FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANKEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL Nama mahasiswa mahasiswa :………………… :…………………Tanggal Tanggal pengkajian : …………………………….. Ruangan/ RS/ PKM : NIM : ……………………………
, jam :
DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
1. Initial klien 2. Status Obstetrik 3. Usia 4. Status perkawinan 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Pendidikan terakhir 8. Alamat 9. Inisial Suami 10. Usia 11. Agama 12. Pekerjaan 13. Pendidikan terakhir 14. Alamat
:
No. RM:
:
Usia kehamilan:
minggu.
: : : : : : : : : : : :
Keluhan Utama : Riwayat Kesehatan Saat Ini: *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji menggunakan mnemonic PQRST). Riwayat Kesehatan Umum: 1. Riwayat Operasi : 2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH): 3. Riwayat alergi : 4. Riwayat penggunaan obat-obatan: 5. Riwayat penyakit keluarga o Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll): o Riwayat gangguan psikiatri: Riwayat obstetric dan ginekologi A. Data kehamilan saat ini a. Kehamilan direncanakan direncanakan (ya/ tidak) b. HPHT : c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : d. Pemeriksaan ANC : Jumlah kunjungan kunjungan ANC hingga saat saat ini: kali, (teratur/tidak (teratur/tidak teratur), jika tidak teratur, alasannya………………… alasannya…………………………….. ………….. e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…… minggu f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali…………….. B.
Riwayat Obstetric a. Usia saat Menarche: tahun. b. Lama Menstruasi : Hari c. Siklus Menstruasi: kali perbulan, teratur/tidak teratur d. Keluhan saat menstruasi : e. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.
1
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
C.
Riwayat ginekologi : 1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya: a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :………… b. Bau (ya/tidak) c. Gatal (ya/tidak) 2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak) 3. Penyakit ginekologi : (ya/tidak), jika ya sebutkan……………….. 4. Riwayat Kuretase : (Ya/Tidak ), Jika ya, sebanyak……..kali, tahun…………….., penyebab:…………………………………………………………………………
D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No
Tahun
Jenis persalinan
Penolong
Jenis kelamin
Masalah selama kehamilan
Usia anak sekarang
Lama menyusui
Masalah dalam menyusui
1 2 3
E. Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) : No.
Jenis KB
Tahun Mulai Pemakaian
Lama Pemakaian (tahun)
Efek Samping/Keluhan
1 2 3
F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Keadaan umum : pasien tampak lemah Kesadaran : compos mentis a. Tanda – tanda vital TD saat ini : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : ˚C Pernafasan : x/mnt b. Golongan darah : A/B/AB/O c. Antrophometri o BB sekarang: Kg, BB sebelum hamil: o TB: cm o LILA: cm
d.
Kg
Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala Leher a.
Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut: merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak) b. Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum) c. Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur), konjungtiva (anemis/normal). d. Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan (ya/tidak) e. Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
2
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak). f. Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan pendengaran (ya/tidak) g. Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea (simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan (ya/tidak). Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:
2. Thorak a. Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan) b . Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan : ronki +/-, wheezing +/c. Payudara Puting susu : Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar Pengisian ASI : teraba keras/tidak Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak , jika Ya, mulai kapan…………….. Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:
3. Abdomen a. Uterus
Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie gravidarum (ya/tidak) Nyeri pinggang (ya/tidak). Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…….minggu. Pemeriksaan Manuver Leopold: Leopold I : kepala/ bokong/ kosong TFU : cm Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Denyut jantung janin : x/mnt Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP (sudah/belum). Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen/sejajar/divergen) Taksiran Berat Janin : gram o
o
o
o
b. Fungsi pencernaan
Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali Bising Usus : kali/menit Eliminasi BAK Di rumah Di RS Frekuensi Jumlah urin Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah
BAB Di rumah Frekuensi Konsistensi Konstipasi
Di RS
lunak/keras/diare/berdarah ya/tidak ya/tidak
3
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
Nutrisi dan cairan • Asupan nutrisi Nafsu Makan Pola Makan Jenis makanan
Di rumah baik/ kurang/ tidak ada
Di RS baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan Di rumah
Di RS
Jumlah minum Jenis minuman Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:
4. Perineum dan genital a . Kebersihan vagina: b. Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan Warna : Konsistensi : Jumlah : Bau : c. Hemorrhoid : ya/tidak, jika Ya, maka Derajat : Berapa lama : Nyeri : ya/ tidak Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:
5. Ekstremitas a.
Ekstremitas atas : Kesimetrisan : simetris/tidak simetris Edema : ya/tidak, jika ya, maka Jenis edema : pitting/non pitting Lokasi : Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4 b. Ekstremitas bawah Kesimetrisan : simetris/tidak simetris Edema : ya/tidak, jika ya, maka Jenis edema : piting/non pitting Lokasi : Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4 Varises : ya/ tidak Reflex patella : +/ -, jika positif : +1/+2/+3/+4 Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:
6. Istirahat dan kenyamanan a. Kebiasaan tidur (tidur siang dan malam) : lama jam, pola tidur saat ini: b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi: Waktu muncul keluhan:. Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:
7. Keadaan mental a.
Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :
4
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
b. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini : c. Harapan ibu dengan kehamilan saat ini: . Masalah khusus dalam keadaan mental:
8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan: Perokok aktif: ya/tidak; minum alkohol: ya/tidak; obat-obatan terlarang: ya/tidak. Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan :
9. Persiapan kehamilan dan Persalinan a.
No 1
2 3 4 5 6
Edukasi selama kehamilan (diisi dengan informasi tersebut). Jenis edukasi Ya Tidak Tanda bahaya kehamilan Nutrisi ibu hamil Senam ibu hamil Persiapan persalinan Menyusui/ASI Eksklusif Lain-lain, sebutkan……… b. c. d. e.
,
jika sudah pernah mendapatkan Sumber informasi
Rencana tempat melahirkan : Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Rencana perawatan bayi: Rencana menyusui :
10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini : 11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV): 12. Diagnosa Medis : 13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko) : Total Skor: Interpretasi resiko kehamilan: KRR/KRT/KRST
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
5
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
6
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
ANALISA DATA No
Data
Etiologi
Diagnosa
PRIORITAS DIAGNOSA 1. 2. 3.
RENCANA KEPERAWATAN No.
Diagnosa
NOC
NIC
7
