FORMAT PENGKAJIAN CA MAMAE.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A.

Pengkajian

I.Data Umum

1. Identitas Pasien Nama

: Ny. M



Jenis Kelamin

: Perempuan



Umur

: 40 Tahun



Status Perkawinan

: Sudah menikah



Agama

: Islam



Suku / Bangsa

: Karo/Indonesia



Pendidikan

: SMP



Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga



Alamat

: Jl.setia budi



Tanggal Masuk Rumah Rumah Sakit : 27 Sep 2017 2017



Tanggal Pengkajian

: 28 SEP 2017

No. Register

:



Ruangan / Rumah Sakit

: Lantai 6 gedung III



Golongan Darah

: A



Diagnosa Medis

: Ca. Mamae





2. Penanggung Jawab / Keuarga Terdekat Nama

: Tn. A



Pekerjaan

: Wiraswasta



Alamat

: Jl.setia budi



Hubungan

: Suami



II. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien awalnya kontrol ke RS dengan maksud untuk kemoterapi ke III dan mengatakan ada benjolan sebesar biji salak di payudara sebelah kanan di atas puting susu, kemudian dokter menyarankan klien untuk operasi dan rawat inap terlebih dahulu. III.Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Provocative/Paliatitive Klien mengatakaan rasa sakit di bagian luka insisi pembedahan dan badan sakit jika bergerak. 2. Quantity/Quality Skala nyeri 6 (sedang) dan klien dalam keadaan terbaring lemah dan terkadang meringis kesakitan sambil memegangi daerah bekas operasi. 3. Region Lokasi sakit yang dirasakan di daerah bekas operasi yaitu payudara sebelah kanan dan badan juga terasa sakit jika bergerak. 4. Sevenity (Mengganggu Aktifitas) Sakit yang dirasakan mengganggu aktifitas dan kenyamanan klien. 5. Time Dirasakan secara terus-menerus terutama ketika bergerak. IV.Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien sudah mengetahui bahwa klien terkena Ca. Mamae 2 tahun yang lalu tetapi setelah di kemoterapi sudah menghilang benjolannya dan kambuh lagi beberapa bulan ini. Selain itu klien juga punya sakit asam lambung sampai di rawat inap di RS Pematang Siantar.

V.Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Meninggal

Kedua orang tua klien sudah meninggal. Ibu klien sebelum meninggal juga mempunyai penyakit yang sama dengan klien yaitu Ca. Mamae dan meninggal dikarenakan

1. Provocative/Paliatitive Klien mengatakaan rasa sakit di bagian luka insisi pembedahan dan badan sakit jika bergerak. 2. Quantity/Quality Skala nyeri 6 (sedang) dan klien dalam keadaan terbaring lemah dan terkadang meringis kesakitan sambil memegangi daerah bekas operasi. 3. Region Lokasi sakit yang dirasakan di daerah bekas operasi yaitu payudara sebelah kanan dan badan juga terasa sakit jika bergerak. 4. Sevenity (Mengganggu Aktifitas) Sakit yang dirasakan mengganggu aktifitas dan kenyamanan klien. 5. Time Dirasakan secara terus-menerus terutama ketika bergerak. IV.Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien sudah mengetahui bahwa klien terkena Ca. Mamae 2 tahun yang lalu tetapi setelah di kemoterapi sudah menghilang benjolannya dan kambuh lagi beberapa bulan ini. Selain itu klien juga punya sakit asam lambung sampai di rawat inap di RS Pematang Siantar.

V.Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Meninggal

Kedua orang tua klien sudah meninggal. Ibu klien sebelum meninggal juga mempunyai penyakit yang sama dengan klien yaitu Ca. Mamae dan meninggal dikarenakan

penyakit tersebut, keluarga dan saudara kandung klien tidak ada mengalami penyakit apapun.

VI.Riwayat / Keadaan Psikososial

a. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Klien merasa ini adalah penyakit terparah yang pernah dialaminya seumur hidupnya. c. Konsep diri: 1. Body image

: Klien bersyukur dengan apa

yang telah ada pada

dirinya dengan semua yang diberikan kepada dirinya. diri nya. 2. Ideal diri

: Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya agar bisa

berkumpul dengan keluarga. keluarga. 3. Harga diri

: Klien

merasa

disayangi

dan

dibutuhkan dalam

keluarga. 4. Peran diri

: Klien seorang istri dan ibu dari 3 anak.

5. Personaal Identity Identity : Klien seorang ibu rumah tangga. d. Keadaan Emosi

: Keadaan emosi klien stabil.

e. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Klien kurang kooperatif ketika diajak bicara, kontak mata kurang karena penyakit yang yang dirasakan. f. Hubungan dengan keluarga

: Baik

g. Hubungan dengan saudara

: Baik

h. Hubungan dengan orang lain : Baik i.

Kegemaran

: Klien mengatakan kalau memasak suka memakai

royko dan sebelum sakit terkadang suka mengkonsumsi mie instan. j.

Daya adaptasi

: Klien

mampu

beradaptasi

dengan

lingkungan. k. Mekanisme Pertahanan Diri : Klien minum obat dengan teratur.

VII.Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan Klien menganggap kesehatan sangat penting sehingga klien tidak mengkonsumsi tembakau (tidak merokok) dan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, beralkohol, klien tidak ada alergi pada makanan tetapi klien pernah mengalami alergi pada obat

saat di kemoterapi tetapi klien tidak mengetahui apa nama obatnya, reaksinya gatalgatal pada kulit. 2. Pola aktifitas dan latihan Kemampuan Perawatan Diri Score : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/tidak mampu total. ktivitas

0

1

Makan

2

V

Berpakaian/berdandan

V

Eliminasi

V V

Ambulasi Pindah

4

V

Mandi

Mobilisasi di tempat tidur

3

V V

Naik tangga

V

Seluruh aktifitas klien memerlukan bantuan karena luka bekas operasi membuat klien merasa sangat nyeri saat bergerak. 3. Pola istirahat/tidur Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa klien tidur siang 1 jam dan tidur malam klien ± 5 jam dari jam 00.00 WIB s/d 05.00 WIB. 4. Pola nutrisi metabolisme Sesudah masuk RS klien diberikan diet khusus yaitu M II yaitu bubur, nafsu makan klien sedikit menurun 1/2 bagian, klien tidak ada mengalami kesulitan untuk menelan hanya mulut terasa pahit, mual dan muntah, jenis minuman klien adalah air mineral/air putih sebanyak 5-6 gelas perhari. 5. Pola eliminasi Frekuensi BAB klien semenjak masuk RS 1 kali sehari, lembek, warna kecoklatan seperti tanah liat, berbau khas, klien BAK 4-5 kali/hari dengan jumlah ± 1250 cc, warna kuning pekat seperti teh dan klien menggunakan alat bantu seperti kateter.

