdan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi serta tidak ada terdapat riwayat kehamilan kembar. 7. Data Biologis a.
Nutrisi
-
Kebiasaan makan
-
Jenis
makanan
: 3 kali sehari :
Nasi
dengan -
Selera makan
dengan
sepotong
ikan
atau
lebih
di
tambah
di
rumah
sayur-sayuran, minum susu hamil 2 x sehari : Baik
b. Personal Hygiene -
Pola mandi
: 2 x sehari
-
Kebersihan ibu
: ibu tampak bersih
c.
Eliminiasi
-
BAB
: lancar dan teratur tiap pagi hari
-
BAK
: 4- 5 kali sehari
d. Aktivitas -
Di
rumah
dengan e.
Di luar rumah Istirahat dan tidur
:
ibu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
mengerjakan pekerjaan rumah tangga : ibu mengikuti pengajian
-
Siang hari
: ± 2 jam
-
Malam hari
: ± 8 jam
f.
Data psikologis Ibu dan suami sangat bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan kehamilan yang sangat diharapkan mereka.
g. Data psikososial Ibu dan suami menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan kerabat dekatnya. h. Data social budaya Ibu tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan apapun i.
Data spiritual Ibu tidak mempunyai keluhan atau masalah dengan ibadahnya.
B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum -
Keadaan umum
: baik
-
Kesadaran
: composmentis
-
Cara berjalan
: baik
-
Berat badan
: sebelum hamil
: 50 Kg
: sesudah hamil -
Tinggi badan
: 151 cm
-
Lila
: 25 cm
: 53 Kg
2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan a.
Inspeksi
- Rambut
: tampak bersih dan tidak ada rontok
- Muka
: tidak tampak odema dan tidak tampak cloasma gravidarum
- Mata
: conjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak ikterik
- Hidung
: tidak tampak polip dan tidak ada pernapasan cuping hidung
- Mulut
: bibir tidak tampak pucat, tidak bersih dan tidak tampak stomatitis
- Gigi
: tidak tampak caries dan gusi tidak tampak pucat
- Leher
:
tidak
tampak
tampak
pembesaran
kelenjar
tiroid
dan
tidak
pembesaran vena jugularis
- Mamae
:
tampak
dan
simetris,
areola
mamae
tampak
hiperpigmentasi,
putting susu tampak menonjol
- Abdomen
:
tidak
bekas
tampak
striae
gravidarum
dan
tidak
tampak
luka operasi
- Ekstremitas
: kaki dan tangan tidak tampak odema
b. Palpasi -
Leher
: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
-
Mamae
: tidak teraba benjolan abnormal
-
Abdomen
Leopold I -
Ekstremitas
c.
Auskultsi
: : 3 jari di atas simpisis ( ada baltman) : kaki dan tangan tidak teraba odema
Denyut jantung janin
: belum terdengar
d. Perkusi Reflek patella kiri/kanan : (positif/positif) Cek ginjal
: (negatif/negatif)
C. ASSESMENT G2 P1 A0, Usia kehamilan 16 minggu fisiologis. D. PLANNING 1. Memberitahukann hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu ibu hamil 16 minggu, keadaaan kehamilannya normal dan posisi janin dalam kandungannya normal, keadaan baik dan sehat. 2. Untuk mengurangi mual dan muntah, ibu dianjurkan untuk: a.
Makan makanan dengan porsi kecil tapi sering.
b. Makan makanan kecil seperti biscuit dan jangan makan makanan yang dapat merangsang mual dan muntahnya.
c.
Menganjurkan ibu untuk bangun tidur secara bertahap, seperti miring kanan atau miring kiri, kemudian duduk di atas tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian baru berdiri.
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya dengan makan makanan yang bergizi, seperti nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran. 4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian yang longgar dan terbuat dari katun sehingga menyerap keringat 5. Memberitahukan dan menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu: a.
Muntah terus menerus atau lebih dari 10 kali dalam sehari, dan tidak dapat melakukan aktifitas,
b. Nafsu makan menurun, c.
Nyeri ulu hati,
d. Berat badan menurun, e.
Lidah mongering, dan
f.
Mata terlihat cekung. Menganjurkan kepada ibu untuk memberitahukan kepada bidan atau tenaga kesehatan lainnya apabila ibu merasakan 1 atau lebih tanda-tanda tersebut.
6. Memberikan terapi: -
Vitamin B1
X
1 x 1 hari
-
Vitamin B6
X
1 x 1 hari\
-
Antacid
X
2 x 1 hari
7. Menganjurkan ibu untuk meminum obat anti mual jika ibu merasakan mual. 8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin 1 bulan pada usia kehamilan 4-6 bulan dan 2 minggu sekali pada usia kehamilan 7-9 bulan atau jika ibu mendapati keluhan.
