Format Anc

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Tanggal pengkajian : Tempat pengkajian

:

1. SUBJECTIVE DATA 1.

Identitas

Istri Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku/bangsa

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Suami Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku/bangsa

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

1. Keluhan utama 2. Riwayat perkawinan 3. Riwayat haid 4. Menarche

:

5. Siklus

:

6. Teratur/tidak

:

7. Lamanya

:

8. Banyaknya

:

9. Dismenorhoe

:

10.

HPHT

:

11.

Taksiran partus :

1. Riwayat obstetric

No

Tahun

: G…P….A….

Kehamilan

Persalinan

UK

UK

penyulit

Bayi

cara Tempat/

penyulit

BB

PB

seks Keadaan

penolong

lahir

Penyulit Nifas

1. Riwayat KB 2. Jenis

:

3. Lama

:

4. Masalah

:

1. Riwayat kesehatan 2. Kesehatan Ibu

:

3. Kesehatan keluarga

:

1. Keadaan kehamilan sekarang 2. Selama hamil ibu periksa di 3. Mulai periksa sejak umur kehamilan -

:

4. Frekuensi periksa kehamilan Trimester I :

-

Trimester II

:

-

Trimester III

:

1. TT1 :

TT2 :

2. Obat yang diminum

:

3. Jamu yang diminum

:

4. Keluhan/masalah yang dirasakan ibu No

Keluhan/masalah UK

1. Pola kebutuhan sehari-sehari -

:

2. Nutrisi Jenis

:

: Tindakan

Oleh

Ket.

Ket.

-

Frekuensi

:

-

Porsi

:

-

Pantangan

:

1. Eliminasi BAB -

Frekuensi

:

-

Konsistensi

:

-

Warna

:

-

Frekuensi

:

-

Warna

:

-

Bau

:

BAK

-

1. Personal hygiene Frekuensi mandi

:

-

Frekuensi gosok gigi

:

-

Frekuensi ganti pakaian : 1. Aktifitas

-

2. Tidur dan istirahat Siang hari Masalah

: :

1. Pola seksual Masalah 10.

: :

Data Psikososial dan Spritual 1. Tanggapan ibu terhadap keadaannya

-

:

2. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya

:

3. Ketaatan ibu beribadah

:

4. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya

:

5. Pemecahan masalah dari ibu

:

6. Lingkungan yang berpengaruh Ibu tinggal bersama :

:

-

Hewan piaraan : 1. Hubungan sosial ibu dengan ortu,mertua,dan keluarga 2. Pengambil keputusan dalam keluarga

:

3. Jumlah penghasilan dalam keluarga

:

4. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan 1. OBJECTIVE DATA 1.

-

:

Pemeriksaan Umum 1.

Keadaan umum

:

2.

Kesadaran

:

1. Berat badan Sebelum hamil : Sekarang

:

1. Tinggi badan

:

2. LILA

:

3. Tanda vital : TD :…..,N :…..,R :…..,T :…… 1. Pemeriksaan Khusus -

1. Kepala

-

Muka

:

-

Mata

:

-

Telinga :

-

Hidung :

-

Mulut

:

-

Leher

:

-

Dada

:

-

Mamae

:

-

Tungkai

:

-

1. Palpasi Leher

:

-

Mamae

:

Abdomen

Inspeksi :

:

-

Leopold I

:

-

Lepold II

:

-

Leopold III

:

-

Leopold IV

-

TBJ

:

-

Tungkai

:

:

-

1. Auskultasi DJJ :

-

1. Perkusi Refleks patella :

-

Cek ginjal

:

1. Pemeriksaan penunjang Pengukuran panggul luar -

Distansia spinarum

:

-

Distansia cristarum

:

-

Conjugata eksterna

:

-

Lingkar panggul

:

Laboratorium -

HB

:

-

Albumin

:

-

Reduksi

:

1. ASSESMENT 1.

Diagnosa kebidanan

:

2.

Masalah

:

3.

Kebutuhan

:

1. PLANNING