6. Pola kognitif perseptual

Status mental klien dalam keadaan sadar/compos mentis. Klien dapat membuka mata dengan spontan, tidak ada kesulitan dalam berbicara, komunikasi verbal baik, jawaban tepat sehingga klien dapat berinteraksi dengan perawat maupun keluarga. Bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, gerakan motorik klien masih dapat mengikuti perintah, klien dapat mendengar dan melihat dengan normal. Lidah klien masih bisa merasakan dengan baik. 7. Pola konsep diri Klien memandang penyakitnya kali ini adalah penyakit yang dirasakan sangat berat karena selama ini klien sakit belum pernah separah ini sampai harus di operasi. Sebelumnya klien juga pernah masuk RS dan divrawat inap selama seminggu dikarenakan sakit asam lambung. Tapi klien yakin penyakitnya bisa sembuh jika klien tetap memperhatikan kesehatan, dan menghindari faktor-faktor yang akan membuat penyakitnya kambuh. 8. Pola koping Untuk membantu mempercepat kesembuhan klien minum obat secara teratur, menghindari hal-hal yang dapat membuat penyakitnya kambuh, menjaga pola makan, dan klien selalu berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhan penyakitnya dan klien optimis bahwa Tuhan yang memberikan penyakit dan Tuhan pula yang menyembuhkan. 9. Pola seksual-reproduksi Klien mengatakan pertama dapat kelas II SMP, klien memiliki 3 orang anak dan terakhir melahirkan sekitar umur 30 tahun lebih. Klien tidak ada melakukan hubungan seksual selama di RS. Di bagian bekas operasi di daerah payudara sebelah kanan dikeluarkan cairan berwarna merah seperti darah yang dikeluarkan melalui selang dan spuit. 10. Pola peran berhubungan Hubungan klien dengan keluarga dan orang disekitarnya baik, tidak ada masalah. Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada klien untuk kesembuhannya. Untuk biaya RS keluarga saling membantu.

VIII.Pemeriksaan Fisik

1. Data klinik Klien tampak lemah, sadar, suhu tubuh 37 oC, TD : 110/70 mmHg, fols : 72 x/i, RR : 20 x/i, TB 160 cm dan BB 56 Kg sebelum masuk RS dan klien mengatakan sepertinya BB menurun. 2. Pemeriksaan head to toe a. Kepala Bentuk kepala klien mesocepal, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, normal, dan kulit kepala bersih. b. Rambut Rambut klien rontok dan kelihatan tumbuh baru dikarenakan dampak dari kemoterapi yang diberikan, terlihat bersih tidak berketombe dan tidak bau. c. Wajah Wajah klien terlihat pucat dan struktur wajah normal. d. Mata Penglihatan normal tetapi jika membaca harus menggunakan kacamata, bentuk mata asimetris karena bawaan lahir, palvebra normal, tidak terlihat kehitaman, pupil bereaksi normal terhadap cahaya. Kien tidak mengeluh nyeri pada mata. e. Telinga Telinga baik, serumen ada dalam batas normal, tidak ada memakai alat bantu apapun, tidak ada nyeri ataupun peradangan, tidak ada gangguan mendengar, simetris antara kanan dan kiri. f. Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada penumpukan sekret, bulu-bulu silia masih berfungsi, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, cuping hidung (-). g. Mulut Mulut terasa pahit, lidah masih dapat merasakan dengan baik, gigi dan gusi baik, tidak ada peradangan dan pendarahan, bibir terlihat lembab, tidak ada kesulitan dalam menelan. h. Leher Tidak adda gangguan pada leher klien hanya mempunyai masalah nyeri pada luka post operasi. Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid. Suara normal tidak ada gangguan, denyut nadi karotis nornal. i.

Thoraks

Bentuk dada asimetris dikarenakan bekas benjolan yang ada di payudara sebelah kanan dan terasa nyeri, tidak ada iritan pada kulit, pernapasan stabil dan vesikuler, RR 20x/i, denyut jantung stabil 72x/i, bunyi jantung normal. j.

Payudara dan ketiak Pada saat dilakukan inspeksi terlihat ukuran payudara klien asimetris dan terlihat lebih besar payudara sebelah kanan karena bekas lokasi operasi dan terpasang selang di daerah bekas operasi yaitu di bagian atas puting susu pada payudara kanan yang mengeluarkan cairan berwarna merah seperti darah, warna payudara dan areola terlihat normal, tidak ada kelainan, puting susu terlihat normal, aksila dan klavikula normal hanya saja pada saat dipalpasi terasa sedikit nyeri pada aksila kanan karena dekat dengan lokasi yang dilakukan insisi pembedahan.

k. Abdomen Bentuk perut normal, tidak ada luka/peradangan, warna kulit kuning langsat, normal. Tidak terasa nyeri tekan pada perut. Timpani pada daerah gaster. Suara peristaltik usus dalam batas normal. j.

Integumen Turgor kulit klien terlihat baik, dalam keadaan bersih dan lembab mungkin dikarenakan klien sering minum dan mengkonsumsi sa yur.

l.

Kelamin dan Daerah Sekitarnya Tidak ada kelainan pada daerah kelamin dan sekitarnya, dalam keadaan normal, tetapi pasien dalam kondisi terpasang kateter karena luka operasi masih terasa sangat nyeri sehingga membuat klien sulit untuk beraktifitas.

m. Ekstremitas - Atas : Tidak ada sianosis dan anemi, tidak ada kecacatan/ kelainan, tidak ada gangguan/nyeri, tidak ada edema dan dapat digerakkan dengan bebas, hanya saja tangan kanan terlihat lemah dikarenakan dekat dengan lokasi bekas operasi dan aksila juga terasa nyeri. Refleks biseps dan triseps pada ekstremitas atas tangan kanan (1) dan pada ekstremitas atas tangan kiri (2). - Bawah : tidak ada sianosis dan anemi, tidak ada kecacatan/ kelainan, tidak ada gangguan/nyeri dan dapat digerakkan dengan bebas, tetapi karena kondisi luka bekas operasi masih terasa sangat nyeri klien tidak terlalu banyak menggerakkannya karena terasa nyeri bila sedikit bergerak. Refleks patela pada kedua kaki (2).

Kekuatan otot : 3

4

4

4

IX. Data Penunjang A.Therapy

- IVFD RL 20gtt/i - Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam - Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam - Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam - Transfusi darah : A (+) 

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

- Bilirubin Total

0,19

< 1 mg/dL

- Bilirubin Direk

0,09

0-0,2 mg/dL

- Fosfatase Alkali (ALP)

66

35-104 U/L

- AST/SGOT

24

< 32 U/L

ALT/SGPT

17

< 31 U/L

179,20

< 200

- Ureum

17,10

< 50 mg/dL

- Kreatinin

0,57

0,50-0,90 mg/dL

- Asam Urat

5,1

< 5,7 mg/dL

- Hemoglobin (HGB)

10,80

11,7-15,5 gr %

- Eritrosit (RBC)

4,01

4,20-4,87 (10 6/mm3)

- Leukosit (WBC)

33,50

38-44 %

- Trombosit (PLT)

392

150-450 (10 3/mm3)

- MCV

83,50

85-95 fL

- MCH

26,90

28-32 pg

Hati

Metabolisme Karbohidrat - Glukosa Darah (Sewaktu) Ginjal

Hematologi Darah Lengkap (CBC)

- MCHC

32,20

33-35 g %

- RDW

21,10

11,6-14,8 %

- MPV

8,70

7,0-10,2 fL

- PCT

0,34 %

- PDW

9,1 fL

- LED

47

< 20 mm/jam

- Neutrofil

43,00

37-80 %

- Limfosit

35,40

20-40 %

- Monosit

20,20

2-8 %

- Eosinofil

0,70

1-6 %

- Basofil

0,700

0-1 %

- Neutrofil Absolut

2,54

2,7-6,5 (103/UL)

- Limfosit Absolut

2,09

1,5-3,7 (103/UL)

- Monosit Absolut

1,19

0,2-0,4 (103/UL)

- Eosinofil Absolut

0,04

0-0,10 (103/UL)

- Basofil Absolut

0,04

0-0,1 (103/UL)

Hitung Jenis



Pemeriksaan Patologi Anatomi Hispatologi

Kesimpulan 

Pemeriksaan Patologi Anatomi Sitologi Cairan

Kesimpulan 

: Efusi Pleura Kanan.

Pemeriksaan Instalasi Radiologi USG Liver

Kesimpulan 

: C2, Reactive Mesothel, tidak dijumpai sel maligna.

Pemeriksaan Instalasi Radiologi Thorax Dewasa PA

Kesimpulan 

: Invasive Lobular Carcinoma Mamma, Grade I.

: Tidak tampak metastase liver.

EKG

Kesimpulan

: Dalam batas normal.

B. Analisa Data KEMUNGKINAN

NO

DATA

1.

DS : Klien mengatakan sakit

PENYEBAB

Luka

MASALAH

insisi Nyeri

pada luka bekas insisi pembedahan pembedahan sampai pada aksila kanan.

Pemotongan jaringan

DO : Ekspresi klien tampak meringis, pucat dan me- Nyeri megangi

daerah

dada,

skala nyeri 6 (sedang), tampak

bekas

operasi

dan terpasang selang di bagian yang

yang

dioperasi

mengeluarkan

cairan berwarna merah seperti darah dan terasa sedikit nyeri pada aksila kanan.

2.

DS : Klien mengatakan tidak selera

makan,

Pemasukan

selang Nutrisi

perut ke

dalam dari kebutuhan

terasa mual, terkadang tenggorokan muntah,

mulut

terasa

kurang

pada

tubuh.

saat pembedahan

pahit. DO : - Klien tampak lemah. - Porsi

Anoreksia

yang disajikan

habis 1/2 bagian. - BB tampak menurun

Intake

makanan

tidak adekuat

dan terlihat kurus dari awal masuk. 3.

DS : Klien mengatakan kalau

Luka

bergerak terasa sangat pembedahan

insisi Intoleransi aktifitas

nyeri. DO : Tampak saat melakukan aktivitas klien memerlukan lain,

bantuan

Kelemahan

otot/

fisik

orang

kekuatan

otot

Tidak

tangan kanan 3, tangan beraktifitas kiri 4, kedua kaki 4.

mampu seperti

biasa

C. Prioritas Masalah

1. Nyeri b/d luka insisi pembedahan d/d klien mengatakan sakit pada luka insisi pembedahan sampai pada aksila sebelah kanan, ekspresi klien tampak meringis, pucat dan memegangi daerah dada, skala nyeri 6 (sedang), tampak bekas operasi dan terpasang selang dibagian yang dioperasi yang mengeluarkan cairan berwarna merah seperti darah dan terasa sedikit nyeri pada aksila kanan. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan d/d klien mengatakan tidak selera makan, perut terasa mual, terkadang muntah, mulut terasa pahit, BB sepertinya menurun, klien tampak lemah, porsi

yang disajikan habis 1/2

bagian. 3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik d/d klien mengatakan kalau bergerak terasa sangat nyeri, tampak saat melakukan aktivitas klien memerlukan bantuan orang lain, kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 4, kaki kanan 4 dan kaki kiri 4.

D. ASUHAN KEPERAWATAN

Nama

: Ny. M

Ruangan

Umur / Jenis Kelamin : 40 Tahun/Perempuan HARI / TGL Selasa,

No. Register

DIAGNOSA KEPERADATA

PROSES KEPERAWATAN

pada

Diagnosa I

12-03-

sakit

2013

bekas insisi pem- pembe-dahan bedahan

luka Nyeri

b/d

luka

TUJUAN (NOC)

INTERVENSI

Rasa nyeri hilang de-

- Kaji skala nyeri (1-10).

klien

- Klien ti-dak meri-

membantu

nyeri

pada

ngis ke-sakitan dan

luka be-kas operasi sampai

klien tampak tenang.

memegangi dan

- Skala nyeri 0.

memegangi

baring

ti-rah

sela-ma

fase

daerah

nyeri

tampak bekas ope- perasi

pres air hangat pada

ter-pasang

selang dibagian yang di

bagian operasi

yang

menge-

berwarna

- Bantu

pasien

terasa sedikit nyeri pada

ambulasi

aksila kanan.

kebutuh-an.

rah.

- Kolaborasi dokter

dalam sesuai

DS : Klien mengatakan

Kebutuhan nutrisi ter-

Diagnosa II

12-03-

tidak selera makan, Nutrisi

2013

perut terasa mual, kebutuh-an

kurang tubuh

dari penuhi, nafsu ma-kan

takan tidak selera makan,

DO : Klien tampak le- perut terasa mual, terkamah, porsi

de-ngan

makan

operasi

yang

nyeri

da-pat

menggangu perge-rakan.

da-lam - Menurunkan

/

mengon-trol

nyeri.

sedikit

tapi se-ring.

- Membantu pemasukan nutrisi klien.

- Kaji ulang ma-sukan kalori harian dan pilihan diet.

yang dang muntah, mulut terasa

disajikan habis 1/2 pahit, BB se-pertinya meBB

bekas

b/d ber-tambah, BB kem-

terkadang muntah, anoreksia d/d klien menga- bali nor-mal. mulut terasa pahit.

- Beri

- Luka

menyebabkan

pemberian terapi.

bagian,

rasa nyeri.

operasi luarkan cairan berwarna

merah seperti da-

Selasa,

lasi/meningkatkan relak-sasi.

daerah yang nyeri.

yang mengeluarkan me-rah seperti da-rah dan cairan

stimu-

- Diharapkan dapat me-ngurangi

untuk memberi kom-

dan

- Meminimalkan

akut.

nyeri 6 (sedang), (sedang), tam-pak bekas o-

di

skala

- Pertahankan

- Anjurkan pada keluarga

yang

dada,

menentukan

intervensi berikutnya.

6

di

membandingkan rasa

d/d

pak meringis, pucat klien meringis ke-sakitan

rasi dan terpasang

- Untuk

nyeri sebelumnya dan dapat

DO : Ekspresi klien tam- pada aksila sebelah kanan,

daerah dada, skala

RASIONALISASI

insisi ngan kri-teria :

sampai menga-takan

aksila kanan.

selang

: 00.53.99.22

WATAN


dan

: Rindu B2A

se- nurun, klien tampak le-

- Mengidentifikasi kuatan/kelemahan program diit terakhir.

- Kolaborasi de-ngan ahli gizi dalam pembe-rian

kedalam

yang

di

operasi luarkan cairan berwarna

yang mengeluarkan me-rah seperti da-rah dan cairan

berwarna

merah seperti da-

- Bantu

pasien

terasa sedikit nyeri pada

ambulasi

aksila kanan.

kebutuh-an.

rah.

- Kolaborasi dokter

dalam sesuai


Kebutuhan nutrisi ter-

Diagnosa II

12-03-

tidak selera makan, Nutrisi

kurang

2013

perut terasa mual, kebutuh-an

dari penuhi, nafsu ma-kan

tubuh

de-ngan

takan tidak selera makan,

sedikit

tapi se-ring.

lihan diet.

.

mah, porsi

diet.

- Memberikan bantuan

dokter

de-ngan

mual dan muntah. DS : Klien mengatakan

- Aktifitas

12-03-

kalau bergerak te-

Intoleransi

2013

rasa sangat nyeri.

ke-lemahan fisik d/d klien

Diagnosa III

ak-tifitas

aktifitas bergerak

b/d

butuhan

dan

sangat

klien memerlukan nyeri, tampak saat melaku-

ke- - Pertahankan

sehari-hari

mandiri

konseling

dengan

dan

memenuhi

kebutuhan diet individual.

- Membantu menghilang-kan rasa mual dan muntah.

tirah - Tirah baring sebagai teknik

baring.

relaksasi untuk mengumpulkan

ter-penuhi.

ka-lau - Klien

terasa

dalam

da-lam

pemberian terapi anti

Selasa,

ke-

gizi dalam pembe-rian

- Kolaborasi

lakukan

- Mengidentifikasi

- Kolaborasi de-ngan ahli

yang disaji-

me-ngatakan

- Membantu pemasukan nutrisi

kuatan/kelemahan

kan habis 1/2 bagian.

DO : Tampak saat me-

mengon-trol

program diit terakhir.

se- nurun, klien tampak le-

pertinya menurun.

/

klien.

yang dang muntah, mulut terasa

BB

da-pat

nyeri.

kalori harian dan pi-

disajikan habis 1/2 pahit, BB se-pertinya me bagian,

nyeri

- Kaji ulang ma-sukan

DO : Klien tampak le- perut terasa mual, terkamah, porsi

yang

menggangu perge-rakan.

da-lam - Menurunkan

makan

operasi

b/d ber-tambah, BB kem-

terkadang muntah, anoreksia d/d klien menga- bali nor-mal. mulut terasa pahit.

- Beri

bekas

menyebabkan

pemberian terapi.

Selasa,

- Luka

tenaga. mampu dalam

beraktifi-tas.

bantuan orang lain, kan aktivitas klien memer- - Klien tidak le-mah. kekuatan otot ta- lukan bantuan orang lain, ngan

kanan

3, ke-kuatan

otot

tangan

- Jelaskan

kepa-da - Minimalkan

kelelahan

keluarga

agar

dan

tangan kiri 4, kaki kanan 3, tangan kiri 4, kaki

memban-tu

klien

memenuhi kebu-tuhan sehari-

kanan 4 dan kaki kanan 4 dan kaki kiri 4.

untuk memenuhi ke-

kiri 4.

butuhan.

hari.

memudahkan

klien klien

pertinya menurun. .

mah, porsi

yang disaji-

diet.

- Memberikan

kan habis 1/2 bagian.

bantuan - Kolaborasi dokter

de-ngan

mual dan muntah. DS : Klien mengatakan

12-03-

kalau bergerak te-

Intoleransi

2013

rasa sangat nyeri.

ke-lemahan fisik d/d klien

DO : Tampak saat melakukan

- Aktifitas

Diagnosa III

ak-tifitas

me-ngatakan

aktifitas bergerak

b/d

butuhan

dan

sangat

klien memerlukan nyeri, tampak saat melaku-

mandiri

memenuhi

kebutuhan diet individual.


tirah - Tirah baring sebagai teknik

baring.

relaksasi untuk mengumpulkan

ter-penuhi.

ka-lau - Klien

terasa

ke- - Pertahankan

sehari-hari

dengan

dan

da-lam


Selasa,

konseling

tenaga. mampu dalam

beraktifi-tas.

bantuan orang lain, kan aktivitas klien memer- - Klien tidak le-mah. kekuatan otot ta- lukan bantuan orang lain, ngan

kanan

3, ke-kuatan

otot

tangan

- Jelaskan

kepa-da - Minimalkan

kelelahan

keluarga

agar

dan

tangan kiri 4, kaki kanan 3, tangan kiri 4, kaki

memban-tu

klien

memenuhi kebu-tuhan sehari-

kanan 4 dan kaki kanan 4 dan kaki kiri 4.

untuk memenuhi ke-

kiri 4.

butuhan.

- Bantu

aktifitas

memudahkan

klien klien

hari.

dan

perawatan diri yang - Meminimalkan kelelah-an dan dibu-tuhkan klien.

melatih kekuatan fisik klien agar kembali dapat melakukan akti-fitas klien secara mandiri.

- Latih klien melakukan ak-tifitas ringan secara perla-han sesuai kemampuan.

- Mengembalikan keman-dirian klien secara per-lahan.

- Bantu

aktifitas

dan

perawatan diri yang - Meminimalkan kelelah-an dan dibu-tuhkan klien.

melatih kekuatan fisik klien agar kembali dapat melakukan akti-fitas klien secara mandiri.

- Latih klien melakukan ak-tifitas ringan secara perla-han sesuai ke-


mampuan.

E. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI / TANGGAL

Selasa, 12-3-2013

DIAGNOSA KEPERA-

IMPLEMENTASI

EVALUASI

- Mengkaji skala nyeri

S : Klien me ngatakan sakit pada luka bekas

WATAN

Diagnosa I

(6) sedang.

insisi pembedahan sampai pada aksila

-Mempertahankan

sebelah kanan.

tirah baring sela-ma O: Ekspresi klien tampak meringis, pucat dan fase akut.

memegangi daerah dada, skala nyeri 6 (se-

- Menganjurkan pada keluarga

dang), tampak bekas operasi dan terpasang

memberi

selang di bagian yang dioperasi yang me-

kom-pres air hangat

ngeluarkan cairan berwarna merah seperti

pada

daerah

darah.

luka

A: Nyeri

pinggiran operasi.

P : - Kaji skala nyeri (1-10).

E. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI / TANGGAL

Selasa,

DIAGNOSA KEPERA-

IMPLEMENTASI

EVALUASI

- Mengkaji skala nyeri

S : Klien me ngatakan sakit pada luka bekas

WATAN

Diagnosa I

12-3-2013

(6) sedang.

insisi pembedahan sampai pada aksila

-Mempertahankan

sebelah kanan.

tirah baring sela-ma O: Ekspresi klien tampak meringis, pucat dan fase akut.

memegangi daerah dada, skala nyeri 6 (se-

- Menganjurkan pada keluarga

dang), tampak bekas operasi dan terpasang

memberi

selang di bagian yang dioperasi yang me-

kom-pres air hangat

ngeluarkan cairan berwarna merah seperti

pada

daerah

darah.

luka

A: Nyeri

pinggiran operasi.

P : - Kaji skala nyeri (1-10).

- Membantu dalam

pasien

- Pertahankan tirah baring selama fase akut.

ambulasi

- Anjurkan pada keluarga untuk memberi

sesuai kebutuhan. - Berkolaborasi

kompres air hangat pada daerah yang de-

ngan dokter da-lam pemberian IVFD

RL

nyeri. - Bantu pasien dalam ambulasi sesuai

terapi,

kebutuhan.

20gtt/i,

- Kolaborasi

Injeksi Ketorolac 30

dengan

dokter

dalam

pemberian terapi.

mg/ 8 jam, Injeksi, Injeksi Ceftria-xone 1gr/12 jam. Selasa, 12-3-2013

Diagnosa II

- Memberi

makan S : Klien mengatakan tidak selera makan, perut

sedikit tapi se-ring. - Mengkaji masukan

ulang

terasa mual, terkadang muntah, mulut terasa pahit.

kalori O: Klien tampak lemah, porsi

harian dan pilih-an

yang disajikan

habis 1/2 bagian, BB sepertinya menurun.

diet.

A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

- Berkolaborasi

de-

ngan ahli gizi dalam

P : - Pertahankan tirah baring. - Jelaskan kepada keluarga agar membantu

pemberian diet M II. - Berkolaborasi de-

klien untuk memenuhi kebutuhan. - Bantu aktifitas dan perawatan diri yang

ngan dokter da-lam pemberian anti mual

dibutuhkan klien. - Latih klien melakukan aktifitas ringan

dan muntah (Raniti-

secara perlahan sesuai kemampuan.

dine 1 amp/12 jam). Dokter menganjurkan untuk tranfusi darah dan setelah tranfusi mual muntah hilang. Selasa, 12-3-2013

Diagnosa III

- Mempertahankan

S : Klien mengatakan kalau bergerak terasa

tirah baring de-ngan

sangat nyeri.

cara mem-bantunya O: Tampak saat melakukan aktifitas klien mela-kukan aktifitas

memerlukan bantuan orang lain, kekuatan

sehari-hari.

otot tangan kanan 3, tangan kiri 4, kaki

- Memjelaskan

ke-

kanan 4 dan kaki kiri 4.

pada keluarga agar

A: Intoleransi Aktivitas

membantu

P : - Pertahankan tirah baring selama fase

untuk

klien memenuhi

kebutuhan.

akut. - Anjurkan pada keluarga untuk memberi

- Membantu akti-fitas

kompres air hangat pada daerah yang

dan pera-watan yang dibu-tuhkan

klien

nyeri. - Bantu pasien dalam ambulasi sesuai

se-perti : membersihkan

diri,

mengelap wajah dan badan, sikat gigi. - Melatih

klien

kebutuhan. - Kolaborasi

dengan

pemberian terapi. -

dokter

dalam

melakukan akti-fitas ringan

se-cara

perlahan

dengan

mende-katkan barang-barang yang di-butuhkan klien.

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN A.DEFENISI

Ca mammae adalah pertumbuhan sel-sel payudara yang berlebihan atau tidak terkontrol yang akan membentuk suatu benjolan atau tumor yang bersifat jinak maupun ganas dan merupakan 27% dari kanker pada wanita dan menyebabkan 20% kematian akibat kanker (Price, 1995).

B.ETIOLOGI

Etiologi kanker payudara dari beberapa sumber: Menurut Sabiston (1995: 386) adalah: 1. Pengaruh diit. 2. Kanker majemuk. 3. Faktor genetik. 4. Pengaruh hormon. 5. Penyakit proliferasi dan hiperplasi atipik. 6. Radiasi ionisasi. Menurut FKUI (1995: 344) Faktor penyebab kanker payudara adalah: 1. Konstitusi genetik. 2. Pengaruh hormon. 3. Virogen. 4. Makanan (terutama yang banyak mengandung lemak). 5. Radiasi daerah dada.

C.PATOFISIOLOGI

Mutasi gen pengendali pertumbuhan tumor supresor gen

Infeksi virus (Virus SV-4)

Berfungsinya enkogen (Carsiogenic Agent)

Gangguan mekanisme pengendalian pertumbuhan normal

Perubahan parenkim sel payudara/mammae

Ganas/kanker (sel kecil/out cell) - Kurang kohesif - Pertumbuhan cepat - Pola tidur teratur

Jinak (Epidermoid, sel besar adeno carsinoma) - Kohesif - Tumbuh Lambat Ketakutan/kecemasan

Penekanan parenkim pada reseptor payudara prostalagnin, serotonin, bradikinin, norefinefin, ion

Kompetisi pemakaian nutrisi, rangsangan organ viseral melalui transmitor H1 serotonin (SHT 3) Host

Metastase/ Hemarogen/ Limfogen/ Langsung

Multi organ failure sepsis

MK 1 : Nyeri

Respon Neuroendokrin

Syok sepsis

Peningkatan suhu tubuh

Maladaptasi

MK 3 : Gangguan

Morbiditas dan mortalitas Kematian MK 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

MK 4 : Kelemahan/intoleransi aktifitas

D.GEJALA KLINIS

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri atau dengan Metode SADARI: - Inspeksi Pasien mengatur posisi duduk menghadap cermin. Menginspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisan

payudara. Payudara normalnya melingkar, agak

simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar. Inspeksi warna, lesi, vaskularisasi, dan edema pada kulit payudara. Inspeksi warna areola. Inspeksi adanya penonjolan atau retraksi pada payudara dan putting susu akibat adanya skar atau lesi. Inspeksi adanya rabas, ulkus, pergerakan, atau pembengkakan pada putting susu. -

Palpasi Palpasi di sekeliling puting susu untuk mengetahui adanya rabas. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area nodus limfe. Lakukan palpasi dinding dada dengan gerakan memutar dari tepi menuju areola dan searah jarum jam. Dengan SADARI dapat diketahui: 1. Terdapat massa utuh (kenyal) Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan) 2. Nyeri pada daerah massa 3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae, cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa lalu didekatkan untuk menimbulkan dimpling

4. Edema dengan Peaut d’or amge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk) 5. Pengelupasan papilla mammae 6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah 7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi (Lusa, 2009) E.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

- Bilirubin Total

0,19

< 1 mg/dL

- Bilirubin Direk

0,09

0-0,2 mg/dL


66

35-104 U/L

- AST/SGOT

24

< 32 U/L

ALT/SGPT

17

< 31 U/L

179,20

< 200

- Ureum

17,10

< 50 mg/dL

- Kreatinin

0,57

0,50-0,90 mg/dL

- Asam Urat

5,1

< 5,7 mg/dL

- Hemoglobin (HGB)

10,80

11,7-15,5 gr %

- Eritrosit (RBC)

4,01

4,20-4,87 (10 6/mm3)

- Leukosit (WBC)

33,50

38-44 %

- Trombosit (PLT)

392

150-450 (10 3/mm3)

- MCV

83,50

85-95 fL

- MCH

26,90

28-32 pg

- MCHC

32,20

33-35 g %

Hati



- RDW

21,10

11,6-14,8 %

- MPV

8,70

7,0-10,2 fL

- PCT

0,34 %

- PDW

9,1 fL

- LED

47

< 20 mm/jam

- Neutrofil

43,00

37-80 %

- Limfosit

35,40

20-40 %

- Monosit

20,20

2-8 %

- Eosinofil

0,70

1-6 %

- Basofil

0,700

0-1 %

- Neutrofil Absolut

2,54

2,7-6,5 (103/UL)

- Limfosit Absolut

2,09

1,5-3,7 (103/UL)

- Monosit Absolut

1,19

0,2-0,4 (103/UL)

- Eosinofil Absolut

0,04

0-0,10 (10 3/UL)

- Basofil Absolut

0,04

0-0,1 (103/UL)

Hitung Jenis




Kesimpulan 


Kesimpulan 



Kesimpulan 



Kesimpulan 



EKG

Kesimpulan

-


F. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Pembedahan 2. Non Pembedahan a. Penyinaran: pada payudara dan kelenjar limfe regional, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila. b. Kemotherapy: adjuvant sistemik setelah mastectomy, paliatif pada penyakit yang lanjut. c. Terapy hormone dan endokin: kanker yang telah menyebar memakai estrogen, androgen,coferektomy adrenalektomy hipofisektomi. G.PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KASUS PENYAKIT

1. Aktivitas/ Istirahat Gejala: Kerja, aktivitas

yang melibatkan

banyak gerakan tangan/

pengulangan pola tidur (contoh tidur tengkurap) 2. Sirkulasi. Tanda: Kongesti unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe) 3. Makanan/ cairan. Gejala: Kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan. 4. Integritas Ego. Gejala: Stressor konstan dalam pekerjaan/ pola dirumah. Stres/ takut diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang. 5. Nyeri/ Keamanan. Gejala: Nyeri pada penyakit yang luas/ metastasik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan dini) Beberapa pengalaman ketidaknyamanan atau perasaan “lucu” pada jaringan payudara. Payudara

berat,

nyeri

sebelum

mengindikasikan penyakit fibrotik.

menstruasi

biasanya

6. Keamanan. Gejala: Masa nodul aksila Edema, eritema pada kulit sekitar. 7. Seksualitas. Gejala: Adanya benjolan

payudara, perubahan

pada

ukuran dan

kesimetrisan payudara. Perubahan pada warna kulit payudara atau suhu, rabas puting yang tak biasanya, gatal, rasa terbakar atau puting mere gang. Riwayat menarche dini (kurang dari 12 tahun), menopause lambat (> 50 tahun), kehamilan pertama lambat (> 35 tahun). Masalah tentang seksualitas/ keintiman. Tanda: Perubahan pada kontur/ masa payudara, asimetris. Kulit cekung/ berkerut, perubahan pada warna/ tekstur kulit, pembengkakan, kemerahan/ panas pada payudara. Puting retraksi, rabas dari puting (serosa, serosangiosa, rabas, berair meningkatkan kemungkinan kanker khususnya bila disertai benjolan). H.PETA ANALISIS DATA DAN MASALAH KEPERAWATAN

KEMUNGKINAN

NO

DATA

1.

DS : Klien mengatakan sakit Luka

PENYEBAB

insisi Nyeri

pada luka bekas insisi pembedahan pembedahan sampai pada aksila kanan.

Pemotongan jaringan

DO : Ekspresi klien tampak meringis, pucat dan me- Nyeri megangi

daerah

dada,

skala nyeri 6 (sedang), tampak

bekas

operasi

dan terpasang selang di bagian

yang

dioperasi

MASALAH

yang

mengeluarkan

cairan berwarna merah seperti darah dan terasa sedikit nyeri pada aksila kanan.

2.

DS : Klien mengatakan tidak selera

makan,

Pemasukan

selang Nutrisi

perut ke

dalam dari kebutuhan

terasa mual, terkadang tenggorokan muntah,

mulut

terasa

kurang

pada

tubuh.

saat pembedahan

pahit. DO : - Klien tampak lemah. - Porsi

Anoreksia

yang disajikan

habis 1/2 bagian.

Intake

- BB tampak menurun

makanan

tidak adekuat

dan terlihat kurus dari awal masuk. 3.

DS : Klien mengatakan kalau Luka

insisi Intoleransi akti-

bergerak terasa sangat pembedahan

fitas

nyeri. DO : Tampak saat melakukan

Kelemahan

otot/

aktivitas klien memer- fisik lukan lain,

bantuan

orang

kekuatan

otot Tidak

tangan kanan 3, tangan beraktifitas kiri 4, kedua kaki 4.

mampu seperti

biasa

.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d luka insisi pembedahan d/d klien mengatakan sakit pada luka insisi pembedahan sampai pada aksila sebelah kanan, ekspresi klien tampak meringis, pucat dan memegangi daerah dada, skala nyeri 6 (sedang), tampak bekas operasi dan terpasang selang dibagian yang

dioperasi yang mengeluarkan cairan berwarna merah seperti darah dan terasa sedikit nyeri pada aksila kanan. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan d/d klien mengatakan tidak selera makan, perut terasa mual, terkadang muntah, mulut terasa pahit, BB sepertinya menurun, klien tampak lemah, porsi yang disajikan habis 1/2 bagian. 3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik d/d klien mengatakan kalau bergerak terasa sangat nyeri, tampak saat melakukan aktivitas klien memerlukan bantuan orang lain, kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 4, kaki kanan 4 dan kaki kiri 4

J/K INTERVENSI DAN RASIONAL DARI INTERVENSI KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERA-WATAN

INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI

- Kaji skala nyeri (1-10).

Diagnosa I

- Untuk

Nyeri b/d luka insisi pembe-dahan

membandingkan rasa nyeri sebelumnya dan dapat

membantu menentukan intervensi berikutnya.

d/d klien menga-takan nyeri pada

- Meminimalkan stimu-lasi/meningkatkan relak-sasi.

luka be-kas operasi sampai pada aksila sebelah kanan, klien meringis ke-sakitan dan memegangi daerah

- Pertahankan ti-rah baring sela-ma

- Diharapkan dapat me-ngurangi rasa nyeri.

fase akut.

dada, skala nyeri 6 (sedang), tam pak bekas o-perasi dan ter-pasang - Anjurkan

pada

keluarga

untuk

selang dibagian yang di operasi yang

memberi kom-pres air hangat pada

menge-luarkan cairan berwarna me-

daerah yang nyeri.

rah seperti da-rah dan terasa sedikit

nyeri pada aksila kanan.

- Luka bekas operasi yang menyebabkan nyeri da-pat menggangu - Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuh-an.

perge-rakan. - Menurunkan / mengon-trol nyeri.

- Kolaborasi de-ngan dokter da-lam pemberian terapi.

- Beri makan sedikit tapi se-ring.

Diagnosa II

Nutrisi tubuh

kurang b/d

dari

anoreksia

kebutuh-an d/d

klien

menga-takan tidak selera makan, perut

terasa

mual,

pertinya me-nurun, klien tampak le-

1/2 bagian.

- Kaji ulang ma-sukan kalori harian dan pi-lihan diet.

terka-dang

muntah, mulut terasa pahit, BB se-

mah, porsi


- Mengidentifikasi

ke-kuatan/kelemahan

dalam

program

diit

terakhir. - Kolaborasi de-ngan ahli gizi dalam pembe-rian diet.

yang disaji-kan habis

- Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan - Kolaborasi de-ngan dokter da-lam

diet individual.

pemberian terapi anti mual dan muntah.


nyeri pada aksila kanan.

- Luka bekas operasi yang menyebabkan nyeri da-pat menggangu - Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuh-an.

perge-rakan. - Menurunkan / mengon-trol nyeri.

- Kolaborasi de-ngan dokter da-lam pemberian terapi.

- Beri makan sedikit tapi se-ring.

Diagnosa II

Nutrisi tubuh

kurang b/d

dari

anoreksia

kebutuh-an d/d

klien

menga-takan tidak selera makan, perut

terasa

mual,

- Kaji ulang ma-sukan kalori harian dan pi-lihan diet.

terka-dang

muntah, mulut terasa pahit, BB se pertinya me-nurun, klien tampak lemah, porsi


ke-kuatan/kelemahan

dalam

program

diit

terakhir. - Kolaborasi de-ngan ahli gizi dalam pembe-rian diet.

yang disaji-kan habis

1/2 bagian.

- Mengidentifikasi

- Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan - Kolaborasi de-ngan dokter da-lam

diet individual.

pemberian terapi anti mual dan muntah.

- Pertahankan tirah baring.

Diagnosa III


- Tirah baring sebagai teknik relaksasi untuk mengumpulkan tenaga.

Intoleransi ak-tifitas b/d ke-lemahan fisik d/d klien me-ngatakan ka-lau bergerak terasa sangat n yeri, tampak saat

melaku-kan

aktivitas

klien

memer-lukan bantuan orang lain, ke-

- Minimalkan kelelahan klien dan memudahkan klien memenuhi

kuatan otot tangan kanan 3, tangan - Jelaskan kepa-da keluarga agar kiri 4, kaki kanan 4 dan kaki kiri 4.

kebu-tuhan sehari-hari.

memban-tu klien untuk memenuhi ke-butuhan.

- Bantu aktifitas dan perawatan diri yang dibu-tuhkan klien.

- Latih klien melakukan ak-tifitas ringan secara perla-han sesuai kemampuan.

- Meminimalkan kelelah-an dan melatih kekuatan fisik klien agar kembali dapat melakukan akti-fitas klien secara mandiri.


- Pertahankan tirah baring.

Diagnosa III

- Tirah baring sebagai teknik relaksasi untuk mengumpulkan tenaga.

Intoleransi ak-tifitas b/d ke-lemahan fisik d/d klien me-ngatakan ka-lau bergerak terasa sangat n yeri, tampak saat

melaku-kan

aktivitas

klien

memer-lukan bantuan orang lain, ke-

- Minimalkan kelelahan klien dan memudahkan klien memenuhi

kuatan otot tangan kanan 3, tangan - Jelaskan kepa-da keluarga agar kiri 4, kaki kanan 4 dan kaki kiri 4.

kebu-tuhan sehari-hari.

memban-tu klien untuk memenuhi ke-butuhan.

- Bantu aktifitas dan perawatan diri yang dibu-tuhkan klien.

- Latih klien melakukan ak-tifitas

- Meminimalkan kelelah-an dan melatih kekuatan fisik klien agar kembali dapat melakukan akti-fitas klien secara mandiri.


ringan secara perla-han sesuai kemampuan.

L.MATERI PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN DAN KELUARGA   

Pola hidup sehat Memberikan materi seputar ca mamae ( bagaimana cara perawatan nya setelah pulang dari RS) Gizi dan diet ( makanan apa yang boleh dikonsumsi untuk mempercepat proses pemulihan pasca operasi, dll)

L.MATERI PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN DAN KELUARGA   

Pola hidup sehat Memberikan materi seputar ca mamae ( bagaimana cara perawatan nya setelah pulang dari RS) Gizi dan diet ( makanan apa yang boleh dikonsumsi untuk mempercepat proses pemulihan pasca operasi, dll)

FORMAT LAPORAN KASUS A.IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 Tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Karo/Indonesia

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Dahlia Ujung No. 8 Pematang Siantar

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Maret 2013 Tanggal Pengkajian

: 12 Maret 2013

No. Register

: 00.53.99.22

Ruangan / Rumah Sakit

: Rindu B2A/RSUP. H. Adam Malik

Golongan Darah

: A(+)

Diagnosa Medis

: Ca. Mamae

B.KELUHAN YANG DIRASAKAN PASIEN

Klien awalnya kontrol ke RS dengan maksud untuk kemoterapi ke III dan mengatakan ada benjolan sebesar biji salak di payudara sebelah kanan di atas puting susu, kemudian dokter menyarankan klien untuk operasi dan rawat inap terlebih dahulu.

C PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN (BAIK DIAGNOSTIK MAUPUN KEPERAWATAN).PEMERIKSAAN FOKUS PADA KEPERAWATAN Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

- Bilirubin Total

0,19

< 1 mg/dL

- Bilirubin Direk

0,09

0-0,2 mg/dL


66

35-104 U/L

- AST/SGOT

24

< 32 U/L

ALT/SGPT

17

< 31 U/L

179,20

< 200

- Ureum

17,10

< 50 mg/dL

- Kreatinin

0,57

0,50-0,90 mg/dL

- Asam Urat

5,1

< 5,7 mg/dL

- Hemoglobin (HGB)

10,80

11,7-15,5 gr %

- Eritrosit (RBC)

4,01

4,20-4,87 (10 6/mm3)

- Leukosit (WBC)

33,50

38-44 %

- Trombosit (PLT)

392

150-450 (10 3/mm3)

- MCV

83,50

85-95 fL

- MCH

26,90

28-32 pg

- MCHC

32,20

33-35 g %

- RDW

21,10

11,6-14,8 %

- MPV

8,70

7,0-10,2 fL

- PCT

0,34 %

- PDW

9,1 fL

- LED

47

< 20 mm/jam

43,00

37-80 %

Hati



Hitung Jenis - Neutrofil



- Limfosit

35,40

20-40 %

- Monosit

20,20

2-8 %

- Eosinofil

0,70

1-6 %

- Basofil

0,700

0-1 %

- Neutrofil Absolut

2,54

2,7-6,5 (103/UL)

- Limfosit Absolut

2,09

1,5-3,7 (103/UL)

- Monosit Absolut

1,19

0,2-0,4 (103/UL)

- Eosinofil Absolut

0,04

0-0,10 (10 3/UL)

- Basofil Absolut

0,04

0-0,1 (103/UL)


Kesimpulan 


Kesimpulan 



Kesimpulan 



Kesimpulan 



EKG

Kesimpulan


D.DIAGNOSA,INTERVENSI,IMPLEMENTASI,DAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

INTERVENSI

EVALUASI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN - Kaji skala nyeri (1-

Diagnosa I

Nyeri

b/d

luka

10).

insisi pembe-dahan

- Pukul 09.00 Wib

S

:

Klien

me-

Mengkaji skala nyeri (6)

ngatakan sakit pada

sedang.

luka

be-kas

insisi

d/d klien menga-

pem-bedahan

sam-

takan nyeri pada

pai

luka be-kas operasi

ti-rah

- Pukul 09.10 Wib

sampai pada aksila

baring sela-ma fase

Mempertahankan

sebelah

akut.

kanan,

- Pertahankan

baring

klien meringis kesakitan

dan

memegangi daerah

sela-ma

pada

- Pukul 09.20Wib

keluarga

untuk

Menganjurkan

aksila

sebelah kanan. tirah O fase

akut. - Anjurkan

pada

:

Ekspresi

klien

tampak meringis, pucat dan meme-gangi daerah dada, skala

pada

nyeri

6

(se-dang),

D.DIAGNOSA,INTERVENSI,IMPLEMENTASI,DAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

INTERVENSI

EVALUASI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN - Kaji skala nyeri (1-

Diagnosa I

Nyeri

b/d

luka

10).

insisi pembe-dahan

- Pukul 09.00 Wib

S

:

Klien

me-

Mengkaji skala nyeri (6)

ngatakan sakit pada

sedang.

luka

be-kas

insisi

d/d klien menga-

pem-bedahan

sam-

takan nyeri pada

pai

luka be-kas operasi

ti-rah

- Pukul 09.10 Wib

sampai pada aksila

baring sela-ma fase

Mempertahankan

sebelah

akut.

kanan,

- Pertahankan

baring

klien meringis kesakitan

dan

pada

aksila

sebelah kanan. tirah O

sela-ma

fase

akut.

:

Ekspresi

klien

tampak meringis, pucat dan meme-gangi

- Anjurkan

pada

- Pukul 09.20Wib

memegangi daerah

keluarga

untuk

Menganjurkan

dada, skala nyeri 6

memberi kom-pres air

keluarga memberi kom-

tampak bekas operasi

(sedang),

hangat pada daerah

pres air hangat pada

dan terpasang selang

yang nyeri.

daerah pinggiran luka

di

operasi.

diope-rasi yang me-

tam-pak

bekas o-perasi dan ter-pasang

selang

dibagian yang di operasi

yang

- Bantu pasien dalam ambulasi

cairan

kebutuh-an.

me-rah seperti da- - Kolaborasi rah

dan

terasa

sedikit nyeri pada aksila kanan.

pada

- Pukul 10.00 Wib

menge-luarkan berwarna

daerah dada, skala

dokter

sesuai

da-lam

pemberian terapi.

6

(se-dang),

bagi-an

yang

ngeluarkan

ca-iran

Membantu pasien dalam

berwarna

merah

ambulasi

seperti darah.

sesuai

kebutuhan. de-ngan

nyeri

A:

- Pukul 11.00 Wib Berkolaborasi

Masalah

be-lum

teratasi.

de-ngan P:

Intervensi

dokter

da-lam

dilanjutkan.

pemberian

terapi,

- Kaji skala nyeri (1-

IVFD

RL

Injeksi

Ketorolac

mg/

8

Injeksi

jam,

20gtt/i, 30

Injeksi,

Ceftria-xone

10). - Bantu pasien dalam ambula-si kebu-tuhan.

sesuai

1gr/12 jam.

- Kolaborasi

de-ngan

dokter dalam pemberian terapi.

- Beri makan sedikit

Diagnosa II

Nutrisi kurang dari kebutuh-an

tapi se-ring.

tubuh

- Pukul 10.00 Wib

S : Klien

me-

Memberi makan sedikit

ngatakan

ti-dak

tapi se-ring.

selera ma-kan, perut

b/d anoreksia d/d

- Kaji ulang ma-sukan

klien menga-takan

kalori harian dan pi-

Mengkaji

tidak selera makan,

lihan diet.

masukan kalori harian

perut terasa mual, terka-dang muntah,

- Kolaborasi gizi

de-ngan

ahli

BB se-pertinya me-

pembe-rian diet.

dalam

le-mah,

ulang

Berkolaborasi

dalam

pemberian diet M II. - Kolaborasi

de-ngan

- Pukul 10.30 Wib

kan


dokter

mual dan muntah.

pemberian anti mual dan

bagian.

de-ngan

jam).

menganjurkan tranfusi setelah

Dokter untuk

darah

dan

tranfusi

mual

muntah hilang.

- Pertahankan

Diagnosa III

Intoleransi

ak-

tifitas

ke-

b/d

baring.

Klien

tampak yang

disajikan habis 1/2 ba-gian,

Masalah

BB

be-lum

teratasi.

da-lam P:

muntah (Raniti-dine 1 amp/12

mulut te-rasa pahit.

A:

dokter

1/2

Berkolaborasi

mun-tah,

sepertinya me-nurun.

porsi yang disajihabis

da-lam

ter-

lemah, porsi

de-ngan

gizi

mual,

kadang

O:

- Pukul 10.20 Wib

ahli

klien

tampak

te-rasa

dan pilih-an diet.

mulut terasa pahit,

nurun,

- Pukul 10.10 Wib

Intervensi

di

lanjutkan. - Kaji ulang ma-sukan kalori harian dan pilihan diet. - Kolaborasi ahli

gizi

de-ngan dalam

pembe-rian diet.

tirah - Pukul 09.15 Wib

S : Klien

me-

Mempertahankan

tirah

ngatakan

kalau

baring

cara

bergerak

te-rasa

de-ngan

lemahan fisik d/d

mem-bantunya

mela-

sangat nyeri.

klien me-ngatakan

kukan aktifitas sehari- O:

Tampak

saat

FORMAT PENGKAJIAN CA MAMAE.docx

Recommend Documents